TEMA 27. PIE DOLOROSO

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1 TEMA 27. PIE DOLOROSO Hay que distinguir: Dlr del antepie metatarsalgia Dlr del retrpie talalgia. Un pie duele pr muchas csas: Mecanisms a distancia (trastrns de la marcha) Pr afeccines generales (artritis reumatide, espndilitis anquilpyética) Causas prpias del pie (que es l que vams a estudiar) TALALGIAS Es el dlr de la parte psterir. Se dividen en varis granes apartads 1. De rigen óse a. Patlgía de astrágal b. Patlgía del calcáne que se desmenuza, ensancha, puede atrapar diverss tendónes c. Patlgía del escafides d. Ostecndritis e. Ostecndrsis 2. Pr afectación de las partes blandas a. Patlgía aquilea b. Afeccines de las blsas y vainas sinviales c. Patlgía tendinsa d. Síndrmes del túnel y sen del tars 3. Pr enfermedades stearticulares a. Inflamatrias b. Infeccisas c. Metabólicas

2 EXÓSTOSIS Y ESPOLÓNES CALCÁNEOS Exóstsis pstersuperir enfermedad de Haglund. Es una variante mrflógica del calcáne, tiene una frma más picuda en el brde superir de la tubersidad mayr del calcáne, pr es cuand se llevan tacnes se realiza much ejercici el tendón de Aquiles queda enganchad entre la zapatilla y la excrecencia, es decir, se prduce una cmpresión de las partes blandas, de ahí el dlr. Diagnóstic: es clínic (dlr) y radilógic (el calcáne es más picud) Tratamient: la prfilaxis se basa en el adecuar el calzad. Si el cuadr está establecid las medidas serán quirúrgicas (resección exóstsis: crtas el pic) FASCITIS PLANTAR Y ESPOLÓN CALCÁNEO El esplón es el resultad y n la causa de la fascitis plantar, sin al cntrari. El esplón es una exóstsis pr tracción cnsecuencia de una fascitis plantar. Se asemeja a una estalactita que crece pr la tracción repetida de la fascia plantar sbre su inserción en el calcáne. Es una entespatía, es decir, un trastrn de la entesis (zna de inserción de un tendón en el hues) Etilgía Transmisión ptencia a través del sistema aquíle-calcáneplantar Micrtrauma/tracción excesiva repetitiva Inflamación de la apneursis plantar Depósit de calci Se da sbre td en persnas cn sbrepes, pr trastrn de la estática del pie, pr deprtistas en general se da pr prcess que causen inflamación de la apneursis y que cursan cn depósit de calci frmand el esplón. Clínica N duele pr el esplón en sí, sin pr el prces inflamatri crónic que se deriva de él. Hay dlr también irradiad de las ramas del nervi tibial psterir. La intensidad n depende del esplón, puede n dler nada y ser muy grande y viceversa. Aparece el dlr cn la bipedestación prlngada: talón del plicía En ls primers pass también duele much prque de nche el arc se relaja al n haber carga y la apneursis se cntrae pr es pr la mañana tarda en vlver a estirarse, hay tracción, de ahí el dlr. Dlr en la parte psteriinferir y medial del calcáne

3 Aumenta cn la presión a la palpación. Frmas clínicas Agudas: cn AINES vale, n ve el esplón en la radigrafía Subagudas Crónicas: en este es necesari hacer alg mas prque cn antiinflamatris n es suficiente Diagnóstic: clínic, radigráfic (veré el esplón) y también pr ECO y RM. Tratamient: Inicialmente es cnservadr: Pérdida de pes N estar tant tiemp de pie Us de un calzad que lleve el talón elevad para así relajar el sistema calcáne aquíle plantar. Us de plantillas que descargan la inserción de la fascia plantar. Se les puede añadir sprte del arc medial. Se puede infiltrar (se hace pr el lateral prque la piel de la planta es gruesa y duele much) Se pueden pner AINES Ejercici de elngación (ruede una btella cn el pie) Ondas de chque (cm si fuera littricia para fragmentar la zna). Cirugía: se hace en cass resistentes en ls que se desinserta la apneursis, ls mm crts plantar y el esplón a veces se quita (per n es bligatri resecarl) ESCAFOIDES ACCESORIO: Es cm una tumefacción en la parte medial anterir del pie, dnde está el escafides. N es más que un núcle de sificación secundari independiente. Pr ahí va el tibial psterir y según va creciend el niñ, según tiene más demanda (pr es se ve a partir de ls 10 añs) les crece el pie, les rza, el tibial psterir tira de una zna que n sificada cmpletamente: hay dlr pr el bult en sí y pr esta tracción repetida. Puede ser bilateral per n tiene pr qué serl. Suele haber una asciación frecuente cn pie plan valg. Tratamient: inicialmente sn plantillas, lueg ya de más mayres (cuand deje de crecer) les resec el bult.

4 AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS 1. Patlgías del tendón de Aquiles a. Rturas: ya vistas b. Tendinitis 2. Bursitis 3. Síndrme del sen del tars 4. Síndrme del túnel del tars TENDINITIS AQUÍLEAS Es el tendón más fuerte y resistente que tenems. Se prduce pr un micrtrauma y traccines repetidas A veces teng tendinitis de inserción tip enterpatías: j aquí crece un pic dentr de la inserción del Aquiles, n cnfundir cn la enfermedad de Haglund. Se prducen znas de degeneración de la estructura fibrsa y calcificacines: al abrirl se ve una estructura degenerada ya n tiene la mrflgía/rden. Tendrá dlr espntane al andar y mvilizar el tbill, al palpar y se puede tcar el bultit. A veces pdems ír crepitación ver engrsamient. Tratamient Reps relativ Le png talneras para que le suba de atrás el talón y así se relaje el sistema calcáne aquíle plantar AINES, fisiterapia Sl en raras casines se peran: quit tejid necrótic y le met factres de crecimient plaqueta rí (les aspiras la sangre, la centrifugas y en esa fracción es dnde están las plaquetas que es dnde están ls factres de crecimient). BURSITIS NO ENTRAN (ES CULTURA GENERAL) Las bursas sn para evitar el rce y evitar las lesines, así que las bursitis se pueden dar en cualquier zna de rce prminente del pie. La lcalización puede ser preaquílea retraquílea. Se hipertrfia la pared de la bursa, se llenan de líquid, dan efect masa y se puede inflamar e infectar.

5 SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO Sen del tars: está entre astrágal y calcáne: tiene vass y grasa dentr Puede inflamarse en relación cn secuelas de esguinces del LE La clínica cursa cn dlr baj la punta del perné en la parte externa. El diagnóstic será clínic per hay que descartar tras causas de dlr cm la inestabilidad del tbill, tensinvitis pernes. Tratamient: AINE, infiltración a veces hay que entrar y limpiar para quitar el estimul dlrs (per rara vez hay que entrar a hacer curetage) SD DEL TUNEL DEL TARSO Anatmía del túnel/canal del tars Cntinente: cara medial del calcáne, cara psterir del astrágal, brde psterir del malél intern. L recubre pr arriba el ligament anular y pr abaj el abductr del primer ded Cntenid: tendnes tibial psterir, flexr prpi del hallux y cmún de ls deds y el paquete vasculnervis. El nervi se divide en ramas terminales (calcáne, plantar intern y extern) El tibial psterir es pc resistente y se cmprime cuand hay discrdancia entre el cntinente y el cntenid dand dlr irradiad Etilgía Pr alteracines mrflógicas cnstitucinales (óseas, ligamentsas, mm), tumres, traumatisms, alteracines de la estática, bipedestación prlngada, pie plan, se ensancha el calcáne tras una fractura pr ejempl y aumenta el vlumen y cmprime el tibial. Clínica: cmpresión del nervi tibial psterir y sus ramas cn dlr irradiad pr zna psterir interna del pie. Hay trastrns vasculares y vegetativs Diagnóstic Pr dlr a la palpación/ presión y pr el sign de Tinel psitiv También pr electrmigrafía (del im adductr del primer ded.), per sbretd es clínic Tratamient: AINEs, electrterapia, infiltracines, plantillas para crregir el pie plan La cirugía cuand n hay más pcines, sirve para la descmpresión del canal a veces neurlisis.

6 METATARSALGIA Es el dlr del antepie Causas: sl leer Sistémicas extrarreginales Pr enfermedad vascular (arteripatía bstructiva, claudicación ) Pr enfermedad sistémica (diabetes, gta, artrpatías inflamatrias, ) Pr enfermedad neurlógica (sistema nervis central periféric) Patlgía reginal Piel y tejid subcutáne (atrfia almhadilla plantar (en ls viejs), enfermedades dermatlógicas, patlgía ungueal-uña incarnata) Patlgía del blsas y tendnes (tensinvitis, ) Patlgía de ls nervis periférics (neurma de Mrtn) Patlgía stearticular (steitis, traumatisms, stecndrsis-freiberg) De rigen mecánic Las más frecuentes UÑA INCARNATA: cultura general n entra. Es una causa reginal de metatarsalgia, de pie y partes blandas. Es la intrducción del brde libre de la uña en las partes blandas del extrem del ded. Da inflamación crónica, supuración y dlr, y puede haber sbreinfección. Tratamient: Pdlógic metes algdnes para levantar el brde libre y raspas. Muy raras veces le haces cirugía NEUROMA INTERDIGITAL O METATARSALGIA DE MORTON Es muy frecuente. Es la causa más frecuente de dlr metatarsal de rigen irritativ Hay nervis interdigitales que se bifurcan en cada espaci metatarsal y se pueden inflamar pr cmpresión repetida pr el ligament transvers metatarsal y dan el neurma Se da sbretd en : Mujeres pr que usan tacnes y zapats más estrechs. Se da sbretd en el 3 espaci ósea entre 3 y 4 ded (el siguiente en frecuencia seria el 2 espaci)

7 Ocurre a cualquier edad per l nrmal es de 25 a 50 añs A veces sn bilaterales y a veces pueden afectarse ls ds espacis Clínica Dlr súbit, lancinante, periódic, lcalizad en la zna plantar del espaci interdigital. Puede estar irradiada deds adyacentes A veces puede haber trastrns de la sensibilidad (se pierde la misma en ls deds de ls lads en la prción distal del mism ded) Se alivia cn el reps, al quitarse el zapat que cmprime, cn masajes Sign de Mulder: se prvca apretand cn ls deds al cmprimir las cabezas metatarsales de ese lad (ósea cmpresión latermedial) Diagnóstic: es pr clínica y también pr tras pruebas cm EMG, RM, y a veces ec. Tratamient: Antiinflamatri Ortesis de descarga plantillas de apy retrcapital: retrasa el apy y retrasa las cabezas de ls metas, para así descargarlas. Infiltracines (anestésic lcal y crticides) Cirugía (se quita y ya está, se saca pr vía drsal)lueg hay reinervación pr znas clindantes. n se altera la sensibilidad. N hay áreas de anestesia. METATARSALGIAS MECANICAS Sl leerlas, saber ls grups de anmalías funcinales, defrmidades, hallux valgus, rigidez... n entran Clasificación: Sistémicas extrarreginales Trastrns vasculares: claudicación, isquemia Enfermedad sistémica Enfermedad neurlógica Patlgía reginal Partes blandas Piel tejid subcutáne Tensinvitis Nervis periférics Patlgía stearticular

8 De rigen mecánic: ls más frecuentes HALLUX VALGUS Es el juanete Subluxación estática de la primera articulación metatars falángica cn desviación medial del primer meta y lateral del primer ded Es la causa más frecuente del síndrme de insuficiencia del primer radi, est es que cm se separan funcinalmente se queda más crt (prque se desvía hacia dentr y hace un valg) y el pes que carga el primer ded, se va hacia ls trs deds y da metatarsalgia secundaria l que puede riginar insuficiencia. Etilgía: multifactrial Calzad cerrad Alteración estructural: pie plan, metatars var frmula metatarsal tip index minus y digital tip egipci: Index Index minus: es el primer meta más crt Index plus: el primer meta más larg Index plux minus: es el 1-2 iguales La frmula digital: Pie egipci: primer ded es más larg Pie grieg: es el 2º ded el más larg Pie cuadrad: 1-2 deds iguales. Imagen: vems la planta del pie de un juanete típic. La hiperqueratsis es resultad de esa insuficiencia del primer radi, que se hace crtit y hace que ls metas caigan. El bult es la cabeza del metatarsian luxada + la exóstsis que ha hech + la bursitis que aparece a veces, inflamada y dlrsa.

9 Anatmía patlógica Entnes si puede tiene index minus + pie egipci es favrece que cn el calzad se desvíe el juanete. Lleva a subluxación de la metatars-falángica: MUY IMPORTANTES LOS ANGULOS Angul metatarsfalángic: 5-20% (prácticamente en cuant supera ls 5 ya es prblemátic) Angul intermetatarsian > 9º Desarrll exóstsis cabeza 1º MT la zna se va alargand y crece, hay exstsis Luxación de la cabeza del 1º MT sbre el rdete glen-sesamide. Se luxa la cabeza sbre ls sesamides (ls huesecills deben de estar baj la cabeza, ells siguen en su siti per la cabeza, se ha mvid) Otras: hiperqueratsis = call (plantares sbre td baj cabezas 2º y 3º), higrmas (a veces sbreinfección), peristitis, bursitis sbre la cabeza del meta Clínica Dlr, pr varias causas: Sbre la zna de rce de la cabeza pr la zna de la bursitis Sbre la zna plantar, especialmente baj la cabeza del segund metatarsian cn hiperqueratsis cm prueba de transferencia carga pr insuficiencia del primer radi Duele prque hará artrsis al subluxarse la articulación Diagnóstic: puede ser clínic y radilógic (radigrafía anterpsterir y lateral cn ambs pies en carga). Hay que medir ls ánguls: Ángul intermetatarsian: entre 1-2 ded que n debe ser más de 10 grads. Ángul metatarsfalángic que es de 5-20º habitualmente (aunque en realidad cuand es mayr de 5 es patlgic.) Tratamient Cnservadr cn separadres, prtección per cuand ya duele, sl se puede hacer cirugia: Partes blandas (exstectmía medial, liberación capsular lateral y retensad medial) (Lelievre). Tenems el juanete, liberams l que queda a nivel de ls sesamides, se libera el abductr y se cse a nivel medial en esta técnica de Lelievre. Resección-artrplastia (Keller-Brandes), en mayres de 70 añs. El Keller-Brandes es una artrplastia de resección, se quita un de ls extrems óses y se deja un espaci vací para que n rce y n duela; así que hay que quitar la base de la falange y la exóstsis, y se pican un pc las partes blandas. Se deja cn un pc mens de mvilidad per en líneas

10 generales es bien tlerad pr ls mayres. La de Mc Bride es parecida; se frunce la cápsula, se crta la exóstsis y se suelta el abductr Ostetmías (Akin en falange, Scarf en MT, ) para crregir var, recentrar sesamides. En la de Akin se crta una cuñita (de base externa), quit la exóstsis y traems el ded hacia afuera, rectificándse la falange. Si además se hace una stetmía a nivel metatarsal hablams de la stetmía de Scarf. Si abuels: se hacen artrplastia de resección ( quitams el brde de la falange, ahí habrá fibrsis, pr l que se queda el ded más grd per n duele) En jóvenes: stetmía para crregir ess ánguls: se hace en la falange en el meta a diferentes niveles. DEDOS EN GARRA Diferentes frmas En martill: IFP flexión, IFD hiperextensión y frecuente hiperextensión MTF. La más frecuente En maza: IFD flexión En garra: flexión IFD y IFP Acmpañan a la mayría de las metatarsalgias mecánicas Pr fracas musculatura intrínseca para estabilizar (causa neurlógica, síndrmes cmpartimentales, alteración partes blandas tip cicatriz l más frecuente pr aument de las slicitacines mecánicas) Tratamient rtpédic quirúrgic (artrplastias resección, artrdesis, tentmías, capsultmías,..) en función de la reductibilidad de la lesión. HALLUX RIGIDUS Limitación de la drsiflexión de la MF del hallux (nrmal 90º) Ascia dlr cuand n se alcanzan ls 60º flexión drsal Cuatr estadis Rx siend el 4º el de la artrsis grave Tratamient: calzad cn suela rígida y balancín y en cass extrems cirugía (remdelad articular, artrdesis, )

11 QUINTUS VARUS Defrmidad simétrica al hallux valgus Valg del 5º MT Desviación medial del 5º ded quintus varus Exóstsis juanete de sastre Rtación más mens marcada del ded En frmas cngénitas puede asciar supraductus/infraductus SINDROME DE INSUFICIENCIA DEL PRIMER RADIO- imprtante Su causa más frecuente es el hallux valgus Existe una transferencia de la carga a ls metatarsians centrales Clínica de dlr e hiperqueratsis plantar en la zna Tratamient: en líneas generales l que hacems es pnerles una plantilla de apy retrcapital; cuand n pdems hacer est pdems hacer stetmías de ls radis centrales para acrtarls (stetmía de Weil, muy típica; cn el meta acrtad le pnems un trnillit sin cabeza para fijar la stetmía). Cn est cnseguims acrtarls funcinalmente. El primer snríe prque n sprta pes mientras que ls del centr sufren prque están cargand td el pes. En la siguiente imagen vems una fractura de estrés en el segund ded.