Haga su diagnóstico. Casos clínicos - Autoevaluación. Una señora con manos y pies doloridos Un joven con dolor de cintura

Transcripción

1 Haga su diagnóstico Casos clínicos - Autoevaluación Una señora con manos y pies doloridos Un joven con dolor de cintura

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3 Introducción a la serie: Haga su diagnóstico En los siguientes fascículos se plantearán casos reumatológicos que podrían ser motivos de consulta relativamente frecuentes en la consulta clínica general. Siguiendo el caso se guiará al médico general a través de la consulta, el interrogatorio, el adecuado examen físico según la presentación, los diagnósticos diferenciales, los estudios a pedir y las conductas a tomar. Se explicará a través de preguntas, el porqué de las correctas y el porqué de las incorrectas. A través de este hilo se llegará a un diagnóstico y una conducta clínica que permitan resolver el caso y otros similares que puedan presentarse. Se agregarán cuando corresponda, figuras, tablas y datos epidemiológicos que sirvan al objetivo. Autores Dr. Luis Catoggio Jefe, Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica Dr. Enrique R. Soriano Médico, Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica Hospital Italiano de Buenos Aires y Fundación Dr. Pedro M. Catoggio para el Progreso de la Reumatología Editado por: Collins Ediciones Médicas S.A. - Salguero ºC (1426) - Capital Federal - Tel.: /6949 El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla o autorizar su traducción y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fotocopia, grabación magnetofónica, disquetes, CD s, discos removibles, o cualquier sistema de almacenamiento de información; por consiguiente, nadie tiene la facultad de ejercer los derechos sin permiso del autor y del editor, por escrito. Los infractores serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código Penal (artículos 2, 9, 10, 72, Ley ). Hecho el depósito que establece la Ley Derechos reservados Impreso en Argentina - Printed in Argentina

4 Haga su diagnóstico Caso 1: Una señora con manos y pies doloridos Descripción del caso Concurre a la consulta una señora de 32 años, casada, con 3 chicos, quien refiere dolor de manos y pies de 3 meses de evolución. El más chico de los hijos tiene 3 años. Se siente cansada todo el día y refiere que le cuesta levantarse a la mañana. Cuando lo hace, siente duras las manos y le cuesta hacer un puño. Algo parecido le pasa con los pies al pisar saliendo de la cama. Ambas situaciones mejoran luego de un baño y con el correr de las horas. Refiere asimismo hinchazón de las manos y siente también los pies hinchados. Qué haría Ud. a esta altura? 1) Pediría análisis y radiografías de las manos y los pies. 2) Interrogaría mejor a la paciente. 3) Pediría una resonancia magnética de manos y pies. 4) La trataría con antiinflamatorios no esteroideos. La respuesta más correcta es la 2. Hay una serie de elementos del relato de la paciente que ya son importantes. En primer lugar, el tiempo de evolución. El cuadro lleva ya 3 meses, por lo cual uno pensaría que no se le va a pasar espontáneamente. En segundo lugar, tiene dolor con hinchazón. No habiendo otra causa de la misma, uno se permitiría sospechar una causa inflamatoria. O sea, la paciente relata un cuadro compatible con artritis de las manos y los pies. Pedirle radiografías, análisis u otras imágenes a esta altura no ayudaría demasiado. Tratarla con antiinflamatorios sin conocer la naturaleza del cuadro, tampoco resolvería el problema. La Tabla 1 muestra los patrones de compromiso articular en distintos cuadros de oligo y poliartritis.

5 Caso 1 Una señora con manos y pies doloridos Patrón de compromiso articular Enfermedad Otros hallazgos Interfalángicas distales (nódulos de Heberden) y proximales (nódulos de Bouchard). Primera carpometacarpiana, columna, caderas y rodillas Osteoartritis - Interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, rodillas, metatarsofalángicas. Simétrica Artritis reumatoidea Rigidez matinal, ojos y boca seca. Astenia, pericarditis Interfalángicas distales, sacroilíacas Artritis psoriásica Psoriasis en piel y uñas Rodillas y tobillos Síndrome de Reiter Conjuntivitis, uretritis Columna lumbar y sacroilíacas Espondilitis anquilosante Conjuntivitis, iritis, compromiso aórtico Articulaciones de las manos y de los pies Gota crónica Tofos periarticulares Grandes articulaciones de los miembros inferiores y sacroilíacas Pequeñas y grandes articulaciones (más dolor que inflamación) Espondiloartropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Lupus eritematoso sistémico Síntomas de colitis ulcerosa Rash, fotosensibilidad, Raynaud, alopecia, úlceras orales, alteración del sedimento urinario, pleuritis, pericarditis Tabla 1: Bosquejo simplificado de patrones de compromiso articular en diferentes oligo y poliartritis crónicas.

6 Haga su diagnóstico La Figura 1 muestra el abordaje que uno hace de pacientes con dolores en muchas articulaciones. POLIARTRALGIAS Considerar: sexo, edad, historia clínica completa EXAMEN FISICO Articular No-Articular Sinovitis Agrandamiento Oseo Generalizado Limitado Simétrica Asimétrica Osteoartritis Inflamatoria No inflamatoria > 2 meses < 2 meses AR, LES, otras ETC Considerar Virales Sero-Negativas Ver Piel, Uñas, Ojos, Tracto GI y GU Polimialgía Reumática Arteritis Células Gigantes Fibromialgia (Puntos Gatillo) Periartritis Tenidinitis, Bursitis, etc. Figura 1: Abordaje del paciente con poliartralgias. Nuestra paciente tiene un cuadro de posible sinovitis, simétrica y de pequeñas articulaciones. Si la evolución fuese menor a dos meses, un cuadro que suelen ver los médicos generales son los inducidos por virus, especialmente el parvo-virus en mujeres con chicos que tuvieron cuadros respiratorios o la 5ta. enfermedad. Estos suelen remitir, por lo cual no llegan al reumatólogo. Qué haría Ud. ahora? 1) Revisar a la paciente 2) Pedir los análisis pendientes 3) Solicitar las imágenes 4) Tratarla con antiinflamatorios Nuevamente, la respuesta más correcta es la primera. El examen de la paciente muestra sinovitis de pequeñas articulaciones de manos y de las metatarsofalángicas.

7 Caso 1 Una señora con manos y pies doloridos El resto de las articulaciones no presenta inflamación y el resto del examen físico es normal. La Figura 2 muestra manos parecidas a las de nuestra paciente y la figura 3 la maniobra utilizada para demostrar sinovitis de las metatarsofalángicas. Figura 2: Manos de una paciente demostrando sinovitis de las interfalángicas proximales con hinchazón y rubor. La situación permite confirmar una sinovitis de pequeñas articulaciones de manos y pies, de 3 meses de evolución y que no parece estar mejorando. La Tabla 2 muestra el patrón de compromiso articular que suele verse en la artritis reumatoidea. Articulación % afectación Metacarpofalángicas 87 Carpo 82 Interfalángicas proximales 63 Figura 3: Maniobra que permite evaluar sinovitis metatarsofalángica Rodillas 56 Tobillos 53 Metatarsofalángicas 48 Hombros 47 Codos 21 Tabla 1: Patrón de compromiso articular en AR.

8 Haga su diagnóstico Qué haría Ud. ahora? 1) Solicitar análisis de rutina y factor reumatoideo 2) Solicitar radiografías de manos y pies 3) Tratar a la paciente con antiinflamatorios 4) Darle una inyección de esteroides Qué haría Ud. ahora? 1) Suspenderle los AINE 2) Darle esteroides orales 3) Iniciar tratamiento con drogas modificadoras 4) Consultar con un reumatólogo En realidad, cualquiera podría estar bien en distintos contextos. En principio, pediríamos análisis para evaluar la actividad humoral de la enfermedad, radiografías de manos y de pies para tener un punto de partida y probablemente la trataríamos con antiinflamatorios (AINE) hasta tanto tengamos los resultados. La inyección de esteroides o la indicación de esteroides orales en bajas dosis dependerán del grado de inhabilitación de la paciente y uno podría esperar a ver qué respuesta tiene a los AINE. Los resultados de laboratorio que trae la paciente muestran una anemia crónica simple, una eritrosedimentación de 50 mm en la primera hora, un factor reumatoideo positivo a un título de 1/640 y el resto normal. Esto indica actividad humoral de la enfermedad, sumada a la actividad clínica que detectamos en el examen y el entumecimiento matinal. Las radiografías de manos y pies son normales, salvo agrandamiento de partes blandas en las interfalángicas proximales de las manos, tal como vimos en el examen. La respuesta al tratamiento con AINE fue parcial. La artritis reumatoidea (AR) es hoy considerada una enfermedad potencialmente grave, con una morbimortalidad considerable. El tratamiento adecuado, temprano, es esencial. La consulta con el reumatólogo es mandatoria para un manejo adecuado de una enfermedad infrecuente para el médico general. Se estimaba que la prevalencia de la AR estaba alrededor del 1% de la población. Datos más recientes están más cercanos al 0,5% y los que hay en la Argentina muestran una prevalencia de 0,2%. Sin embargo, esto igualmente implica un número grande de pacientes y la discapacidad que provoca es considerable. Por lo tanto, el tratamiento experto es lo más correcto. En esta paciente, probablemente se inicie tratamiento con drogas modificadoras de la enfermedad como antipalúdicos, metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, etc. o combinaciones de dos o más de ellas. El control de la paciente, luego, será en conjunto entre el reumatólogo y el médico de cabecera en la mayoría de los casos. En aquellos con evolución muy severa, el reumatólogo puede eventualmente convertirse en el médico de cabecera, pero esto no es lo más frecuente.

9 Caso 1 Una señora con manos y pies doloridos La Figura 4 muestra daño articular en manos de una paciente con AR y la Figura 5 algo similar en los pies. Figura 5: Erosiones en varias cabezas metacarpianas, especialmente 4 y 5 del pie izquierdo. Figura 4: Daño erosivo especialmente en las metacarpofalángicas y en el carpo en una paciente con AR. La detección temprana de la AR por parte del médico clínico es esencial para iniciar un tratamiento adecuado antes de que ocurra daño articular. Este caso pretende orientar hacia lo que hay que interrogar, revisar y luego solicitar para hacer un diagnóstico temprano. Las imágenes radiológicas que se muestran es lo que intentamos evitar hoy día con el tratamiento precoz. Un adecuado reconocimiento por parte del médico general, clínico o de familia y una temprana derivación al reumatólogo, redundarán en un mejor control de la enfermedad y prevención de daño.

10 Haga su diagnóstico Caso 2: Un joven con dolor de cintura Descripción del caso Consulta un joven de 25 años con dolor de cintura baja de varios años de evolución. Relata que el primer episodio lo registra a los 17 ó 18 años, al terminar el colegio secundario. A esa edad no le prestó mucha atención, pero con los episodios que ocurrían una o dos veces por año, pudo determinar un cierto patrón del dolor. Este era peor a la mañana, mejorando con el andar. No le impidieron realizar sus actividades pero los ataques duraban alrededor de 15 días. Calcula haber tenido dos o tres episodios por año desde entonces. Qué haría Ud. ahora? 1) Pedirle una radiografía de columna lumbar 2) Pedirle una resonancia magnética de columna lumbar 3) Interrogarlo mejor 4) Pedirle análisis de rutina La respuesta más correcta es la 3. La lumbalgia es común en la población general. La Tabla 3 muestra las causas más frecuentes de lumbalgia. Causas de lumbalgia Hernia de disco 5% Fracturas por compresión 4% Espondilolistesis 3% Cáncer (primario o metastásico) 0,7% Espondilitis anquilopoyética 0,3% Infección espinal 0,01% Tabla 4: Causas más frecuentes de lumbalgia. Como puede verse, las enfermedades inflamatorias no son frecuentes. 10

11 Caso 2 Un joven con dolor de cintura Sin embargo, el relato del paciente ya tiene datos importantes. Uno es el patrón del dolor. Es peor luego del reposo y mejora con la actividad. Esto es sugestivo de enfermedad inflamatoria. El dolor lumbar mecánico generalmente mejora con el reposo y empeora con la actividad, al revés que en el relato de este joven. Por otro lado, refiere episodios que continúan desde hace varios años. También es importante que, si bien le molestan, no han impedido su actividad habitual. El dolor mecánico importante suele inhabilitar, por lo menos durante un par de días. Si sospechamos una lumbalgia inflamatoria, estaremos pensando en una espondiloartropatía seronegativa (EASN). La Tabla 4 muestra las características de las EASN, a saber la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, las artritis reactivas (Reiter) y las asociadas a las enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn y colitis ulcerosa). El interrogatorio estará orientado, por lo tanto, a intentar identificar de qué EASN se trata. Interrogar sobre la piel y uñas (psoriasis), ojo rojo (uveítis), alteraciones urológicas (Reiter) o digestivas (enfermedad inflamatoria), permitirá orientar mejor el diagnóstico. La Tabla 5 muestra características de cada una de las EASN. EA Reiter APs Enteropáticas Relación M:F 3:1 2:1 1:1 1:1 Compromiso axial (%) Simetría del compromiso axial sim asim asim sim Compromiso periférico (%) Ojos (%) Piel (%) HLA 27 (%) Tabla 5: Características de las distintas EASN. APs. Artritis psoriásica. EA. Espondilitis anquilosante. Algunas características de las espondiloartropatías seronegativas (EASN) Frecuente compromiso de esqueleto axial y articulaciones sacroilíacas Artritis periférica asimétrica de miembros inferiores Entesopatía Factor reumatoideo negativo Asociación genética con el HLA-B27 Agregación familiar Tabla 4: Algunas características generales de las EASN. 11

12 Haga su diagnóstico Nuestro paciente no refiere historia o síntomas vinculados con lo que mencionamos antes. Qué haría Ud. ahora? 1) Pedirle las imágenes mencionadas 2) Tratarlo con antiinflamatorios 3) Revisarlo en detalle 4) Pedirle análisis Una revisación adecuada nos puede dar más datos importantes, antes de pedir estudios. El examen del joven nos revela un hombre sano, sin hallazgos en su examen físico general. Por otro lado, no tiene compromiso de articulaciones periféricas, sugiriendo que el problema parece estar bastante limitado a la columna. En estos pacientes cuando se sospecha alguna EASN hay que buscar concretamente señales de entesitis (fascitis plantar o del Aquiles) (Figura 8), examinar bien la piel y uñas en busca de lesiones sugestivas de psoriasis (Figuras 9 y 10) y los ojos buscando alguna secuela de uveítis que pudiera haber quedado. Figura 8: Fascitis de la inserción del Aquiles derecho. Comparar con el izquierdo. Al revisar su movilidad lumbar, la encontramos limitada en su flexión anterior. La Figura 6 muestra la flexión anterior de una persona normal. La Figura 7, en cambio, muestra la limitación en la flexión anterior propia de los pacientes con compromiso lumbar y sacroilíaco inflamatorio. Esto es característico de las EASN y este hallazgo sugiere fuertemente alguna de estas enfermedades. Nuestro paciente presenta esta limitación. Figura 6: Flexión anterior de persona normal. Contacta el piso con los dedos. Figura 7: Flexión anterior limitada en paciente con espondiloartropatía. Figura 9: Uña en dedal del dedo medio y levantamiento del borde ungueal del índice sugestivo de lesión micótica. Ambos hallazgos compatibles con psoriasis. 12

13 Caso 2 Un joven con dolor de cintura Figura 10: Dedo medio, notar compromiso ungueal y de la piel sobre la articulación interfalángica distal. También es importante establecer el compromiso sistémico y los análisis de rutina nos pueden demostrar si hay o no repercusión general de la enfermedad. El antígeno de histocompatibilidad HLA B27 es muy característico de estas enfermedades, pero hay que tener en cuenta que hasta un 10% de la población sana lo puede tener. Por lo tanto, no sugerimos pedirlo de rutina sino ante la duda. Si el cuadro clínico es típico y las radiografías muestran cambios sugestivos de las EASN, no tiene mucho sentido pedirlo. La frecuencia con que se ve positivo en las distintas EASN figura en la Tabla 5. Los análisis clínicos del paciente muestran una anemia crónica simple y una eritrosedimentación de 50 mm en la primera hora. Nuestro paciente no presentaba ninguna de estas alteraciones. El examen de la piel y uñas es normal y no hay nada en ojos. Hasta ahora, de las enfermedades en cuestión, esto pareciera corresponder a una espondilitis anquilosante. Qué estudios pediría ahora? 1) Análisis de rutina 2) HLA B 27 3) Radiografía de pelvis y columna lumbar 4) Resonancia magnética de columna lumbar Esto refleja compromiso sistémico de la enfermedad. La radiografía de pelvis (Figura 11), muestra compromi Figura 11: Pelvis de frente de nuestro paciente. Se observa esclerosis de los bordes de ambas articulaciones sacroilíacas con pseudoensanchamiento de la luz articular. Disminución leve de la luz articular de ambas caderas. Varias podrían ser correctas en algún momento del manejo de nuestro paciente. Intentando establecer un orden clínico, diríamos que a esta altura le pediríamos una radiografía de pelvis (para ver las articulaciones sacroilíacas) y de columna lumbar. 13

14 Haga su diagnóstico so sacroilíaco bilateral y la de columna lumbar de perfil (Figura 12), muestra importante compromiso lumbar con lo que se denomina caña de bambú. Figura 12: Columna lumbar de perfil. Apreciar la rectificación de la lordosis lumbar y los sindesmofitos que puentean los cuerpos vertebrales a nivel del ligamento anterior. Esto produce el efecto de caña de bambú. Las EASN no son enfermedades frecuentes y por lo tanto no son del resorte del médico de cabecera, ya que probablemente vea pocas en su práctica. Esto, por lo tanto, es causa de consultar con quienes ven estos pacientes con más frecuencia. La respuesta más correcta es la 4. Por otro lado, la indicación de AINE es adecuada. Los esteroides tienen un rol muy limitado y las drogas que usamos en la artritis reumatoidea han demostrado tener un rol muy escaso en las EASN, pero particularmente en la espondilitis anquilosante, que es lo que pensamos tiene nuestro paciente. Hoy día, si el cuadro no cede con ejercicios y AINE y hay manifiesta actividad clínica y especialmente compromiso humoral, hay consenso internacional respecto del uso de drogas anti TNF en estos pacientes. El hallazgo en las sacroilíacas sugiere moderado tiempo de evolución pero el de la columna lumbar implica un diagnóstico tardío, seguramente con importante limitación funcional, situación a la que no queremos llegar hoy. Qué haría Ud. ahora? 1) Darle AINE 2) Darle corticoides orales 3) Iniciar tratamiento con drogas modificadoras de enfermedad 4) Derivarlo al reumatólogo En resumen, la lumbalgia inflamatoria probablemente no sea frecuente en la práctica del médico general. Sin embargo, debido a que puede ocurrir en por lo menos cuatro enfermedades agrupadas en el término EASN, todas con distintas características clínicas, es importante que el clínico general, médico de familia o internista esté familiarizado con algunas de estas características. De esta manera, podrá hacer un diagnóstico presuntivo temprano y derivar al paciente oportunamente. Bibliografía recomendada: 1) Rheumatology in Primary Care. JJ Canoso, WB Saunders, Philadelphia, 1997, p ) Pattern recognition in Arthritis. O Hubscher, en Rheumatology 2nd Edition, Klippel-Dieppe Eds, Mosby, London, 1998, p ) Clinical Presentation of Rheumatic Diseases (varios autores). Maddison, Isenberg. Woo, Glass, Eds. Oxford University Press, 2nd Ed. 1998, p ) Enfoque diagnóstico de las poliartritis. JA Maldonado Cocco en: Reumatología, Maldonado Cocco JA, Ed. AP Americana de Publicaciones, Buenos Aires, 2000, p ) Compromiso articular de la AR. A Spindler en Reumatología, Maldonado Cocco JA, Ed. AP Americana de Publicaciones, Buenos Aires, 2000, p ) Manifestaciones extra-articulares de la AR. JLC Moreno, R Pardo Hidalgo en: Reumatología, Maldonado Cocco JA, Ed. AP Americana de Publicaciones, Buenos Aires, 2000, p ) Reumatología, Ed. Maldonado Cocco, AP Americana, Buenos Aires, Varios capítulos sobre EASN. Autores: Citera G, Scheines E, Maldonado Cocco JA, Paira S, Roverano S, p

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