Dra. Claudia Urrego Laurín. Área de Reumatología. Hospital General de Segovia.

Transcripción

1 Dra. Claudia Urrego Laurín. Área de Reumatología. Hospital General de Segovia.

2 DOLOR MECÁNICO VSINFLAMATORIO MECÁNICO INFLAMATORIO - NO CAMBIOS EVIDENTES -MEJORA REPOSO -EMPEORA ACTIVIDAD -DESENCADENADO MOVS. -VESPERTINO -NO RM. Es tan fácil diferenciarlos??? -TUMEFACCIÓN -CALOR/RUBOR -REPOSO PEOR O NO CAMBIA -ACTIVIDAD DEPENDE -NO MEJORA ANALGESICOS? -DESPIERTA NOCHE -RIGIDEZ MATUTINA -INSIDIOSO excepciones

3 DOLOR MECÁNICO VSINFLAMATORIO UN BUEN DIAGNÓSTICO EL PRINCIPIO DE LA CURACIÓN.

4 DOLOR MECÁNICO -Degenerativo (desgaste articular ) -Tejido Blando

5 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR QUE ES? Desgaste articular, debilitamiento hueso subcondral, elongación de fibras tendinosas peri articulares y de ligamentos, perdida de tono y elongación muscular (menos función). CAUSAS. GENÉTICA 40% AMBIENTAL 60% (alimentación, sobre uso ( maltrato a la estructura ), tabaco, otros). TRATAMIENTO.

6 CARTILAGO HIALINO ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR F.A F.A SINOVIAL HUESO SUBCONDRAL MITOCONDRIAS CONDROCITOS HAPLOTIPO U (PREDISPONE) HAPLOTIPO J (PROTECTOR) REDUCCION DE E/ O2 ALTERACIÓN DE RADICALES LIBRES F.A

7 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR ARTICULAR SINOVIAL VERTEBRAL/ÓSEO LIGAMENTOSO ALINEACIÓN DISCAL/NO SINOVIAL ENTESIS

8 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR OBJETIVOS: 1- Control del dolor 2-Control de la inflamación 3-Mejorar la discapacidad RETRASAR PROGRESIÓN?? 4-Mejorar la calidad de vida 5-Diagnóstico de reumatismos de partes blandas asociado

9 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS OBESIDAD/ESTILO DE VIDA TABAQUISMO ACTIVIDAD FÍSICA HIGIENE POSTURAL FISIOTERAPIA MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ANALGÉSICOS/AINES CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES SYSADOAS ANTIPALÚDICOS NUEVAS MOLÉCULAS TERAPIAS ALTERNATIVAS

10 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS OBESIDAD/ESTILO DE VIDA TABAQUISMO ACTIVIDAD FÍSICA HIGIENE POSTURAL FISIOTERAPIA EVA DOLOR

11 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ANALGÉSICOS/AINES CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES SYSADOAS ANTIPALÚDICOS EVA DEL DOLOR Primera elección ANALGÉSICOS 1,2,3 ESCALA ANALGÉSICA reevaluada? CONSENSO DE LA SER PARA AINES ORALES CICLOS CORTOS SUPERVISADOS INFILTRACIONES LOCALES Glucosamina/condroitín sulfato Dolquine (6 meses)? NUEVAS MOLÉCULAS Terapia génica/biológicos.

12 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ANALGÉSICOS/AINES CORTICOIDES SISTÉMICOS/LOCALES SYSADOAS ANTIPALÚDICOS -Arthritis Rheum 1995; 38:1535 -Ann Rheum Dis : Cochrane Database Syst Rev Ann Rheum Dis : J Rheumatol 1999; 26: 862 -N Engl J Med 2006; 354:795 -Ann Rheum Dis 2010; 69: BMJ 2010; 341: 4675 Consenso aines de la SER BMJ 2004; 329: Ann Intern Med 1991 : 114: 257 Ann Rheum Dis 2000; 59: NUEVAS MOLÉCULAS Semin Arthritis Rheum 2010, 40: 2-14

13 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR NUEVAS MOLÉCULAS SYSADOAS/AINES/CTE AH/CM AINES/CTE/AH/AP

14 ARTROSIS/DESGASTE ARTICULAR TERAPIAS ALTERNATIVAS

15 TEJIDO BLANDO HOMBRO CODO MANO CADERA RODILLA TOBILLO/PIÉ

16 TEJIDO BLANDO Periartritis escapulo humeral: tendinitis o bursitis (BSAD) Hombro congelado (capsulitas retráctil) Contractura trapecios Sobre esfuerzo

17 TEJIDO BLANDO Anamnesis/Exploración/Rx/ecografía/ analítica (dx diferencial) Medidas generales Analgésicos, aines, infiltraciones. Ejercicios Remitir si no mejora

18 TEJIDO BLANDO Atrapamientos nerviosos Epicondilitis o epitrocleitis Bursitis (olecraneana y tricipital) Tendinitis/entesitis

19 TEJIDO BLANDO Anamnesis Exploración Rx/Ecografía Analíticas Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones +/- aspiración liquido sinovial y su estudio/fisioterapia Férulas (compresión nerviosa) Remitir 2m ( si déficit Motor importante o progresivo remitir <2m)

20 TEJIDO BLANDO Tenosinovitis Dedo en resorte T. de D Quervain Enfermedad de Dupuytren Fenómeno de Raynaud Ganglión sinovial Síndromes de atrapamiento Síndrome de túnel carpiano Síndrome del canal de Guyón

21 TEJIDO BLANDO Anamnesis Exploración Rx/Ecografía Analíticas Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones +/- aspiración liquido articular/sinovial y su estudio/fisioterapia Férulas (compresión nerviosa) Remitir 2m ( si déficit Motor importante o progresivo remitir <2m)

22 TEJIDO BLANDO Bursitis trocacéntrica Síndromes de atrapamiento Meralgia parestésica Entesitis EIAS/AIPS Osteoporosis transitoria de cadera Coxalgia crónica inespecífica

23 TEJIDO BLANDO Anamnesis Exploración Rx/Ecografía Analíticas Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones Fisioterapia SYSADOAS/calcitonina?/ bifosfonatos?

24 TEJIDO BLANDO Gonalgia crónica inespecífica (degenerativa?) Bursitis prerotuliana Tendinitis anserina /cuadriceps Desgarros meniscales Osteonecrosis Luxación rotuliana Quiste de Baker Condromalacia Rotuliana

25 TEJIDO BLANDO Anamnesis Exploración Rx/Ecografía Analíticas Medidas generales/analgésicos y aines/ Infiltraciones/artrocentesis Fisioterapia/férulas/Ejercicio SYSADOAS/calcitonina?

26 TEJIDO BLANDO Talalgia (espolón calcáneo) fascitis plantar Síndromes de atrapamiento Síndrome del túnel del tarso Enfermedad de Morton Metatarsalgia Tendinitis aquílea, peronea, tibial anterior y posterior y del flexor común o del primer dedo Pie plano/cavo Dedos en martillo Hallux Valgus

27 TEJIDO BLANDO Anamnesis Exploración Rx/Ecografía Analíticas Medidas generales/analgésicos y aines Infiltraciones Fisioterapia/material ortésico/ejercicio Calzado (suela, tacón, empeine, compresión, etc )

28 INFILTRACIONES ARTICULARES/PERIARTICULARES CTE +/- ANESTESICOS ACIDO HIALURONICO FACTORES DE CRECIMIENTO CELULAS MADRE GUIADAS POR ECOGRAFIA.

29 INFILTRACIONES Un diagnóstico correcto nos hace plantear una terapéutica adecuada ETIOLOGÍA ESTRUCTURA AFECTADA

30 INFILTRACIONES INDICACIONES GENERALES: - Estudio Líquido sinovial - Gran intensidad sintomática - Ineficacia o contraindicación terapéutica oral. -Necesidad recuperación funcional rápida - Apoyo a rehabilitación o impedir deformidades. Monoartritis o Artritis Oligoarticulares Articulación resistente Recuperación cartílago (AH)? Recuperación/estímulo tejido entésico (CM/FC)

31 INFILTRACIONES CONTRAINDICACIONES: - Ausencia de diagnóstico preciso - Presencia infección articular o tejidos blandos o placa psoriásica - Infiltraciones previas ineficaces ( diagnóstico incorrecto??) - Infección sistémica o bacteriemia -Reacciones adversas en infiltración previa EFECTOS SECUNDARIOS

32 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES Artritis Reumatoide Espondiloartropatias (EA, Apso, SpA Ind, Asoc EIIC, Uveitis) Artritis Idiopática Juvenil Lupus eritematoso sistémico Polimialgia Reumática - Síndrome de Sjögren, EITC, EMTC, S. Bechet, Sarcoidosis - Esclerodermia (Esclerosis Sistémica)/pre-esclerodermia/Sd. Raynaud - Miopatías inflamatorias - Vasculitis (pequeño/mediano/gran vaso). - Otras un poco mas raras (S. Cogan, fascitis eosinofílica, sd anti-sintetasa, FOP etc ).

33 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES CRÓNICAS INVALIDANTES SISTÉMICAS

34 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES PREDISPOSICIÓN GENÉTICA FACTORES AMBIENTALES

35 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO EVITAR SECUELAS (Deformidades, invalidez, dolor crónico, brotes persistentes, aumento de morbi-mortalidad paralela, sx mentales, etc) = CALIDAD DE VIDA = REDUCCIÓN DE COSTES PERSONALES, SOCIALES Y ECONÓMICOS Y COMO SE HACE? (COMO CONSEGUIMOS ALCANZAR EL OBJETIVO?)

36 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES

37 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES POR QUÉ DUELE? Inflamación activa/aguda = calor, rubor, tumor y DOLOR Inflamación residual / persistente / crónica Roturas tendinosas, cápsula, entesis Deformidades = sobre carga muscular, elongación fibrilar, desgaste cartilaginoso, luxaciones. Articular Tendinosa Entesítica Otros tejidos Neuropatías/atrapamientos asociados.

38 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES CÓMO LO TRATAMOS? 1.Control del dolor e inflamación = Analgésicos, AINES, Corticoides sistémicos y locales 2.CONTROL DE LA ENFERMEDAD = FAMES CLÁSICOS Y BIOLÓGICOS 3.Co-adyuvantes (Seguimiento, hablar al paciente y la familia DEBEN CONOCER LA ENFERMEDAD, Ansiolíticos, reposo si lo precisa, evitar agravantes, estilo de vida cardio saludable, evitar comorbilidades, dar signos de alarma para consultar etc)

39 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES DESDE PRIMARIA: 1.Informar al paciente y a la familia. (reduce ansiedad, cercanía, adherencia a tratamiento de los MD tratantes y a su cuidado en general) 2.Pruebas iniciales (?) RX, Analíticas 3.SIEMPRE INTENTAR REDUCIR EL DOLOR. Analgésicos pautados, AINES, reposo. 4.REMITIR PRECOZMENTE/PREFERENTE 5.Seguimiento conjunto, detección y tratamiento co-morbilidades 6.Re-enviar antes de revisiones si cree que se precisa.

40 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES CORTICOIDES SISTÉMICOS 1.FAME!!!!... Efectos secundarios a largo plazo. 2.Mejor anti- inflamatorio que existe. Rápido/eficaz. 3. Uso inicial y en brotes. 4.Algunos reumatólogos los dejan el primer /segundo año de tratamiento a bajas dosis (?) 5.Proteger hueso, control de TA/Glucemia/TO/cataratas/crecimiento y desarrollo gonadal en niñ@s. 6.Evitar control de dosis o introducción y retirada por paciente. 7.Valorar si realmente se necesita REINICIAR EN A.P. Preguntarse: ES UN BROTE?? (PMR, AR del anciano, Sx cutáneos de LES, eritema nodoso.)

41 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES FAMES: CLÁSICOS: METOTREXATO ORAL Y SC DOLQUINE, RESOCHIN. SALAZOPIRINA (SZL) AZATIOPRINA * -Controles analíticos periódicos. -Tolerancia. -Toxicidad hepática y citopenias -Toxicidad ocular (revisiones anuales) -Combinaciones de FAMES (MTX + LEF) (MTX + OHQ+SLZ) No sx articular (*) MICOFENOLATO MOFETILO * CICLOFOSFAMIDA ORAL Y E.V. *

42 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES FAMES: *Cambian el curso de la enfermedad. *Detienen la cascada de inflamación *Aceleran el adecuado remodelado óseo y articular Remisión!!!

43 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES Y SI NO MEJORA EL PACIENTE 1.INTENSIFICAR FAMES 2.ASOCIAR FAMES (TERAPIA COMBINADA) 3.CICLO DE CTE SISTÉMICO/LOCAL SE VALORA TERAPIA BIOLÓGICA COMBINADA (Mtx) O EN MONOTERAPIA

44 - Terapia anti-tnf Infliximab (REMICADE ) AR, EA, APs, AIJ - Ps - EII Etanercept (ENBREL ) AR, EA, APs, AIJ - Ps - Adalimumab (HUMIRA ) AR, EA, Sp PreRx, APs, AIJ - Ps - EII Certolizumab (CIMZIA ) AR EA, SpPreRx, Aps, AIJ - Ps - EII (USA) Golimumab (SIMPONI ) AR, EA, APs - Terapia anti-il1 Anakinra (KINERET ) AR - Terapia anti-il6 Tozilizumab (RoACTEMRA ) AR - Terapia anti-cd20 Rituximab (MABTHERA ) AR. LES - Terapia inhibitoria coestimulación Linf T Abatacept (ORENCIA ) AR - Terapia anti-il 17 Ustekinumab (STELARA ) Ps, APso -Terapia antiblys -Belimumab (BENLYSTA ) LES

45 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES PATOLOGÍAS A RESEÑAR HOY. P.M.R ESPONDILOARTRITIS AXIAL ARTROSIS REUMATOLOGÍ A PEDIATRICA

46 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES PATOLOGÍAS A RESEÑAR HOY. Y EL CONTROL

47 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES P.M.R: 1.CORTICOIDES SISTÉMICOS OBLIGADOS 2.REDUCCIÓN PROGRESIVA (Clínica y analítica) 3.NO SIEMPRE LO QUE DUELE AL BAJAR DOSIS ES BROTE!! 4.PUEDEN TOMAR OTROS ANALGESICOS (ASOCIADOS). 5.CORTICO RESISTENCIA Y CORTICO DEPENDENCIA 6.PRESENTACION INICIAL DE OTROS REUMATISMOS DEL ANCIANO.

48 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES ESPONDILOARTRITIS: 1. Si es axial el tratamiento son los AINES a demanda.crónicos. Durante años??...si!! Ayuda al paciente a aprender cual es el dolor inflamatorio Debe tomar el AINE o se va a anquilosar!!! 2. El dolor de las sacroiliacas importa?...mucho!! 3. Caderas y hombros se consideran extensión del esqueleto axial Y TIENEN SECUELAS MUY INVALIDANTES

49 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES A LOS NIÑOSTAMBIEN LES DA REUMA??: Y DEL MALO!!! REMISIÓN PRECOZ (incluso llamada telefónica al sº) LOS NIÑOS CAMBIAN SUS ACTIVIDADES O LAS ANULAN POR EL DOLOR, CAMBIOS DE HUMOR, NO COMEN, SE DEPRIMEN, LES DA MIEDO, MARCHA, RETIRADA. EXPLICAR A LOS PADRES Y AL PACIENTE EVITARLES MAS DOLOR.

50 ENF.INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES ARTROSISNO ES SINÓNIMO DE: NO TIENE NADA O NO SE QUE ES LO QUE TIENE. ES UN DIAGNÓSTICO MÁS!!! LA ARTROSIS DUELE.ES UNA ENFERMEDAD EN MUCHOS CASOS. DOLOR/DEFORMIDAD/INCAPACIDAD. No todo se debe a ella. Debemos intentar reducir el dolor del paciente Tratamientos pautados(analgésicos, aines x ciclos etc)

51 EL DOLOR Y SI NADA DE LO ANTERIOR SIRVE.NO OLVIDAR: