XXVII Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis y de Endourología, Laparoscopia y Robótica de la AEU

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1 XXVII Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis y de Endourología, Laparoscopia y Robótica de la AEU Sesión: Vídeos Laparoscopia Patología Suprarrenal Moderadores: J.L. Álvarez Ossorio y A. Barbagelata López Sala: 7; Día: viernes 27; Hora: 16:30-18:00 V-117: Abordaje de los pedículos venosos durante la adrenalectomía laparoscópica por feocromocitoma. Baldissera Aradas, J. V.; Casas Agudo, V. P.; Miranda Aranzubia, O.; Pérez Cadavid, S.; Viggiano Romano, A. M.; Rivas de la mata, M. C.; López Rellán, E.; Rivas Escudero, J. A. Hospital El Bierzo. Ponferrada V-118: Adrenalectomía por síndrome de Conn: Ventajas del abordaje por retroperitonesocopia Miranda Aranzubia, O.; Baldissera Aradas, J. V.; Casas Agudo, V. P.; Pérez Cadavid, S.; Viggiano Romano, A. M.; Rellán López, E.; Rivas de la mata, M. C.; Rivas Escudero, J. A. Hospital El Bierzo. Ponferrada. V-119: SUPRARRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DERECHA Y ÉXERESIS DE PARAGANGLIOMA IZQUIERDO EN PACIENTE CON SITUS INVERSUS Y CARDIOPATÍA CONGÉNICA CIANÓGENA Lamas Díaz, L.; Bohórquez Cruz, M.; Caramés Masana, F.; Villar Vázquez, N.; Villegas Piguave, D. A.; Álvarez Castelo, L.; Ponce Díaz-Reixa, J. L.; Vázquez-Martul, D.; Chantada Abal, V. Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. V-120: Rescate laparoscópico en feocromocitoma tras fracaso de cirugía abierta Ruibal Moldes, M; Rodríguez Núñez, H; González Dacal, J.; Zarraonandía Andraca; A.; Jahnen Boetius, P.; García Riestra, V.; Díaz Bermúdez, J. S. Urologia. Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra V-121: Suprarrenalectomía y Nefrectomía Parcial Laparoscópicas en paciente monorreno izquierdo con tumorectomía renal previa. Bohorquez Cruz, M.; Vázquez-Martul, D.; Lamas Díaz, L.; Caramés Masana, F.; Álvarez Castelo, L.; Aller Rodríguez, M.; Chantada Abal, V. Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña V-122: Metástasis suprarrenal derecha tras nefrectomía radical del mismo lado: exéresis laparoscópica Fernández-Pello Montes, Sergio; Pérez García, Corina; Rodríguez Villamil, Luis; Blanco Fernández, Rebeca; Medina González, Antonio; Mosquera Madera, Javier Hospital de Cabueñes

2 123: Carcinoma suprarrenal derecho de gran tamaño. Abordaje laparoscópico. Rey Rey, Jorge; Rodríguez Alonso, Andrés; Lojo Romero, Javier; Molinos Mayo, Jessica; Abeijón Piñeiro, Carla; León Mata, Juan; Bonelli Martín,Carlos; González Blanco, Alfonso; Rodríguez Souto, Pilar; Freire Calvo, Jacobo; Pereira Beceiro, Javier; Mosquera Seone, Teresa Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol. V-124: UTILIZACIÓN DE VERDE INDOCIANINA EN SUPRARRENALECTOMÍA LAPAROSCOPICA Urbieta Anza, A.; García Olaverri, J.; Gutierrez Zurimendi, G.; Iturregui del Pozo, A.; Padilla Nieva, J.; Olano Grasa, I.; Arruza Echevarria, A. Hospital Cruces, Barakaldo V-125: ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DE ADENOMA FUNCIONANTE Y FEOCROMOCITOMA DE GRAN TAMAÑO Valverde Martínez, LS; Martín Hernández, M; Prieto Nogal, S; Rodríguez Cruz, I; Polo López, C; Grinard de León, EA; Gallego Matey, A; Gómez Tejeda, LM. Servicio de Urología. Complejo Asistencial de Ávila

3 117 Abordaje de los pedículos venosos durante la adrenalectomía laparoscópica por feocromocitoma. Baldissera Aradas, J. V.; Casas Agudo, V. P.; Miranda Aranzubia, O.; Pérez Cadavid, S.; Viggiano Romano, A. M.; Rivas de la mata, M. C.; López Rellán, E.; Rivas Escudero, J. A. Hospital El Bierzo. Ponferrada La adrenalectomía-laparoscópica(al) está considerada el estándar-oro para la mayor parte de la patologíaadrenal. Ante la sospecha de un feocromocitoma, la-al-fue controvertida en sus inicios dado que-elneumoperitoneo podría aumentar la posibilidad de liberación de catecolaminas y provocar alteracioneshemodinámicas intraoperatorias. Presentamos el abordaje-venoso practicado durante una-al-por sospecha de feocromocitoma. El manejo pre y post operatorio se realizó siguiendo las recomendaciones-de-waingankar. Utilizamos un abordaje transperitoneal-en-decúbito-lateral, los trocares se disponen según Gagner. Se priorizó el abordaje al sistema-venoso con la intención de un clampado-precoz que permita evitar-complicaciones hemodinámicas. Durante la disección de las venas-principales, se monitorizó estrechamente la tensión-arterial y la frecuenciacardiaca (anestesista). Fue necesaria la disponibilidad de drogas-iv-hipotensoras y-bradicardizantes de rápidaacción. Se usaron Hem-o-locks para el control del sistema-venoso-adrenal y energía bipolar para el desarrollo del plano-posterior-y-lateral de-la-glándula. La pieza es embolsada y se extrae a-través de la incisión-del-trocaróptico. Tiempo-quirúrgico:130 min, perdida-sanguínea-estimada:100 cc. Se registraron 2 episodios de hipertensión-arterial en el intra-operatorio sin repercusión en el curso de la cirugía ni en el post-operatorio. Se manejaron con hipotensores IV, con buena respuesta. Estancia-hospitalaria:72h. A los 3 meses-de-seguimiento: asintomático, sin signos de recidiva y TA normal. Anatomía-patológica:feocromocitoma. Capsula-tumoral:integra. Márgenes:libres. El abordaje-venoso durante la AL realizado de forma reglada y precoz, ayuda a prevenir o reducir las alteraciones-hemodinámicas. Es necesario un conocimiento detallado del drenaje venoso de la glándula y sus variantes anatómicas en el contexto de la cirugía-por-feocromocitoma.

4 118 Adrenalectomía por síndrome de Conn: Ventajas del abordaje por retroperitonesocopia Miranda Aranzubia, O.; Baldissera Aradas, J. V.; Casas Agudo, V. P.; Pérez Cadavid, S.; Viggiano Romano, A. M.; Rellán López, E.; Rivas de la mata, M. C.; Rivas Escudero, J. A. Hospital El Bierzo. Ponferrada. Introducción Varios autores han indicado las ventajas ( rápido acceso al pedículo vascular, menor riesgo de lesión de órganos intraperitoneales, posibilidad de abordaje bilateral y simultaneo y mejor resultado cosmético ) y desventajas ( Menor ) del abordaje retroperitoneal para la espacio de trabajo, menores referencias anatómicas y necesidad de entrenamiento adrenalectomía. Una revisión sistemática actual señala que el abordaje retroperitoneal es superior o, al menos, comparable al transperitoneal. Presentamos las ventajas encontradas en una adrenalectomía por retroperitoneoscopia. Material y métodos Caso clínico: paciente masculino de 54 años con antecedente de laparotomía por traumatismo toraco-abdominal y estallido hepático por accidente de tráfico. Complicado en el post-operatorio con 3 episodios de sub-oclusión intestinal. Es diagnosticado de hiperaldosteronismo primario (Síndrome de Conn) a raíz de estudio por HTA e hipokalemia. En TAC abdomino-pélvico: masa suprarrenal derecha de 4 cms con fenotipo radiológico compatible con adenoma. Se realizó un abordaje retroperitoneal en decúbito lateral izquierdo con 3 trocares. Se identificaron: musculo psoas-iliaco, uréter, fascia de Zuckerkandl, ligamento arcuato medial del diafragma y los pedículos vasculares adrenales. Disección del plano antero-medial, postero-lateral e inferior de la glándula con fórceps de energía bipolar. Clipado del pedículo principal con Hem-O-Lock. Embolsado y extracción de la pieza. Revisión hemostática y colocación de parche de fibrina-absorbible en el lecho quirúrgico. Resultados Tiempo operatorio: 112min, sangrado estimado: 95cc, tolerancia vía oral: 8h, estancia hospitalaria: 48h, sin complicaciones intra ni post-operatorias. AP: adenoma cortical (aldosteroloma). A los 6 meses de seguimiento el paciente está asintomático con TA normal y sin complicaciones. TAC de seguimiento a los 3 meses: normal. Conclusiones La adrenalectomía retroperitoneoscópica resultó una técnica segura y factible en el caso presentado. Permitió eludir el espacio intraperitoneal en un paciente con antecedente de cirugía transperitoneal, permitiendo la tolerancia precoz de la vía oral. El posicionamiento postero-superior de los trocares y una óptica de punta deflectante podrían facilitar la disección. Es necesario familiarizarse con la anatomía vascular adrenal desde un ángulo posterior.

5 119 SUPRARRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DERECHA Y ÉXERESIS DE PARAGANGLIOMA IZQUIERDO EN PACIENTE CON SITUS INVERSUS Y CARDIOPATÍA CONGÉNICA CIANÓGENA Lamas Díaz, L.; Bohórquez Cruz, M.; Caramés Masana, F.; Villar Vázquez, N.; Villegas Piguave, D. A.; Álvarez Castelo, L.; Ponce Díaz-Reixa, J. L.; Vázquez-Martul, D.; Chantada Abal, V. Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. INTRODUCCIÓN El situs inversus es una anomalía congénita infrecuente en la que parte o la totalidad (situs inversus totalis) de los órganos se ubican de forma especular en relación a su orientación habitual. Es una enfermedad con una incidencia de 1 caso entre 4000 a nacidos. Existe una relación directa entre la cardiopatía congénita cianógena y la aparición de feocromocitomas, como consecuencia de stress por hipoxia crónica. Debido a los cambios anatómicos y coexistencia de anomalías vasculares, hacen que cualquier procedimiento quirúrgico se convierta en un reto. CASO CLÍNICO Se presenta el caso de un varón de 34 años con antecedentes personales de situs inversus, levocardia con cardiopatía cianógena compleja con realización de fístula de Blalock-Taussig derecha en la infancia que precisó cateterismo posterior por estenosis de la misma. Hallazgo incidental de masa retroperitoneal dependiente de glándula suprarrenal derecha compatible con feocromocitoma. Se realiza suprarrenalectomía laparoscópica derecha con un tiempo quirúrgico de 2 horas y 15 minutos sin incidencias intra o postoperatorias. El paciente fue dado de alta al 4º día postoperatorio. El estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de feocromocitoma de alto grado (PASS 4). En el seguimiento se diagnostica de paraganglioma izquierdo paracavo por lo que se propone exéresis mediante laparoscopia que se realiza con un tiempo quirúrgico de 2 horas y 30 minutos sin incidencias operatorias. Alta de segunda intervención al 4º día postoperatorio tras controles endocrinológicos y cardiológicos correspondientes. Estudio anatomopatológico informó de paraganglioma extra-adrenal de 1.9 cms. CONCLUSIONES La cirugía laparoscópica es una técnica segura y viable, aún en casos complejos con anomalías anatómicas, que permite una menor agresión y pronta recuperación de los pacientes, con alto riesgo anestésico.

6 120 Rescate laparoscópico en feocromocitoma tras fracaso de cirugía abierta Ruibal Moldes, M; Rodríguez Núñez, H; González Dacal, J.; Zarraonandía Andraca; A.; Jahnen Boetius, P.; García Riestra, V.; Díaz Bermúdez, J. S. Urologia. Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra La laparoscopia se considera en la actualidad el abordaje de elección en la patología suprarrenal incluidos los feocromocitomas. Esto es debido a un abordaje más directo, menor manipulación de la glándula, menor agresividad quirúrgica. Practicamente toda la patología suprarrenal puede y debe ser abordada mediante laparoscopia. Tal vez el carcinoma suprarrenal y las metástasis de otros tumores, sobre todo si son voluminosas, pueda considerarse la cxirugía abierta. En cualquier caso es la experiencia del cirujano el que debe establecer sus limites. En aquellos paciente en los cuales se realizó una suprarrenalectomía por feocromocitoma y persisten con clínica compatible con persistencia de restos de tejido cromafin es importante descartar mediante determinaciones analíticas y rastreos radiológicos de recidiva o persistencia de restos adrenales. En caso de confirmarse debe considerarse de nuevo la cirugía como tratamiento electivo dado el riesgo para estos paciente de crisis graves. La visión que aporta la laparoscopia y la posibilidad de exploración de practicamente toda la cavida abdominal, la convierten en una modalida quirúrgica atractiva en estos casos a pesar de la existencia de una cirugía previa. Presentamos un video de una cirugía de rescate mediante abordaje laparoscopico en un paciente sometido previamente a dos cirugías abiertas de resccción de un feocromocitoma derecho.

7 121 Suprarrenalectomía y Nefrectomía Parcial Laparoscópicas en paciente monorreno izquierdo con tumorectomía renal previa. Bohorquez Cruz, M.; Vázquez-Martul, D.; Lamas Díaz, L.; Caramés Masana, F.; Álvarez Castelo, L.; Aller Rodríguez, M.; Chantada Abal, V. Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña Introducción La cirugía preservadora de nefronas ha sustituido a la nefrectomía radical como tratamiento estándar para el tratamiento de tumores renales órgano-confinados y abordables quirúrgicamente con el fin de preservar función renal y evitar secuelas cardiovasculares. Este abordaje es mandatorio en pacientes monorrenos, siempre que sea viable. Diferentes escalas (PADUA, RENAL score) se han descrito para valorar la viabilidad y dificultad de dichos abordajes para cirugía mínimamente invasiva. Material y Métodos Presentamos el caso de un paciente de 54 años con antecedentes de nefrectomía radical derecha laparoscópica en 2010 por carcinoma renal (CR) con posterior tumorectomía renal izquierda laparoscópica en 2014 por CR en tercio medio anterior. Durante el seguimiento se objetiva nódulo a nivel de glándula suprarrenal izquierda y zona media inferior de riñón izquierdo, a nivel del seno, de 22 mm (PADUA 12). Se plantea suprarrenalectomía y nefrectomía parcial izquierda laparoscópicas. Resultados Suprarrenalectomia sin incidencias. Posteriormente se realizó sutura arterial por sangrado durante la disección del pedículo (tiempo de isquemia de 4 minutos). El tiempo de clampaje posterior para la realización de la nefrectomía parcial fue de 32 minutos dada la dificultad en la localización tumoral. El tiempo quiirúrgico total fue de 240 minutos. Se coloca JJ de seguridad. El paciente fue dado de alta al 5º día postoperatorio. El resultado anatomopatológico fue de metástasis de CR a nivel suprarrenal de 14 mm y de 2 tumoraciones renales de 32 y 3 mm compatibles con CR de células claras, bordes quirúrgicos libres. A los 6 meses no se objetivan otras lesiones en el TC de control y el paciente presenta una creatinina de 1.27 mg/dl. Conclusiones La cirugía preservadora de nefronas debe ser siempre la 1ª opción en pacientes monorrenos. En tumores intrarrenales el uso de sondas ecográficas endocavitarias facilita y aportar más seguridad en este tipo de procedimientos.

8 122 Metástasis suprarrenal derecha tras nefrectomía radical del mismo lado: exéresis laparoscópica Fernández-Pello Montes, Sergio; Pérez García, Corina; Rodríguez Villamil, Luis; Blanco Fernández, Rebeca; Medina González, Antonio; Mosquera Madera, Javier Hospital de Cabueñes Introducción: La metastasectomía es el tratamiento de elección para el cáncer renal con sospecha de metástasis única si se consigue una resección completa. El abordaje laparoscópico de una zona anatómica en la que previamente se ha realizado una cirugía compleja puede resultar dificultoso por la propia fibrosis y las adherencias intestinales secundarias su amplia liberación durante una primera cirugía. Material y métodos: Se presenta el caso de un paciente varón de 54 años con el diagnóstico de nódulo suprarrenal derecho de 3 cm con crecimiento progresivo. Se diagnostica en el contexto del seguimiento oncológico tras una nefrectomía radical laparoscópica derecha (por una masa renal de polo inferior, cáncer de células claras, 8 cm, pt2a, márgenes libres) en la que se preservó la glándula suprarrenal, realizada 2 años antes. Se realizan pruebas endocrinológicas para descartar funcionalidad, así como también se realiza PET-TAC que no muestra captación en la zona sospechosa. Con la sospecha de metástasis de origen renal, se decide suprarrenalectomía con metastasectomía laparoscópica. Resultados: Cirugía laparoscópica con 3 puertos por las mismas incisiones de la cirugía previa, posteriormente se coloca 4º puerto para retracción hepática. No se observan especialmente adherencias intestinales pero sí intensa fibrosis entre psoas y cava, así como a nivel del teórico pedículo renal derecho. Se completa la cirugía en 120 minutos, <100cc de pérdidas hemáticas, sin redón y sin complicaciones intra ni postoperatorias. Inicio de tolerancia a las 24 horas y alta a las 48 horas. Conclusiones La indicación de cirugía sobre masas suprarrenales viene dada por el crecimiento progresivo y por el tamaño superior a 4 cm. A pesar de la existencia de una cirugía previa sobre la misma zona anatómica, el abordaje laparoscópico suprarrenal no fue especialmente complejo y permitió una recuperación precoz a la vida habitual sin apenas secuelas.

9 123 Carcinoma suprarrenal derecho de gran tamaño. Abordaje laparoscópico. Rey Rey, Jorge; Rodríguez Alonso, Andrés; Lojo Romero, Javier; Molinos Mayo, Jessica; Abeijón Piñeiro, Carla; León Mata, Juan; Bonelli Martín,Carlos; González Blanco, Alfonso; Rodríguez Souto, Pilar; Freire Calvo, Jacobo; Pereira Beceiro, Javier; Mosquera Seone, Teresa Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol. Introducción. La cirugía laparoscópica es la vía de elección en la patología suprarrenal ya que logra una mejor exposición anatómica y menor dolor postoperatorio. Las masas tumorales de gran tamaño incrementan la dificultad de esta técnica. Material y métodos. Paciente de 82 años con antecedentes de dislipemia, tuberculosis pulmonar en 1993, sometido a gastrectomía parcial en En estudio por cuadro de síndrome general se detecta en TC una masa suprarrenal derecha heterogénea de 8 x 9 x 10,2 cm (diámetros anteroposterior, transversal y craneocaudal respectivamente), sugestiva de carcinoma, que desplaza y comprime las venas cava inferior y renal. Se propone suprarrenalectomía derecha laparoscópica. Resultados. El tiempo quirúrgico fue de 90 minutos, sin complicaciones intraopearorias ni postoperatorias. Alta a las 72 horas. Anatomía patológica: Carcinoma cortical adrenal, de 10.7 cm. de dimensión máxima, y ausencia de extensión extra-adrenal (pt2). Presencia de invasión tumoral linfovascular. Bordes quirúrgicos de resección libres. Estadio tumoral: pt2 Nx Mx. Conclusiones. La suprarrenalectomía laparoscópica derecha de masas grandes es una técnica factible. No obstante, la complejidad de los límites anatómicos y su estrecha relación con la vena cava y renal hacen recomendable su realización en centros con experiencia.

10 124 UTILIZACIÓN DE VERDE INDOCIANINA EN SUPRARRENALECTOMÍA LAPAROSCOPICA Urbieta Anza, A.; García Olaverri, J.; Gutierrez Zurimendi, G.; Iturregui del Pozo, A.; Padilla Nieva, J.; Olano Grasa, I.; Arruza Echevarria, A. Hospital Cruces, Barakaldo INTRODUCCIÓN Presentamos el caso de una mujer de 43 años, con hallazgo casual de masa suprarrenal derecha de 8cm adherido a la vena renal derecha y vena cava. MATERIAL Y METODO Realizamos una suprarrenalectomía laparoscópica derecha, utilizando dos trócares del N. 12 y dos del N 5, con sumo cuidado por la gran adherencia a la vena cava. Para visualizar la vascularización de la glándula suprarrenal, introducimos verde indocianina, localizando la vena suprarrenal. CONCLUSIÓN Logramos realizar la suprarrenalectomía preservando el riñón. La anatomía patológica resultó ser un ganglioneuroma

11 125 ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DE ADENOMA FUNCIONANTE Y FEOCROMOCITOMA DE GRAN TAMAÑO Valverde Martínez, LS; Martín Hernández, M; Prieto Nogal, S; Rodríguez Cruz, I; Polo López, C; Grinard de León, EA; Gallego Matey, A; Gómez Tejeda, LM. Servicio de Urología. Complejo Asistencial de Ávila Introducción Desde que Gagner en 1992 describiera la primera adrenalectomía laparoscópica, está técnica se ha convertido paulatinamente en una de las principales alternativas de tratamiento de las masas suprarrenales, debido a su eficacia y seguridad. Las masas suprarrenales de gran tamaño y de características malignas continúan siendo un reto quirúrgico para la cirugía laparoscópica. Presentamos dos casos de adrenalectomías, izquierda y derecha, de 6.5 y 2.5 cm respectivamente, realizadas con abordaje laparoscópico. Material y Métodos: El primer caso es un varón de 49 años con un hallazgo incidental de una masa suprarrenal izquierda de 6.5 cm, funcionante y compatible con Feocromocitoma. El paciente recibió bloqueo alfa y beta-adrenérgico en los 10 días previos a la intervención. El segundo caso es una mujer de 39 años con diagnóstico de síndrome de Cushing por adenoma suprarrenal derecho funcionante de 2,5 cm. En ambos casos se realiza el abordaje laparoscópico transperitoneal, un punto clave para un resultado óptimo es la disección previa de las estructuras vasculares que rodean las masas, favoreciendo la exéresis de las mismas y disminuyendo la posibilidad de accidentes vasculares. Resultados: Ambas cirugías transcurrieron sin complicaciones, con un tiempo quirúrgico menor de dos horas y con una estancia inferior a tres días. El postoperatorio cursó sin problemas (Clavien I). La anatomía patológica en el primer caso confirmó el diagnóstico de Feocromocitoma y en el segundo caso un adenoma adrenocortical benigno. Actualmente se encuentran con un control adecuado de la patología desencadenada por la producción hormonal de las masas. Conclusiones: Este tipo de procedimientos presentan su grado de complejidad y está recomendado realizarlo en centros con experiencia laparoscópica. Al ser un abordaje minimamente invasivo el paciente se beneficia de todas sus ventajas. La presencia o sospecha de un feocromocitoma no debe ser contraindicación para el abordaje laparoscópico de la glándula suprarrenal. Debe existir un exhaustivo control anestésico, así como una cuidadosa disección de la glándula intentando evitar la excesiva manipulación de la misma.

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