Hallazgos radiológicos en la hemorragia suprarrenal traumática y espontánea. Qué nos aportan las diferentes técnicas de imagen?

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1 Hallazgos radiológicos en la hemorragia suprarrenal traumática y espontánea. Qué nos aportan las diferentes técnicas de imagen? Poster no.: S-0392 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. García Espinosa, N. Romera Romera, Á. Salmerón Ruiz, A. Medina Benítez; Granada/ES Palabras clave: Hemorragia, Ultrasonidos, TC, RM, DOI: /seram2014/S-0392 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

2 Objetivo docente Revisar los hallazgos radiológicos en casos de hemorragia suprarrenal traumática y espontánea. Revisión del tema La hemorragia suprarrenal es una entidad infrecuente que puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral suele ser clínicamente silente y en la mayor parte de los casos se diagnostica de forma incidental. Sin embargo, la hemorragia bilateral por lo general desencadena una insuficiencia suprarrenal aguda, a veces dando como resultado el coma o la muerte si la terapia de reemplazo de esteroides no se administra con prontitud. A pesar del tratamiento precoz, la hemorragia bilateral tiene aproximadamente un 15% de mortalidad, que aumenta al 50% cuando acontece en el contexto de sepsis. Las causas de hemorragia suprarrenal se dividen en traumáticas (la mayoría unilaterales y derechas) y espontáneas, agudas y crónicas. HEMORRAGIA SUPRARRENAL TRAUMÁTICA Es un hallazgo poco frecuente. La mayoría son unilaterales derechas y suelen asociarse a patología traumática de otros órganos abdominales. En casos de traumatismo abdominal de alta energía, el TC es la técnica de elección para la valoración de lesiones postraumáticas. Hallazgos radiológicos: Masa ovalada o redondeada, con áreas de alta densidad (50-90 UH) ocupando la región adrenal aunque también puede aparecer como un aumento generalizado de la glándula con bordes mal definidos. Con el paso del tiempo el hematoma se hace más pequeño e hipodenso. Además suele asociarse a otras manifestaciones periadrenales como infiltración por material hemático del tejido graso periglandular y otras menos frecuentes como hemorragia en los espacios pararrenal anterior y posterior, compresión de la vena cava inferior, hematoma del músculo psoas, engrosamiento de la fascia de Gerota y desplazamiento anterior del riñón. Página 2 de 19

3 HEMORRAGIA SUPRARRENAL NO TRAUMÁTICA La hemorragia suprarrenal no traumática es una patología poco frecuente que en el adulto puede estar asociada a 4 condiciones diferentes: 1. Stress: Procedimientos quirúrgicos. Sepsis. Grandes quemados. Hipotensión. Embarazo. Enfermedades cardiovasculares. Toma de esteroides. 2. Coagulopatía o diátesis hemorrágica (idiopática o iatrogénica): Toma de anticoagulantes. Síndrome antifofolípido (asociado o no a LES). CID. 3. Tumor suprarrenal subyacente: Pseudoquiste. Mielolipoma. Hemangioma. Feocromocitoma (hemorragia bilateral). Adenoma suprarrenal. Carcinoma suprarrenal. Metástasis de melanoma, sarcoma, carcinoma broncogénico de pulmón. 4. Idiopática. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE LA HEMORRAGIA SUPRARRENAL Las manifestaciones radiológicas de un hematoma suprarrenal en paciente sin patología suprarrenal subyacente depende de la edad del paciente y del estadio evolutivo del hematoma. ECOGRAFÍA. Página 3 de 19

4 El aspecto por ecografía de un hematoma suprarrenal depende del estadio evolutivo en el que se encuentre: - Hematoma agudo: Masa heterogénea ecogénica, frecuentemente con nivel hematocrito. Fig. 1 on page 7 - Hematoma subagudo: Cuando comienza la licuefacción, se muestran como masas de ecogenicidad mixta, hipoecogénicas en el centro. Fig. 2 on page 8 - Fase tardía: Lesión completamente anecóica o quística. Se pueden ver calcificaciones en la pared despúes de 1-2 semanas tras el comienzo. El estudio Doppler demuestra que se trata de una masa no vascularizada. TC: Debemos realizar TC sin contraste y posteriormente un estudio dinámico con contraste para determinar si existe sangrado activo. La apariencia depende el estadio evolutivo: -Fase aguda: Masa redondeada u ovalada hiperdensa y heterogénea (50-90 UH) en el estudio sin contraste i.v., normalmente con una distribución periférica, sin realce tras la administración de contraste. Otros hallazgos posibles son la infiltración periadrenal y del espacio perirrenal, y la extravasación activa del contraste con hemorragia retroperitoneal. Fig. 3 on page 9 -Fase crónica: Disminuye de tamaño y se vuelve hipodenso de forma homogénea hasta que desaparece por completo. En hematomas pequeños el único hallazgo puede ser un aumento de tamaño de la glándula que tras la administración de contraste i.v. muestra una preservación del realce periférico e hiporrealce en el centro (apariencia en vía de tren). RM: La RM es útil para demostrar el estadio del hematoma: -Fase aguda (menos de 7 dias desde el comienzo): Típicamente se muestra isointenso o ligeramente hipointenso en secuencias potenciadas en T1 y marcadamente hipointenso en secuencias potenciadas en T2 debido a la alta concentración intracelular de desoxihemoglobina. Fig. 4 on page 11 Página 4 de 19

5 -Fase subaguda (7 días a 7 semanas): Hiperintenso en secuencias potenciadas en T1 y T2. La hiperintensidad T1, que se debe a los efectos paramagnéticos de la metahemoblobina libre producida por la oxidación de la hemoglobina, aparece primero en la periferia del hematoma a partir del día 7, semanas después se hace hiperintensa toda la glándula. El hematoma puede ser multilocular y presentar diferentes intensidades de señal los distintos lóculos debido a grados diferentes de oxidación de la hemoglobina. Pueden verse niveles líquido-líquido. -Fase crónica (a partir de la semana 7): Se aprecia un anillo hipointenso en T1 y T2 debido al depósito de hemosiderina y a la presencia de capsula fibrosa. Pueden existir calcificaciones que no son evidentes en el estudio con RM. La RM es muy útil para saber si el hematoma esta solo compuesto por sangre, hallazgo que indicaría benignidad. REALMENTE EL HEMATOMA PROCEDE DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL? En algunas ocasiones es difícil determinar si el hematoma procede de la glándula suprarrenal o de órganos adyacentes como el riñón, hígado o bazo. Una hemorragia periadrenal puede estar causada por la extensión de un hematoma perirenal, dado que tanto la glándula suprarrenal como el riñón se encuentran dentro de la fascia renal. Cuando una masa suprarrenal derecha es de gran tamaño, la vena cava puede estar desplazada anteriormente y el riñón inferiormente. En estos casos es muy útil el uso de imágenes reformateadas (MPR) en planos coronal y sagital para demostrar si el origen de la masa es adrenal o de órganos adyacentes, sobre todo si el estudio se ha realizado con contraste i.v. Fig. 5 on page 11 CAUSAS DE HEMORRAGIA SUPRARRENAL NO TRAUMÁTICA: 1. Estrés: En el contexto de procedimientos quirúrgicos, grandes quemados, sepsis o hipotensión. La hemorragia bilateral masiva se asocia frecuentemente a estrés. La causa del sangrado se debe a la secreción de hormona adrenocorticotrópica que da lugar a un incremento en la vascularización de la glándula. El aumento de la vascularización asociado al aumento de la presión venosa durante el shock es un factor de riesgo para la aparición de sangrado. Por esta razón, en pacientes con dolor abdominal, flanco, tórax inferior o espalda en el contexto de una cirugía reciente, debemos sospechar esta complicación y la primera prueba a realizar es el TC. Fig. 6 on page 12 Página 5 de 19

6 2. Coagulopatía: Existe una fuerte asociación entre diátesis hemorrágica, coagulopatía o toma de fármacos anticoagulantes y hemorragia suprarrenal espontánea. La hemorragia suprarrenal asociada a toma de anticoagulantes suele darse antes de las 3 primeras semanas del tratamiento. Dolor, fiebre o hipotensión en pacientes con coagulopatía debe hacernos sospechar esta entidad. 3. Tumor adrenal subyacente: En pacientes sin factores de riesgo conocidos o en ausencia de traumatismo debemos poner atención a la presencia de posibles quistes o masas suprarrenales que puedan ser la causa del sangrado, ya que son la cuarta causa de hemorragia retroperitoneal depués del carcinoma de células renales, angiomiolipoma y aneurisma de arteria renal. De nuevo el TC sin y con contraste i.v. es la técnica de elección para la valoración de posibles masas subyacentes. Pseudoquiste: La hemorragia intraquística en ECOGRAFÍA se muestra como una masa quística compleja, a veces con niveles líquido-líquido. En TC se aprecia una masa quística suprarrenal bien definida con áreas hiperdensas en su interior. Puede existir material sólido intraquístico debido a la presencia de coágulos. Tumores benignos: Dentro de este grupo el más frecuente es el mielolipoma. Cuando el tumor presenta sangrado, el TC muestra áreas de alta o baja densidad (dependiendo de la edad del hematoma) que no realzan tras la administración de contraste i.v. La demostración de componente graso (-30 a -100 UH) en el interior de una masa hemorrágica es altamente sugestivo de mielolipoma subyacente. Fig. 7 on page 14. El feocromocitoma es la causa más frecuente de hemorragia suprarrenal masiva debida a un tumor subyacente. El TC muestra áreas de baja densidad debido a hemorragia, necrosis, licuefacción, formación de áreas quísticas y presencia de cápsula fibrosa. Fig. 8 on page 17 y Fig. 9 on page 16 En RM aparecen característicamente como lesiones marcadamente hiperintensas T2 con focos quísticos y áreas de hemorragia. En TC y RM con contraste i.v. presentan un marcado realce. El adenoma es el tumor benigno suprarrenal más frecuente, sin embargo la hemorrgia en estos casos es muy rara, probablemente debido a su naturaleza hipovascular. Fig. 10 on page 14 y Fig. 11 on page 15 Tumores malignos: La distinción entre hematoma espontáneo y hematoma en el seno de un tumor subyacente suele ser difícil, sobre todo en fase aguda. Algunos hallazgos que nos indican la presencia de un posible tumor es la existencia de calcificaciones intralesionales y el realce tras la administración de contraste. El carcinoma adrenocortical suele aparecer Página 6 de 19

7 como una masa de gran tamaño, muy agresivo con invasión local y metástasis a distancia. Puede contener áreas de necrosis, hemorragia o calcificaciones. La hemorragia intratumoral es típicamente central. El TC muestra una masa hemorrágica suprarrenal de densidad heterogénea con/ sin hemorragia retroperitoneal. Las metástasis suprarrenales hemorrágicas son menos frecuentes. Fig. 12 on page 16 INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA POSTHEMORRÁGICA La insuficiencia suprarrenal solo se produce cuando hay una destrucción de más del 90% de la glándula y suele aparecer en casos de hemorragia bilateral. En casos en los que se sospeche esta patología, la técnica de elección para el estudio es el TC. La demostración en el TC sin contraste de un aumento del tamaño de ambas glándulas suprarrenales con áreas hiperdensas es muy sugestivo de esta entidad en el contexto clínico adecuado. HEMORRAGIA SUPRARRENAL CRÓNICA Con el paso del tiempo, el tamaño del hematoma va disminuyendo e incluso puede llegar a resolverse de forma completa. Con TC sin contraste vemos una disminución progresiva de la densidad hasta que alcanza la del agua y en ECOGRAFÍA va disminuyendo la ecogenicidad hasta hacerse anecóico. En RM muestra un anillo hipointenso en T1 y T2 debido al depósito de hemosiderina y fibrosis. La hemorragia también puede dar como resultado atrofia adrenal o pseudoquiste suprarrenal hemorrágico. Un pseudoquiste suprarrenal hemorrágico es una colección organizada crónica de pared fina que no realza tras la administración de contraste. La mayoría de los pseudoquistes son uniloculares y contienen calcificacioes periféricas. Images for this section: Página 7 de 19

8 Fig. 1: Hematoma suprarrenal: Masa en región suprarrenal derecha, heterogénea, ecogénica, con nivel hematocrito (Flecha). Se observa hiperecogenicidad del tejido graso adyacente por infiltración hemática del mismo. Página 8 de 19

9 Fig. 2: Hematoma suprarrenal subagudo: Nódulo suprarrenal izquierdo de ecogenicidad heterogénea con pequeñas zonas líquidas en su interior (Flecha) que asocia hiperecogenicidad por edema del tejido graso adyacente. Página 9 de 19

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11 Fig. 3: Hematoma suprarrenal. TC sin (a) y con contraste i.v. en fase portal (b):masa ovalada en región suprarrenal izquierda, hiperdensa (55 UH), que tras la administración de contraste muestra muy leve realce. Hiperdensidad por infiltración de la grasa periadrenal. Fig. 4: Hematoma suprarrenal agudo. RM con secuencia potenciada en T2 FAT SAT: Nódulo suprarrenal derecho hipointenso en secuencia potenciada en T2 (Flecha). Página 11 de 19

12 Fig. 5: Hematoma suprarrenal. TC axial (a) y coronal (b) con contraste i.v. en fase portal. Masa de densidad heterogénea con zonas de alta densidad (Flecha). Material hemático en espacios pararrenal anterior y posterior izquierdos. Página 12 de 19

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14 Fig. 6: Hemorragia suprarrenal espontánea. a) TC con contraste i.v. en fase portal donde se aprecia glándula suprarrenal derecha normal (Flecha amarilla). b) TC sin contraste i.v. donde se aprecia nódulo suprarrenal derecho (Flecha blanca)de densidad intermedia (55 UH) en el contexto de estrés postquirúrgico. Pequeña colección subcapsular hepática (Estrella). Fig. 7: Hematoma en mielolipoma adrenal subyacente. TC sin contraste en plano axial (a) y coronal (b). Masa suparrenal derecha (Flechas blancas)de contornos bien definidos y densidad heterogénea con áreas hiperdensas (sangre) y áreas de densidad grasa. Hiperdensidad por presencia de material hemático en espacio perirrenal (Flecha amarilla). Página 14 de 19

15 Fig. 10: Hematoma suparrenal en adenoma subyacente. TC sin contraste i.v.: Nódulo suprarrenal derecho de densidad heteroégenea con áreas de baja densidad (-5 UH) y áreas de densidad intermedia por sangrado intralesional (Flecha blanca). Colección subcapsular hepática (Flecha amarilla). Fig. 11: Hematoma suprarrenal en adenoma subyacente. RM con secuencias potenciadas en T1 en fase (a) y opuesto de fase (b): Nódulo suprarrenal derecho Página 15 de 19

16 (Flechas). Gran parte del mismo presenta caída de señal en secuencia opuesto de fase, típico de adenoma. En su interior existe área hiperintensa por hemorragia aguda intralesional. Fig. 9: Hematoma suprarrenal en feocromocitoma subyacente. TC sin (a) y con contraste i.v. en fase portal (b): Masa suprarrenal derecha que muestra importante realce (Flecha blanca) con áreas hiperdensas en posición declive por sangrado intralesional (Flechas negras). Página 16 de 19

17 Fig. 12: Complicación hemorrágica de metástasis suprarrenal. TC sin (a y c) y con contraste i.v. en fase portal (b y d) donde se observa una masa sólida suprarrenal izquierda de densidad heterogénea con áreas hiperdensas compatible con hemorragia en lesión metastásica subyacente (Flechas brancas). Además se observa la presencia de un nódulo sólido en glándula suprarrenal derecha que experimenta realce tras la administración de contraste, compatible con metástasis (Flechas amarillas). Página 17 de 19

18 Fig. 8: Hematoma en feocromocitoma subyacente. Se observa una lesión predominantemente quística con material ecogénico en su interior, en el seno de una lesión sólida, la cual presenta pared moderadamente hiperecogénica con respecto al parénquima. Hallazgos compatibles con complicación hemorrágica de feocromocitoma. Página 18 de 19

19 Conclusiones El desarrollo rápido de una masa adrenal hiperdensa en TC que no realza tras la administración de contraste, asi como de alta intensidad de señal T1 en RM en pacientes con los factores de riesgo descritos (Situaciones de estrés, coagulopatía, tumor adrenal conocido, etc) es sugestivo de hemorragia suprarrenal aguda. El hematoma suprarrenal crónico puede aparecer como pseudoquiste con pared fina o atrofia de la glándula. Calcificaciones intralesionales o realce tras la administración de contraste intravenoso es sugerente de lesión tumoral como causa de la hemorragia. La TC sin y con contraste intravenoso, generalmente, nos aporta la información necesaria para el diagnótico correcto de esta patología. Bibliografía Página 19 de 19