REPUBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DEL GUAVIARE EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE Nit

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1 REPUBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DEL GUAVIARE EMPRESA SOCIAL DEL ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE Nit MAPA DE PROCESOS ESTERILIZACIÓN TIPO DE PROCESO MACROPROCESO PROCESO PROCEDIMIENTOS RECEPCIÓN, ELABORACIÓN DE MATERIAL Y PAQUETES DE ROPA QUIRÚRGICA MISIONAL GESTIÓN Y ATENCIÓN DE CIRUGÍA Y ESTERILIZACIÓN ESTERILIZACIÓN ESTERILIZACIÓN DE MATERIAL, ROPA E INSTRUMENTAL ALAMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN DE MATERIAL, ROPA E INSTRUMENTAL. 1

2 Recepción, elaboración de material y paquetes de ropa quirúrgica 1. CONTROL DE REVISIÓN Y APROBACIÓN JERARQUIA NOMBRE CARGO FIRMA ELABORO CESAR AUGUSTO ZARATE QUINTERO VALIDO CARLOS ALEJANDRO VILLEGAS Coordinador Médico APROBO JORGE ENRIQUE DUARTE VASQUEZ Subgerente de Servicios de Salud 2. OBJETIVO Garantizar la provisión de materiales y paquetes de ropa para los diferentes servicios de la ESE Hospital San José del Guaviare cubriendo la demanda, optimizando los recursos, proporcionando barreras eficaces que eviten la contaminación cruzada al usuario y personal asistencial de acuerdo al procedimiento. 3. MATERIALES Y EQUIPOS QUE INTERVIENEN Equipos e insumos de oficina, estantes, cubetas y compreseros, cinta de control, cubetas y/o canecas, papel micronizado, cortadora de gasa, tijeras. 4. ALCANCE Inicia: Recepción de insumos y/ o ropa limpia y proceso de inspeccción. Termina: Embalaje del material, instrumental y/ o ropa. 5. ACTIVIDADES RELACIONADAS ALMACEN: Suministro de insumos. LAVANDERÍA: Recepción de ropa limpia. 6. DEFINICIONES U.C.E: Unidad Central de Esterilización. Misceláneos: Son aquellos materiales necesarios para algunos procedimientos tales como: gasas, torundas, aplicadores, rollos abdominales, vendajes de gasa, vendajes de algodón, vendajes elásticos, apositos,sedas. Paquete de Ropa Quirúrgica: Paquete que contiene la ropa necesaria para la realización de un procedimiento quirúrgico determinado, puede estar estéril o no esteril. Inventario : Registro de todos los equipos o elementos de un área o sección. Kardex: Registro de entradas y salidas de un área o sección para registrar los movimientos de inventario o cualquier otro registro contable. Papel Micronizado: Papel especial requerido para envolver y esterilizar de manera correcta los diferentes misceláneos. Rollos Abdominales: Rollos realizados en gasa para utilizar de manera estéril en la cavidad abdominal para la separación o aislamiento de los diferentes órganos abdominales. Paquete de ropa quirúrgica: Conjunto de ropa necesario para determinado procedimiento. Accesorios de ropa quirúrgica: Elementos empacados indidulamente que podrian ser usados de manera individual o adicional en un procedimiento. 7. CONTROL DEL DOCUMENTO TIEMPO DE RETENCION (AÑOS) 2 años ALMACENAMIENTO SITIO ACTIVO X DISPOSICION CONSERVACION FINAL AREA MUERTO Conservación 8. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES Nº QUE DEBE HACER FLUJO/ RUTA QUIEN LO DEBE HACER COMO LO DEBE HACER CUANDO LO DEBE HACER DOCUMENTO GENERADO Recibiendo insumos necesarios INICIO por parte del área de almacén y Coordinador de la U.C.E o suministros y firmando el acta de entrega. Mensualmente. Copia del acta de entrega 8.1. Recepcionar insumos, instrumental y/ o ropa limpia Copia acta entrega insumos o registro en libro lavandería Coordinador de la U.C.E, Auxiliar de enfermería. Recepcionando y verificando el instrumental médico- quirúrgico limpio por parte de los diferentes servicios (Ver protocolo de limpieza y desinfección de instrumental). Cada vez que se requiera. Revisando el libro del área de lavandería y registrando entrega. Dos veces al día o según requerimiento. Registro en libro del área de lavanderia. 2

3 Recepción, elaboración de material y paquetes de ropa quirúrgica 8.2. Revisar instrumental y/ o inventario de ropa en movimiento Es inventario de instrumental? SI NO Coordinador de la U.C.E, Instrumentador Quirírgico o auxiliar de enfermería. Verificando el kardex de cada equipo de instrumental de los servicios de urgencias, UMI, referencia (ambulancias) y salas de cirugía.. Verificando la existencia en estantería de la ropa y lavanderia correpondiente al número en uso. Cada vez que se requiera. Semanalmente. Kardex inventario ropa y/ o de instrumental 8.3. Elaborar material a esterilizar Elaborar material estéril Cortando la gasa, algodón y papel micronizado para posteriormente hacer la gasa, algodón, apósitos, vendas de gasa, rollos abdominales, torundas dentro del área limpia. Uilizando los elementos requeridos para la elaboración del material y el formato de solicitud de material que allegan los servicios para determinar la cantidad del mismo que se necesitará para esterilizar y posteriormente entregar (Ver protocolo Elaboración de material). Diariamente. 8.7 Empacar material, instrumental y/ o ropa a esterilizar Material, instrumental y/ o ropa empacada Envolviendo el material (la gasa, algodón, vendas de gasa, apósitos, rollos abdominales, torundas, tubos para muetsra, aplicadores, bajalenguas, vendajes de algodón, vendajes elásticos de manera individual), en el área limpia (Ver protocolo Empaque de material, equipos médico quirúrgicos y ropa). Nota: Se dejan reservas de material empacado de acuerdo a las necesidades que se presenten en los servicios. El material se empaca después de elaborado y la ropa e instrumental después de revisado. Material, instrumental y/ o ropa empacado Empacando el instrumental y la ropa en doble envolvedera por separado, utilizada como barrera de protección, en el área limpia. (Ver protocolo Empaque de material, equipos médico quirúrgicos y ropa) 3

4 Recepción, elaboración de material y paquetes de ropa quirúrgica 8.8 Verificar existencia material, instrumental y/ o ropa a esterilizar Verificar existencia material, instrumental y/o ropa a esterilizar Coordinador de la U.C.E, Instrumentador Quirírgico o auxiliar de enfermería. Trasladando del área limpia de la U.C.E al área de esterilización el material, instrumental y/ o ropa, y revisando que este completa de acuerdo a las solicitudes de material que allegan los servicios y necesidades de los mismos para determinar las cantidades. Posterior al empaque 8.8 Embalar material, instrumental y/ o ropa a esterilizar Embalar material, instrumental y/ o ropa para esterilizar FIN Cargando la autoclave con el material, instrumental y/ o ropa para su esterilización. (Ver protocolo carga autoclave matachana) Después de verificar existencias y de tener la carga considerable para su esterilización. 9. RIESGO 9.1. Cuerpos extraños en el proceso de elaboración del material Incorrecta elaboración y embalaje del material, instrumental y/ o ropa No contar con los insumos suficientes para la elaboración del material. 10. CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DE DOCUMENTOS Nombre del documento revisado: Recepción de Necesidades Código del documento Área responsable del documento FECHA DE REVISION RESULTADOS DE LA REVISION TIPO DE MODIFICACION CODIFICACION DD Actualización documental 6. Inclusión exigencia Total se asigna nuevo código? MM Mejora del documento 7. Anulación de todo el documento Parcial Si No AAAA Inclusión de registros 8. Sin cambios ni modificaciones Ninguna cuál? 4. Omisión de registros 5. Cambio de registros 9. Otra cuál? Comentarios: PARTICIPARON EN LA REVISION. AUTORIZACION DE LA MODIFICACION NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA El responsable del documento autoriza la modificación. CESAR AUGUSTO ZARATE QUINTERO Si No Registro en libro de cargas del esterilizador. CARLOS ALEJANDRO VILLEGAS Coordinador Médico JORGE ENRIQUE DUARTE VASQUEZ Subgerente de Servicios de Salud Firma del responsable del documento DIANA CAROLINA ORTEGÓN LANCHEROS Asesora de calidad 4

5 Esterilización de material, ropa e instrumental 1. CONTROL DE REVISIÓN Y APROBACIÓN JERARQUIA NOMBRE CARGO FIRMA ELABORO CESAR AUGUSTO ZARATE QUINTERO VALIDO CARLOS ALEJANDRO VILLEGAS Coordinador Médico 3. MATERIALES Y EQUIPOS QUE INTERVIENEN 4. ALCANCE Inicia: Organización de los elementos a esterilizar. Termina: Desmontaje de la carga. 5. ACTIVIDADES RELACIONADAS U.C.E: Revisón del stock en estantería. 6. DEFINICIONES Autoclave: Equipo cuyo fin es esterilizar material y/o instrumental por medio de vapor de agua y presiones muy altas ya establecidas según el material que requiera ser esterilizado. 7. CONTROL DEL DOCUMENTO 8. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES Nº QUE DEBE HACER FLUJO/ RUTA 8.1 APROBO JORGE ENRIQUE DUARTE VASQUEZ Subgerente de Servicios de Salud 2. OBJETIVO Generar un proceso seguro y eficaz que proporcione la protección y conservación de los productos procesados a vapor. Equipos e insumos de oficina, estantes, cubetas y compreseros, cinta de control, cubetas y/o canecas, papel micronizado, cortadora de gasa, tijeras, indicadores biológicos, indicadores químicos, ropa quirúgica, instrumental médico quirúrgico, misceláneos, autoclave a vapor. Test de Body & Dick: Es la prueba que se realiza todos los días al autoclave para verificación de la correcta extracción del aire de la cámara del esterilizador. Ciclo: Comprende cada uno de las veces que el autoclave se utiliza para esterilizar cualquier elemento. TIEMPO DE RETENCION (AÑOS) Organizar los elementos para esterilizar 2 años INICIO Organizar elementos para esterilizar ALMACENAM IENTO SITIO AREA ACTIVO CONSERVACION MUERTO QUIEN LO DEBE HACER COMO LO DEBE HACER CUANDO LO DEBE HACER DOCUMENTO GENERADO Realizando la limpieza del autoclave con los insumos necesarios, de acuerdo al protocolo "Limpieza y desinfección del autoclave". X DISPOSICION FINAL Diariamente antes de la primera esterilización. Conservación 8.2. Realizar el test Body & Dick Realizar test B & D Realizando el test B & D para verificar el buen funcionamiento del esterilizador. Según Protocolo "Test B&D" Diariamente en la primera carga con un paquete de ropa. Registro en libro de los test B&D Esterilizar el material, ropa e instrumental Registro de esterilización Embalando el autoclave con el material, ropa e instrumental a La cantidad de veces necesaria de acuerdo a la esterilizar dentro del área limpia de demanda de los elementos a esterilizar. la U.C.E. Registro indicador fisico de esterilización. 5

6 Esterilización de material, ropa e instrumental 8.4. Desmontar la carga Desmontar carga FIN Retirando el material, ropa e instrumental estrerilizados dentro del área estéril de la U.C.E. La cantidad de veces necesaria de acuerdo a la demanda de los elementos a esterilizar. 9. RIESGO 9.1. No contar con los materiales estériles necesarios para prestar la atención de una manera oportuna, eficaz y eficiente en todos los servicios El fallo en las pruebas quimicas del autoclave para su correcto funcionamiento. 10. CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DE DOCUMENTOS Nombre del documento revisado: Recepción de Necesidades Código del documento Área responsable del documento FECHA DE REVISION RESULTADOS DE LA REVISION TIPO DE MODIFICACION CODIFICACION DD Actualización documental 6. Inclusión exigencia Total se asigna nuevo código? MM Mejora del documento 7. Anulación de todo el documento Parcial Si No AAAA Inclusión de registros 8. Sin cambios ni modificaciones Ninguna cuál? 4. Omisión de registros 5. Cambio de registros 9. Otra cuál? Comentarios: PARTICIPARON EN LA REVISION. AUTORIZACION DE LA MODIFICACION NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA El responsable del documento autoriza la modificación. CESAR AUGUSTO ZARATE QUINTERO Si No CARLOS ALEJANDRO VILLEGAS JORGE ENRIQUE DUARTE VASQUEZ DIANA CAROLINA ORTEGÓN LANCHEROS Coordinador Médico Subgerente de Servicios de Salud Asesora de calidad Firma del responsable del documento 6

7 Almacenamiento y distribución de material, ropa e instrumental 1. CONTROL DE REVISIÓN Y APROBACIÓN JERARQUIA NOMBRE CARGO FIRMA ELABORO CESAR AUGUSTO ZARATE QUINTERO VALIDO CARLOS ALEJANDRO VILLEGAS Coordinador Médico APROBO JORGE ENRIQUE DUARTE VASQUEZ Subgerente de Servicios de Salud 2. OBJETIVO Garantizar que los materiales, ropa e instrumental que se requieren para la segura atención del paciente conserven su estado estéril. 3. MATERIALES Y EQUIPOS QUE INTERVIENEN Equipos e insumos de oficina, marcadores, estantes y recipientes. 4. ALCANCE Inicia: Verificando temperatura del material, ropa e instrumental. Termina: Transportando y distribuyendo el material, ropa e instrumental. 5. ACTIVIDADES RELACIONADAS 6. DEFINICIONES ESTERILIZACIÓN: El proceso mediante el cual se destruyen todos los microorganismos viables presentes en un objeto o superficie, incluídas las esporas microbianas. ESTÉRIL: Libre de microorganismos patógenos. DESINFECCIÓN: Destrucción de formas vegetativas de microorganismos. No necesariamente esporas. VIDA EN ESTANTE: La vida en estante de un material estéril dependerá de los eventos, de la calidad de los envoltorios, de las condiciones de almacenamiento, de las condiciones de transporte y de la cantidad de manipuleos. VIDA DE ANAQUEL: Cantidad de tiempo que un artículo envuelto permanecerá estéril después de que ha pasado por un proceso de esterilización. 7. CONTROL DEL DOCUMENTO TIEMPO DE RETENCION (AÑOS) 2 años ALMACENAMIENTO SITIO ACTIVO CONSERVACION AREA MUERTO 8. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES Nº QUE DEBE HACER FLUJO/ RUTA 8.1 Verificar temperatura del material, ropa e instrumental. INICIO Verficar temperatura del material, ropa e instrumental X DISPOSICION FINAL Conservación QUIEN LO DEBE HACER COMO LO DEBE HACER CUANDO LO DEBE HACER DOCUMENTO GENERADO Auxiliar de enfermería Comprobando la ausencia de humedad y calor del material esterilizado, teniendo en cuenta que el material, ropa e instrumental se deben mantener a temperatura ambiente (Ver protocolo vida de anaquel). Después de almacenado, mínimo cada 15 días, máximo cada 30 días, dependiendo de las condiciones de almacenamiento. Registro en libro vida de anaquel 8.2 Ubicar el material, ropa e instrumental.. Ubicar material, ropa e instrumental Auxiliar de enfermería Colocando los materiales en el sector correspondiente dentro del área estéril. Después de esterilizar. Ninguno 8.3 Revisar vida de anaquel de material, ropa e instrumental. Revisar vida de anaquel Coordinador de la U.C.E o Revisando que el material se encuentre en las fechas viables para su utilización (Ver protocolo vida de anaquel). Después de almacenado, mínimo cada 15 días, máximo cada 30 días, dependiendo de las condiciones de almacenamiento. Registro en libro vida de anaquel 7

8 Almacenamiento y distribución de material, ropa e instrumental 8.4 Transportar y distribuir material, ropa e instrumental Auxiliar de enfermería Colocando el material, ropa e instrumental solicitados por otro servicio en un contenedor seguro para su transporte (Ver protocolo Entrega, transporte de material y equipos). 9. RIESGO 9.1. No poder prestar la atención necesaria al paciente por mal estado del material requerido para su cuidado y/o contaminación del paciente por lo mismo No ofrecer un producto bajo las condiciones de esterilización adecuadas. El material se entrega de acuerdo al horario establecido en la U.C.E y la ropa e instrumental cada vez que un servicio lo requiera. 10. CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DE DOCUMENTOS Nombre del documento revisado: Recepción de Necesidades Código del documento Área responsable del documento FECHA DE REVISION RESULTADOS DE LA REVISION TIPO DE MODIFICACION CODIFICACION DD Actualización documental 6. Inclusión exigencia Total se asigna nuevo código? MM Mejora del documento 7. Anulación de todo el documento Parcial Si No AAAA Inclusión de registros 8. Sin cambios ni modificaciones Ninguna cuál? 4. Omisión de registros 5. Cambio de registros 9. Otra cuál? Comentarios: PARTICIPARON EN LA REVISION. AUTORIZACION DE LA MODIFICACION NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA El responsable del documento autoriza la modificación. CESAR AUGUSTO ZARATE QUINTERO Transportar material, ropa e instrumental. FIN Si No Formato solicitud de material y registro de equipos entregados. CARLOS ALEJANDRO VILLEGAS Coordinador Médico JORGE ENRIQUE DUARTE VASQUEZ Subgerente de Servicios de Salud Firma del responsable del documento DIANA CAROLINA ORTEGÓN LANCHEROS Asesora de calidad 8