IMÁGENES HIPERMETABÓLICAS DEL TUBO DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

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1 IMÁGENES HIPERMETABÓLICAS DEL TUBO DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. Dras. Verónica Gigirey (1), Liliana Servente (2), Margarita García Fontes (3). RESUMEN La tomografía de emisión de positrones (PET) utilizando 18 Fluor fluoro-deoxi-glucosa ( 18 F-FDG) ha sido implementada con éxito para la evaluación de tumores malignos mostrando alta sensibilidad para la detección de tumores del tubo digestivo pero con baja especificidad debido a varios patrones fisiológicos y patológicos de captación de la FDG en el tubo digestivo. Con la fusión del PET y la tomografía computada (PET/CT) podemos localizar y caracterizar el foco de captación de FGD. Es necesario familiarizarse con los patrones de captación en el tubo digestivo para diferenciar los hallazgos fisiológicos de los patológicos y dentro de éstos poder discriminar las alteraciones inflamatorias de las tumorales. Para ello nos planteamos los siguientes objetivos: 1) Describir y caracterizar la captación fisiológica vs patológica de la 18 F-FDG en el tubo digestivo en los estudios PET/CT. 2) Revisar los hallazgos en los estudios PET/CT con 18 F-FDG realizados en el CUDIM a pacientes oncológicos que presentan lesiones hipermetabólicas en el tubo digestivo y su correlación patológica. La correlación con la TC y la combinación de PET/ CT puede a veces ayudar a identificar la causa del incremento en la captación y se recomienda que los focos de mayor captación en intestino sean valorados con endoscopía. Palabras clave: Tubo digestivo, lesiones focales, 18 F- FDG, PET/CT, oncología, pitfalls. ABSTRACT Positron Emission Tomography (PET) using fluorine 18-deoxy-glucose has been implemented succesfully for the evaluation of malignant tumors, showing high sensibility for the detection of gastrointestinal tumors but low specificity due to various physiological and pathological patterns of FDG uptake in the gastrointestinal tract. With the fusion of PET and CT (PET-CT), we can locate and characterize the focus of uptake of FDG. It is necessary to get familiarity with the patterns of uptake in the gastrointestinal tract in order to differentiate physiological from pathological findings and discriminate within these inflammatory changes and tumoral lesions. For this we propose the following objectives: 1) To describe and characterize the pathological versus physiological uptake of FDG in the digestive tract in PET CT studies. 2) To review the findings on PET-CT studies made in CUDIM to oncologic patients with hypermetabolic lesions in the gastrointestinal tract and pathologic correlation. Correlation with computed tomography and the combination of PET CT can sometimes help identify the cause of increase in the FDG uptake and it is recommended that the foci of increased uptake in the gastrointestinal tract should be evaluated endoscopically. Keywords: Gastrointestinal tract foci, 18 F-FDG, PET/ CT, oncology, pitfalls. 1) Ex asistente. 2) Prof. Adjunto. 3) Prof. Agregado. Dpto. de Imagenología del Hospital de Clínicas. Médicos radiólogos del Centro Uruguayo de Imagenología Molecular (CUDIM). Recibido: 21 / 06 / 2012 Aceptado: 06 / 07 / 2012 ARTÍCULO ORIGINAL 09

2 1. INTRODUCCIÓN La combinación de una tomografía por emisión de positrones (PET) y de una tomografía computarizada (TC) en un único equipo (PET/CT) representa un importante hito en los campos de la oncología, de la medicina nuclear y de la radiología, permitiendo fusionar y correlacionar con un elevado grado de precisión imágenes morfológicas (obtenidas mediante TC) y metabólicas (obtenidas mediante PET). El PET utilizando 18 Fluor fluoro-deoxi- glucosa ( 18 F-FDG) ha sido implementado con éxito para la evaluación de tumores malignos especialmente en la última década. El aumento de la acumulación del radiotrazador 18 F-FDG (FDG) en tejidos neoplásicos es función del aumento de la expresión y de la actividad de las proteínas transportadoras de glucosa, que resultan del mayor metabolismo anaeróbico de las células tumorales. (1,2). Sin embargo la captación de la FDG no es específica para los procesos neoplásicos, sino que se acumula fisiológicamente en varios órganos normales, incluyendo el cerebro, los músculos, glándulas salivales, el miocardio, aparato gastrointestinal y vías urinarias. También la FDG se acumula en lesiones benignas: procesos inflamatorios o granulomatosos. (3,4). El PET/CT con 18 F-FDG es sensible en la detección de tumores malignos del intestino, pero su especificidad es menor debido a que existen varios patrones fisiológicos y patológicos de captación de la FDG en el intestino. Es importante conocer estas variantes fisiológicas y los patrones metabólicos de captación ya que nos pueden llevar a realizar diagnósticos falsos positivos de malignidad. Cualquier segmento del tubo digestivo (TD) puede captar FDG de forma focal, segmentaria o difusa, y además con una intensidad variable (leve, moderada o intensa) que definiremos más adelante (sección 2.d). Se desconoce la etiología exacta de esta captación fisiológica del tracto gastrointestinal, pero probablemente sea multifactorial. Entre las causas descritas de dicha captación se encuentran la actividad metabólica del músculo liso, la actividad metabólica de la mucosa y/o del tejido linfoide asociado a mucosas y la excreción activa de FDG. (4,5). La captación difusa de FDG en el TD puede ser definida como fisiológica y no relacionada a patología maligna con alta certeza. Sin embargo un área focal y circunscripta de incremento de FDG puede ser sugestivo de malignidad. (4,5). Los equipos híbridos PET/CT proveen una localización anatómica de estos sitios de acumulación de FDG (6,7). Diversos autores han demostrado que la localización precisa de lesiones hipermetabólicas utilizando PET/CT mejoran la eficacia diagnóstica. (7,8). Es importante también saber que hay ciertas neoplasias, no hipermetabólicas como son las lesiones de crecimiento lento, con gran componente mucinoso y los tumores con células en anillo de sello, que pueden no mostrar mucha avidez por la FDG, por lo cual su análisis debe ser cauteloso. Otros tumores como los neuroendócrinos, linfomas y carcinoides de bajo grado, pueden no mostrar una actividad metabólica significativa. Lesiones superficiales extensas, así como aquellas con necrosis central pueden tener una baja captación de la FDG. (9,10). El PET/CT con FDG ha demostrado ser muy sensible en la detección de neoplasias primarias, sin embargo, su especificidad es menor debido a la captación fisiológica y las causas inflamatorias mencionadas. El principal uso del PET/CT con FDG es en la estadificación y reestadificación del paciente con cáncer de colon, debido a la detección de ganglios linfáticos regionales y metástasis a distancia. La captación nodular focal y la captación nodular multifocal son predicativas de hallazgos patológicos que pueden incluir malignidad. Es necesaria la realización de una colonoscopía para una correcta evaluación de estos casos. (13). Un patrón de captación difuso independientemente del grado es predictivo de resultados normales en la colonoscopía, mientras que un patrón segmentario e intenso puede indicar una condición inflamatoria. Se ha observado que los adenomas displásicos y pólipos hiperplásicos, pueden presentar un patrón de captación focal o multifocal, por lo tanto, la FDG puede ser útil en la detección de entidades premalignas en el colon. (14). En este trabajo revisamos los estudios en donde encontramos una captación focal de FDG a nivel del tubo digestivo en aquellos pacientes con patología tumoral conocida de la esfera digestiva y en aquellos en que se trató de un hallazgo. En este último caso se realizó seguimiento para determinar si se trataba de lesiones malignas, premalignas u otra etiología. Los objetivos de este trabajo son: 1) Describir y caracterizar la captación fisiológica vs patológica de la 18-F-FDG en el tubo digestivo en los estudios PET/CT. 2) Revisar los hallazgos en los estudios PET/CT con 18-F- FDG realizados en el CUDIM a pacientes oncológicos que presentan lesiones hipermetabólicas en el tubo digestivo y su correlación patológica. 2. MATERIAL Y MÉTODOS 2.a. Pacientes: Se revisaron en forma retrospectiva los reportes de los estudios 18 F-FDG PET/CT corporal total de aquellos pacientes que concurrieron a CUDIM en un período de 4 meses (marzo a junio de 2011) con diferentes indicaciones oncológicas. De esta población (450 pacientes) se analizaron las imágenes metabólicamente activas en el TD de 32 pacientes que fueron referidos para estadificación de tumores del tracto gastrointestinal. Se excluyeron los pacientes portadores de tumor carcinoide (a quienes se les realiza estudio con 68 Ga) y aquellos que son enviados para re-estadificar. Por otro lado se revisaron los hallazgos de lesiones hipermetabólicas informadas en 8 pacientes portadores 10 Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N 1 / Octubre 2012

3 IMÁGENES HIPERMETABÓLICAS DEL TUBO DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. de otros tumores primarios y se analizan las características de estas imágenes. Dicha selección no se realizó en forma aleatoria sino que se tomaron aquellos pacientes en donde se pudo realizar seguimiento y se muestra la correlación endoscópica, anátomo-patológica y/o evolutiva. 2.b. Protocolo PET/CT. Se utilizó un equipo híbrido PET/CT General Electric que adquirió imágenes PET y TC multicorte (64 cortes) del paciente en una única sesión. Los ejes de ambos sistemas están mecánicamente alineados para la correcta correlación. Se obtuvieron imágenes desde el vértex hasta el tercio superior del muslo. Para lograr una coincidencia entre las imágenes TC y las imágenes PET el estudio se realizó con el paciente en respiración tranquila. Los datos de TC se adquirieron primero con los siguientes parámetros: 140 kv y 80 ma; con un espesor de corte de 4.75 mm. A continuación los datos de emisión del PET se adquiririeron en modalidad 3D durante 3 minutos por cada campo (de 20 cm de longitud cada uno). Una reconstrucción interactiva y un mapa de atenuación de CT se utilizaron para las imágenes PET. Las imágenes se analizaron en la estación de trabajo Advantage, analizando la TC, la imagen PET y la fusión de ambas en los planos axial, coronal y sagital. Los datos de PET se examinaron también en proyección de máxima intensidad (MIP) en el plano coronal. 2.c. Preparación del paciente. La preparación del paciente incluyó: 6 horas de ayuno, reposo el día anterior, adecuada hidratación, disminución del consumo de carbohidratos 24 horas antes y evitar fumar. La glicemia antes de realizar el estudio debíá ser menor o igual a 150 mg/dl. Se administró en forma intravenosa 18 F-FDG 4.07 MBq/kg de peso (10-15 mci) una hora antes del estudio tiempo en el cual se produjo la biodistribución del fármaco. Luego de la inyección el paciente debió permanecer en reposo. Se administraron 1000 ml de contraste yodado diluido al 5% por vía oral una hora antes del estudio en los casos de patología digestiva conocida. Cuando los pacientes no tenían estudios tomograficos recientes; en los casos que quedaron dudas diagnósticas y cuando no había contraindicaciones, se inyectó medio de contraste yodado hidrosoluble (1-2 cc/kg peso). Al finalizar el estudio se le recomendó al paciente hidratarse. 2.d. Evaluación de imágenes PET/CT. El grado de captación de FDG en el tubo digestivo fue evaluado a través de un análisis visual de las imágenes comparando con la captación normal del hígado (background) considerándola leve cuando es menor y moderada a intensa cuando es mayor. También se utilizó el análisis cuantitativo mediante la medición del SUV («standardized uptake value») que midió la actividad de radiación detectada por el PET, normalizada según el peso del paciente y la dosis inyectada. Se consideró captación leve si el SUV es menor a 2.5, moderada si estaba entre 2.5 y 4 e intensa si el SUV era mayor a 4. (12). Los estudios fueron revisados por un médico radiólogo y un médico nuclear y se identificó un patrón de captación de FDG: focal, segmentario o difuso y un grado de captación: leve, moderada e intensa. Se correlacionó con la zona del tubo digestivo dividiéndolo en: esófago, estómago, delgado, colon (derecho, transverso, descendente, sigmoides) y recto. En los casos en que se logró distensión del órgano, se trató de identificar una alteración parietal en la TC. El diagnóstico final de los hallazgos incidentales de lesiones focales hipermetabólicas fue realizado con endoscopía, cirugía o seguimiento. 3. RESULTADOS De un total de 450 pacientes que concurrieron en el período mencionado a los que se les realizó el estudio PET/CT con FDG analizamos un total de 32 pacientes que concurrieron con indicación de estadificación inicial de su patología tumoral digestiva. También revisamos los hallazgos de 8 lesiones metabólicamente activas en el tubo digestivo de pacientes portadores de otros tumores. 1b 1c 1a Figura 1 Captación focal fisiológica en unión esófago gástrica. Pte. Masculino de 73 años. PET/CT para valoración de NPS. A) PET. Imagen coronal: captación focal en línea media del mediastino inferior (flecha). B) TC axial: sin lesiones significativas. C) PET en el mismo nivel de la TC: captación a nivel del esófago inferior (flecha). (continúa en página siguiente) ARTÍCULO ORIGINAL 11

4 Seleccionamos los pacientes en los que se pudo confirmar el diagnóstico por biopsia, cirugía o control evolutivo. Pasaremos a presentar dos pacientes en quienes se reportaron captaciones de FDG que consideramos fisiológicas, siendo confirmado por la evolución clínica de los pacientes. Como mencionamos en la introducción una captación leve segmentaria en el esófago distal puede considerarse una variante fisiológica (figura 1). Una captación difusa moderada colónica también fue interpretada como una variante fisiológica ya que no se identificó captación focal (figura 2). Ninguno de estos pacientes presentaron alteraciones morfológicas en la TC y ambos fueron enviados para valoración de nódulo pulmonar solitario. Presentamos 4 casos de patrones de captación moderado segmentario que fueron interpretados como lesiones inflamatorias teniendo en cuenta también las alteraciones en la TC y los antecedentes de los pacientes (tabla 1). En el esófago distal una captación segmentaria moderada puede verse en pacientes con esofagitis, es el caso de un paciente con antecedente de reflujo gastroesofágico, portador de un linfoma. En un paciente con un seminoma, observamos en el estómago una captación moderada a intensa en forma de J, asociado a engrosamiento parietal difuso, en un paciente con antecedentes de tabaquismo y gastritis confirmado por endoscopía (figura 3). Otro paciente portador de un carcinoma broncopulmonar, presentó una captación focal moderada, en fosa ilíaca izquierda, a nivel del sigmoides donde presentaba divertículos, y un aumento en la densidad de la grasa, planteándose el diagnóstico de diverticulitis, que se confirmó por la evolución clínica (figura 4). En una paciente portadora de cáncer de cerviz, estadio IIIb, que recibió RT, se observó en el recto una captación moderada difusa y un aumento en la densidad de la grasa perirrectal, interpretándose como una rectitis rádica confirmada por la evolución clínica (figura 5). Figura 1 Captación focal fisiológica en unión esófago gástrica. Pte. Masculino de 73 años. PET/CT para valoración de NPS. D). TC reconstrucción sagital: sin alteraciones evidentes. E) PET en el mismo nivel de corte. (viene de página anterior) TABLA 1. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS. Órgano Esófago Estómago Colon sigmoides Recto 3 Grado y patrón de captación Moderada, segmentaria en tercio distal. Moderada, en forma de J. Moderada, focal. Moderada, difusa. Hallazgos TC Ninguno. Engrosamiento parietal difuso. Aumento en la densidad de la grasa. Divertículos sigmoideos. Engrosamiento parietal, aumento en la densidad de la grasa. Antecedentes/ Diagnóstico Reflujo GE. Esofagitis. Fumador. Portador de ca de testículo. Gastritis. Divertículos/ Diverticulitis. Radioterapia/ rectitis rádica. TABLA 2. FRECUENCIA DE LESIONES TUMORALES PRIMARIAS DEL TUBO DIGESTIVO. Topografía de las lesiones primarias Total de pacientes Porcentaje Esófago Estómago Colo rectal Canal anal Total 1d e 19% 19% 47% 15% 100% En cuanto a los pacientes con tumores de la esfera digestiva ya conocidos, de un total de 32 pacientes, se distribuyeron según la topografía y por frecuencia en: carcinoma colo rectal (47%), 19% cáncer esofágico, 19% cáncer gástrico y 15% cáncer de canal anal como se muestra en la tabla 2. Todos presentaban una captación focal de moderada a intensa en las distintas topografías referidas, correlacionadas con alteraciones parietales en la TC. Ejemplificamos algunos de estos casos. En un paciente con carcinoma esofágico de tercio medio, diagnosticado por endoscopía y biopsia, visualizamos una captación focal e intensa (SUVmax:11), asociada a engrosamiento parietal circunferencial de aprox. 4 cm de longitud (Figura 6). En otro paciente con adenocarcinoma gástrico, diagnosticado por endoscopía y biopsia, se evidenció una captación focal intensa asociado a engrosamiento parietal circunferencial del cuerpo gástrico; este paciente presentaba además una carcinomatosis peritoneal evidente en el domo hepático donde se observó una captación intensa de la FDG asociado a nódulos peritoneales (figura 7). En un paciente portador de carcinoma de sigmoides, diagnosticado por endoscopía y biopsia, que presentaba también un nódulo pulmonar; observamos captación focal moderada en el colon 12 Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N 1 / Octubre 2012

5 IMÁGENES HIPERMETABÓLICAS DEL TUBO DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. sigmoides, asociado a engrosamiento parietal focal de aprox. 3 cm de longitud (figura 8). Además hasta en un 3% de los casos, según las series (12, 13) podemos encontrar como hallazgo una lesión focal en el colon, en pacientes que concurren a realizarse el estudio por otros motivos, y que son portadores de un segundo tumor. Presentamos el caso de un paciente con linfoma, enviado para control, en el que se informaron dos captaciones focales puntuales intensas, en el colon ascendente, sin claro correlato en la TC en quien se sugirió estudio endoscópico que mostró una lesión vegetante que correspondió a un adenocarcinoma (figura 9). Finalmente presentamos el caso de una paciente portadora de carcinoma de sigmoides, diagnosticado hace 6 meses, con una anastomosis colo-rectal, en quien se sospecha recaída por elevación de los marcadores tumorales, pero sin alteraciones en la TC, ni en la endoscopía que fue parcial por escasa tolerancia. En el estudio PET/CT se observa una captación focal puntual intensa en el colon distal cercano a la sutura mecánica sin claras alteraciones morfológicas en la TC. Se planteó que pudiera corresponder a recidiva pero dada la reciente cirugía no se descartó que pudiera tratarse de un granuloma de la sutura. La paciente fue sometida a una reintervención ya que la endoscopía fue negativa y se evidenció una recidiva en la anastomosis (figura 10). 2a 2b 2c Figura 2 Captación fisiológica difusa en colon. Pte. Masculino de 58 años, con NPS con alto riesgo quirúrgico. PET/TC en reconstrucciones coronales: A) PET: captación aumentada en forma difusa en colon (flecha). B) TC: sin alteraciones sólidas focales ni difusas. C) Fusión. 3b 3c 3a 3d 3e 3f Figura 3 Gastritis. Pte. Masculino, de 62 años con carcinoma testicular para estadificación. PET/TC: A) PET Coronal y B) PET Axial: captación difusa moderada en fundus gástrico, asociado a engrosamiento parietal difuso (flechas): Gastritis. C) TC Axial y D) TC Coronal: leve engrosamiento difuso de las paredes del fundus gástrico. E) Fusión axial y F) Fusión Coronal: se confirma la captación difusa en fundus gástrico (flecha en F). ARTÍCULO ORIGINAL 13

6 4b 4c 4d 4a Figura 4 Diverticulitis. Pte. de 57 años con carcinoma broncopulmonar. PET/TC. A) PET coronal: captación moderada en sigmoides (flecha). B) y C) TC Axial y Coronal: divertículos en sigmoides y cambios inflamatorios en la grasa peridiverticular (ventaja de la TC) (flecha en B). D) Fusión en plano axial: captación focal en colon sigmoides. 5d 5e 5a 5b 5c Figura 5 Rectitis actínica. Pte. Femenino de 60 años tratado con radioterapia por neoplasia de cuello uterino. PET/TC. A) PET en plano sagital: captación difusa y moderada en recto (flecha). B) y C) TC planos sagita y axial: engrosamiento difuso de las paredes del recto y del plano graso. D) y E) Fusión en planos sagital y axial: captación moderada difusa en recto (flechas). 6a 6b 6c 6d 6e 6f Figura 6 Carcinoma de esófago. Pte. masculino de55 años con carcinoma de esófago moderadamente diferenciado en tercio medio. Estudio para estadificación. PET/TC. A), B) y C): TC, Fusión y PET en coronales respectivamente. Lesión focal hipermetabólica (SUV 11) en tercio medio de esófago, asociado a engrosamiento parietal circunferencial (flechas en B y C). Carcinoma de esófago. D), E) y F): proyecciones axiales en TC, Fusión y PET, con los mismos hallazgos. 14 Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N 1 / Octubre 2012

7 IMÁGENES HIPERMETABÓLICAS DEL TUBO DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. 7a 7b 7c 7d 7e 7f Figura 7 Adenocarcinoma gástrico. Pte. Femenino, de 60 años. Estadificación. PET/CT. A), B) y C): proyecciones coronales en TC, Fusión y PET: engrosamiento parietal con captación focal intensa en cuerpo gástrico. D), E) y F): proyecciones Axiales en TC, Fusión y PET respectivamente. Engrosamiento parietal del cuerpo, con aumento focal e intenso del metabolismo (SUV: 11). Se observa, además, carcinomatosis peritoneal, con nódulos peritoneales en la superficie hepática, hipermetabolicos (flechas en D y E). 8a 8b 8c Figura 8 Neoplasia del colon sigmoides. Pte. de 55 años con adenocarcinoma de sigmoides, con nódulo pulmonar solitario. Estadificación. PET/TC. A) PET Coronal: captación focal en línea media de pelvis menor (flecha). B) TC Coronal: engrosamiento focal del colon sigmoides, lateral izquierdo. C) Fusión coronal: Lesión focal parietal en colon sigmoides hipermetabólica con moderado incremento del metabolismo (flecha). 9b 9c 9a Figura 9 Adenocarcinoma de colon derecho. Pte. de 67 años portador de linfoma en control evolutivo. PET /TC. A) PET coronal: lesión focal con intenso metabolismo en hipocondrio derecho (flecha). B) TC Axial: engrosamiento excéntrico de la pared del colon ascendente. C) Fusión axial: hallazgo de lesión focal con intenso metabolismo en colon ascendente (flecha). La Endoscopia confirmó adenocarcinoma de colon derecho. ARTÍCULO ORIGINAL 15

8 10a 10b 10c Figura 10 Carcinoma de colon sigmoides. Pte. de 65 años cursando postoperatorio de carcinoma de colon sigmoides con sutura mecánica. PET/TC. A) PET Coronal: intenso metabolismo en el sector izquierdo de la pelvis menor (flecha). B) TC Axial: visualización de la sutura mecánica y mínimo engrosamiento parietal. C) Fusión axial: lesión focal con intenso metabolismo cercana a la sutura. Recidiva local. 4. DISCUSIÓN Las lesiones hipermetabólicas de tubo digestivo en los diferentes sectores estudiados pueden ser caracterizadas por PET/CT y existen elementos orientadores a benignidad y malignidad, como es el patrón de captación: focal, segmentario o difuso. La actividad metabólica en lesiones premalignas y malignas en general es focal o segmentario corto, en procesos inflamatorios es difuso, segmentario difuso o multifocal. A continuación se describen los diferentes patrones de captación en los distintos niveles del tubo digestivo: Esófago: Puede existir una débil captación fisiológica en la parte distal del esófago. En pacientes con reflujo gastroesofágico se puede evidenciar una captación difusa leve a moderada en el tercio distal asociada a esofagitis por reflujo. La captación difusa más intensa ha sido descripta en esófago de Barret. En pacientes con antecedentes de radioterapia en la zona de irradiación puede existir un incremento en la captación. (4). Si se identifica una absorción focal de FDG, es importante recomendar la correlación endoscópica, para excluir causas malignas o premalignas. (5). Estómago: La captación de FDG en el estómago es generalmente leve con una configuración en J. Un aumento difuso de la captación gástrica en combinación con engrosamiento de la pared en un estómago distendido puede indicar un proceso inflamatorio subyacente o gastritis infecciosa. En estos casos la correlación con resultados endoscópicos o con elementos clínicos pueden ser útiles. Si se identifica una absorción focal en el estómago, deben evaluarse cuidadosamente la imágenes PET/CT en búsqueda de una masa gástrica. Se ha demostrado que el PET/CT es sensible para la detección de una lesión primaria, así como en metástasis o recurrencia de adenocarcinoma.(5). Intestino Delgado: El intestino delgado muestra un patrón de captación leve y heterogéneo, sin embargo esta captación puede aparecer más focalmente intensa en la pelvis. Una limitante en la interpretación de las imágenes puede ser la falta de distensión que puede simular la apariencia de engrosamiento parietal. Los procesos infecciosos o inflamatorios pueden demostrar una captación difusa o segmentaria. En pacientes con enfermedad de Crohn el PET/CT es sensible y específico en la detección de sitios activos de enfermedad. Tumores malignos primarios y metastásicos pueden afectar el intestino delgado y ambos pueden demostrar mayor captación de FDG. (5). Colon: La actividad de FDG dentro del colon es típicamente heterogénea y su distribución puede variar ser focal o difusa. A menudo hay una mayor absorción en el colon ascendente, ciego y colon sigmoide, debido a la mayor cantidad de linfocitos en esta región. Una intensa captación de FDG ha sido documentada en procesos no malignos como la enterocolitis aguda, colitis seudomembranosa, enfermedad de Crohn y en colitis ulcerosa. (5). También hay intensa captación de FDG en neoplasias primarias de colon así como en las recurrencias. (11,12). En el estudio realizado no fue posible determinar la frecuencia de las captaciones fisiológicas ya que sólo se citaron algunos casos en quienes se confirmó el tipo de captación por la evolución. De la misma manera presentamos casos de pacientes en quienes se sospechó una lesión maligna o inflamatoria que fue confirmada por la endoscopía, la biopsia o los antecedentes clínicos. Finalmente de la serie de pacientes que concurrieron a estadificación de su patología maligna ya confirmada por endoscopía y biopsia, todos presentaron una captación focal, moderada a intensa y con hallazgos positivos en la correlación con las imágenes TC. La combinación del PET/CT puede a veces ayudar a identificar la causa de la absorción intestinal focal o segmentaria. Generalmente la presencia en una imagen PET de una 16 Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N 1 / Octubre 2012

9 IMÁGENES HIPERMETABÓLICAS DEL TUBO DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. captación de FDG de morfología lineal o tubular en el tubo digestivo es muy frecuente y permite distinguirla de otros focos de captación patológica, pero en ocasiones la captación fisiológica es de carácter focal o nodular y muy intensa (como en el fundus gástrico o en el ciego). Sin una correlación anatómica precisa, dichas captaciones focales e intensas de FDG (no patológicas) podrían confundirse con captaciones de tipo tumoral, sin embargo en estos casos debemos plantear diagnósticos diferenciales y sugerir realizar otros estudios para avanzar en el diagnóstico. Este fue el caso del paciente de la figura 9 en quien se sospechó la presencia de un segundo tumor en el colon ascendente. En cuanto a la utilización de medios de contraste se ha sugerido que el contraste yodado oral puede producir una sobreestimación de la captación y por tanto provocar un falso foco de hiperactividad metabólica en el abdomen, si bien varios artículos recientes concluyen que dicho efecto es poco frecuente y clínicamente no significativo. (6,9, 15). El mecanismo de formación de este grupo de artefactos relacionados con el empleo del contraste oral se debe a que la corrección de la atenuación de las imágenes de PET se basa en las imágenes de TC y si éstas presentan focos de elevada atenuación en el interior del intestino, dichos focos pueden ser malinterpretados en el proceso de corrección de la atenuación como falsas áreas de hiperactividad metabólica. La fusión de las imágenes de TC y de PET permite localizar los falsos focos de captación de FDG al comprobar que corresponden a contraste oral. Otra forma de confirmar la naturaleza artefactual de los falsos focos de hiperactividad metabólica consiste en visualizar las imágenes de PET no corregidas (sin corrección de la atenuación con TC), en las que solo se representa la información de emisión. La absorción postoperatoria puede ser intensa, especialmente después de una cirugía reciente. Es común visualizar la absorción asociada con ostomías, así como en los bordes de resección, la correlación con los datos de la cirugía y el informe de la anatomía patológica (por ejemplo la presencia de un margen positivo o no) a- yudarán a esta distinción. Con el tiempo, la absorción postoperatoria disminuirá y se igualaran a valores cercanos a la intensidad de fondo. Lo mejor es esperar entre 4-6 semanas después de la cirugía antes de la obtención de las imágenes con PET, pero puede persistir cierto grado de consumo más allá de este tiempo. Los clips quirúrgicos pueden generar granulomas en los tejidos adyacentes, lo que da focos de hipercaptación adyacente a los mismos, que pueden persistir durante largo tiempo. Este fue el caso del paciente de la figura 10 en quien se planteó la duda diagnóstica entre recidiva y alteraciones inflamatorias postquirúrgicas (granuloma de la sutura) en quien los métodos endoscópicos fueron negativos y se realizó cirugía que confirmó una recidiva. Por todo esto es importante una historia clínica exhaustiva, considerando la situación clínica que motiva la exploración, todos los antecedentes del paciente, tratamientos recibidos (QT, RT y cirugías realizadas), lo que nos puede permitir identificar captaciones fisiológicas que puedan simular patología. A veces puede ser necesaria la correlación con otros métodos imagenológicos y la endoscopía con eventual biopsia pueden aportar datos sobre la histología. 5. CONCLUSIONES La interpretación correcta de las imágenes de PET/CT requiere, aparte de una comprensión de la fisiopatología del cáncer y del comportamiento de los diferentes tipos de neoplasias, un profundo conocimiento de la distribución fisiológica de la FDG, de las variantes de su distribución y de las posibles causas de captación patológica no maligna de FDG. La mayoría de los errores de interpretación se pueden evitar si se tienen en cuenta los factores técnicos del PET/CT, los aspectos fisiopatológicos básicos del comportamiento de los diferentes tumores, y si se comparan directamente las imágenes PET con sus correspondientes imágenes de TC. El PET/CT es sensible en demostrar procesos neoplásicos primarios de intestino pero es poco específico debido a la captación fisiológica y las causas inflamatorias. El PET/CT es útil en la localización y caracterización de los focos de captación incrementada de FDG en el intestino. La fusión con la TC puede a veces ayudar a identificar la causa. Se recomienda que los focos de mayor captación en intestino sean valorados con endoscopía, sobre todo los que son puntuales y con un grado de captación moderado o intenso. ARTÍCULO ORIGINAL 17

10 BIBLIOGRAFÍA 1. Bar-Shalom R, Valdivia AY, Blaufox MD. PET imaging in oncology. Semin Nucl Med. 2000; 30: Rigo P, Paulus P, Kaschten BJ, et al. Oncological applications of positron emission tomography with fluorine-18 fluorodeoxyglucose. Eur J Nucl Med. 1996; 23: Kostakoglu L, Hardoff R, Mirtcheva R, et al. PET-CT fusion imaging in differentiating physiologic from pathologic FDG uptake. Radiographics. 2004; 24: Blake A et al. Pearls and pitfalls in interpretation of abdominal and pelvic PET/CT. Radiographics Prabahkar H et al. Bowel Hot spots at PET/CT. Radiographics : Quirce Pisano R et al. Potenciales fuentes de error diagnóstico y variantes de la FDG-PET/TAC. Rev Esp Med Nucl. 2008; 27(2): Bar-Shalom R, Yefremov N, Altman H, et al. The clinical performance of PET/CT in evaluatin of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. J Nucl Med. 2003; 44: Wahl RL. Why nearly all PET of abdominal and pelvic cancers will be performed as PET/CT. J Nucl Med. 2004; 45:82S-95S. 9. Engel H, Steinert H, Buck A, et. al. Whole-body PET: physiological and artifactual fluorodeoxyglucose accumulations. J Nucl Med 1996; 37: Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Pitfalls in oncologic diagnosis with FDG PET imaging: physiologic and benign variants. Radiographics. 1999; 19: Pin L, Raghunandan V, Henry WD, et.al. Incidental Finding of focal FDG Uptake in the bowel During PET/ CT: CT features and Correlation with histopathologic results. AJR 2010; 194: Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT Detection of Unexpected Gastrointestinal Foci of 18F- FDG Uptake: Incidence, Localization, Patterns, and Clinical Significance. The journal of nuclear medicine 2005; 46, Tatlidil R, Jadvar H, Bading JR, et al. Incidental colonic fluoroglucose uptake: correlation with colonoscopic and histopathologic findings. Radiology. 2002; 224: Drenth JPH, Nagengast FM, Oyen WJG. Evaluation of (pre-) malignant colonic abnormalities: endoscopic validation of FDG-PET findings. Eur J Nucl Med. 2001; 28: Antoch G, Kuehl H, Kanja J, et al. Dual-modality PET/ CT scanning with negative oral contrast agent to avoid artifacts: introduction and evaluation. Radiology 2004; 230: Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N 1 / Octubre 2012