Control de las funciones de la Membrana Peritoneal

Transcripción

1 Control de las funciones de la Membrana Peritoneal Dr. Nicanor Jesús Vega Diaz Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín 46ª REUNIÓ DEL GRUP DE DIÀLISI PERITONEAL DE CATALUNYA I BALEARS Barcelona, 28 de Octubre de 2011.

2 Preservar la función renal Control del volumen y Na Diálisis Peritoneal Ersoy FF. PDI, 2009:29(S2); Mantener los estándares de calidad de la técnica

3 Estrategias a la inclusión en DP 1. Preservar la membrana peritoneal 2. Preservar la función renal 3. Control del volumen de agua extracelular: balance Na - agua 4. Dosis de diálisis y Adecuación Supervivencia del paciente

4 Estrategias a la inclusión en DP 1. Preservar la membrana peritoneal 1. Soluciones y biocompatibilidad: 1. Reducción de la exposición a la glucosa: 1. Evitando altas concentraciones de la misma. 2. Soluciones alternativas: UF sin Glucosa 2. Productos de Degradación de la Glucosa (PDG). 3. Neutralización del ph 4. Inflamación 5. Promover eliminación de sodio 2. Control de las infecciones peritoneales Supervivencia de la técnica 3. Evaluación periódica de la funcionalidad de la MP

5 Modelo 3 - poros acuaporinas radio 0.5 nm (4-5 A) Poros grandes radio 25 nm ( A) Poros pequeños radio 5 nm (40-55 A)

6 Modelo 3 - poros Poros Transcelulares UF Osmotica con agentes Osmóticos de bajo PM Poros grandes Pérdida de proteinas Macromoléculas H 2 O Solutos Bajo PM Poros Pequeños UF Osmótica con agentes de bajo y alto PM. H 2 O

7 Sistema Diálisis Peritoneal Transporte peritoneal de agua y solutos Linfáticos Diafragmáticos Presión Hidrostatica: convección Linfáticos interticiales Sangre Necesitamos Cavidad saber de Intersticio donde partimos para interpretar los cambios en el transporte peritoneal que podemos Peritoneal observar de la en MP el tiempo Presión Osmotica: UF - convección Cambio transcapilar

8 Sistema de Diálisis Peritoneal Factor no Modificable Permeabilidad intrínseca de la MP Factor Modificable Dinámica del transporte peritoneal Soluciones: Características Su uso en combinación Biocompatibilidad Modalidades de DP Transporte de solutos UF y eliminación de Sodio

9 Cambios en la función de la MP en el tiempo Inicio de DP 1º Aumento del transporte de solutos 2º Disociación del transporte de solutos y de la conductancia osmótica 3º Fallo de ultrafiltración EPS IL-1/IL-6 VEGF? Deterioro de la fibrinolisis Variabilidad en la función de la membrana: Área efectiva de contacto Conductancia osmótica Aumento de la vascularización Aumento del flujo sanguíneo TGF β EMT Fibrosis Progresiva Desencadenantes Adicionales: Parar DP Infecciones Peritoneales Afectación visceral Pérdida de la FRR Glucosa/PDG Infecciones Peritoneales Davies SJ, Seminars in Nephrology, 2011:33(2);

10 Biomarcadores del daño de la MP Davies SJ, Seminars in Nephrology, 2011:33(2);

11 Por qué es importante medir el transporte peritoneal? El estado del transporte proporciona información para individualizar la prescripción de DP. El transporte peritoneal puede cambiar durante la evolución del paciente en DP. La medida del transporte peritoneal puede identificar la presencia y causas del fallo de ultrafiltración.

12 Transporte Peritoneal Estudio basal: o Caracterizar el transporte peritoneal: Alto transportador inherente o Estudio de referencia o Orienta en la prescripción Estudio de seguimiento: o Cambios en el transporte de solutos o Cambios en la capacidad de ultrafiltración o Modificaciones en la prescripción

13 Transporte Peritoneal: su conocimiento Modelos Cinéticos (MTAC o MTC) El Test de Equilibrio Peritoneal (P.E.T.) Personal Dialysis Capacity (P.D.C) Modelos basados en el P.E.T.

14 Modelos Cinéticos Los solutos se mueven por la diferencia de concentración, y es proporcional al coeficiente de transporte de masa difusivo (K BD ) para cada soluto en particular: M = K BD (C B -C D ) K BD está directamente relacionado con una constante de difusión particular para cada soluto y con el área peritoneal efectiva (A 0 / x ). K BD es frecuentemente denominado coeficiente de transferencia de masas o coeficiente de transferencia de masas por área : K BD = CTM = CTMA = pctma = KoA

15 Modelos Cinéticos Métodos complejos (Randerson, 1980) Métodos simplificados (Garred, Waniewski) K BD CTMA= V t d ln V [ V 0 d t d ( C ( C b b - C - C 0 d t d ) ) ] K BD V CTMA= t m ln V [ V 0(1 F ) d t(1 F ) d (C ( C b b - C - C 0 d t d ) ) ] Según nivel de UF: Alto, F = 0.33; Bajo, F=0.5 Garred LJ, ASAIO J, 1983;6(3): Waniewski J, Blood Purif 1991;9:

16 Test de Equilibramiento Peritoneal (PET) Intercambio de 4 horas con 2 litros de solución de glucosa 2.27%. Cambio precedente de glucosa 1.36% Muestras de dializado y sangre según tipo: Clásico: D 0,D 30, D 60, D 120, D 180 y D 240, S 0 y S 240 Dos muestras dializado: D 0 y D 240, S 120 Rápido: D 240 y S 240 D / PS t = PS 2DS D t t D / D0t = 1 PS 2 0 D Twardowski ZJ, Perit Dial Bull, 1987;7(3):

17 Test de Equilibramiento Peritoneal (PET) Interpretación PET D/P Cr 240 Clasificación Transporte UF <0.50 Bajo o lento Lento Buena Medio bajo Medio lento Medio alta Medio alto Medio rápido Medio baja >0.81 Alto o rápido Rápido Baja

18 Test de Equilibramiento Peritoneal (PET) La Milia V, J Nephrol, 2010;23(06):

19 Tasa D/P Tasa D/P Test de Equilibramiento Peritoneal (PET) Patrones propios - Interpretación PET Curva Patrón Cr Curva Patrón Glucosa 1,2 1, ,8 0,6 0,4 Máximo Media + 1 DS Media Media - 1 DS Mínimo 0,8 0,6 0,4 Mínimo Media - 1 DS Media Media + 1 DS Máximo 0,2 0, Tiempo (min) Tiempo (min)

20 Relación Modelos Cinéticos - PET La tasa D/P de cualquier soluto está estrechamente relacionada con el K BD D/P creatinina vs. K BD Heimbürger et al, Nephrol Dial Transplant 9: 47-59, 1994

21 Relación Modelos Cinéticos - PET La tasa D/P de cualquier soluto está estrechamente relacionada con el K BD r = 0.93 r = 0.85 Caracterización de la membrana peritoneal: sus implicaciones en la adecuación de diálisis en DPCA. Tesis Doctoral. NVD. Sevilla. Noviembre 1992.

22 Personal Dialysis Capacity (PDC) test Desarrollada por Haraldsson B Usa 5 cambios con diferentes concentraciones de glucosa y tiempos de permanencia Mide parámetros de adecuación y modela parámetros de transporte peritoneal característicos Incluye la medida de la concentración de albúmina y plasma en el dializado Haraldsson B, Kideny Int 1995;47(4):

23 Personal Dialysis Capacity (PDC) test Parámetros modelados en el PDC test Parámetros de área peritoneal: A 0 /Δ X Directamente proporcional al CTMA Tasa de absorción de fluidos (JV ar ): Flujo linfático Reabsorción por gradiente de presión coloido-osmótica Flujo de fluidos a través de los poros grandes: Se estima a partir del aclaramiento de albúmina Haraldsson B, Kideny Int 1995;47(4):

24 Desarrollada por Pannekeet MM, Krediet RT, 1995 Intercambio de 4 horas con 2 L de solución de glucosa 3.86%, precedido y seguido de un intercambio de lavado. Uso de Dextrano 70 ip como marcador de volumen Muestras de dializado en varios tiempos Se mide: Urea, Cr, urato, glucosa Na +, K + Dextrano Modelos basados en el PET Standardized peritoneal Permeability Analysis (SPA) Β 2 -microglobulina, albúmina, IgG, α 2 -macroglobulina Pannekeet MM et al, Kidney Int 1995;48(3):

25 Modelos basados en el PET Standardized peritoneal Permeability Analysis (SPA) Parámetros calculados Solutos pequeños: CTMA y Tasa D/P. Absorción de glucosa Sieving de Na+ Aclaramiento de proteínas Transporte de fluidos: Tasa de UF transcapilar Tasa de UF neta Tasa de absorción linfática efectiva Transporte de agua libre Volumen residual Es posible modelar la conductancia osmótica de la glucosa Pannekeet MM et al, Kideny Int 1995;48(3):

26 Modelos basados en el PET PET Modificado Desarrollada a partir de la Guia de ISPD sobre Fallo de Ultrafiltración (PDI, 2000) Intercambio de 4 horas con 2 L de solución de glucosa 3.86%, y una muestra adicional de dializado a los 60 minutos para medir el Deep de sodio (sieving de sodio). El cambio de 1.36% a 3.86% no tiene efecto sobre la tasa D/P de creatinina. Nolph K, Perit Dial Int, 2000;20(S4):S3-S4 Smit W, Perit Dial Int, 2000;20:

27 Modelos basados en el PET Mini PET Desarrollado por La Milia V (Kidney Int, 2005) Intercambio de 1 hora con glucosa 3.86% Transporte de agua libre usando el transporte de sodio (Deep de sodio) Na Parámetros calculados elim inado = ( V d x D Na ) ( V i x D Na ) UFSP ( Na eliminado x1000) / P Na FWT UF Total UFSP La Milia V, Kidney Int,2005;68:

28 Modelos basados en el PET Doble Mini PET Desarrollado por La Milia V (Kidney Int, 2007) Intercambio de 1 hora con glucosa 3.86%, y consecutivamente un intercambio de 1 hora con glusosa 1.36% Parámetros calculados Transporte de agua libre usando el transporte de sodio (Deep de sodio) = Mini PET Conductancia osmótica de la glucosa (ml/min/mmhg) COG = Tasa de UF Gradiente Osmolar COG = {( V d3.86 V d1.36) / [19.3 x ( G3.86 G1. 36) x t]} x1.7 La Milia V, Kidney Int,2007;72(5):

29 Desarrollado por Cnossen et al, PDI 2009 Intercambio de 4 horas con glucosa 3.86% Drenaje completo después de una hora: Medida del volumen ip por el peso del volumen drenado Determinación de la concentración de sodio Reinfusión Modelos basados en el PET PET modificado con drenaje temporal Drenaje final después de 4 horas. Permite calcular el transporte de agua: FWT y UFSP a los 60 minutos Cnossen TT, Perit Dial Int, 2009;29:

30 Desarrollado por La Milia V, J Nephrol 2010 Intercambio de 1 hora con glucosa 1.36%, consecutivamente un intercambio de 4 horas con glucosa 3.86% con drenaje completo después de una hora: Medida del volumen ip por el peso del volumen drenado Muestra de dializado Reinfusión Modelos basados en el PET Uni-PET Drenaje final después de 4 horas. Permite calcular el transporte de agua: FWT, UFSP y COG La Milia V, J Nephrol, 2010;23(06):

31 Modelos basados en el PET Negrín - PET Intercambio de 4 horas con glucosa 2.27% o 3.86% PET clásico Estimación de las tasas D/P. Estimación de los aclaramientos. Estimación del CTMA (K BD ): Ln f f [ V D x(cb - CD )] = Ln [V D x(cb - CD] - CTMAxV Dp t

32 Modelos basados en el PET Para calcular el transporte de agua, adoptamos la metología descrista por Westra WM y Smit W, asumiendo que: CMTA Na + = CMTCr V CTMACr = t Negrín - PET t d (PNa ( PNa t - DNa - DNa 0 d d 0 0 V ln [ V t ) ] ) Reajustando la ecuación anterior, se calcula el Na transportado por difusión: ( CTM Cr/ Vt ) DNat = {[ V0 ( PNa 0 DNa0 ) / e ] / Vt } Transporte de agua: UFSP ml = Cantidad de Na transportado / [Na] en SP UFuSP ml = UFT - UFSP PNa Westra WM, Advances in PD, 2003:19:6-9 Smit W, Kidney Int, 2004:66: t

33 Modelos basados en el PET Negrín - PET A partir del valor calculado de CTMA (Urea, Cr y G) se calcula el valor de A 0 /Δ X para cada soluto. Como valor absoluto de A 0 /Δ X (Superficie Peritoneal) se toma la media aritmética del A 0 /Δ X de los tres. Estimación de la conductividad o permeabilidad hidráulica L PA (también denominado coeficiente de UF): Asumimos que el valor de Q A es 0.6 ml. L ' PA i K i 'i PA 3/ 2 V D(t) e QAt / VD0 1 V D0 K t / V i i CD0 CB0 1e 'i PA D0

34 Modelos basados en el PET Negrín - PET

35 Otros modelos basados en el PET Accelerated Peritoneal Examination (APEX) Desarrollado por Verger C, 1991 Intercambio de 4 horas glucosa 3.86% Representa el tiempo al cual las curvas de equilibramiento de urea y glucosa se cruzan, tambien puede valorarse la creatinina. Veger C, Bull Dial Perit, 1991:1:36-40 Veger C, Larpent L, Dumontet M: Prognostic value of Peritoneal Equilibration Curves in CAPD patients. IIIrd International Simposium of Peritoneal Dialysis. Washimgton DC 1984.

36 Otros modelos basados en el PET Accelerated Peritoneal Examination (APEX) El APEX-time más corto indica alta permeabilidad, y el más largo indica baja permeabilidad. El APEX-time puede ayudar a definir el tiempo óptimo de contacto entre la superficie funcional de la membrana peritoneal y el volumen de dializado para un determinado individuo. Si la UF es el objetivo principal, se deben usar tiempos cortos de intercambio. Si el aclaramiento de solutos es el objetivo pricipal, se deben usar tiempos largos de intercambio. Veger C, Bull Dial Perit, 1991:1:36-40

37 Otros modelos basados en el PET Programa MatLab Negrín -APEX

38 Resumen modelos basados en el PET Gracias por su atención