1. Qué es la Hipertensión arterial?

Transcripción

1 1. Qué es la Hipertensión arterial? Se considera que una persona sufre Hipertensión Arterial (HTA) cuando su presión arterial sistólica o máxima es mayor de 140 milímetros de mercurio (mmhg) y la presión diastólica o mínima es mayor de 90 mmhg o, expresados en centímetros de mercurio, mayor de 14/9. Estos límites no son estrictos ya que dependen de la edad, el sexo y la raza del individuo; las cifras anteriormente citadas corresponderían a un varón adulto de raza blanca. EDAD >70 HOMBRE MUJER MÁX MÍN MÁX MÍN La presión sistólica, también conocida como máxima o alta, depende de la capacidad de contracción del corazón, sístole, para impulsar la sangre y de la elasticidad de los grandes vasos sanguíneos que salen del corazón, arterias, para acoger esa sangre. La presión diastólica, conocida también como mínima o baja, es expresión de la cantidad de sangre en las arterias al final de cada ciclo cardíaco, diástole, y variará en función de la capacidad de vaciamiento de las arteriolas, es decir, de las resistencias periféricas. 2. Es una enfermedad frecuente? La Hipertensión Arterial es considerada como la enfermedad crónica más frecuente en el mundo ya que es sufrida por hasta el 30% de la población adulta de los países desarrollados, aunque apenas la mitad de ellos conocen su condición. Por lo que se refiere a España, entre un 30 y un 40% de las personas adultas presentan cifras de tensión arterial superiores a 140/90 mmhg y sólo la mitad de los hipertensos conocidos están controlados. 3. Qué factores influyen sobre la presión arterial? La prevalencia de la HTA en la población general tiene variaciones según factores como la herencia genética, la edad, el sexo, la raza, la obesidad, el ejercicio, los hábitos de consumo, la personalidad del individuo,... Herencia genética: Los hijos naturales de padres hipertensos suelen tener cifras de tensión más elevadas que los hijos de padres normotensos, lo cual no ocurre con los hijos adoptados. Además, en los gemelos univitelinos existe una mayor correlación entre la presión arterial sistólica y diastólica que en los bivitelinos. Estos hechos demuestran la importancia de la herencia sobre la presión arterial, que depende de varios genes, cuya expresión es modulada por factores ambientales. Edad y sexo: La presión arterial va aumentando con los años, pero de forma distinta según sea el sexo. Por debajo de los 50 años en los varones aumenta más que en las mujeres, pero a partir de entonces éstas tienden a presentar tensiones arteriales superiores. Raza: La hipertensión arterial es más frecuente en individuos de raza negra, produciendo por ello mayor mortalidad por accidente vascular cerebral e infarto de miocardio. Obesidad: La HTA es 6 veces más frecuente en hombres y mujeres obesos con respecto a los no obesos y el riesgo de hacerse hipertenso aumenta a medida que lo hace el exceso de peso. Además, la pérdida de 9 5 kg de peso en pacientes con hipertensión leve determina una disminución de la tensión de 26 /20 mmhg. Consumo de sal: No existe una correlación exacta entre cantidad de sal ingerida y las cifras de tensión arterial, pero hay más hipertensos en zonas con abundante ingesta de sal (Japón) que en aquellas áreas con un consumo de sal muy escaso (Alaska). En cualquier caso, la reducción de su ingesta facilita en gran medida el control de la tensión arterial, constituyendo así uno de los pilares del tratamiento antihipertensivo. Consumo de alcohol: A mayor ingesta de alcohol mayores son las cifras tensionales y mayor prevalencia de HTA. Este

2 frecuencia cardíaca, es reversible, en tanto en cuanto las personas bebedoras, cuando dejan de consumir alcohol, sus tensiones arteriales descienden, volviendo a elevarse si aumentan nuevamente el consumo. Consumo de café: La administración aguda de cafeína produce aumentos de la tensión arterial, pero aún tiene que demostrarse que el consumo habitual de café determine mayores niveles tensionales. Arteriosclerosis: Dificulta la distensibilidad de las grandes arterias para recibir toda la sangre de la contracción cardíaca, produciendo así hipertensión, fundamentalmente sistólica. Por tanto, todos aquellos factores que producen placas de ateroma (tabaquismo, hipercolesterolemia y la intolerancia a la glucosa) aumentan el efecto de la hipertensión sobre la tasa de mortalidad. Ejercicio físico: La presión sistólica disminuye en los hipertensos sometidos a un programa de ejercicio al disminuir las resistencias periféricas tras el esfuerzo físico, además de disminuir el sobrepeso y las cifras de colesterol, triglicéridos e insulina. Personalidad: La tendencia a la ansiedad y la depresión, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la tensión contenida, la suspicacia y la agresividad son importantes y hay que tenerlos en cuenta a la hora de evaluar a un paciente hipertenso. Factores ambientales: Inducen un mayor riesgo de HTA actividades profesionales que conlleven estrés, un tamaño desmesurado de la familia, el hacinamiento, ambientes psicosociales adversos, Existen distintos tipos de Hipertensión Arterial? En efecto, se pueden distinguir distintos tipos de hipertensión arterial atendiendo a distintos puntos de vista: según la presión sistólica, la presión diastólica, la causa que origina la hipertensión, el daño que produce en el organismo,... A. Según la presión arterial sistólica y diastólica: Hipertensión sistólica: La presión arterial sistólica (máxima) es superior a 140 mmhg mientras que la diastólica es normal (por debajo de 90 mmhg). Esta situación se observa en la arteriosclerosis (en la que las arterias no son distensibles), cuando la frecuencia cardíaca es muy baja y el corazón se contrae con gran cantidad de sangre en su interior, en la anemia, en el hipertiroidismo y en la insuficiencia de la válvula aórtica del corazón, en la que parte de la sangre expulsada con cada latido refluye al corazón aumentando así el volumen sanguíneo que tiene que impulsar en la siguiente contracción. Hipertensión sistólica y diastólica: Es a la que nos referimos cuando hablamos de Hipertensión Arterial sin más, en la que tanto la "máxima" como la "mínima" están aumentadas (140/90 mmhg), siendo la causa conocida o no. HTA lábil: cifras tensionales sólo a veces dentro del criterio de hipertensión. HTA maligna: Generalmente por encima de 200/140, aunque la define el edema de papila del fondo de ojo y no las cifras tensionales. HTA acelerada: Aumento rápido de la presión arterial pero sin edema de papila, aunque si no se trata puede evolucionar a HTA maligna. Pseudohipertensión: Es un fenómeno frecuente en ancianos debido a la arteriosclerosis y calcificación de las paredes de las arterias que, al volverse rígidas, determinan cifras de presión sistólica superiores a las reales, por lo que podrían confundirse con una verdadera hipertensión. Debe sospecharse cuando la arteria radial sigue siendo palpable tras alcanzar con el manguito presiones de inflado muy por encima de la presión sistólica ya que no se colapsa al ser su pared muy rígida. B. Según la tensión arterial diastólica únicamente: Leve: "mínima" entre 90 y 104 mmhg. Moderada: Severa: diastólica mayor de 115.

3 C. Según el daño orgánico presente: Grado I: No existe ninguna evidencia de daño en ningún órgano. Grado II: Existe afectación leve o moderada de la retina del ojo y/o del corazón y/o del riñón. Grado III: La afectación orgánica es mucho más importante apareciendo alteraciones graves o severas de la retina ocular y/o fallo del corazón, angina de pecho o infarto de miocardio y/o enfermedad de los vasos sanguíneos periféricos y/o fallo renal y/o encefalopatía hipertensiva y/o accidente cerebro vascular. D. Según si se conoce o desconoce la causa que provoca el aumento de presión tanto sistólica como diastólica: Causa desconocida: Hipertensión primaria o esencial Toxemia del embarazo Causa conocida: Renal: Enfermedades del riñón Estenosis (estrechez de la luz) de los vasos sanguíneos renales. Es la llamada Hipertensión arterial vasculorrenal. Endocrina, es decir, por mecanismos hormonales: Anticonceptivos orales que contienen estrógenos: Solamente un 5% de las mujeres que toman anovulatorios desarrollan HTA y aproximadamente la mitad de ellas normalizan su tensión arterial a los 6 meses de dejar la medicación para evitar el embarazo. Aumento de la función de la corteza de la glándula suprarrenal, lo cual ocurre en distintas enfermedades. Tanto el hiper como el hipotiroidismo. Aumento de la función de la glándulas paratiroides. Feocromocitoma: Es un tumor de la médula de la glándula suprarrenal que produce aumento de unas hormonas, las catecolaminas, que producen aumento de la presión arterial. Acromegalia: Exceso de hormona del crecimiento producida generalmente por un tumor en la glándula hipofisaria. Hipertensión neurógena, pudiendo ser psicógena (debido a la propia personalidad de la persona) o producida por alguna lesión del sistema nervioso. Causas diversas: Coartación de aorta (estrechez de la arteria aorta al salir del corazón), Policitemia Vera (número exageradamente alto de glóbulos rojos en la sangre), estrés, hipercalcemia (calcio alto en sangre), tóxicos como el plomo o el talio y fármacos como los corticoides y la ciclosporina y el regaliz, que contiene una sustancia parecida a otra de nuestro organismo que interviene en el mantenimiento de la presión arterial. 5. De todos estos tipos, cuáles son los más frecuentes? La Hipertensión arterial Primaria o Esencial, aquella en la que la causa principal no está aclarada, es la más frecuente de todas, ya que constituye el 90-95% de ellas, es decir, en 9 de cada 10 hipertensos no existe una causa única y conocida que desencadene el aumento de la presión arterial por encima de los valores establecidos. La enfermedad renal constituye la causa más frecuente de HTA secundaria y los anticonceptivos orales la causa más frecuente de HTA endocrina. Los tumores sólo son responsables de la hipertensión en un pequeñísimo número de pacientes. 6. Qué síntomas produce la Hipertensión arterial? La mayoría de las personas que sufren hipertensión no presentan ningún síntoma y es una determinación casual la que descubre una elevación anormal de presión sanguínea. De ahí la importancia de que el médico haga una toma de la tensión arterial a todo paciente que acuda a su consulta con un periodicidad que dependerá de la cifra diastólica obtenida por última vez: si estaba por debajo de 85 mmhg ha de medirse cada 2 años; entre 85 y 89 cada año; si se halla entre 90 y 104 habrá que tomarla de nuevo en 2 meses; entre 105 y 114 a las 2 semanas y con una "mínima" superior a 115 mmhg habrá que estudiarla inmediatamente, pues es probable que ya presente repercusiones orgánicas importantes. Cuando un hipertenso presenta síntomas, éstos pueden ser atribuibles a la propia hipertensión, a la alteración de los vasos sanguíneos o pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente que ha causado el aumento de presión arterial. Los síntomas más frecuentes atribuidos a la propia elevación de la presión son: Cefalea en la región occipital matutina, propia de diastólicas superiores a 110 mmhg, aunque en ocasiones el paciente aqueja cefalea una vez que sabe que es hipertenso. Esta cefalea es propia de individuos jóvenes y desaparece al cabo de unas horas. Dificultad para respirar, que puede ser secundaria a una alteración cardíaca.

4 Sensación de mareo, frecuente en hipertensos no tratados pero que también aparece al descender la presión arterial por compromiso de la circulación cerebral al llegar la sangre al cerebro a una presión menor a la que estaba acostumbrado. Fatigabilidad. Palpitaciones. Atribuibles a la alteración de los vasos sanguíneos son el sangrado por la nariz, la visión borrosa, la presencia de glóbulos rojos en la orina,... Otras veces se refieren síntomas debidos a complicaciones directas de la hipertensión como edema agudo de pulmón e imposibilidad para respirar, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio o angina de pecho, hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva,... En otras ocasiones los síntomas serán propios de la causa responsable: enfermedad renal o endocrina, Por qué es tan importante tener la tensión arterial dentro de los límites normales? La hipertensión provoca graves alteraciones en los órganos más importantes haciendo que los enfermos hipertensos fallezcan prematuramente, siendo la causa más frecuente la afectación cardíaca, la hemorragia cerebral y la insuficiencia renal. 8. Cuáles son los efectos de la hipertensión sobre los distintos órganos? Los grandes damnificados del organismo debido al aumento de la presión arterial son el corazón, el cerebro, la retina y el riñón. Efectos sobre el corazón: al estar sometido a una sobrecarga de trabajo por el aumento de la presión arterial las paredes del corazón se van haciendo cada vez más gruesas hasta que el ventrículo izquierdo, principal responsable de la contracción cardíaca, claudica apareciendo entonces la insuficiencia cardíaca. La angina de pecho y el infarto de miocardio son frecuentes en los hipertensos ya que además de presentar arteriosclerosis acelerada de los vasos coronarios, el miocardio necesita mucho más oxígeno ya que es más grueso y está sometido a mayor esfuerzo. La mayoría de las muertes debidas a la hipertensión son, en realidad, consecuencia de la insuficiencia cardíaca y del infarto de miocardio. Efectos sobre el cerebro: La hipertensión arterial produce cefaleas occipitales matutinas, mareos, inestabilidad, vértigo, alteraciones visuales, síncope,... pero las manifestaciones más graves se deben a la oclusión arterial (infarto), a la hemorragia o a la encefalopatía. Infarto cerebral (análogo al infarto de miocardio, pero en el cerebro), secundario a la mayor aterosclerosis observada en hipertensos o a una disminución brusca e intensa de la presión arterial. Hemorragia cerebral, consecuencia del desarrollo y posterior rotura de microdilataciones de las arterias cerebrales denominadas aneurismas. Encefalopatía hipertensiva, que consiste en hipertensión grave, alteración de la conciencia, aumento de la presión intracraneal, alteración de la retina ocular con edema de papila y convulsiones. Efectos sobre la retina: se clasifican en cuatro grados según la importancia de las alteraciones. El estado de la retina nos proporciona información sobre la situación de los vasos cerebrales en el enfermo hipertenso. Grado I: ligero estrechamiento arterial y venas algo más dilatadas de lo normal. Grado II: Arterias estrechas que cruzan e interrumpen la circulación por las venas. Grado III: Hemorragias y /o exudados. Grado IV: Edema de papila, con el consiguiente compromiso del nervio óptico, que sale del globo ocular a través de la papila. Efectos renales: Las lesiones arterioscleróticas de los vasos renales son más frecuentes en los hipertensos, provocan alteración de la función renal. Cuando el riñón deja escapar proteínas sanguíneas y glóbulos rojos se calcula que, aproximadamente, el 10% de las muertes por hipertensión se deben a insuficiencia renal. 9. Cómo se mide la presión arterial? La presión arterial se mide mediante un aparato denominado esfingomanómetro siendo el de mercurio el más exacto, económico, duradero y, por tanto, el más recomendable. Este aparato lleva incorporado un manguito que debe medir para un adulto normal unos cm de ancho y cm de largo, lo suficiente para abarcar veces la anchura del brazo. Para niños y adultos obesos se precisan manguitos de otros tamaños. El paciente deberá evitar hacer ejercicio, comer y fumar durante al menos 30 minutos antes de la toma de la presión arterial. La habitación debe ser confortable y silenciosa. Se coloca el manguito deshinchado con el borde inferior a unos 3 cm sobre la flexura del codo, colocando el centro sobre la arteria braquial y con el brazo del enfermo a la altura del corazón. Tras localizar el pulso radial se infla el manguito hasta 20 mmhg por encima de la presión en la que se deja de percibir el pulso. El estetoscopio se colocará en la flexura del codo, sobre la arteria braquial, procediendo entonces a desinflar el manguito a una velocidad uniforme, observando atentamente la columna de mercurio y los sonidos audibles por el estetoscopio, denominados "ruidos de Korotkoff": cuando se escucha un sonido fuerte y abrupto, la altura de la columna de mercurio marca la presión

5 sistólica, mientras que cuando desaparecen todos los sonidos indica que la sangre fluye por la arteria de forma constante correspondiéndose con la presión diastólica. En el examen inicial, la tensión arterial debe tomarse en ambos brazos, procediéndose en lo sucesivo a tomarla en el brazo que dé mayor medida. Es necesario tomar la tensión con el paciente acostado y de pie en la primera visita, siendo útil tomarla con el enfermo sentado en controles posteriores. Siempre debe anotarse la frecuencia cardíaca, la posición y los fármacos que esté tomando el individuo. Hay que tener en cuenta que la presión arterial presenta variaciones a lo largo del día y aumenta con el estrés de la primera visita y/o con la presencia del médico, por lo que serán necesarias varias mediciones en días distintos antes de tildar a una persona como hipertensa, lo cual le conllevará cambios en su estilo de vida y, probablemente, le obligará a tomar uno o varios fármacos. 10. Cuándo se considera a una persona como hipertensa? Se considera que una persona es hipertensa cuando en al menos tres lecturas de la tensión arterial en distintas visitas, ésta es mayor de 140/90, con técnica de registro correcta y habiéndose descartado previamente pseudohipertensión, ansiedad o que el paciente esté tomando medicamentos que alteran la presión arterial. 11. Una vez diagnosticada la Hipertensión, a qué estudio debe someterse? Como mínimo se debe realizar un estudio clínico básico que incluya historia clínica, exploración física, analítica general (glucosa, iones, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, hemograma y análisis de orina), electrocardiograma y radiografía de tórax. Otros estudios adicionales en principio no están indicados, a no ser que se sospeche HTA secundaria. Este estudio clínico básico debe responder a tres interrogantes: La hipertensión es esencial (se desconoce la causa) o es secundaria a otra enfermedad? Si comienza de forma gradual en una persona entre 35 y 50 años, con antecedentes familiares y factores de riesgo (fuma, toma bastante sal en las comidas, es obeso,...) y la presión diastólica aumenta al pasar de acostado a estar de pie, todo ello sugiere una HTA primaria o esencial. Por el contrario, si es menor de 30 años o mayor de 55, grave de aparición o agravación bruscas, resistente al tratamiento y la presión diastólica disminuye al pasar de acostado a estar de pie, sugiere HTA secundaria a otra enfermedad, pudiendo encontrar signos y/o síntomas de ésta (riñones grandes en la poliquistosis renal, soplo abdominal en la HTA vasculorrenal,...) Existen factores de riesgo asociados? La presencia de tabaquismo, hiperlipemia (aumento del colesterol y/o triglicéridos), diabetes u obesidad entrañan un riesgo adicional. Existen lesiones en los distintos órganos, fundamentalmente corazón, cerebro, riñón y retina? 12. Cómo se puede prevenir la Hipertensión? Las siguientes medidas son válidas tanto para aquellas personas que quieran evitar en lo posible la aparición de hipertensión como para aquellas ya catalogadas como hipertensas. Estas medidas comprenden: 1. Alivio del estrés, en lo posible, tanto emocional como ambiental, aunque a veces esto no es posible ya que es imposible separar al individuo de sus circunstancias. Sólo en casos excepcionales podría estar indicado el cambio de actividad laboral, aunque sí de estilo de vida. Se ha sugerido que las técnicas de relajación también pueden disminuir la presión arterial, pero no se ha demostrado su eficacia a largo plazo. 2. Ejercicio de forma regular y dentro de los límites del estado cardiovascular de la persona, eligiendo preferentemente los ejercicios isotónicos como el "jogging", pasear o la natación en lugar de los ejercicios isométricos como el levantamiento de pesas, ya que incluso éstos últimos hacen aumentar la presión arterial. 3. Evitar el sobrepeso. Algunos hipertensos obesos verán disminuidas sus cifras de tensión arterial de forma significativa con sólo reducir su peso. 4. Restricción moderada de sal en la dieta, hasta 5 gramos de cloruro sódico al día, lo cual se consigue no agregando sal a los alimentos que se preparan normalmente ya que esa cantidad de sodio ya se encuentra en los alimentos y en el agua que ingerimos. Esta medida se ha demostrado útil en las personas cuyo riñón es más sensible a la sal que en otras personas y en aquellos enfermos tratados con diuréticos con lo que necesitan menos dosis de fármaco, reduciendo así sus efectos colaterales. 5. Restricción en la dieta de colesterol para disminuir la incidencia de lesiones arterioscleróticas en

6 los vasos sanguíneos y evitar así que sus paredes se hagan rígidas. 6. Reducir o suprimir el consumo de alcohol. 7. Reducir o suprimir el consumo de tabaco, porque éste puede producir arteriosclerosis. 13. Cuándo hay que tratar la Hipertensión? Deben ser tratados todos los pacientes con una presión diastólica repetidamente superior a 90 mmhg. También deberán ser tratados aquellas personas mayores de 65 años con una presión sistólica por encima de 160 mmhg; en la personas menores de 65 años no hay una indicación clara. En 1978, un Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud recomendó instaurar las medidas no farmacológicas antes descritas en aquellos enfermos con una hipertensión leve (diastólicas entre 90 y 104 mmhg); si al cabo de 8 a 12 semanas las presiones no se han reducido por debajo de 140 y 90 mmhg deben añadirse fármacos de forma escalonada. 14. Cómo se trata la Hipertensión? Existen cinco grupos de fármacos que pueden conseguir el control de la hipertensión: 1. DIURÉTICOS: Son fármacos que obligan al riñón a orinar más con lo que disminuye el sodio y el líquido circulante en sangre con lo que también disminuye el gasto cardíaco. Los diuréticos más utilizados en los enfermos hipertensos son las tiazidas (Hidrosaluretil, Ameride,...) que tienen un largo período de acción y son cómodas de administrar. Los diuréticos de asa (Seguril,...) son más efectivos en los enfermos que presentan afectación renal. Los diuréticos distales (Aldactone,... ) suelen utilizarse combinados con las tiazidas para prevenir las pérdidas de potasio en orina. Pero, además, los diuréticos son fármacos muy útiles en combinación con otros fármacos antihipertensivos. Un solo fármaco suele controlar el 50% de los enfermos, siendo necesarios dos o más fármacos para controlar el resto, por lo que incluso ya vienen asociados en el mismo medicamento para que la toma sea más sencilla. 2. CALCIO ANTAGONISTAS: Adalat, Dilcor, Dinisor, Manidón,... Se trata de un conjunto de fármacos caracterizados por disminuir el calcio dentro de la célula muscular de las arterias por lo que sus paredes están más relajadas y disminuye con ello la tensión arterial. Se indican en la hipertensión leve y moderada. 3. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA, conocidos como IECAS: Capoten, Enalapril, Renitec,... Inhiben la generación de un potente vasoconstrictor, la angiotensina II, y retrasan la degradación de un potente vasodilatador, la bradicinina, por lo cual son beneficiosos en el tratamiento de la hipertensión. Las tiacidas potencian su efecto. Tienen escasos efectos colaterales por lo que son muy utilizados. 4. AGENTES ANTIADRENÉRGICOS: Disminuyen la acción simpática en los centros vasomotores cerebrales (Aldomet, Carduran,...) o periféricos (Minipres,...). Los BETA- BLOQUEANTES reducen la acción simpática sobre el corazón y son especialmente útiles en asociación con vasodilatadores y con diuréticos. Fármacos como el Atenolol, Blokium, Emconcor, Sumial,... se utilizan en la Hipertensión leve y moderada, especialmente cuando hay una frecuencia cardíaca alta, aunque existen situaciones en las que no se deben utilizar y que el médico debe valorar, como asmáticos y diabéticos. 5. VASODILATADORES: Relaja el músculo liso arterial por lo que disminuye el tono de la pared de la arteria. A este grupo corresponden Hidralacina, Minoxidil, Nitroprusiato y Nitroglicerina, que se usan fundamentalmente en las urgencias hipertensivas. El enfoque del tratamiento debe ser individualizado para cada persona. Salvo que exista una hipertensión grave (presión diastólica mayor de 130 mmhg) que suele requerir tratamiento intensivo con varios fármacos a la vez, los pacientes hipertensos deben ser tratados inicialmente con un solo fármaco. Los diuréticos y los betabloqueantes se han empleado clásicamente como fármacos de primer escalón y son los únicos en los que está demostrada la reducción de la mortalidad por hipertensión; sin embargo, tienen más efectos secundarios que los IECA y los calcioantagonistas. Un esquema válido para abordar el tratamiento de la hipertensión sería el siguiente º. Comenzar con medidas no farmacológicas como dieta, ejercicio, dejar de fumar y reducir el peso. Si la hipertensión no se controla pasar al segundo escalón º. Dosis baja de un IECA, un calcioantagonista o un betabloqueante. Si se controla la tensión, continuar el tratamiento. Si no se controla:

7 3º. Doblar la dosis. Si no se controla: 4º Añadir una tiacida a dosis bajas; es muy útil la combinación de una tiacida y un IECA. Si se controla la tensión, disminuir entonces la dosis de fármaco inicial. Si no se controla: 5º. Tomar la dosis completa del fármaco inicial y dosis baja de tiacida. Si no es efectivo: 6º. Investigar causas secundarias de hipertensión y añadir un IECA si no se estaba empleando. Si no se controla: 7º. Añadir otro antiadrenérgico, un vasodilatador o un calcioantagonista si no se estaba utilizando, o combinaciones de ellos. Una vez controlada la tensión arterial se deben retirar gradualmente fármacos y disminuir dosis en lo posible para evitar efectos secundarios.