Norberto Ortego Centeno Hospital San Cecilio. Granada

Transcripción

1 Norberto Ortego Centeno Hospital San Cecilio. Granada HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO GRANADA

2 3 FASES INICIALES 2 FASES TARDIAS 1 INFLAMACIÓN/ACTIVACIÓN AUTOINMUNE VASCULOPATÍA FIBROSIS

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4 La afectación cutánea es casi universal Aunque no produce mortalidad si provoca mucha morbilidad En general, hay una correlación entre la afectación cutánea difusa y la afectación visceral La mejoría cutánea no implica mejoría de la afectación visceral La forma de medir el grado de afectación cutánea es el Índice de Rodnan

5 Rodnan modificado. Clements 1993.

6 En la forma difusa de la enfermedad el Índice de Rodnan tiene una evolución característica espontánea

7 INMUNOSUPRESORES: Micofenolato de Mofetilo Ciclofosfamida Metotrexato Rapamicina Ciclosporina A IGIV Trasplante autólogo de MO En estudios abierto han mostrado resultados Datos de Solo un prometedores estudios observacionales estudio comparando sin apenas informan con MTX. efectos del Mucha secundarios beneficio de TAMO toxicidad. No Levy Y. Clin en Rheumatol pacientes con ventajas2000;19:75-83 ES Levy Clements Y. Arthritis Dos EC P. Rheum en marcha: ASR anual 2004;50:1005 meeting Nacci F Ann ASTIS Rheum Trial Presentation Dis 2007;66:977 (UE) SCOT (USA) 1257 Hay algún estudio que ha mostrado su eficacia. Basso M, Ann Ital Med Int. 2001;16:233 Por su toxicidad renal no se usa

8 N = 13 ATG: 5d MFM: 1g/12h

9 N=109 MFM 63 otros inmunosupresores Análisis retrospectivo (5 años) El índice cutáneo mejoró en igual medida en ambos grupos. MFM sería similar a otros inmunosupresores

10 Scleroderma Lung Study N=79 12 meses CYC oral 12 meses sin tto 21.7±10.1 VS 15.9±11 P<0.05 P=NS N=79 12 meses placebo 12 meses sin tto Tashkin et al. Scleroderma Lung Study Research Group 20.2±9.3 VS 19.1±11.2 P =NS P=NS

11 N=14 ESd o ESl TACAR con vidrio Evolución variable 6-MP (10 mg/kg) + CYC (15mg/Kg) 6 pulsos/3-4 semanas 12 meses Índice de Rodnan 17 vs 13 (P<0.05) Al cabo de los 12 meses se produjo una mejoría significativa en el IR

12 N=29 24 semanas 24 semanas sin tto MTX 15 mg/s Tendencia a la mejoría. Mezclaba ESd y ESl y tiempos de evolución muy dispares van den Hoogen FH. Br J Rheumatol 1996; 35:364-72

13 N=71 MTX 15 mg/s 52 semanas Pacientes con SSd de 3 años de evolución Tendencia a la mejoría Pope JE Arthritis Rheum 2001; 44:1351

14 Globulina antitimocito Tolerancia a colágeno tipo I Terapias biológicas: Anti-TNF Anti-CD20 Fotoféresis extracorpórea Datos experimentales con etanercept. Casos anecdóticos con Infliximab Un estudio y abierto Etanercept sin Un resultados estudio abierto positivos con Infliximab

15 D-penicilamina Colchicina Minococlina Interferón у Interferón α Relaxina Anti-(TGF)-β1(CAT-192)

16 Ningún fármaco es especialmente eficaz Si se quiere obtener alguna mejoría se deben utilizar de forma precoz

17 ESCLERODERMIA SISTÉMICA DIFUSA SUPERPOSICIÓN (ARTRITIS, MIOSITIS, LES) ALVEOLITIS O MIOCARDITIS NO AFECTACIÓN VISCERAL GRAVE Actuar según la gravedad y actividad del síndrome de superposición: MTX, AZA, MFM CICLOFOSFAMIDA MICOFENOLATO DE MOFETILO En casos de progresión rápida añadir GLOBULINA ANTITIMOCITO Nihtyanova S, Denton C. Rheum Dis Clin North Am 2008;34: 161

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19 Se afecta en el 90% de los casos Es responsable de un 5% de la mortalidad Sobre todo el esófago En el 40% de los pacientes con alteración de la motilidad no hay síntomas La motilidad del intestino delgado se afecta en el 20-60% La malabsorción aparece en el 10-30% de los pacientes Hay afectación colorrectal en el 10-50%

20 IBP Metoclopramida Domperidona Cisaprida Eritromicina Abs Octreótido Tratamiento de elección Dosis elevadas 7 pacientes Síntomas por afectación intestino delgado refractarios a tratamientos convencionales (octeotrido Tetraciclina de liberación 250 mg/6hlarga - Amoxi/clav: 20mg/m) 500 mg/8h Trimetoprim: Respuesta buena 200 mg/12h en todos Ciprofloxacino: 250 mg/12h Metronidazol: 500 mg/8h (5-7 días)

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22 1. Es una manifestación prevalente que marca pronóstico en los pacientes con ES 2. La TACAR es la prueba más sensible y específica prueba de oro para detectar la alveolitis fibrosante en la ES 3. La presencia de fibrosis en la TACAR no es indicativa de que sea clínicamente relevante 4. La DLCO es el mejor parámetro para valorar la importancia de la fibrosis, sin olvidar que también la afecta la HP.

23 5. La biopsia no aporta nada salvo en los casos especialmente atípicos en la TACAR 6. La evolución depende de la progresión de la DLCO en los 3 primeros años de seguimiento 7. La utilidad del BAL todavía es tema de debate. Posiblemente la TACAR y exploración funcional seriada puedan ofrecer la misma información 8. En muchos casos se estabiliza la DLCO

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25 INMUNOSUPRESORES CICLOFOSFAMIDA ORAL I.V. AZATIOPRINA MICOFENOLATO DE MOFETILO METOTREXATO CICLOSPORINA TACROLIMUS Efecto modesto sobre la Casos aislados descritos. afectación cutánea. Por su capacidad para Por su capacidad de producir desencadenar crisis renal tienden neumonitis y fibrosis pulmonar se a evitarse procura evitar

26 N=145 ESd o ESl < 7 años de evolución BAL inflamatorio o TACAR con vidrio CVF 45-85% 2 mg/kg/d (1 año) Mejoría en CVF de 2.53% al año Más respuesta sí CVF < 70% Mejoría en la disnea, capacidad funcional, fibrosis cutánea y calidad de vida Tashkin et al. Scleroderma Lung Study Research Group

27 N=93 La mejoría en la CVF es máxima a los 18 meses Más respuesta si CVF < 70% La disnea mejoró hasta 24 m El engrosamiento cutáneo mejoró hasta los 12 m SE RECOMIENDA AUMENTAR EL TIEMPO DE TRATAMIENTO ESd o ESl < 7 años de evolución BAL inflamatorio o TACAR con vidrio CVF 45-85% 2 mg/kg/d (1 año) Seguimiento: 2 años Tashkin et al. Scleroderma Lung Study Research Group

28 ESd o ESl TACAR con vidrio o CV y/o DLCO bajos 2 mg/kg/d (1 año) Mejoría en la DLCO al año Mejoría discreta en CV no significativa Más respuesta si más vidrio N=33 Estudio abierto

29 N=23 Se aprecia estabilización de la función pulmonar El BAL no se modificó No hubo cambios en TACAR ESd o ESl TACAR, EFR, BAL 1000mg/m2/m + prednisona 25mg/d (1mes) 5 mg después 6 meses J Rheumatol. 2002; 29:731-6.

30 Hubo mejoría de la TACAR, la CVF, la DLCO, disnea y afectación cutánea SOLO EN EL GRUPO CON MÁS CORTICOIDES Los cambios se apreciaron a los 6m y persistieron hasta los 12m N=28 Estudio abierto, no paralelo ESd o ESl CVF < 70% 750mg/m2 (6meses/m y 6meses/2m) + prednisona 1mg/Kg/d (1 mes) con descensos de 5 mg/d cada 2 semanas o < 10 mg/d J Rheumatol. 2002;29:

31 N=14 ESd o ESl TACAR con vidrio Evolución variable 6-MP (10 mg/kg) + CYC (15mg/Kg) 6 pulsos/3-4 semanas Hubo una mejoría en la TACAR DLCO, CVF, TLC y FEV1 se mantuvieron estables 12 meses DLCO: -1.2 TLC: 3.4% FVC: 3.3% FEV1: 1.6

32 FAST Mejoría en CVF al año, no significativa (4.19%) No cambios significativos en TACAR No cambios en disnea ESd o ESl TACAR o biopsia de NI CYC 600mg/m2/4s (6 meses) Prednisona 20 mg/48h Mantenimiento: AZA 2,5mg/kg/d N=45

33 EN EL GRUPO CYC v.o.: No diferencias en VEMS, CVF, CPT. Si en DLCO Un paciente mejoró TACAR EN EL GRUPO CYC i.v.: Mejoría en CVF, CPT, DLCO 7 pacientes mejoraron la TACAR (vidrio) LAS DOS FORMAS SERÍAN ÚTILES ESd TACAR de alveolitis activa CYC 750mg/m2/4s (1 año) o CYC 2 mg/kg/d (1 año) Prednisona 10 mg/24h N=16

34 Mejoró el IR, VSG y Raynaud en el grupo CYC La CVF y la DLCO se estabilizaron en el grupo CYC En el grupo AZA empeoraron CVF y DLCO N=60 ESd Reciente comienzo < 12 meses CYC 2 mg/kg/d (1año) CYC 1 mg/kg/d (6meses) AZA 2.5 mg/kg/d (1 año) 2mg/kg/d (6meses) Todos prednisolona 15 mg/d con descenso a 0 a los 6 meses

35 SIN CAMBIOS EN LA CVF N = 13 ATG: 5d MFM: 1g/12h

36 N=6 Ensayo abierto ESd Reciente comienzo (5) MFM 500 mg/12h (1mes) 1000mg/12h (después) Prednisona 10 mg/d Después de 4-6 meses mejoraron la DLCO, CVF, la TACAR (próximo a significación), además de la disnea y la tos

37 N=7 Serie de casos No hubo diferencias en DLCO o CVF en los pacientes tratados con MFM ESd Fallo terapéutico MFM 500 mg/12h (1mes) 1000mg/12h (después)

38 N=109 con MFM 63 otros inmunosupresores RETROSPECTIVO ESd MFM 1000mg/12h MFM fue bien tolerado y, al menos, tan efectivo como otros inmunosupresores

39 N=17 RETROSPECTIVO ESd y ESl MFM 1000mg/12h ( 1 año) MFM fue bien tolerado Estabilizó la función pulmonar

40 La CV aumentó en los 12 meses de tratamiento La CV había disminuido en el año previo La DLCO se mantuvo durante el tratamiento Previamente había disminuido un 5% N=13 RETROSPECTIVO ESd y ESl MFM >1000mg/24h 6 meses Fase precoz

41 Siempre de forma individualizada. Son candidatos Si hay síntomas Si las alteraciones pulmonares son graves, activas y progresivas Si no hay contraindicación para el tto Los efectos son modestos

42 En general los efectos de los inmunosupresores en la alveolitis fibrosante son modestos Serían más eficaces si se utilizan en fases precoces Se tiende a usar la CYC i.v. Se asocian dosis intermedias de corticoides el primer mes Se sigue con dosis bajas de corticoides Se hace una evaluación a los 6 meses Según los resultados se planifica como continuar Una opción puede ser seguir con MFM Cuanto tiempo:?

43 A través de la inhibición dual del TGFβ y PDGF disminuye la producción de la matriz extracelular por los fibroblastos y ejerce efectos sobre el remodelado de los vasos pulmonares

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45 La afectación renal en la ES es muy prevalente (60-80% en necropsias) La CRISIS RENAL afecta a 10% de los pacientes (sobre todo ESd) Suele aparecer en los primeros 5 años En ocasiones es la primera manifestación Puede precederla una rápida progresión de la afectación cutánea Es una importante causa de mortalidad

46 Es característico: Fallo renal agudo HTA (a veces maligna) (10% la TA es normal) El sedimento es casi normal La proteinuria no suele ser nefrótica Es frecuente una anemia microangiopática hemolítica Son fundamentales: La prevención La intervención precoz en caso de aparecer

47 SON FACTORES DE RIESGO Afectación cutánea difusa. Sobre todo la de rápida instauración La utilización de corticoides 15mg/d de prednisona en los 6 meses previos La presencia de Ac anti RNA polimerasa La ausencia de Ac anticentrómero La utilización de CyA Anemia de reciente comienzo Derrame pericárdico

48 PREVENCIÓN: Medición diaria de TA en población de riesgo Medición de Cr y proteinuria/3-6 meses La administración de IECAs no parece ser protectora Evitar corticoides

49 Tratamiento de elección: CAPTOPRIL hasta recuperar TA en 72h Deben continuarse si diálisis Un comienzo precoz (Cr<3mg/dl) mejora el pronóstico La supervivencia en diálisis es peor en la ES Un 2-5% de los trasplantados recidivan Diálisis permanente (25) Muerte (23) Diálisis (34) No diálisis (51) 145/662

50 Aunque los resultados obtenidos aún son pobres, en los últimos años hemos aprendido a manejar mejor muchas de las complicaciones de la ES En los próximos años aparecerán nuevos tratamientos más eficaces Es de esperar que el grupo de ES del GEAS contribuya a un mayor conocimiento de la enfermedad

51 UEAS. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL SAN CECILIO. GRANADA José-Luis Callejas Rubio Raquel Ríos Fernández Daniel Sánchez Cano Norberto Ortego Centeno