PLAN DIRECTOR DE ATENCIÓN A LA CRONICIDAD EN UN MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL

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1 PLAN DIRECTOR DE ATENCIÓN A LA CRONICIDAD EN UN MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL

2 Estructura del Plan Director de Atención a la Cronicidad en un Modelo de Integración Asistencial Cuestiones clave La identificación del paciente crónico en Castilla-La Mancha: una realidad compleja y un reto Cómo es el perfil del paciente crónico en Castilla-LaMancha? Cuál es el impacto de la comorbilidad en la enfermedad crónica? Qué consecuencias producen las enfermedades crónicas? En la población?, En su entorno?, En el Sistema de Salud?, etc. La oportunidad de un cambio del modelo asistencial de Castilla-La Mancha Cómo se puede mejorar el modelo asistencial actual? Qué se ha hecho en el resto de España frente a la cronicidad? Y en otros países? Hacia dónde debe evolucionar el nuevo modelo que se propone para Castilla-La Mancha? El impulso a un nuevo modelo asistencial en prevención y atención a la cronicidad Qué basessustentan el Plan Director? Cuál es su misión? Y su visión? Cómo es el proceso normalizado de atención a la cronicidad en Castilla- La Mancha? Qué líneas estratégicas, proyectos y acciones articulan el Plan Director? De la estrategia a la realidad Qué mecanismos se ponen en marcha para la evaluación y monitorización? Cuáles son los plazos e hitos principales en su implementación? Qué herramientasse implementarán para dar a conocerel Plan Director?

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4 Estrategias de atención a crónicos en España Est rat egia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sist ema Nacional de Salud (2012) 2013* CCAA que han publicado estrategias de atención a crónicos Año de publicación de la estrategia CCAA que no han publicado por el momento estrategias de atención a crónicos Fuente: Elaboración propia a partir de la información publicada por los Servicios de Salud de las CCAA de España * La estrategia de atención a la cronicidad se encuadra en el Plan de Atención a Zonas Rurales

5 MODELOS DE REFERENCIA A NIVEL INTERNACIONAL: EL MODELO DE ATENCIÓN AL CRÓNICO Modelo de Atención al Crónico (Chronic Care Model) ATENCIÓN INNOVADORA A LA CRONICIDAD Comunidad, recursos y políticas Auto-gestión Sistema de salud Apoyo a la decisión Rediseño de sistemas de prestación Sistemas de información clínica Atención Innovadora a la Cronicidad (InnovativeCare for Chronic Conditions) Fortalecimiento de las relaciones de cooperación Apoyo de marcos normativos Integración de políticas Medio institucional favorable Provisión de dirección y promoción Fomento de la continuidad de la financiación Desarrollo y asignación de los recursos humanos Pacientes activos e informados Interacciones productivas Equipos de salud proactivos Resultados clínicos y funcionales Fuente: Ed Wagner y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation (Seattle, EEUU) Comunidad Aumentar la concienciación y reducir el estigma. Fomentar la mejora de los resultados por medio del liderazgo y el apoyo. Movilizar y coordinar los recursos. Proporcionar servicios complementarios. Conexiones P r e p a r a d o s Pacientes y sus familias Organización Sanitaria Promover la continuidad y la coordinación. Fomentar la calidad, proporcionando dirección e incentivos. Organizar y equipar las plantillas de profesionales de la salud. Utilizar los Sistemas de Información. Apoyar el autocuidado y la prevención. PIRÁMIDE DE KAISER PERMANENTE Fuente: OMS Mejores resultados en el tratamiento de las enfermedades crónicas Pirámide de KaiserPermanente ampliada Cuidados profesionales Autocuidados Gestión del caso Pacientes de alta complejidad (5%) Gestión de la enfermedad Pacientes de alto riesgo (15%) Apoyo al autocuidado Pacientes crónicos (70-80%) Promoción de la salud y prevención de la aparición de la enfermedad Población en general Fuente: Kaiser Permanente

6 CLAVES DE NUEVO MODELO: Estratificación y Segmentación. Redefinición de los procesos asistenciales. Potenciación del papel de la Atención Primaria. Impulso de la corresponsabilidad del paciente y cuidadores. Establecimiento de mecanismos de priorización y coordinación. Refuerzo del papel de enfermería como consultor y gestor. Evolución de los sistemas de información actuales.

7 Las personas deben ser el centro de la actuación El eje de la atención al paciente crónico es la Atención Primaria Principios rectores del Plan Director La continuidad asistencial es fundamental (tanto entre niveles asistenciales como entre profesionales) Se debe facilitar la gestión de la comorbilidad a lo largo de la atención al paciente (en lugar de atender una única enfermedad en un momento puntual) Para obtener mejores resultados es necesario actuar sobre todos los elementos del Sistema (pacientes, profesionales, sociedad ) Hay que segmentar los pacientes para personalizar el tratamiento a su situación específica Fuente: Elaboración propia

8 ELEMENTOS INNOVADORES Y DIFERENCIALES: Sistema de continuidad asistencial que incluye mecanismos de priorización y coordinación. Modelo propio de formación-capacitación del paciente y cuidador, integrado en la asistencia. Prescripción de ejercicio y actividad física, como elemento terapéutico en pacientes crónicos. Los Sistemas de Información como base de apoyo del Plan Director.

9 Visión global de la estructura del Plan Director Objetivos estratégicos Líneas estratégicas Mejora continua Proyectos Indicadores Resultados Mejora continua Fuente: Elaboración propia

10 Mapa estratégico: Objetivos estratégicos, Líneas estratégicas, Proyectos y Resultados IV.- Mejores resultados del Sistema de Salud 25 Retraso en la incidencia y en el desarrollo de la cronicidad IV.1 Resultados en Salud 26 Incremento de la calidad de vida del paciente 27 Uso eficiente de los recursos en cada estrato de pacientes según cronicidad IV.2 Sostenibilidad del sistema 28 Evaluación coste-eficiencia para la aplicación de innovaciones III.- Mayor autonomía y cualificación de los agentes de interés III.1 Concienciación población 20 Impulso a una cultura de hábitos saludables III.2 Activación del paciente y del cuidador 21 Corresponsabilidad del paciente en la gestión de su enfermedad 22 Implicación del cuidador en el apoyo al paciente III.3 Continuidad entre profesionales sanitarios Refuerzo en competencias y roles de los profesionales Gestión integral e integrada de casos II.- Mejora de los procesos internos de atención II.1Promoción de hábitos saludables y prevención 99 Desarrollo de las vías de 10 Fomento del participación del paciente en ejercicio y la toma de decisiones sobre actividad física su enfermedad 11 Impulso a la prevención de comorbilidades y complicaciones 12 Promoción de hábitos y envejecimiento saludable II.2 Atención multidisciplinar, integral y longitudinal Estratificación de la Normalización del población según niveles proceso de atención al de riesgo e identificación crónico con del paciente para un personalización de la abordaje precoz asistencia 15Desarrollo de procesos de atención específicos por patología 16 Adecuación y conciliación del tratamiento II.3 Coordinación con el ámbito comunitario 17 Estandarización del proceso y compartición de información con Servicios Sociales 18 Integración del trabajador social en el proceso de atención 19 Apoyo al cuidado familiar en el ámbito domiciliario I.- Mayor disponibilidad de mecanismos de gestión del conocimiento I.1 Tecnologías soporte de la I.2 Planes formación y capacitación I.3 I+D+i I.4 Medios evaluación y difusión prevención y la atención integral 1 Reorientación de las 4 Capacitación / motivación de 5 Fomento del acceso a Monitorización adecuada los profesionales adecuada a TIC para la atención y recursos y desarrollo 8 y fiable para establecer sus necesidades gestión integral de I+D+i en cronicidad mejora continua Soporte telemático 2 para acercar la atención al ciudadano, mejorar la prevención y potenciar el autocuidado 3 Capacitación / motivación del paciente-cuidador integrada en la asistencia 6 Impulso a la aplicación práctica de innovaciones en cronicidad 7 Generación de mecanismos de difusión de buenas prácticas Proyectos Resultados

11 Cronograma de implantación de los pilotos Proceso Atención al Paciente Crónico con Comorbilidad Área de implant ación Guadalajara Alcázar de San Juan, Guadalajara 2014 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ictus Caídas en Mayores Úlceras por Presión Toda Castilla-La Mancha Albacete, Almansa, Toledo, Guadalajara Cuenca, Guadalajara EPOC Guadalajara, Toledo Insuficiencia cardíaca Ciudad Real, Cuenca, Guadalajara Diabetes Mellitus Guadalajara, Toledo, Cuenca Enfermedad Renal Crónica Albacete, Guadalajara Premisas generales en la implantación de lospilotos 1. El área de implantación del piloto incluye todas aquellas Zonas Básicas de Salud en las que se ha trabajado previamente en el proceso. 2. Además de las Zonas Básicas de Salud, en el área de implantación se incluye siempre al hospital de referencia correspondiente. 3. El proceso de implantación sigue un esquema progresivo y expansivo: a partir de la implantación del piloto en un área determinada, se va extendiendo progresivamente la aplicación del proceso en territorios adyacentes. 4. Puesto que Guadalajara constituye el primer piloto para la implantación, todos los procesos que se vayan implantando sucesivamente en los demás territorios (Albacete, Almansa, Toledo, Cuenca, etc.) seincorporarán también en Guadalajara. Fuente: Elaboración propia

12 Marco global de atención al paciente crónico 1 Estratificación de la población 2 Nivel de cuidados 3 Aplicación derecursos Pacientes crónicos de alta complejidad + Seguimiento intensivo Atención Especializada Pacientes crónicos complejos Pacientes crónicos de baja complejidad Pluripatología Comorbilidad Fragilidad Monitorización Capacitación Recursos Sociales Población general Acceso a información. Educación sanitaria Atención Primaria Fuente: Elaboración propia

13 Arquitectura de sistemas de información al servicio del paciente crónico Atención Especializada Hospit ales MAMBRINO Historia Clínica MONTESINOS Historia Clínica Atención Primaria TURRIANO Historia Clínica CMBD Historia Clínica Historia Clínica Historia Clínica Hospit ales HIS Historia Clínica Recetas dispensadas DIGITA LIS Recetas dispensadas Fuente: Elaboración propia

14 Sistemas tecnológicos de soporte para garantizar la continuidad asistencial Diagnóstico médico Antecedentes Tratamiento farmacológico Índice Barthel Riesgos alergias Destino y apoyo al alta Riesgo Social Tiempos de respuesta Alto / Medio / Bajo Capacidad de autocuidado Necesidades básicas alteradas Necesidades específicas: úlceras por presión, heridas, vendajes / férulas, dispositivos A partir de la explotación de la información disponible, se clasifica a los pacientes por grados de necesidad de continuidad asistencial Fuente: Elaboración propia

15 Esquema agrupador de información Pacient e Áreas de la persona Autonomía Fisiológico Riesgos Confort Afectivo-emocional Información a agrupar Autocuidado, capacitación Órganos y sistemas Alergias, alertas Dolor, descanso Afrontamiento, ansiedad Cuidador Entorno familiar Recursos, capacitación Fuente: Elaboración propia

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