HOSPITAL CLINICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Transcripción

1 HOSPITAL CLINICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE 1 1

2 PANCREATITIS AGUDA = AUTODIGESTIÓN! PORQUÉ NO OCURRE SIEMPRE?! CUALES SON LOS MECANISMOS QUE PROTEGEN EL PANCREAS? 2 2

3 AUTOPROTECCIÓN DE PANCREAS 1.Síntesis de proteasas inactivas (jugo pancreático, sin activación de las proenzimas, no produce PA) 2. Segregación de las enzimas en los zimógenos. 3. Inhibidores de proteasas. 4. Secreción de enzimas en el polo apical de la célula, hacia el lumen ductular. -Zimógeno + lisosoma -Autoactivación Otras proenzimas Tripsinógeno TRIPSINA ACTIVA (+ TAP) Activas Autodigestión Intersticio NECROSIS NECROSIS TROMBOSIS ISQUEMIA 3 3

4 4 4

5 PANCREATITIS EVENTOS INTRAPANCREÁTICOS! INTRACELULAR: Aumento anormal de Ca ++ i.c. libre Fusión de lisosomas y zimógenos Activación intracelular de tripsinógeno Bloqueo de secreción en el polo apical Secreción anormal de enzimas por la membrana basolateral Necrosis, apoptosis 5 5

6 PANCREATITIS EVENTOS INTRAPANCREÁTICOS! INTERSTICIO: Enzimas activas en intersticio proteolisis Trastornos de microcirculación NECROSIS Aumento de permeabilidad capilar HEMORRAGIA, EDEMA Activación de producción de mediadores de inflamación y de macrófagos, neutrófilos y linfócitos ACTIVACIÓN DE MEDIADORES DE INFLAMACION! INTERLEUKINAS (IL-1, 6, 8)! TNF-!! Neutrofil elastasa! Radicales libres! Fosfolipasas! Prostaglandinas! PAF! NO - inos 6 6

7 INTERLEUKINAS! IL-1: alza en fase precoz, estimula liberación de IL-6 e IL-8! IL-6 e IL-8: liberada de macrófagos Estimula la síntesis de proteínas de shock (PCR) Alza precoz proporcional con la gravedad de PA! IL-10 e IL-11: Disminuye la liberación de citokinas agresivas de macrofagos Su alza predice una PA leve?! IL-12 e interferon-" Liberadas de linfócitos Estimulan o inhiben células T helper TNF -!! Liberado de macrófagos! Ligando a su receptor, activa la proteolisis y libera su receptor (stnfr) en la circulación compite con TNF, modulando su efecto! Activa los neutrófilos! Aumenta la permeabilidad capilar! Efecto tóxico directo 7 7

8 EVENTOS EXTRAPANCREÁTICOS PRECOCES! VECINDAD: COMPLICACIONES LOCALES:! colecciones líquidas! infiltración, inflamación de grasa! ORGANOS DISTANTES: circulación pulmón SDRA riñón insuficiencia SIRS PÁNCREAS NORMAL EVENTOS INTRAPANCREÁTICOS INICIALES ALTERACIONES EN VECINDAD NECROSIS COMPLICACIONES SISTEMICAS MUERTE 8 8

9 PANCREATITIS AGUDA - SITUACIÓN ACTUAL CHILE - PA considerada como enfermedad relativamente frecuente, con etiología biliar dominante. No hay datos epidemiológicos confiables Consenso Nacional en agosto Forma leve aprox 75-80% Egresos Hospitalarios por Pancreatitis Aguda. Chile 1992 a PA

10 Mortalidad por Pancreatitis Aguda. Chile 1992 a 2003 % 11 12,5 10 9,6 7 7, PA Cirugía por Pancreatitis Aguda. Chile 1996 a PA

11 PREGUNTAS A RESPONDER DURANTE EL TTO DE PA! PRIMERA CONSULTA Es pancreatitis? Grave o leve? Hay factor etiológico cierto o probable?! HOSPITALIZACION UTI o sala? Intervención etiológica posible? indicada? NPT o NE (o nada?) Realimentación oral cuando? Antibiótico profiláctico? Cuál? Cuanto tiempo? Pancreatitis experimental - evolución Suero fis. Tripsina h o r a s 6 h o r a s 12 horas24 horas T r i p s i n a Suero fis

12 PREDECIR GRAVEDAD APACHE II (24h) Ranson (48h) PCR (48h) Hematocrito Glicemia GRAVE >7 >3 >150 hemoconcentración elevada LEVE <7 <3 <150 Normal o menor normal ESTIMACIÓN DE GRAVEDAD Clasificación de puntaje Balthazar A : normal - 0 B : engrosamiento del páncreas, densidad nohomogénea, colección líquida intrapancreática 1 C : anormalidades intrapancreáticas + inflamación de grasa peripancreática 2 D : C + colección líquida única 3 E : C + múltiples colecciones 4 Proporción de Puntaje necrosis 0 0 < 30% % 4 > 50% 6 PUNTAJE 0 a 10 puntos TOTAL: 12 12

13 PANCREATITIS AGUDA! Años 50 - enfermedad quirúrgica! Años 60 - medicina interna, cirugía casi nunca! Años 70 - cirugía en necrosis! Actual - tratamiento multidisciplinario ( internista - UTI, cirujano, radiólogo, endoscopista, nutricionista... ) NECROSIS PANCREATICA EXTENSA EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Tratamiento médico o quirúrgico? 13 13

14 NECROSIS PANCREATICA SENN (cirujano, Chicago) : remover el tejido necrótico pancreático y peripancreático beneficia a los pacientes FITZ (patólogo, Boston) : el pronóstico de una pancreatitis aguda esta determinado por los procesos anatomo-patológicos, y es independiente de la operación RESULTADOS - MORTALIDAD Schmieden, Sebening: 1728 pts, Cx, 51,2% Nordman : Cx: 50% Cons: 24% Mikkelsen : 39 pts cons: 7,5% La mayoría de publicaciones recientes indican que los resultados son mejores si no se realiza una operación inmediata. Sin embargo, quedan todavía algunos en favor del tratamiento precoz. (Bockus, ed. 1946) Senn 1886, Fitz

15 NECROSIS 1. IMPORTANCIA PRONOSTICA Mayor extensión Localización 2. DETECCIÓN más grave más infección independiente Labo : PCR, IL-6 - complicaciones tóxicas TAC: area hipodensa, no capta contraste 3. DETECCIÓN DE INFECCION Labo : procalcitonina, PCR TAC: aire en la area hipodensa Punción con aguja fina HISTORIA : Cirugía (Senn, Moynihan...) : Contraindicación de todo tipo de cirugía, incluyendo laparotomía exploradora (Taylor 1949, Ann.Coll. Surg. Engl.) : Se revive la tendencia de pancreatectomía precoz (Watts: Total pancreatectomy for fulminant pancreatitis, Lancet 1963) Desde 1980: Debridamiento vs. resección (Beger, Bradley...) Diferencia clara entre necrosis esteril e infectada 15 15

16 NECROSIS PANCREATICA Pancreatitis aguda Grave Leve (70-80%) Necrosis presente nunca casi (65-75% = 13-22%) Necrosis infectada (30-60% = 5-10%) NECROSIS ESTERIL " Widdison 1991: 130 pacientes debridamiento 114 queda esteril 26 se infecta mortalidad : 7,1% 57% " Uomo pacientes 6 se infecta 3 fallece (50%) 16 16

17 OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA " 1. Remover la totalidad del tejido pancreático necrótico, inflamado, lo más precozmente posible - previene la progresión local de la inflamación y sus consecuencias. " 2. Remover permanentemente el tejido ya muerto y lo que esta en vía de necrosis ( drenaje, lavado, open packing...) - para evitar que sus toxinas entren en la circulación. " 3. Drenaje amplio y remover la totalidad de tejido infectado indicación quirúrgica clásica. " 4. Sindrome compartamental PIA >25 mmhg descompresión LIGADURA EXPERIMENTAL DEL CONDUCTO PANCREATICO 1. PERRO atrofia pancreática 2. RATA pancreatitis aguda (edema y necrosis) 17 17

18 100 % días MECANISMO PATOLOGICO DE PA BILIAR El cálculo impactado obstruye el conducto pancreático. Flujo biliar sin importancia. Conducto común detrás del cálculo bilis entra en el Wirsung Paso de cálculo por la papila esfínter incompetente reflujo duodeno-pancreático Obstrucción simultánea de colédoco y del conducto pancreático 18 18

19 PANCREATITIS BILIAR (Colelitiasis) Coledocolitiasis Cálculo impactado en la papila Paso espontáneo hacia el duodeno PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS BILIAR - DIAGNOSTICO " 1. LABORATORIO : pruebas hepáticas FA, GGT baja sensibilidad SGOT, SGPT > 3 x valor predictivo > 95% Evolución en las primeras 8 horas: estable o aumenta obstrucción disminuye paso de cálculo 19 19

20 PANCREATITIS BILIAR - DIAGNOSTICO 2. Imagen a. / Ecotomografía abdominal gran sensibilidad en detectar: colelitiasis, dilatación de vía biliar eventual aerobilia colecciones líquidas coledocolitiasis % sensibilidad PANCREATITIS BILIAR - DIAGNOSTICO 2. Imagen b./ TAC : baja sensibilidad en detectar cálculos c. / Resonancia magnética - colangioresonancia (MRCP) alta sensibilidad (>95%) para detectar colelitiasis, coledocolitiasis, alteraciones de vía biliar y del conducto pancreático. Desventaja : precio, accesibilidad, baja sensibilidad en detectar cálculos < 3 mm d./ CPRE con fines terapéuticos 20 20

21 PANCREATITIS BILIAR - TRATAMIENTO INVASIVO #CIRUGÍA PRECOZ: resultados iniciales eficiente, con razonable seguridad década 80 aumenta la mortalidad #TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Década 70 : CPRE en pancreatitis aguda contraindicación absoluta durante 6-12 semanas PANCREATITIS BILIAR - CPRE + PAPILOTOMIA o Classen et al Sáfrány et al mejoría rápida en 73 pacientes con pancreatitis biliar, en estudios no randomizados, sin control. o 1988 NEOPTOLEMOS et al. primer estudio randomizado, controlado de 121 pacientes, que demostró: factibilidad segura de CPRE en pancreatitis mejoría significativa en pancreatitis biliar 21 21

22 PANCREATITIS BILIAR - CPRE + PAPILOTOMIA Fan et al 195 pts Nowak et al 280 pts (abstract) menor morbilidad y mortalidad Fölsch et al. estudio multicéntrico 238 pacientes con pancreatitis biliar de 22 centros excluye pacientes con colangitis y bilirrubina > 5 mg% no mejoría, comparando a los controles Mortalidad: 10/126 PTE vs. 4/112 tto conservador PANCREATITIS BILIAR - CPRE + PAPILOTOMIA! ORIA et al (Ann Surg 2007;245: 10 17): ERCP, desobstrucción no mejora la evolución en PA grave, sin colangitis! ACOSTA et al.: (Ann Surg 2006;243: 33 40): la morbilidad, gravedad, largo de hospitalización depende de duración de la obstrucción no resuelta

23 PANCREATITIS BILIAR - CPRE + PAPILOTOMIA Meta-análisis de los 4 estudios anteriores:1999 Sharma, Howden 1. CPRE + PTE reduce la morbi-mortalidad de la pancreatitis biliar. 2. PTE en 8 pacientes previene 1 complicación 3. PTE en 26 pacientes salva una vida COLANGITIS PURULENTA - PAPILOTOMIA 23 23

24 SOSPECHA DE ETIOLOGIA BILIAR SI SEPSIS BILIAR SI NO NO ERC ERC EMERGENCIA NO NO ICTERICIA + PA LEVE ICTERICIA O PA GRAVE SI ERC a horas COLESTASIA O PA PERSISTENTE RECUPERACIÓN NO SI SI ERC COLECISTECTOMIA ± ERC preop. COLECISTECTOMIA! PA biliar leve Después de la mejoría clínica, lo más precoz posible! PA biliar grave Precoz! Conversión > 60%! Complicaciones > 10% Diferida! Conversión! 5%! Complicaciones <3% 24 24

25 CPRE antes de colecistectomía?! SI Posibilidad de microcálculos Papilotomía separa los dos conductos Prevención de PA recurrente! NO Cálculos en < 20% después 7 días Complicaciones de CPRE CPRE EN PANCREATITIS BILIAR siempre nunca décadas 25 25

26 NUTRICION EN PANCREATITIS AGUDA! NPT : precoz, desde 3-4. día de PA grave probablemente mejora la evolución, disminuye mortalidad y morbilidad PERO: costo elevado complicaciones de catéter central SECRECION PANCREATICA EN PANCREATITIS EXPERIMENTAL Proteína mg/hora pancreatitis secreción hora 26 26

27 NUTRICION EN PANCREATITIS AGUDA! NUTRICION ENTERAL (NE) Oral, gástrica o duodenal : fue considerado como prohibido en la fase aguda - Yeyunal :! disminuye CCK, estimulación vagal! aparecen factores inhibidores de la secreción pancreática! posible precozmente! más barato! sin complicaciones considerables! disminuye la translocación bacteriana NUTRICION PARENTERAL acceso rápido aporte completo no estimulación pancr. trastorno intestinal no limita su uso ENTERAL=YEYUNAL aporte completo lento colocación endoscopica de la sonda yeyunal no se puede usar en ileo complicaciones de catéter central septicemia aumenta estrés atrofia mucosa intestinal no estimula la secreción pancreática integridad de mucosa intestinal translocación bacteriana menos complicaciones sépticas PRECIO 27 27

28 NUTRICION EN PANCREATITIS AGUDA siempr e NPT NE nunca década Bacilos Gram (-) Enterobacterias Otros bacilos Gram (-) Cocos Gram ( +) Anaerobios Hongos Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus Enterococcus spp % 10-25% 3-7% 8-10% 11-16% 14-15% 4-7% 6-16% En aumento 28 28

29 Antibióti co Plasma µg/ml Páncrea s µg/mg CIM 50 Enterococo Enterobacteria Pseudo monas Estafilo coco Bacteroides Piperacilina 132,8 22,5 8, ,5 32 Cefotaxima 129,2 8,4 0, ,0 resist 32 Metronidazol 11,3 3,8 resist resist resist resist 1,0 Imipenem 37,5 6,0 0,1 4,0 0,03 2,0 2,0 Ciprofloxacina 1,9 0,9 0,1 0,5 1,0 2,0 resist ANTIBIOTICO PROFILACTICO! Infección por Gram ( + ) más frecuente! Aumenta la infección por hongos! Reduce la duración de hospitalización! Posterga la necesidad de intervención quirúrgica! Menor mortalidad! PREGUNTA PENDIENTE: Cuál antibiótico? Cuánto tiempo? 29 29

30 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO 1. Prevenir la necrosis, la progresión local y SIRS antagonistas de enzimas proteolíticas, Lexipafant, PGI 2, secretina, Somatostatina Tratar sintomáticamente las complicaciones extrapancreáticas - UTI - gran progreso. 3. Prevenir la infección del tejido necrótico antibiótico profilactico, nutrición enteral PREVENIR LA PROGRESION 1. Antiproteasas: FOY (mesilato de gabexate) eficiente en Pancreatitis experimental Prevención de pancreatitis post CPRE 2. Lexipafant antagonista de PAF: disminuye la gravedad de pancreatitis experimental, aún con administración algo más tardía eficiencia incierta en pancreatitis humana 30 30

31 PREGUNTAS A RESPONDER DURANTE EL TTO DE PA! TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDIAS Punción diagnóstica cuando? Cuantas veces? Cirugía??? Drenaje percutaneo? Endoscopico? 31 31

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33 PORCENTAJE DE ÉXITO GENERAL 82% FRACASO ÉXITO Necrosectomía Endoscópica 33 33

34 QUISTO-DUODENOSTOMÍA SONDA NASO-QUÍSTICA QUISTO-DUODENOSTOMÍA DEBRIS NECROTICA 34 34

35 Diagnostico Gravedad Leve Grave Etiologí a Etiologí a CPRE Tratamiento médico UTI Seguimiento según etiologí a Tratamiento de complicaciones ETIOLOGIA! 1. BILIAR DECIDIR INDICACION Y TIMING DE CPRE! 2. DISLIPIDEMIA PLASMAFERESIS INSULINA y/o HEPARINA! 3. ALCOHOL SEGUIMIENTO! 4. DESCONOCIDO SEGUIEMIENTO ESTUDIO ETIOLOGICO 35 35

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37 GRACIAS 37 37