CUIDADOS INTEGRADOS SANITARIOS Y SOCIALES, Y DE CALIDAD: PROYECTO SMARTCARE

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1 CUIDADOS INTEGRADOS SANITARIOS Y SOCIALES, Y DE CALIDAD: PROYECTO SMARTCARE A. ABAD RUIZ. J. COLL, R. ANGLÉS, M. SIERRA CALLAU., D.ROMERO,M. HERNANDEZ. XII CONGRESO ESTATAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE TRABAJO SOCIAL Y SALUD. MADRID MAYO 2015

2 Qué es SmartCare Smartcare es un proyecto europeo CIP-ICT-PSP orientado a la convocatoria para el uso de tecnologias para la salud, envejecimiento saludable e inclusion 42 socios, 16M 3 años (Marzo 2013-Marzo 2016) Sigue la línea estratégica de proyectos anteriores (Dreaming, Pites, Resater) de atención a crónicos

3 Qué es SmartCare

4 Objetivos OBJETIVOS de SmartCare Proporcionar una atención INTEGRADA eliminando los silos de la atención actual Mejorar la calidad de los servicios de la cartera de servicios de cada proveedor Mejorar el proceso de provisión de los mismos (evitando duplicidades, acercando servicios a usuarios, evitando errores, etc.. ) COMO? Mediante la: colaboración entre agentes para la creación de plan de cuidados y agenda coordinación de agentes para prestar esa atención integrada Compartiendo información de paciente (social y sanitaria) que facilite la provisión de servicios de forma segura y fiable Apoyándose en las TICs

5 Fases DURACIÓN de SmartCare Desde marzo de 2013 a marzo de 2016 FASES: 1ª Fase-Definición: 1 año definición de Protocolos a corto y largo plaza; cartera de servicios integrados, documentación y requisitos, datos necesarios a compartir 2ª Fase- Preparación y Despliegue: 18 meses. Puesta en marcha tecnología e infraestructura tecnológica, plataforma, incorporación de pacientes, agentes sociales y sanitarios, prestar servicios y recogida de información. 3ª Fase- Evaluación 3 meses (enero-marzo 2016) Evaluación del paciente (satisfacción, calidad de vida y ansiedad) y evaluación del Proyecto.

6 Destinatarios Receptores de cuidados: Personas MAYORES DE 65 AÑOS con NECESIDADES SOCIALES Y SANITARIAS. Perfil patológico: EPOC, IC, IAM, ACV, HCxFA, hipertensión, polimedicados Perfil social: vivir solos, con cónyuge u otra persona de edad avanzada, falta de apoyo domiciliario, apoyo insuficiente de cara a ABVD y/o AIVD, etc. Inclusión: 300 pacientes en total - 50 pacientes en mayo pacientes más en 2015 (en varias veces) - 30 de ellos para el pathway de Alta precoz

7 Agentes involucrados Profesionales sanitarios: Atención primaria, Atención especializada, urgencias, farmacias.. Proveedores sociales: proveedores de cuidados sociales Cuidadores informales: ya sean familiares o sin relación de parentesco con el usuario

8 Cartera de servicios en SmartCare AFEDAB Cruz Roja SALUD Otros Enfermo Centro de terapias para enfermos Programa de estimulación cognitiva Terapia de la reminiscencia Fisioterapia a domicilio Fisioterapia grupal y en el agua. Seguimiento del estado del enfermo Gestión de localizadores GPS para enfermos con desorientación (colabora Alzheimer Huesca) Cuidador Acogida a las familias afectadas Información, formación y orientación Valoración y asesoramiento social Valoración y asesoramiento sanitario en el domicilio Asesoramiento jurídico Grupo de auto-ayuda Escuela de cuidadores Centro de respiro familiar Apoyo a domicilio Préstamo de material ortopédico Prestado de libros y videos Boletín informativo Acompañamiento: Estos servicios de acompañamiento consisten en compañía en domicilio, paseos, a gestiones / actividades, en desplazamientos, acompañamiento a AP, a AE, urgencias y hospitalizaciones Actividades: Ocio y tiempo libre, envejecimiento saludable, envejecimiento Activo Agendas: seguimiento del usuario, recordatorio visitas médicas, asesoramiento, campañas Alquiler productos de apoyo para personas con discapacidad ó +65 años Desplazamientos con necesidad de vehículo adaptado Bolsa de empleo de personal especializado para: cuidados personales, auxiliar de hogar, internas, se ofrece asesoramiento para realizar las gestiones de contratación y alta en la SS. Instalación de pequeños artilugios en el hogar: formación, instalación Servicios Sanitarios en general: de Atención Primaria, Atención Especializada, Salud Mental, Hospitalización de día y de crónicos, Cirugía Mayor Ambulante, etc Programas de telemonitorización: domiciliaria, en residencias, etc.. Programas de formación en temas de salud Programas de adherencia al tratamiento Transportes sanitarios Gestión del dolor Forms filling to detect alert signs Gestión de los tratamientos farmacológicos Evaluación del estado y las necesidades de salud del paciente Seguimiento del tratamiento farmacológico de los pacientes- Sistemas Personalizados de Dosificación. Control del progreso y los resultados del paciente Ayuda a la mejora de la eficiencia del Sistema Sanitario y la Salud pública Difusión de información contrastada sobre medicamentos y diversos aspectos de autocuidado y salud pública Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Educación para la salud. Servicios y actividades de prevención Recomendación y apoyo a las políticas nacionales que fomenten mejores resultados de salud Programas de gestión a pacientes crónicos y polimedicados. Detección de problemas derivados del uso de medicamentos y su intervención

9 Metodología: Los pathways Identificación de usuarios Valoración de cumplimiento de requisitos Entrada en el programa Elaboración de plan de cuidados Creación de agenda Evaluacion inicial y final Seguimiento periódico Documentación de la actividad (registro Provisión de servicios

10 Metodología: Ética y protección de datos Usuarios Hoja informativa Consentimiento Aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEICA) Proveedores de cuidados Legislación de protección de datos personales - LOPD 41/2002, 15/1999, 994/199

11 Metodología: Los pathways CUIDADOS A CORTO PLAZO - ALTA PRECOZ - Hospitalizados médicamente estables - Inclusión por Trabajadora social+ Médico AE - Coordinación-. AE, AP, Agentes sociales, call- center -Tecnología monitorización, seguimiento exhaustivo -Atención social: valora añadido -Mayor confort, Medio menos hostil NECESIDADES TERAPEÚTICAS PUNTUALES CUIDADOS A LARGO PLAZO - Inclusión por médico o enfermera de AP o proveedor social - Valoraciones sociales por Trabajador/a social del proveedor social - Valoraciones médicas, MAP - Coordinación-. AE, AP, Agentes sociales, call- center -Tecnología monitorización, seguimiento exhaustivo -Atención social: valora añadido FUNCIÓN PREVENTIVA

12 Comité Evaluador SmartCare Función: Certifica la inclusión del usuario en el programa Certifica el plan de cuidados para el usuario Control del seguimiento de los requisitos de los usuarios Papel dinamizador Vela por los objetivos de CALIDAD Quienes los integran: Grupo coordinador de SmartCare Proveedor sanitario (Medico de AP del paciente o Medico Especialista encargado del alta ) Proveedores sociales que prestan servicio al usuario Trabajadora social del Hospital (en caso de Alta precoz) Como se organizan: virtualmente Uso de la plataforma web

13 Tecnología en SmartCare Utilidad Facilitar el envío de la información. Fomentar la compartición de la información para un correcto provisionamiento de los servicios Proporcionar un entorno de colaboración a los agentes integración de los datos con los Sistemas de Información existentes De qué disponemos Kits de telemonitorización Portal de telemonitorización Portal Web Smartcare Los SI del SALUD + los SI de los proveedores sociales

14 Tecnología en SmartCare PLATAFORMA PROPIA DE CUIDADOS INTEGRADOS. Permite: Definición del plan de cuidados integrados. Compartir información entre agentes Proporcionar un entorno de colaboración a los agentes Coordinación entre agentes para la provisión de servicios Documentación y Registro histórico

15 Evaluación del proyecto Al final del proyecto Basados en cuestionarios y registro de actividad Actividad social y sanitaria Calidad Distintos dominios Económica de vida Metodologías Assist Mast Coordinació n SmartCare Evaluación Impacto en los cuidadores No solo outcomes finales, sino también intermedios Calidad de vida de todos los pacientes no evaluable (casos con demencias) Satisfacción de usuarios Capacitació n / Activación Riesgo social (Ejes de Mast)

16 Resultados- Estado del piloto 138 (103 int + 35 control) pacientes en el protocolo de cuidados a largo plazo INT- 83,86 media edad, (72.7% mujeres -27.3% hombres) Control (83,75 media edad, 67.65% mujeres 32.35% hombres) Esplús, Albelda, Barbastro, Sobrarbe. DROP-OUTS 8 Drop-outs (fallecimiento, ingreso en residencias) 1 Drop-off (empeoramiento del estado de salud) 4 centros AP SALUD (35 profesionales sanitarios) 4 asambleas de la Cruz Roja( Binefar, Tamarite, Sobrarbe, Barbastro) y AFEDAB Barbastro con 56 agentes sociales Help desk (5 técnicos) Centros de contacto medico y social (1 enfermera y 1 médico de urgencias + agentes sociales)

17 Conclusiones Gran reto: Unificación de criterios Pathways de todas la regiones Aprendizaje en relación al requerimiento y reclutamiento de pacientes, captación de profesionales, formación y aspectos técnicos, éticos y legales., Protocolo de Alta Precoz, en sus comienzos: Medio menos hostil Silos entre intervenciones sanitarias y sociales, se están diluyendo gracias a una mejora de los cauces de coordinación y de compartir información. Aumento de calidad en los servicios prestados por cada proveedor. Cuidados integrados efectivos y de calidad, así como sostenibilidad del sistema.

18 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.

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