JORNADAS DE INTEGRACIÓN COMPARTIENDO EXPERIENCIAS EN LA MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL INTEGRACIÓN DE PROCESOS Y PROFESIONALES OCTUBRE 2013

Transcripción

1 JORNADAS DE INTEGRACIÓN COMPARTIENDO EXPERIENCIAS EN LA MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL INTEGRACIÓN DE PROCESOS Y PROFESIONALES OCTUBRE 2013 Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Basurto. Osakidetza. Dra. Nekane Murga

2 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ESTANCIA MEDIA IC

3 REINGRESO MUY VARIABLE EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

4

5 ES POSIBLE MEJORAR LOS RESULTADOS? PUESTA EN MARCHA MEDIDAS COORDINACIÓN AL ALTA HOSPITALARIA REDUCCIÓN REINGRESOS

6 POR QUÉ CAMBIAR LA ASISTENCIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA? FRAGMENTACIÓN ASISTENCIAL AUSENCIA DE RUTAS CLINICAS / PROTOCOLOS VISION GLOBAL / RELACIONES DEPENDENCIAS / ALINEAR ACTIVIDADES / SINERGIAS

7 REINGRESO COMUNICACION

8 RUTAS CLINICAS PROCESOS ASISTENCIALES INSUFICIENCIA CARDIACA PROFESIONALES UNIDADES ASISTENCIALES HOSPITALIZACIÓN, CONSULTAS AMBULATORIO, URGENCIAS CENTRO SALUD, HOSPITALIZACIÓN DOMICILIO, PLURIPATOLOGICOS, CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA, HOSPITAL DE DIA, HOSPITAL SUBAGUDOS

9 PRIMER DIAGNOSTICO SITUACION ACTUAL FRECUENTE ESTUDIO INICIAL: INGRESO HOSPITALARIO. OBJETIVO: SIN INDICADORES DE RIESGO FAVORECER ESTUDIO AMBULATORIO. (GUIAS NICE: CARDIO + ECO = 15 días) NECESIDADES: * ACORTAR TIEMPOS CONSULTA /ACCESIBILIDAD * ECOCARDIOGRAMA EN CONSULTA AMBULATORIO * PROTOCOLO URGENCIA / ATENCIÓN PRIMARIA PROTOCOLO DERIVACIÓN /GARANTIZAR TIEMPOS PILOTO DE EVALUACIÓN UTILIDAD BNP

10 CRONICO ESTABLE DEFINICIÓN: SIN EPISODIOS DE DESCOMPENSACIÓN ÚLTIMOS 2 AÑOS/TRATAMIENTO OPTIMIZADO O PAUTAS DE ALCANZARLO Y SIN NECESIDADES ESPECIFICAS (Dispositivos, transplante, disfunción sistólica severa, sintomáticos). SITUACIÓN ACTUAL: CITAS PERIODICAS CARDIOLOGÍA. OBJETIVO: SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA. NECESIDADES: PROTOCOLIZAR SEGUIMIENTO (ECG ANUAL, ANALITICA/EVALUACIÓN CLINICA C/6 MESES). INFORME DE ALTA (EXPLORACIONES REALIZADAS, FE, OBJETIVOS TERAPEÚTICOS). PAPEL DE ENFERMERÍA SEGUIMIENTO: EDUCACIÓN Y ADHERENCIA. ACCESIBILIDAD CONSULTAS NO PRESENCIALES CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN EL SEGUIMIENTO

11 CRONICO EPISODIO AGUDO URGENCIA: CRITERIOS DE INGRESO/CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTA CORTA ESTANCIA. PROTOCOLIZAR CAMBIO TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN. HOSPITALIZACIÓN CONTINUIDAD ASISTENCIAL ALTA: ENFERMERÍA: EDUCACIÓN PACIENTE CUIDADOR/EVALUACIÓN CAPACIDAD AUTOCUIDADOS/NECESIDADES SOCIOSANITARIAS/CONTINUIDAD DE CUIDADOS/ADHERENCIA/SEGUIMIENTO ASISTENCIAL PRECOZ AL ALTA CONSEJO SANITARIO SOPORTE TELEFONICO 72 H DEL ALTA. INFORME DE ALTA: FACTOR DESENCADENANTE/PESO INGRESO ALTA/FRACCIÓN DE EYECCIÓN/TRATAMIENTO DESPLEGADO Y GENERICOS SIN CAMBIOS. CONTINUIDAD ASISTENCIAL ESPECIFICA. IDENTIFICACIÓN.

12 VARIABLES CONDICIONAN GRAVEDAD IC URGENCIAS OTROS ASPECTOS A VALORAR ALTA IC URGENCIAS

13 Que actividades realizan Enfermeras Gestoras en el Hospital? Captación del paciente / identificación del cuidador: Estratificación / Diagnostico de ingreso Entrevista estructurada / recogida sistematizada de datos / identificar necesidades: Escalas (Barthel, Gijon, Autocuidados ) Educación sanitaria Dieta / Ejercicio físico / Sintomas de alerta / Actuación ante sintomatología Soporte material o audiovisual. Adherencia terapeútica. Aviso al consejo sanitario para llamada telefonica de soporte a las 72 horas del alta. Informe de continuidad de cuidados

14 GRADO DE DEPENDENCIA EN AUTOCUIDADOS INGRESO/ALTA (INDICE DE BARTHEL) ESCALA EUROPEA CAPACIDAD AUTOCUIDADOS IC N= % RIESGO DE EXCLUSIÓN SOCIAL (E. Gijon > 10)

15 Soporte telefónico a las 72 horas del alta hospitalaria Detectar el incumplimiento del autocuidado Tratamiento farmacológico Ejercicio físico Autocontrol de peso Sele remite Enfermera AP. Indagar sobre síntomas que se salen del protocolo de normalidad para su situación: Aparición sintomatología previa al ingreso Disnea Estado general Se le remite MAP precoz Asegurar la continuad asistencial Cita en Atención Primaria: Enfermería 8-10 dias: ECG/analítica Educación, Adherencia. MAP días. 15

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17 Hospital CAPTACION / IDENTIFICACION / INTERVENCIÓN HSM (Gestión del caso) Atención Especializada ALTA Continuidad Asistencial Consultas HUB/HOSPIDOM (Gestión enfermedad) Atención Primaria Continuidad Cuidados Centro de Salud HERRAMIENTAS COMUNICACION

18 REINGRESADORES IDENTIFICAR NECESIDADES ASISTENCIALES: GRAVEDAD PATOLOGÍA HOSPITAL DE DÍA / CONSULTA ESPECIFICA. ALTERNATIVAS ACCESIBILIDAD (EVITAR LA URGENCIA COMO FORMA DE ACCESO). SOPORTE SOCIO SANITARIO. APOYAR EDUCACIÓN SANITARIA. CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA. HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO AL ALTA. COORDINACIÓN: CARDIOLOGO DE ZONA / ENFERMERA / MAP. PROTOCOLO HOSPITAL SUBAGUDOS: SANTA MARINA

19 REINGRESADORES IDENTIFICAR PACIENTES CON MAYOR FRECUENTACIÓN HOSPITALARIA. 3 o más ingresos en el último año: 67 pacientes 239 INGRESOS 7INGRESOS URGENCIAS. (2 PACIENTES) 5INGRESOS (6 PACIENTES) 9 INGRESOS (1 PACIENTE) 4INGRESOS (12 PACIENTES) 3 INGRESOS (46 PACIENTES)

20 NECESIDADES COMPLEJAS DEFINICIÓN: PORTADORES DISPOSITIVOS. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SEVERA. SINTOMATICOS A PESAR DE TRATAMIENTO. CARDIOPATIA ISQUEMICA NO REVASCULARIZADA. CANDIDATOS A TRASPLANTE CARDIACO. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SEVERA. IDENTIFICAR EVITAR DUPLICIDADES. DEFINIR ATENCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / SINTOMAS DE ALERTA.

21 HERRAMIENTAS: ESCALAS VALORACIÓN MATERIAL EDUCATIVO PARA PACIENTES ESCALAS/ MATERIAL DE APOYO PARA ADHERENCIA / CUIDADOS

22 ACCIONES SELECCIONAR PROFESIONALES EN CADA PROCESO. MARCARSE OBJETIVOS ALCANZABLES. TRABAJAR CON LO QUE SE TIENE. REUNIONES PERIODICAS. COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES (MISMO IDIOMAS ESCALAS, CONOCER NECESIDADES PROFESIONAL IMPLICADO EN LA ATENCIÓN). DIFUSIÓN EXTENSIÓN EN CASCADA. RIESGOS REPRESENTATIVIDAD DE LOS PARTICIPANTES. DIFICULTAD IMPLICAR OTROS PROFESIONALES. RESISTENCIA AL CAMBIO. SENTIRSE EL DUEÑO DEL PROCESO

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