Papel del radiologo en la valoracion de la respuesta neoadyuvante en cancer de recto mediante RM. VIA CLINICA CANCER COLORECTAL.Proyecto Wikingo.

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1 Papel del radiologo en la valoracion de la respuesta neoadyuvante en cancer de recto mediante RM. VIA CLINICA CANCER COLORECTAL.Proyecto Wikingo. Poster no.: S-0162 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: P. Carreño Morán, M. Martin Izquierdo, J. Garcia Garcia, J Sánchez Hernández, A. Garrote Pascual, G. Santos de Vega ; 1 2 Salamanca/ES, Aranda de Duero (Burgos)/ES Palabras clave: Neoplasia, Caracterización de tejidos, Estadísticas, Efectos del tratamiento, Análisis de resultados, RM, Oncología, Colon, Abdomen DOI: /seram2012/S-0162 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 35

2 Objetivos El cáncer colorectal precisa equipos multidisciplinares para un abordaje integral. El objeto de nuestro estudio es analizar el grado de concordancia de los datos de RM post neoadyuvancia mediante la escala de grado de remisión tumoral de Dworak adaptada a las imagenes con el resultado anatomopatológico. Valorar si es una herramienta útil para mejorar la precisión. Se analizala respuesta a la neoadyuvancia comparando: -Estadificación preoperatoria ecotransrectal y RM -TNMde la pieza operatoria -Grado de regresión de la escala de DWORAK Justificación del estudio :Se necesita una precisa estadificación preoperatoria para planificar el tratamiento más adecuado y mejorar la supervivencia, establecer un pronóstico y evaluar los resultados. La cirugía, en combinación con Radioterapia y quimioterapia han sido propuestas como el estándar de tratamiento CCR para una valoración individualizada de RTP-QTP neoadyuvante. Utilizamos el PROTOCOLO DE VIA CLÍNICA DE CA DE RECTO de nuestro hospital que participa en el PROYECTO EL WIKINGO: Experiencia Noruega se implanta un proceso docente y auditado, para mejorar la competencia de los cirujanos. El resultado: Reducción de la tasa de recidiva local del 28% al 6%. En 2005 la AEC (Asociación Europea de Cirugía) inicia el PROYECTO WIKINGO: un proceso docente y auditado similar al noruego con el objeto de: -Formación de una red de equipos multidisciplinares formados por cirujanos, radiólogos, un patólogos y oncólogos clínicos y radioterapeutas. -Creación de un registro prospectivo de tumores de recto. -Creación del COMITÉ INTERDISCIPLINAR de cáncer colo-rectal: sesiónes con radiólogos y patólogo para revisión de los casos operados, correlación de las piezas operatorias con los estudios de imagen y auditoría de las resecciones Página 2 de 35

3 Material y método NUESTRO ESTUDIO: Se analizaron 65 pacientes consecutivos que recibieron neoadyuvancia. Comparamos los datos de RM post neoadyuvancia mediante la escala de Dworak con el resultado anatomopatológico. Protocolo proyecto Wikingo. Las imágenes que se muestran se realizaran en un equipo 1.5T (GE). El protocolo de estadificación del cáncer de recto consta de imágenes ponderadas en T2 en los 3 planos: sagital, axial y, en tumores de recto inferior, se completa con el plano coronal. El estudio de la pelvis se completa con la evaluación del retroperitoneo (por la diseminación linfática ascendente y lateral). Completamos la estadificación del cáncer de recto con TC helicoidal de tóraco-abdominal contraste endovenoso, para la identificación de metástasis. El objetivo del tratamiento neoadyuvante con QTP es conseguir reducir el tamaño del tumor previo a cirugía con intención curativa, conseguir más EMR, mejorando la calidad de vida de los pacientes al disminuir el número de colostomías y las mejores tasas de supervivencia. Se reevalúa 4-8 semanas tras QTP la respuesta MEDIANTE RM. Se realiza el protocolo: imágenes potenciadas en T2 en 3 planos y estudio T1 gadolinio para diferenciar las zonas de tumor residual si persiste la captación de gadolinio de aéreas que no captan con regresión tumoral por (fibrosis secundaria, necrosis por vacua-lización). Se realiza de nuevo un informe detallado en esta fase, aquí hemos intentado cuantificar el tipo de respuesta del tumor mediante los hallazgos radiológicos y compararlos con el resultado de la anatomía patológica de la pieza. EL GRADO DE REGRESIÓN TUMORAL DE DWORAK ADAPTADO A LAS IMÁGENES, el análisis del grado de regresión es el mejor indicador del resultado del tratamiento y predecir la repuesta completa tras el tratamiento QTP en la reestadificación, VPP 91%, predice si el tumor esta circunscrito a pared rectal T0-T2, para poder realizar escisión mesorectal total o escisión local transanal con menor morbimortalidad que la anterior. Ver tabla. La ETM cura estadios tempranos de la enfermedad, la radioterapia o la quimiorradioterapia prequirúrgica permiten la disminución del tamaño tumoral y la Página 3 de 35

4 estadificación en la enfermedad más extensa, aumentando la posibilidad de obtener márgenes libres en la cirugía. En nuestro hospital se establece LA VIA CLÍNICA DE CA DE RECTO. OBJETIVO: Sistematizar el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de recto para mejorar la calidad, como un proceso multidisciplinar, requiriéndose una adecuada coordinación de los participantes. EL RETO ES LA ADECUADA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES: Mediante 3 técnicas: ecoendoscopia, RM pélvica y TC toracoabdomi-nal determinamos el TNM prequirúrgico que nos ayuda determinar el posible pronóstico y a seleccionar los pacientes para la terapéutica más adecuada. -Tasa baja de recurrencia local MT y ERC > 1mm libre La cirugía sola puede curar T1, T2 y muchos T3. PROCEDENCIA DE LOS ENFERMOS: VÍA CLÍNICA CÁNCER COLORECTAL Servicio de Digestivo, tras diagnóstico endoscópico. Medicina Interna, tras hospitalización para estudio. Urgencias. Atención Primaria. Solicitud de pruebas Colonoscopia: Localizacion del tumor y si es factible descartar segundas neoplasias. Rectoscopia rígida. Mayor precisión que la colonoscopia flexible en determinar la distancia. Toma de biopsia. Determina si será factible realizar ecografía endorrectal. Ecografía endorrectal: Estadificación locorregional. Detección de la recidiva. Ideal para determinar estadio T1 y T2. Precisión diagnóstica 87%. TC toraco-abdominal: detección de metástasis a distancia. RMN pélvica. Mayor precisión para tumores T3 y valoración de la fascia perirrectal FMR (condiciona la técnica quirúrgica) y adenopatías locoregionales. -Valoración de adenopatías y su distancia a la fascia perirrectal. Página 4 de 35

5 -Infiltración de órganos vecinos. -Infiltración de esfínteres, puborrectal y elevador del ano. -Valoración de regresión post RT-QT (vacuolización). Por lo tanto, debemos detallar con precisión la siguiente información respecto al PRONÓSTICO: 1) profundidad extramural máxima en tumores T3; 2) compromiso peritoneal; 3) ganglios comprometidos; 4) invasión vascular extramural; 5) tumores T2 o más en el nivel del músculo puborrectal. RAR El factor pronóstico más importante: invasión extramural. T3: > 5mm 54% de supervivencia a los 5 años y < 5mm 85%. La neoadyuvancia intenta reducir el T para mejorar la supervivencia y la morbimortalidad. La resonancia magnética es el mejor método para determinar LA TÉCNICA QUIRÚRGICA: El éxito diagnóstico y terapéutico está directamente relacionado con la obtención de márgenes libres en la histopatología, el margen circunferencial de resección (MCR). La resonancia magnética es el mejor método para determinar la relación del tumor con el potencial MCR: la fascia mesorrectal. La escisión total del mesorrecto (ETM) es la cirugía de elección en el cáncer de recto. La presencia de tumor a 1 mm o menos de la fascia está directamente relacionada con la recurrencia local y la supervivencia: -Los pacientes con MCR positivo presentan recurrencia local a 5 años en aproximadamente el 23,7% de los casos y sobrevida libre de enfermedad del 44,5%. -Pacientes con MCR negativo tienen una tasa de recurrencia local a 5 años de aproximadamente el 8,9% y sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 66,7%. El éxito diagnóstico y terapéutico está directamente relacionado con la obtención de márgenes libres en la histopatología, el margen circunferencial de resección (MCR). Página 5 de 35

6 Images for this section: Fig. 1: Via clínica de cáncer colorectal de nuestro hospital. Página 6 de 35

7 Fig. 2: TNM de cáncer colorectal Página 7 de 35

8 Fig. 3: TNM Valoración de la T. Página 8 de 35

9 Fig. 4: TNM Valoración de N. Página 9 de 35

10 Fig. 5: Clasificación de los tumores de tercio inferior de recto. Página 10 de 35

11 Fig. 6: T3 que precisaría QTP para reducir el tamaño del tumor previo a cirugía, para incrementar los márgenes libres de tumor y la supervivencia. Se comprueba que la invasión extramural es >5mm y la distancia tumor fascia mesorectal es inferior a 5mm. Página 11 de 35

12 Fig. 7: Tumor de recto que sobrepasa la muscular propia (T3) y afecta a grasa perirectal. Grosor maximo 1,7cm, presenta al menos 2 adenopatías, >5mm en grasa mesorectal. No afecta a fascia mesorectal. Página 12 de 35

13 Fig. 8: Tumor de tercio medio de recto al diagnóstico junio Página 13 de 35

14 Fig. 9: T3 distancia del tumor a musculatura puborectal es adecuada permitiría EMRT (escisión mesorectal total): mejoraría la supervivencia y la calidad de vida del paciente, no precisa amputación perineal y colostomía. Página 14 de 35

15 Fig. 10: Tratamiento neoadyuvante: objetivos y criterios de inclusión. Página 15 de 35

16 Fig. 11: Protocolo de informe de RM en cáncer colorectal, incluyendo la escala de DWORAK ADAPTADO A LAS IMÁGENES que utilizamos en nuestro hospital. Página 16 de 35

17 Fig. 12: Detalle de escala de DWORAK ADAPTADO A LAS IMÁGENES. Página 17 de 35

18 Fig. 13: RM postqtp septiembre. Respuesta moderada 3: El tumor ha reducido al menos 50% el tamaño, fibrosis, y señal intermedia visible. Página 18 de 35

19 Fig. 14: Respuesta moderada 3: han desaparecido las adenopatías, disminución de la menos 50% del grosor del tumor parece que no sobrepasa la muscular propia. Página 19 de 35

20 Fig. 15: Respuesta moderada 3 en escala de DWORAK ADAPTADO A LAS IMÁGENES. Página 20 de 35

21 Resultados -Localización de los tumores:1/3 tercio superior, 1/3 medio y 1/3 inferior. Tecnica quirurgica:resección anteriro 50%, reseccion abdomino perineal 47%.Fig.16. -Resultados en pieza quirúrgica: R0 márgenes libres en 85%, calidad del meso satisfactoria 87%, parcial 10% y media de ganglios aislados 12. Recidivas (4) 6%.Fig 17. -Curva COR de supervivencia y recidivas 4 (6%).Fig Tabla de comparación pret y pren con T y N de pieza quirurgica Fig.19 PreT T1+T2+T3:0+0+3 PreT3 +T4:37+24=61 Anatomia patologica: T1+T2+T3:6+7+13=35 T3+T4:27+3=30 Disminución del TNM postneoadyuvancia:t68%,n62% y Estadio 58%.Fig.20,21, y curvas COR de respuesta a neoadyuvancia para T y N Fig.22 y 23. Diagrama sectorial que valoró RM postneoadyuvancia mediante escala de Dworak:Fig. 24. no repuesta 14%, repuesta completa 11% y repuesta parcial 75%. Curvas COR de recidiva tras neoadyuvancia mediant la escala de DworaK. Fig.24 y 25. Analisis del grado de concordancia en la respuesta al tratamiento neoadyuvante mediante escala de Dworak y el resultado de anatomía patologica. Se compararon ambos métodos obteniendo:fig.26, 27 y % de concordancia en respuestas completas, 60% en fibrosis, 54% si nidos tumorales en no respuesta 40%. Página 21 de 35

22 Images for this section: Fig. 16: Localización de los tumores y técnica quirugica. Página 22 de 35

23 Fig. 17: Resultados en pieza quirúrgica: R0 márgenes libres en 85%, calidad del meso satisfactoria 87%, parcial 10% y media de ganglios aislados 12. Página 23 de 35

24 Fig. 18: Curva COR de supervivencia. 4 recidivas 6%. Página 24 de 35

25 Fig. 19: Tabla de comparación de pret y pren con T y N de la pieza quirúrgica. Página 25 de 35

26 Fig. 20: Gráfico de comparación pret y pren con la anatomía patológica. Página 26 de 35

27 Fig. 21: Tabla que muestra la disminución del TNM postneoadyuvancia. Página 27 de 35

28 Fig. 22: Curva COR de respuesta a la neoadyuvancia para la T Página 28 de 35

29 Fig. 23: Curva COR de respuesta a la neoadyuvancia para la N Página 29 de 35

30 Fig. 24: Diagrama sectorial que valora la respuesta de neoadyuvanca mediante escala de DworaK adaptada a las imágenes. Página 30 de 35

31 Fig. 25: Curva COR de recidiva según los estadios de escala de DworaK Página 31 de 35

32 Fig. 26: Curva COR de reciciva agrupando grados 1+2 y en la escala de Dowrak Página 32 de 35

33 Fig. 27: Resultado estadístico del grado de disminución de la T por anatomía patológica y según escala de Dowrak. Página 33 de 35

34 Fig. 28: Grado de concordancia de disminución de la T con los grados de escala de Dowrak. Página 34 de 35

35 Conclusiones El papel de la RM postneoadyuvancia fundamental y la escala de Dworak una herramienta útil para cuantificar. 100% de concordancia en respuestas completas, 60% en fibrosis, 54% si nidos tumorales en no respuesta 40%. Página 35 de 35