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1 Trabajo origial Vol. 79, Núm. 5 Septiembre-Octubre 2012 pp Fiebre e lactates si foco ifeccioso aparete: su valoració y maejo (Fever without source i ifats: Evaluatio ad maagemet) Erika María Dahmlow-Narváez,* José Iglesias-Leboreiro,** Isabel Berárdez-Zapata,** Horacio Silva-Ramírez, *** Claudia del Carme López-Eríquez,**** Mario Erique Redó-Macías***** RESUMEN Objetivo: Coocer las recomedacioes para el diagóstico e los lactates co fiebre si foco ifeccioso aparete, así como saber la frecuecia de empleo de atibióticos e estos iños. Pacietes y métodos: Estudio de revisió de casos e iños lactates etre uo y 36 meses, hospitalizados etre 2006 y Se revisa los estudios de laboratorio y/o gabiete, los atibióticos prescritos y los diagósticos fiales, segú el grupo de edad. Resultados: 60 iños cumpliero co criterios de fiebre si foco de fiebre aparete: 31 tuviero ifecció bacteriaa grave (51.6%), 3 co meigitis (5%), 7 co eumoía (11.6%), 12 co ifeccioes de las vías uriarias (20%), 8 co eteritis (13.3%) y 1 co sepsis (1.6%). El resto tuvo ifeccioes virales. E dos iños, la causa fue o ifecciosa (eoplásica e imuológica); e 35 iños (58%) o se cumpliero los estudios que se ha recomedado e la primera fase para el diagóstico osológico. Los atibióticos fuero admiistrados e la mitad de los pacietes. Coclusioes: La pricipal causa de fiebre fue de orige ifeccioso, pricipalmete por ifeccioes de vías uriarias. El estudio de diagóstico iicial mostró u bajo cumplimieto a las recomedacioes iteracioales; e la mayoría de casos e estudio hubo u correcto uso de atibióticos. Palabras claves: Niños lactates, fiebre si foco ifeccioso, ifecció bacteriaa grave. SUMMARY Objective: Lear about the recommedatios for the diagosis of febrile ifats without ifectious focus apparet, as well as to kow the frequecy of the use of atibiotics i these childre. Patiets ad methods: Descriptive study of patiets aged oe to 36 moths hospitalized durig the period of The laboratory tests, image studies, atibiotic idicatio ad fial diagoses frequecies accordig to age groups. Results: 60 ifats with criteria of fever without source i 5 years were icluded. 31 patiets (51.5%) preseted serious bacterial ifectio: three with meigitis (5%), seve with peumoias (11.6%), twelve with uriary tract ifectios (20%), eight with eteritis (6.4%) ad oe with sepsis (1.6%). The rest had viral ifectios. Two patiets preseted oifectious causes (eoplastic ad immuologic disease). I 35 ifats (58%), the first phase studies for the etiologic diagosis were ot take. Atibiotics were used i almost the half of the ifats. Coclusios: The mai cause i ifats with fever without source was a bacterial ifectio, especially uriary tract ifectios. The iitial diagostic approach showed a low compliace with the iteratioal guidelie recommedatio. I most cases there was a appropriate use of atibiotics. Key words: Ifats, fever without source, serious bacterial ifectio. * Residete de Pediatría. ** Jefe de Neoatología. Hospital Español de México (HEM). *** Profesor adjuto e Pediatría y Neoatología. **** Efermedades Ifecciosas (HEM). Profesor adjuto e Pediatría y Neoatología. **** * Ivestigador Asociado D, UIEC, Hospital de Pediatría Cetro Médico Nacioal Siglo XXI, IMSS. Divisió de Postgrado. Facultad de Medicia, Uiversidad La Salle. Este artículo puede ser cosultado e versió completa e

2 E los iños lactates co fiebre, es frecuete probar que su orige obedece a u foco ifeccioso; al respecto, hay cierta cotroversia acerca del efoque de diagóstico y maejo e estos iños. Es así que e los iños meores de 36 meses, es frecuete que los padres recurra a su pediatra cuado los iños tiee fiebre arriba de 38 C, si que haya algua evidecia clara de que la fiebre sea de orige ifeccioso. 1,2 Ate tal situació, el médico pediatra se poe e alerta ate la posibilidad de que el iño tega ua ifecció bacteriaa grave como: meigitis, sepsis, osteomielitis, ifecció de las vías uriarias (e particular, pieloefritis) o eteritis, efermedades e las que de o hacer el diagóstico temprao puede ocasioar la muerte del ifate. 3 Ate esta situació, se ha propuesto catalogar a estos iños co FIE como de orige ifeccioso o o ifeccioso, 4 de tal maera que, e la geeralidad de los casos, ésta se idetifica como ifecciosa, siedo co frecuecia bacteriaa el orige de la fiebre e estos iños, lo que represeta u mal proóstico. 4 Es así como es deseable idetificar tempraamete el agete causal para iiciar el tratamieto del iño e forma oportua. Al respecto, cabe mecioar que e los lactates etre uo y tres meses de edad, por su imadurez imuitaria, la fiebre puede ser por u foco ifeccioso, si que haya teido maifestacioes clíicas de ua ifecció. Por la dificultad que suele haber para hacer u diagóstico clíico oportuo, se ha propuesto clasificar a estos iños de acuerdo a la apreciació clíica como de alto y bajo riesgo de teer ua ifecció bacteriaa grave; 5 es así como se ha propuesto cosiderar a u iño de riesgo alto de ifecció bacteriaa grave cuado su apariecia clíica es calificada por el médico como tóxica, co letargia, taquipea, taquicardia, dificultad respiratoria, piel moteada, lleado capilar prologado, too muscular dismiuido, irritabilidad y ciaosis, lo que cotrasta co aquellos calificados como de bajo riesgo, previamete saos, si evidecia de colecció ifecciosa y si apariecia tóxica e u etoro social y familiar favorable, co ua cifra leucocitaria etre 5,000 y 15,000/ mm 3 y co meos de 1,500 leucocitos e bada, co u exame geeral de oria ormal, y si el iño tiee diarrea, co meos de cico leucocitos por campo. 6 Es coveiete mecioar que hay guías de práctica clíica basada e la evidecia acerca de las estrategias para el diagóstico y recomedacioes para hacer estudios, o bie, para el iicio y maejo de medicametos, e particular para los atibióticos 7 e estos iños; auque la decisió fial depederá de factores relacioados co los coocimietos y experiecias que previamete haya teido los médicos tratates, así como de los recursos dispoibles e cada hospital. E los hospitales privados, que so sitios de oportuidades para coocer el cumplimieto de los médicos a cerca de las recomedacioes del maejo de estos iños; recomedacioes hechas e guías iteracioales de maifestacioes como la fiebre si foco ifeccioso aparete, si embargo, geeralmete o se sigue u protocolo para usar los recursos de laboratorio y de radioimage dispoibles. Es por eso, que el objetivo de este trabajo fue coocer las recomedacioes para el diagóstico e los lactates co fiebre/si fiebre si foco ifeccioso aparete, así como para saber la frecuecia del empleo de atibióticos e los iños. PACIENTES Y MÉTODOS Se trata de u estudio retrospectivo, observacioal y descriptivo e iños etre uo a 36 meses de edad, quiees fuero admitidos e la Sala de Urgecias para después ser hospitalizados, todos co el diagóstico de «fiebre si foco ifeccioso aparete»; quiees fuero atedidos e u hospital privado e el lapso del 1º de octubre de 2006 al 1º de octubre de De éstos, se excluyero aquellos que teía ua efermedad acompañada de imuodeficiecia, fuese cogéita o adquirida y/o aquellos iños que teía atecedetes de haber recibido algú medicameto imuosupresor. De los expedietes de estos iños, se obtuvo iformació acerca de su fecha de igreso y egreso, su edad y sexo e iformació clíica acerca de la evolució de la fiebre, la prescripció de atibióticos o ativirales y su temperatura corporal al igreso. Se revisó tambié la presecia de datos clíicos como letargia, taquipea, taquicardia, datos de dificultad respiratoria, ciaosis o piel marmórea y lleado capilar prologado. Tambié se registró si recibió medicametos ativirales o atibacteriaos y los estudios de laboratorio y de gabiete durate su estacia. E cuato al aálisis de los datos recabados, la iformació se agrupó y aalizó de acuerdo a la metodología estadística de carácter descriptivo. RESULTADOS Durate el lapso de estudio, se captaro 60 iños que cumpliero co los criterios de iclusió; e el cuadro 1 se puede ver que predomiaro los meores de u año, y de ellos, co ua misma distribució e cuato al géero (30 versus 30). E 48 (80.0%), la temperatura corporal a su igreso fue meor de 40 C; e 32 (53.3%), su evolució fue muy rápida: co fiebre e o más de cuatro días, y a 21 (35.0%) se les había admiistrado ates de su igreso u atibiótico. 227 Rev Mex Pediatr 2012; 79(5);

3 E el cuadro 2 aparece la iformació acerca de los resultados de laboratorio y de los estudios de gabiete por grupos de edad para obteer el diagóstico, dode se observaro variacioes. Cuadro 1. Características de los iños de 1 a 36 meses de edad co fiebre si foco ifeccioso evidete. Variables % Edad (meses) Géero Temperatura de presetació (axilar) Días co fiebre Atibiótico prehospitalizació 1 a a a a Masculio Femeio < 38 C C C C o más Sí No E cuato a los estudios de laboratorio que se hiciero, éstos fuero: biometría hemática completa, exame geeral de oria y urocultivo. La biometría hemática o faltó e igú paciete; e cuato a el exame geeral de oria y el urocultivo, e los meores de tres meses, se solicitó co mayor frecuecia. U exame geeral de oria fue solicitado e 12 lactates de 4 a 11 meses (54.5%) y e seis lactates de 24 a 36 meses (50.0%), pero e sólo dos pacietes (16.6%) de aquéllos co 12 a 23 meses (p < 0.05). La realizació de urocultivo fue he cha e 5 lactates (35.7%) de 1 a 3 meses y e 8 lactates (36.3%) de 4 a 11 meses y e 4 lactates (33.3%) de los mayores de u año. El hemocultivo se realizó e 19 lactates (31.6%) de todos los pacietes, idepedietemete del grupo de edad. E este mismo cuadro se aprecia que la radiografía de tórax fue solicitada e 41 de los lactates (60%) y el coprocultivo se hizo e 18 meores de u año (30%), e este grupo se hiciero pucioes lumbares e dos pacietes y los estudios de seos paraasales fuero hechos co mayor frecuecia e aquellos mayores de dos años. Por otro lado, se hiciero estudios solicitados como la frecuecia de aticuerpos ativirales e alguos iños. E cuato a los estudios serológicos, se solicitó la detecció de aticuerpos para el virus de la iflueza e los mayores de tres meses. E alguos de los meores de u año, se ivestigó si fuero ifectados por rotavirus y adeovirus. E cambio, e los lactates de u año se ivestigó si había sido ifectados por rotavirus y/o virus sicitial respiratorio; e tato que e los mayores de dos años, el estudio virológico fue para saber si había sido ifectados por el virus de Epstei-Barr. E cuato al maejo empírico de los atibióticos, éstos se emplearo e 27 (45.0%) iños (Cuadro 3), auque esta decisió se tomó pricipalmete e los meores de 24 meses: 23/48 versus 4/8 mayores de dos años, tal y como se observa e el cuadro 4. E la geeralidad de los iños, los médicos emplearo atibióticos, pricipalmete e los iños que mostraro teer ua ifecció bacteriaa. E el cuadro 5 se muestra que e meores de tres meses, hubo 10 iños lactates co meigitis, ifecció de vías uriarias/pieloefritis o sepsis co gérmees idetificados, así como tambié e los de cuatro a oce meses, auque las causas más frecuetes que estuviero asociadas fuero ifeccioes de las vías uriarias y respiratorias. E siete iños de 12 a 23 meses, las ifeccioes que predomiaro o fuero graves como eteritis y siusitis; e este mismo grupo se idetificó u iño co histiocitosis de células de Lagerhas, y e el último grupo, etre 24 a 36 meses, los diagósticos que se hiciero Rev Mex Pediatr 2012; 79(5);

4 Cuadro 2. Frecuecia de los estudios diagósticos iiciales. 1-3 meses (%) 4-11 meses (%) meses (%) meses (%) Biometría hemática 14 (100.0) 22 (100.0) 12 (100.0) 12 (100.0) Radiografía de tórax 10 (71.4) 15 (68.1) 8 (66.6) 8 (66.6) Exame geeral de oria 10 (71.4) 12 (54.5) 2 (16.6) 6 (50.0) Coprocultivo 8 (57.1) 10 (45.4) 2 (16.6) 4 (33.3) Hemocultivo 5 (35.7) 7 (31.8) 3 (25.0) 4 (33.3) Urocultivo 5 (35.7) 8 (36.3) 2 (16.6) 2 (16.6) Prueba rápida de iflueza 0 (0.0) 5 (22.7) 2 (16.6) 3 (25.0) Radiografía de seos paraasales 0 (0.0) 2 (9.0) 1 (8.3) 3 (25.0) Rotavirus 2 (14.2) 0 (0.0) 1 (8.3) 0 (0.0) Mootest 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (16.6) Pució lumbar 2 (14.2) 1 (4.5) 0 (0.0) 0 (0.0) Virus sicitial respiratorio 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (8.3) 0 (0.0) Adeovirus 2 (14.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Serología Epstei-Barr 0 (0.0) 2 (9.0) 1 (8.3) 1 (8.3) Cuadro 3. Empleo de atibióticos e lactates co fiebre si foco ifeccioso evidete. Atibióticos Co Si Grupo de edad Totales 1 a 3 meses a 11 meses a 23 meses a 36 meses co mayor frecuecia fuero ifeccioes de las vías aéreas: predomiado la siusitis, eumoías e iflueza, cabe mecioar que e este grupo hubo u caso co púrpura de Heoch-Scholei. DISCUSIÓN Auque a su igreso al hospital iguo de los iños mostró ua clara apariecia toxica, poco más de la mi- Cuadro 4. Relació etre el uso de atibiótico empírico y diagóstico fial. Co ifecció bacteriaa Co ifecció viral Tratamieto empírico % % Co atibiótico Si atibiótico Total tad (51.6%) tuvo ua ifecció bacteriaa grave (meigitis, sepsis, eumoía, ifeccioes de vías uriarias y eteritis), frecuecia que fue otoriamete mayor a lo iformado por otros autores 6 (51.6 versus 3-11%), por lo que sería deseable cotar co ua «ruta» de diagóstico bie defiida e estos pacietes; tambié es deseable que e su maejo iicial o se abuse del empleo de atimicrobiaos, pues el empleo de éstos podría modificar los resultados de los estudios ulteriores al diagóstico, modificado o retrasádolo. Es coveiete hacer éfasis e que, para u mejor proóstico e estos iños, se ha hecho recomedacio- 229 Rev Mex Pediatr 2012; 79(5);

5 Cuadro 5. Diagóstico al egreso de los iños. Edad e meses Eteritis Ifecció de vías uriarias Pieloefritis 2 2 Meigitis 2 1 Sepsis 1 Virosis 2 Siusitis Neumoía Broquiolitis 1 1 Farigitis 3 Larigotraqueítis 2 Otitis media 2 1 Histiocitosis 1 Iflueza B 1 Iflueza A 1 Púrpura de Heoch 1 Mooucleosis 2 es desde 1993 por Baraff y cols., 1 las que ha sido revisadas e el año y por el Cosejo Americao de Médicos de Urgecias (ACEP por sus siglas e iglés); y e la última divulgada e 2008, 6 se afirma que si los iños lactates igresa al hospital si apariecia tóxica, co el esquema de vacuació completo para su edad y tiee más de 90 días de vida y a la vez tiee fiebre mayor a 39 C, la biometría hemática o es ecesaria, pero si es ua iña meor de 2 años o bie u varó que o ha sido circucidado, tambié meor de 2 años, o bie que éste haya sido circucidado y tiee meos de 6 meses de edad, 8 requiere u estudio geeral de oria y urocultivo, requisito que o se cumplió, dado que a todos los iños de este estudio (si aspecto tóxico) se les hizo biometría hemática, y el estudio uriario sólo se hizo e 35%. Es pertiete mecioar que la Academia Americaa de Pediatría o ha aprobado guías para el maejo de iños co «fiebre si foco ifeccioso aparete»; si embargo, su recomedació más reciete mecioa que todos los lactates etre dos y 24 meses co fiebre pero si foco de ifecció aparete se les haga u exame geeral de oria y al meos u urocultivo. 9 de igresar al hospital. E lo que atañe a la recomedació de hacer u hemocultivo, Baraff y cols. 6 sugiere tambié o hacerlo si los iños lactates o muestra ua apariecia tóxica, lo que o se hizo e 19 de los iños de este estudio (31.6%), e quiees tal vez se pesó e ua ifecció bacteriaa oculta, lo que posiblemete ifluyó e la decisió de los médicos tratates. E cuato a imágees radiológicas (simples de tórax), Baraff y cols. ecotraro que e sólo 3.3% de los casos podría mostrar algú ifiltrado compatible co u proceso eumóico, por lo que recomieda o solicitar este tipo de estudio, a meos que el iño muestre u hemocultivo que haga pesar e la presecia de bacterias, o si éste cotiúa co fiebre y muestra u mal estado geeral, 10 criterio que o se cumplió, ya que la radiografía del tórax fue solicitada e dos de cada tres pacietes (68.3%) y e iguo de ellos la radiografía mostró imágees sugestivas de eumoía; si embargo, es pertiete mecioar que e siete iños, la fiebre fue persistete y sólo e alguos de éstos hubo afecció del estado geeral co sítomas respiratorios, por lo que se solicitó estudio radiológico tres días después de su igreso. Cabe mecioar que e ellos la seguda radiografía mostró imágees sugestivas de ifecció eumóica, lo que muestra la importacia de la recomedació de esperar solicitar u estudio radiológico del tórax e aquellos lactates que o muestre sigos de alarma respiratoria. E cuato al maejo itrahospitalario de atimicrobiaos, Este se documeto hizo a pesar es de o elaborado teer susteto por Medigraphic de ifecció e 45% de los iños, ate la leucocitosis e la biometría hemática: au cuado o teía apariecia tóxica, lo que idica que 19 a 26% tuvo ua ifecció bacteriaa grave. 11,12 Tambié parece que el temor de o tratar tempraamete u iño co ua ifecció severa oculta, da lugar a prescribir atibióticos si evidecia clíica de ifecció: como se ha iformado por otros autores que cosidera el empleo de atibiótico a pesar de que las ifeccioes de vías aéreas sea de orige viral. 13 A este respecto, parece que el temor o es úicamete etre los médicos de u servicio de urgecias pediátrico, sio que tambié sucede e el cosultorio médico, e iños de primer cotacto: como ocurrió e 21 de los iños de este estudio (35.0%), a quiees se les idicó el atibiótico ates E este estudio, u aspecto a resaltar fue que, a pesar de los estudios solicitados e los iños, la idicació de atibióticos fue acertada; si embargo, e los iños de meor edad fue dode se sospechó que las ifeccioes era de orige bacteriao, razó por la cual recibiero atibióticos; ua situació cotraria ocurrió e los iños lactates co ifeccioes virales, e los que sólo 6 recibiero atibióticos (28%). Rev Mex Pediatr 2012; 79(5);

6 Como coclusió, la pricipal causa de fiebre e los iños de este estudio fue de orige ifeccioso: e poco más de la mitad de ellos (51.6%) fue por causa bacteriaa y e sólo dos de los casos fue ua causa o ifecciosa (tuvo histiocitosis de células de Lagerhas y púrpura de Heoch). E cuato al cumplimieto de las recomedacioes que se ha hecho e los lactates meores de u año, e la geeralidad éstas se cumpliero e lo que respecta llevar a cabo ua biometría hemática; si embargo, para el exame geeral de oria y urocultivos o se dio cabal cumplimieto a esta recomedació; e lo que atañe a la radiografía de tórax, ésta o apoyó el diagóstico iicial e iguo de los iños. Por otra parte, los atibióticos fuero co frecuecia usados au desde u iicio y, si embargo, e 55% de los casos esta idicació fue correcta. Como resultado de este estudio, se adoptó la recomedació de seguir u protocolo para abordar el diagóstico y tratamieto de los iños lactates co fiebre y si foco ifeccioso aparete. Referecias 1. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klei JO, McCracke GH, Powell KR et al. Practice guidelie for the maagemet of ifats ad childre 0 to 36 moths of age with fever without source. A Emerg Med 1993; 22(7): Erratum i: A Emerg Med 1993; 22(9): El-Radhi AS, Barry W. Thermometry i paediatric practice. Arch Dis Child 2006; 91(4): Baraff LJ. Maagemet of fever without source i ifats ad childre. A Emerg Med 2000; 36(6): Baraff LJ. Editorial: Cliical policy for childre youger tha three years presetig to the emergecy departmet with fever. A Emerg Med 2003; 42(4): Ishimie P. Fever without source i childre 0 to 36 moths of age. Pediatr Cli North Am 2006; 53(2): Baraff LJ. Maagemet of ifats ad youg childre with fever without source. Pediatr A 2008; 37(10): McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Treds i atimicrobial prescribig rates for childre ad adolescets. JAMA 2002; 287(23): Shaikh N, Moroe NE, López J, Chiaese J, Sagvai S, D Amico F et al. Does this child have a uriary tract ifectio? JAMA 2007; 298(24): America Academy of Pediatrics, Committee o Quality Improvemet, Subcommittee o Uriary Tract Ifectio. Practice parameter: the diagosis, treatmet, ad evaluatio, of the iitial uriary tract, ifectio i febrile ifats ad youg childre. Pediatrics 1999; 103(4 pt 1): Published correctios appear i: Pediatrics 1999; 103(5 pt 1): 1052 ad Pediatrics 1999; 104(1 pt1): Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult peumoias: empiric chest radiographs i febrile childre with leukocytosis. A Emerg Med 1999; 33(2): McGowa JE Jr, Bratto L, Klei JO, Filad M. Bacteremia i febrile childre see i a walk i pediatric cliic. N Egl J Med 1973; 288(25): Isaacma DJ, Shults J, Gross TK, Davis PH, Harper M. Predictors of bacteremia i febrile childre 3 to 36 moths of age. Pediatrics 2000; 106(5): Nash DR, Harma J, Wald ER, Kelleher KJ. Atibiotic prescribig by primary care physicias for childre with upper respiratory tract ifectios. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156(11): Correspodecia: Dr. Mario Erique Redó Macías Uidad de Ivestigació e Epidemiología Clíica, HP CMN Siglo XXI, IMSS. Aveida Cuauhtémoc 330, Coloia Doctores, 06720, México, D.F. Tel , ext Fax drmarioredo@gmail.com 231 Rev Mex Pediatr 2012; 79(5);