Interpretación de la Espirometría en 10 pasos

Transcripción

1 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Guía de Bolsillo Dr. Juan Carlos Vázquez García Neumólogo y Maestro en Ciencias Médicas Jefe del Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Miembro del la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax y Vicedirector del Departamento de Fisiopatología de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) Dr. Rogelio Pérez Padilla Neumólogo e Investigador Titular en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Ex-Director del Departamento de Fisiopatología y Presidente de la Asociación Latinoamericana del Tórax Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

2 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Agradecemos a: Boheringher Ingelheim Promeco su patrocinio para la Impresión de la Primera Edición Autores: Dr. Juan Carlos Vázquez García Dr. José Rogelio Pérez-Padilla Portada: YOA DISEÑO GRÁFICO Interiores y formación: YOA DISEÑO GRÁFICO Primera edición: 8 Impreso y Hecho en México Esta edición y sus características son propiedad de los Autores ISBN Todos los derechos reservados Esta publicación no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, ni registrada en o trasmitida por, un sistema de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, magnético, eléctrico-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escrito de los Autores.

3 ÍNDICE Introducción 5 1. Sabes qué mide la Espirometría? 7. Asegúrate de contar con la información suficiente 9 3. Gradúa la calidad de la Espirometría 1. Interpreta sólo los parámetros más confiables y útiles 6 5. Recuerda que significan los valores normales, esperados o predichos 6 6. Sabes de dónde viene los valores normales o predichos? 8 7. Conoces el límite inferior de normalidad? 9 8. Sabes qué significa una Espirometría normal? 3 9. Determina el patrón Espirométrico 3 1. Evalua la respuesta al brocodilatador Anexo 1 5 Anexo 7 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

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5 INTRODUCCIÓN La espirometría es una prueba básica de función mecánica respiratoria, es crítica para el diagnóstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crónicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), problemas de salud pública en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invención del espirómetro por John Hutchinson hace más de siglo y medio. Hutchinson fue un médico Inglés quien desarrolló su propio espirómetro y describió la mayoría de los parámetros espirómetricos, incluyendo la capacidad vital. Su trabajo original sobre espirometría fue publicado en Inglaterra en 186. Esto precede en casi 5 años a la radiografía (Wilhem Roentgen, 1895) y en casi 6 años al electrocardiograma (Willem Eindhoven, 193). Si bien la espirometría es una prueba muy antigua, aún es muy pobremente utilizada por el médico en general, particularmente en países en desarrollo. La razón de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretación. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos médicos; incluso, ya existen equipos portátiles de muy bajo costo para adquisición por parte de pacientes. La espirometría debe ser una herramienta de diagnóstico y fácil acceso para cualquier médico y debe de estar junto al baumanómetro, el electrocardiograma o la medición de glucosa en sangre. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

6 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Esta guía de bolsillo ilustra una serie de diez pasos básicos para la interpretación de la espirometría por el médico. La información que contiene se apega a los estándares internacionales de espirometría (Eur Respir J 5; 6: ) y de interpretación de pruebas de función respiratoria (Eur Respir J 5; 6: 98-68) de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS). Características Baumanómetro EKG Espirómetro Utilidad en la evaluación de salud (fumadores, laboral) Utilidad diagnóstica Necesario para iniciar tratamiento Entrenamiento requerido Participación del paciente Dificultad de interpretación Costo Uso Abreviaturas: Hipertesión arterial IM Isquemia, arritmias EKG: Electrocardiograma HAS: Hipertensión Arterial Sistémica IM: Infarto al Miocardio EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Asma, EPOC, otras Tabla 1.1 Herramientas básicas de evaluación de diagnóstico manejo en medicina. La espirometría es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanómetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada

7 1. SABES QUÉ MIDE LA ESPIROMETRÍA? La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños, por una enfermedad pulmonar o por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por la espirometría. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (las siglas en inglés son FVC, Figura 1). Hutchinson acuñó el nombre de capacidad vital porqué observó que correlacionaba con la vitalidad del individuo. Además, se dice que es forzada porque se requiere que el aire se saque con máximo esfuerzo. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más pequeño y difícil de inflar, por lo que en la espirometría muestra una capacidad vital disminuida. : Volumen espiratorio en un segundo Mide aceleración del volumen Mide obstrucción bronquial FVC FEV 6 = Capacidad Vital Forzada = Tamaño pulmonar = Aproximadamente 8% de TLC = Muy aproximado Inspiración máxima Vt: Volumen corriente FEV 6 FVC TLC= Capacidad Pulmonar Total = Todo el tamaño del pulmón Se mide con otras pruebas como pletismografía 1 Espiración máxima RV: Volumen residual Tiempo (seg) Figura 1 Esquema de los principales volúmenes y flujos pulmonares. La espirometría Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

8 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos permite medir el máximo volumen de aire que puede exhalarse después de una inspiración máxima (FVC) y la aceleración con que se moviliza (flujo). El y el cociente ( /FVC) son los parámetros que se utilizan para medir la obstrucción al flujo aéreo. El volumen espiratorio al segundo 6 (FEV 6 ) se usa como un sustituto aceptado de la FVC en espirometría de consultorio. La espirometría no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC) Por otro lado, cuando los bronquios están obstruidos, el aire dentro de los pulmones sale más lentamente que cuando están bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si el calibre es menor comparado con uno mas grande. Varias enfermedades se caracterizan por obstruir los bronquios, como el asma bronquial y la EPOC; por lo tanto, se detectan en la espirometría ya que los enfermos sacan el aire más lentamente. Esto se describe como flujos de aire disminuidos. La medida más importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO abreviado en inglés (Figura 1). Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo después de iniciar la exhalación teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su máximo esfuerzo. Normalmente, en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. Las personas jóvenes pueden sacar primer segundo el 8% de la capacidad vital, es decir, el es aproximadamente el 8% de la FVC. Por lo tanto, la otra medida importante que se hace en la espirometría es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo ( ) y la capacidad vital forzada (FVC), índice llamado /FVC. Cuando los bronquios están obstruidos, se saca menos del 8% del aire en el primer segundo por lo que la relación / FVC estará disminuida. La limitación más importante de la espirometría es que solo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalación. Con la espirometría no es posible medir el volumen de aire que se queda en el tórax después de una máxima exhalación, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC, por sus siglas en inglés), ver Figura 1.

9 . ASEGÚRATE DE CONTAR CON LA INFORMACIÓN SUFICIENTE Antes que nada se debes estar seguro de que el reporte de espirometría cuenta con la información suficiente que permita valorar la calidad técnica de la prueba y realizar una buena interpretación. La información más importante son los valores de, FVC o FEV 6, el cociente /FVC o /FEV 6. Además, se debe contar con las gráficas de flujo-volumen y volumentiempo. Datos recomendados para el reporte de espirometría 1. Datos demográficos del paciente. Datos ambientales 3. Valores de referencia. Tres maniobras: a. Valores (, FEV 6 y/o FVC, /FVC y/o /FEV 6, y PEF). b. Gráficas 5. Otros parámetros recomendados: a. Fecha de última calibración b. Repetibilidad (variabilidad FVC y ) c. Graduación de calidad d. Interpretación automatizada Es muy importante que el reporte cuente con los valores y gráficas de tres maniobras espirométricas aceptables o las tres mejores maniobras que se hayan obtenido. Para el resultado final, se seleccionan los valores más altos de FVC y aunque estos no provengan de las mismas curvas. A su vez estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente /FVC. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

10 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Todos los valores de función pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente /FVC o /FEV 6 se reporta como por ciento con un decimal. 1 Cuando la espirometría cuenta con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y gráficas de las maniobras antes y después de la administración del medicamento. En la Figura se muestra un reporte de espirometría, con algunas modificaciones prácticas. 3. GRADÚA LA CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA El proceso de interpretación inicia con la graduación de calidad de la espirometría. Esta se determina con los criterios de aceptabilidad de cada maniobra de FVC y la repetibilidad de la espirometría. Los criterios de aceptabilidad califican el inicio del esfuerzo, su terminación y si las maniobras están libres de artefactos. Criterios de aceptabilidad Inicio adecuado: Elevación abrupta y vertical en la curva flujo volumen Terminación adecuada: Duración de la espiración de al menos 6 segundos ( 1 años) y de 3 segundos en niños menores de 1 años Sin cambios mayores a 5 ml por al menos 1 segundo al final de la espiración en la curva volumen-tiempo Libre de artefactos: Sin terminación temprana Sin tos

11 Sin cierre glótico Sin esfuerzo variable Sin exhalaciones repetidas Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma Sin errores de línea de base (sensores de flujo) 11 Los criterios de aceptabilidad de las maniobras espirométricas se determinan en las gráficas de flujo-volumen (FV) y de volumentiempo (VT) las figuras 3 y muestran ejemplos respectivos de curvas FV y VT normales y de buena calidad técnica. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

12 1 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

13 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Figura Ejemplo de reporte espirométrico que cuenta con datos del sujeto (A); parámetros técnicos (B), resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del y FVC y grado de calidad de la espirometría (D); resultados e interpretación automatizada (E); y, gráficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F) 13

14 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Gráfico Volumen - Tiempo B D E 3 A FEV 6 FVC Tiempo(Seg) Figura 3 Gráfica volumen-tiempo normal. Presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rápido (A), una transición en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duración del esfuerzo. La terminación adecuada se alcanza al final (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 5 ml, por al menos 1 segundo. En esta gráfica se identifica con facilidad la FVC, el y la duración del esfuerzo espiratorio (>7 segundos). El FEV 6 es el volumen espiratorio forzado al segundo 6 y se usa como sustituto de FVC en la espirometría de consultorio

15 Gráfica Flujo - Volumen Flujo (L /s) 16 1 [B] PEF 15 8 [A] [C] ESPIRACIÓN - -8 FVC [E] [D] INSPIRACIÓN -1-6 Figura Gráfica de flujo-volumen (FV)l, presenta el tiempo el volumen en litros (eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de triángulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de este la fase inspiratoria en forma de semicírculo. Con frecuencia solo se presentan gráficas con fase espiratoria (maniobra de circuito abierto). Una curva de buena calidad muestra fase espiratoria de forma triangular con ascenso muy vertical [A], la generación de un vértice [B] que es el flujo máximo o flujo pico (PEF), una caída progresiva del flujo conforme [C] avanza el volumen hasta llegar a flujo cero que coincide con la FVC [D]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado [E]. En esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

16 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Inicio adecuado de la maniobra espirométrica 16 Para evaluar si el comienzo de una maniobra espirométrica es adecuado, se debe observar la gráfica FV (Figura 5). La espiración en la curva de FV tiene forma triangular con un inicio abrupto y vertical, alcanza la formación de un vértice que es el flujo máximo o flujo pico (PEF por sus siglas en inglés). El PEF se genera antes de.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo. Flujo (L/s) (A) (B) (C) Figura 5 Gráficas de flujo-volumen de un mismo individuo registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La gráfica A muestra una curva con esfuerzo máximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formación de vértice que corresponde al flujo máximo o PEF. Las graficas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submáximos

17 Terminación adecuada de la maniobra espirométrica El criterio de terminación del esfuerzo espiratorio se establece cuando no se registra cambio en volumen mayor a 5 ml (gráfica VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya exhalado más de 3 segundos (niños menores de 1 años) o más de 6 segundos en individuos de 1 años o más (Figura 6). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensación de mareo o cercana al desmayo. En espirometría de consultorio se puede utilizar el FEV 6 como equivalente de la FVC, este parámetro es más fácil de obtener A 6 B Tiempo (seg) 6 C 6 D Tiempo (seg) Figura 6 Gráficas volumen tiempo con terminación temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminación con duración de más de seis segundos y con mesta técnica de un segundo (sin cambio en volumen) al final de la exhalación Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

18 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Presencia de artefactos (maniobras espirométricas no aceptables) 18 La presencia de artefactos define esfuerzos no aceptables, lo que significa que son inadecuados para la interpretación. A continuación se muestran ejemplos de los artefactos más frecuentes (Figuras 7-1). Terminación temprana 1 8. Inicio abrupto muy vertical Buen esfuerzo inicial 1. Curva de forma triangular 3. Generación de flujo pico 3. Interrupción súbita 6 Terminación temprana interrumpe y vuelve a inhalar antes de dos segundos 6 8 Tiempo (seg) Figura 7 Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminación temprana. La gráfica flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la caída abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiración. En contraste en la gráfica volumen-tiempo se nota claramente la duración del esfuerzo es menor a dos segundos con inicio de inspiración. Este artefacto subestima la FVC

19 Tos durante el primer segundo Existen oscilaciones a Amplias en flujo 6 Se observa como irregularidades que parecen escalones Tiempo (seg) 19 Figura 8 Presencia de tos en el primer segundo de la espiración que se observa como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujovolumen y artefactos en forma de escalones en la gráfica volumen-tiempo. Este artefacto invalida la maniobra ya que modifica todos los valores Cierre glótico Caída súbita del flujo Meseta completamente plana 5 1 Tiempo (seg) Figura 9 Cierre glótico con caída abrupta a flujo cero en la curva FV y presencia de meseta de inicio súbito y completamente plana (sin cambio en volumen) en la gráfica volumen-tiempo. Este artefaccto subestima la FVC Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

20 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Esfuerzos variables [A] Esfuerzo máximo Otros esfuerzos variables o submáximos 6 Estos artefactos son poco distinguibles en las curvas VT [A] Tiempo (seg) Figura 1 Esfuerzos variables o submáximos que se identifican por curvas irregulares (sin forma triangular) inicios espiratorios de menor pendiente y con flujos máximos (PEF) pobremente definidos en las gráficas de flujo-volumen. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas 1 Buen esfuerzo inicial 6 Termina de exhalar 8 6 Vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca Tiempo (seg) Figura 11 Ejemplo de doble respiración durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al final de la espiración vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada

21 Obstrucción de la boquilla 1 8 La curva FV es completamente aplanada 6 Es menos perceptible en la curva VT Tiempo (seg) Figura 1 Esfuerzos espiratorios con obstrucción de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria Fuga de volumen 1 No es perceptible en la curva FV 8 El volumen cae, en vez de aumentar lentamente Tiempo (seg) Figura 13 Fuga de volumen en espirómetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumen tiempo donde al final de la espiración se detecta una pérdida de volumen Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

22 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Errores de línea de base Flujo (L/s) 6 (A) Curva Flujo-Volumen Se genera Flujo y volumen artificial No alcanzan el flujo cero (B) Curva Volumen-Tiempo Tiempo (seg) Figura 1 Error de línea de base en espirómetro de sensor de flujo ultrasónico. Al final de la espiración no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser infinito en la curva volumen-tiempo Otras curvas de flujo-volumen Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los niños y las personas jóvenes pueden presentar con frecuencia una discreta joroba en la parte descendente de la curva FV (Figura 15). Por otra parte, las personas con disfunción laringea, como parálisis de cuerdas vocales, y obstrucción de la vía aérea de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades características de la curva FV. En particular, se observan como curvas aplanadas (Figura 16).

23 [A] Curva Flujo - volumen [A] Curva Volumen - Tiempo 3 Joroba del jóven Tiempo (seg) Figura 15 Presencia de joroba en la fase descendente de la curva flujo-volumen. Esta es una variante normal que se observa en niños y personas jóvenes [A] Curva Flujo - volumen [B] Curva Volumen - tiempo Asa aplanada Tiempo (seg) Figura 16 Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva flujo volumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones laríngeas, como parálisis de cuerdas vocales y en la obstrucción de vía aérea de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal. A diferencia de un artefacto, en maniobras repetidas la curva flujo-volumen no se modifica Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

24 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Valoración de repetibilidad de la espirometría La Repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condición, y realizadas sobre un periodo corto de tiempo. Para medir la repetibilidad de una espirometría se deben seguir los siguientes pasos: 1. Contar con 3 maniobras de FVC aceptables. Se mide repetibilidad en FVC y 3. La diferencia entre los dos valores más altos de FVC y debe ser <.15 L (15 ml). Espirometrías con repetibilidad >15 ml son mas variables Espirometría repetible Referencia Mejor valor % Ref 1 3 FVC /FVC FEF5-75% PEF [A] Curva Flujo - volumen 6 [B] Curva Volumen - tiempo Tiempo (seg) Figura 17 Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del es de solo 7 ml y de 3 ml en la FVC (<15 ml)

25 Espirometría no repetible Referencia Mejor valor % Ref 1 3 FVC /FVC FEF5-75% PEF [A] Curva Flujo - volumen 6 [B] Curva Volumen - tiempo Tiempo (seg) Figura 18 Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles. La variabilidad del es de 35 ml y de 5 ml para la FVC (>15 ml en y FVC) Grados de calidad de la espirometría La calidad de una espirometría se puede clasificar en 6 grados, de acuerdo al número de maniobras aceptables y su repetibilidad (Tabla ). Los estándares internacionales requieren que las espirometrías sean equivalentes al grado de calidad A. En general, más del 8% de los individuos que hacen una espirometría por primera vez pueden alcanzar este grado de calidad. En la práctica es posible interpretar una espirometría de cualquier grado de calidad. Sin embargo, cuando la calidad es menos buena o definitivamente mala, los resultados son menos concluyentes y son poco confiables. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

26 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Grado Maniobras aceptables D y DFVC Interpretación de calidad 6 A B C D E F <15 ml < ml < ml > ml Muy aceptable y muy repetible (estándar internacional) Aceptable y repetible Menos aceptable y repetible Menos aceptable y variable Inadecuada Inadecuada Tabla Grados de calidad de la espirometría. INTERPRETA SÓLO LOS PARÁMETROS MÁS CONFIABLES Y ÚTILES Durante la interpretación siempre hay que enfocarse a los parámetros más confiables y reproducibles (FVC o FEV 6, y los cocientes /FVC o /FEV 6 ). El PEF es un flujo secundario que puede ser útil. Con frecuencia, el reporte espirómetrico contiene muchos parámetros adicionales que son redundantes, menos útiles y menos reproducibles. 5. RECUERDA QUE SIGNIFICAN LOS VALORES NORMALES, ESPERADOS O PREDICHOS Si describimos a un hombre de 7 kg y 1.7 m de estatura es fácil imaginar su constitución, incluso se puede afirmar que se trata de un hombre de peso y estatura normal o promedio. Sin embargo, si para un individuo describimos una FVC de. L y un de 3. L, es difícil decir si estos son valores normales.

27 Para definir la normalidad de una espirometría es necesario contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, también llamados valores normales o predichos. Los valores normales son estimaciones matemáticas que describen un valor promedio de FVC o que corresponden a un individuo de acuerdo al sexo, la edad y estatura. 7 De acuerdo al ejemplo de la Figura 19, describe que un hombre de 39 años y 1.8 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamaño pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometría de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamaño pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*1] del valor promedio o predicho. Mejor valor Predicho % del predicho FVC 5.11L 5.51L 93.11L.5 L 9 /FVC 8% 8% [A] Curva Flujo - volumen 6 [B] Curva Volumen - tiempo Tiempo (seg) Figura 19 Espirometría normal de un hombre de 39 años de edad y 1.8 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y de las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, edad y estatura Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

28 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos 6. SABES DE DÓNDE VIENE LOS VALORES NORMALES O PREDICHOS? 8 La mayoría de los valores de referencia o predichos se han generado de estudios de población que incluyen cientos o miles de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente, se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que conviene saber de donde provienen estos valores y si pueden ser usados en nuestra población. Los mejores valores de referencia son aquellos que corresponden a la misma población y realizados con equipos y procedimientos similares. En la Tabla 3 se muestran las ecuaciones de referencia más comúnmente disponibles en los espirómetros y las que más recientemente han sido generadas en México y Latinoamérica. La ecuación descrita por Pérez-Padilla y colaboradores es cada vez más disponible en los espirómetros comercializados en México. Ecuación País Año Recomendable INER (Pérez-Padilla) México 1 PLATINO (> años) Latinoamérica 5 HAP (Reglado) México 5 NHANES III (México-Americanos) EU 1999 Crapo EU 1981 Knudson EU 1983 Coultas EU 1988 Quanjer EU 1993 Tabla 3 Ecuaciones de referencia o valores normales

29 7. CONOCES EL LÍMITE INFERIOR DE NORMALIDAD? El objetivo principal de la interpretación de una espirometría, es definir si esta es normal o es una espirometría baja. Para esto debemos conocer el límite inferior de normalidad (LIN) para la FVC y el. Como LIN en una espirometría debe usarse la percentil 5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la población con valores más bajos. En la práctica clínica y de manera tradicional, se usa el 8% del predicho de y FVC como su LIN. Sin embargo, el 8% del predicho y la p5 no siempre coinciden, ya que pueden variar de acuerdo a la ecuación de referencia que se utilice. En la Tabla se muestra a que valor en por ciento del predicho que corresponden la p5 para las principales ecuaciones de referencia. Como puede notarse, en ecuaciones locales de México, la p5 coincide más con el 8% del predicho que otras ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde hay diferencias de 5 a 1 puntos porcentuales. Por ejemplo, si se usa Quanjer como ecuación de referencia, el límite inferior de normalidad para FVC en un hombre sería el 89% del predicho y no el 8% como tradicionalmente suele hacerse. 9 FVC /FVC Ecuación Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Pérez-Padilla Regalado NHANES III Crapo Knudson Coultas Quanjer Tabla Porcentaje del predicho al que corresponde el límite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia* Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

30 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos 8. SABES QUÉ SIGNIFICA UNA ESPIROMETRÍA NORMAL? 3 Existen muchas definiciones de normalidad. Una definición popular es lo común, lo que predomina, lo ideal o lo más deseado. Por otra parte, una definición clínica de normalidad es: variaciones dentro del límite de buena salud que, además, excluye enfermedad. En espirometría, la definición de normalidad es estadística; esta definición describe una distribución específica de la variable acerca de una tendencia central. Para explicar esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura es una representación esquemática de la distribución de la estatura en hombres mexicanos. Esta distribución sigue una forma de de campana, que también se le conoce como distribución Gausseana o distribución normal. La característica principal de una distribución normal, es que la mayor parte de los individuos se acercan hacia un valor central que corresponde al valor promedio. Además, el promedio es el mismo valor que la mediana (el valor exacto a la mitad de la distribución) y la moda (el valor que más se repite). Estos parámetros se denominan mediciones de tendencia central. Por otra parte, existen parámetros que describen la dispersión de la variable. Un parámetro es la desviación estándar (DE); una desviación estándar describe el 6% central de la población; y si usamos DE abarcamos 95% de la población (Figura ). Este 95% de la población en torno al promedio suele definirse como los valores comunes o normales. El 5% restante (.5% inferior y.5% superior) se considerar valores extremos que son poco frecuentes, pero no necesariamente anormales.

31 No. de individuos 1 Valor extremo Percentil 3 Estatura Hombres Estatura promedio percentil 5 Valores normales (estadísticamente hablando) x± DE = 95% de la población Valor extremo Percentil Individuos estatura muy baja Estatura (m) Individuos estatura muy alta Figura Ilustración esquemática de la distribución estadística de la estatura en hombres. La forma de la distribución es normal, también llamada normal o campana de Gauss Para describir la distribución de la estatura, también se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente a un porcentaje de la población. Por ejemplo, en 1 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura más baja será la percentil 1 y el más alto la percentil 1. Cuando la distribución es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 5. Comúnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos (Figura ). Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

32 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos 3 Frecuencia en litros FVC , FVC en litros Figura 1 Distribución estadística de la FVC y del en 675 hombres adultos de la ciudad de México El y la FVC se distribuyen de manera normal o gausseana ya que la estatura es uno de los principales determinantes del tamaño pulmonar (Figura 1). Sin embargo, recordemos, que en espirometría se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto, no importa que tan normal sea la población, siempre existirá un 5% de individuos con valores espirométricos bajos y que no necesariamente son anormales, sino valores por debajo del LIN establecido. No. de individuos Anormal Proporción de falsos positivos Normal Proporción de falsos negativos EPOC SANOS en litros Figura Ilustración de cómo se distribuyen el en sanos y enfermos (EPOC). Siempre existe una proporción de individuos sanos con bajo (falsos positivos) y una proporción de enfermos con espirometría normal (falsos negativos)

33 Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos. Sin embargo, siempre habrá una proporción de sujetos sanos que tengan una espirometría baja, sin estar enfermos. Esto se conoce como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos, EPOC por ejemplo, que tendrán prueba normal (proporción de falsos negativos (Figura ). Dentro de las estrategias de interpretación, siempre es importante recordar que la mayor parte de la proporción de falsos positivos y negativos se encuentran en torno al LIN del o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de la interpretación debe ser siempre cuidadoso con los valores limítrofes (Figura 3). En contraste, cuanto más alejado es el resultado de la espirometría del LIN, ya sea porque es muy baja o francamente normal, la certeza en la interpretación será mucho mayor. 33 Alta certeza Alta certeza Poca certeza Poca certeza FEV 5% 1% 1 8% Anormal Normal Limítrofe Figura 3 La certeza en la interpretación de la espirometría es mayor cuando los resultados se separan de límite inferior de normalidad (ilustrado como el 8% del predicho) y sus valores limítrofes. Dentro de los valores limítrofes se encuentra la mayor proporción de falsos positivos y negativos Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

34 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos 9. DETERMINA EL PATRÓN ESPIROMÉTRICO 3 Patrón normal Al interpretar una espirometría, siempre es conveniente iniciar evaluando la relación /FVC (ver Figuras y 5). Por lo general, la espirometría se puede interpretar en tres patrones respiratorios: normal, sugestivo de restricción y obstructivo. El patrón normal está definido por una relación /FVC y una FVC, ambas arriba del LIN. El LIN de la relación /FVC cambia con la edad (Tabla 5) y en personas mayores de 5 años puede estar abajo del 7%. 1. Comenta la calidad de la prueba Espirometría aceptable y repetible?. Es la /FVC% normal? (>LIN) SÍ 3. Es la FVC normal? (>LIN aprox. 8%) NO SÍ Sugiere Restricción (Bajo volumen desplazable) ESPIROMETRÍA NORMAL Figura Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio en espirometría es normal o sugestivo de restricción. La interpretación siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relación /FVC está arriba del LIN (aproximadamente >7%); y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no

35 / FVC / FEV 6 Edad Mujeres Hombres Mujeres Hombres s 5s 6s 7s 8s Lo valores corresponden a las ecuaciones de NHANES III para sus tres grupos raciales, incluyendo Mexico-Americanos Tabla 5 Límites inferiores de normalidad para la relaciones /FVC y /FEV 6 Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C] Parámetro Predicho Pérez-Padilla Actual % Predicho Actual % Predicho Actual % Predicho FVC 5.5 L 5.9 L L L L.7 L L L 9.8 /FVC 8% 77.7% % % 93.9 PEF 6.68 L/s 7.1 L/s L/s L/s Tiempo (seg) Figura 5 Espirometría de un varón de 1 años de edad, 1.8 m de estatura Y 8 kg de peso. La relación /FVC (77.7%) y la FVC (1.7%) están arriba del límite inferior. Por lo tanto, la prueba se interpreta como dentro de límites normales Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

36 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Patrón sugestivo de restricción pulmonar 36 En contraste, si la relación /FVC es normal (>LIN), pero la FVC es baja (<LIN), estos parámetros sugieren restricción pulmonar. El término de restricción se refiere a capacidad pulmonar total (TLC) por debajo del LIN, esto significa un pulmón pequeño. Sin embargo, recordemos que la espirometría solo mide la FVC que es el volumen de aire que se desplaza (Figura 6), y no el que permanece dentro del tórax, al final de una espiración forzada (volumen residual). En casos de atrapamiento de aire, como por ejemplo, en la obstrucción grave y enfisema, se puede desplazar poco volumen de aire, sugiriendo erróneamente un pulmón pequeño. Ver ejemplo de la Figura 7. 1% Normal Restricción Obstrucción TLC, Capacidad Pulmonar Total FVC Volumen FVC FVC FRC, Capacidad funcional residual % RV: Volumen residual FVC Tiempo 5. L 3. L 3. L Figura 6 Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El patrón normal se refiere a volúmenes dentro de límites de referencia para la edad, sexo y estatura de un individuo. El patrón restrictivo se refiere a un pulmón pequeño (TLC disminuida) como se observa en las enfermedades intersticiales o fibrosantes del pulmón. El patrón obstructivo, puede ser de tamaño normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC) puede ser bajo porque existe aire atrapado dentro del tórax

37 Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C] Parámetro Predicho Pérez-Padilla Actual % Predicho Actual % Predicho Actual % Predicho FVC.6 L.88 L L L L.37 L L L 6.7 /FVC % L % 96.9 PEF 1.99 L/s 1. L/s 1.5 L/s Flujo (L/s) Espirometría Sugestiva de Restricción 3 1 [A] [B] [C] Tiempo (seg) Figura 7 Espirometría de un varón de 53 años de edad, 1.7 m de estatura y 1 kg de peso. La relación /FVC es de 8% y la FVC es de solo 65% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restricción pulmonar Patrón obstructivo El patrón obstructivo en espirometría está definido siempre que la relación /FVC es baja, es decir <LIN (Tabla 5). Esto significa que la resistencia al flujo de aire esta aumentada y durante el primer segundo de la exhalación forzada sale menos aire de lo normal (Figura 8). Una vez que se determina un patrón obstructivo, se debe clasificar la gravedad de la obstrucción para lo cual se usa el, ver Figuras 9 y 3. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

38 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Normal 38 Volumen Obstrucción Restricción FVC Normal Restricción. 1. FVC /FVC 8% 8% Obstrucción 1..5 % 1s Tiempo Figura 8 Representación esquemática de los patrones respiratorios espirométricos en la gráfica volumen tiempo. En una espirometría normal el pulmón es de tamaño promedio (FVC) y más del 7% de la FVC se exhala en un segundo ( normal). En restricción pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire es normal ( /FVC>LIN). En cambio, en obstrucción pulmonar la FVC puede ser normal o baja, pero el flujo de aire esta disminuido ( /FVC <LIN) 1. Comenta la calidad de la prueba Espirometría aceptable y repetible?. Es la /FVC% baja? (<LIN) SÍ Obstrucción Gradua la gravedad Usar 7-1% = Obstrucción leve 6-69% = Obstrucción moderada 5-59% = Moderadamente grave 35-9% = Obstrucción grave <35% = Obstrucción muy grave Figura 9 Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio en espirometría es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretación siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relación /FVC es <LIN (baja), lo que define obstrucción al flujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la obstrucción con base al

39 Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C] Parámetro FVC Predicho Pérez-Padilla.1 L Actual.58 L % Predicho 58.5 Actual. L % Predicho 5.9 Actual.5 L % Predicho L 1. L L L 33.8 /FVC 77.3% 7.5% % % 6. PEF 3.8 L/s 3.35 L/s 3.51 L/s Obtrucción al flujo aéreo moderadamente grave Flujo (L/s) [A] [B] [C] Tiempo (seg) Figura 3 Espirometría de un varón de 66 años de edad, 1.76 m de estatura y 8 kg de peso. La relación /FVC es de solo 7.5% y el es de solo 36% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstrucción al flujo aéreo grave Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

40 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos 1. EVALUA LA RESPUESTA AL BRONCODILATADOR Por último, en el proceso de interpretación se debe evaluar la respuesta la broncodilatador, particularmente cuando existe obstrucción al flujo aéreo. Para evaluar la respuesta al broncodilatador se usa el cambio en y la FVC posterior al broncodilatador, habitualmente µg de Salbutamol inhalado. Una respuesta positiva al broncodilatador se define cuando el y/o la FVC mejoran más de ml y más de 1% del valor basal, ambos criterios de cambio, volumen y porcentaje, deben cumplirse (Figuras 31 y 3). OBSTRUCCIÓN Mejora el y/o la FVC con broncodilatador >ml y >1% SÍ NO SÍ SÍ Sugiere obstrucción crónica (EPOC) No normaliza Normaliza o casi normalizada Graduar gravedad Sugiere asma Figura 31 Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el normaliza o casi normaliza la espirometría sugiere hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma. Una ausencia de respuesta la broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometría es compatible con obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en EPOC

41 Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se observa con mejoría en los valores de, FVC. Sin embargo, puede existir mejoría, vista solo en FVC o. El cambio solo en FVC puede estar asociado a mejoría en la hiperinflación pulmonar y también se asocia a menos disnea, por lo que también debe considerarse una respuesta positiva al broncodilatador. 1 Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometría se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma (Figura 3). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el patrón obstructivo, la espirometría sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en el EPOC (Figuras 33 y 3). Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

42 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Parámetro Predicho Actual Basal [A] % Predicho Postbroncodilatador [B] Actual % Predicho Cambio L % FVC 3.3 L 3.9 L L 1. L L. L L 1.55 L 7 /FVC 65.% 71 % 7.1% PEF 7.57 L/s.6 L/s L/s L/s 69 Flujo (L/s) Obtrucción leve al flujo aéreo reversible con Broncodilatador [B] 8 6 [A] 8 6 [B] [A] Tiempo (seg) Figura 3 Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción leve al flujo aéreo ( /FVC de 65% y de 79%), Posterior al broncodilatador existe mejoría de 55 ml y cambio del 7% del basal, mientras que la FVC mejora ml y 16%. Además, la espirometría post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con obstrucción completamente reversible, como sucede en el Asma

43 Parámetro Predicho Actual Basal [A] % Predicho Postbroncodilatador [B] Actual % Predicho Cambio Actual % Cambio FVC.9 L.8 L L L L 1.3 L L L 7 /FVC 8.% 58% % % 1.7 PEF 3.8 L/s.51 L/s L/s 65.7 L/s Obtrucción moderada al flujo aéreo sin respuesta al broncodilatador Flujo (L/s) 6 [A] [B] Tiempo (seg) Figura 33 Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción moderada al flujo aéreo ( /FVC de 58% y de 67% del predicho). Posterior al broncodilatador existe un cambio de 11 ml en el y la FVC con 5 y 7% de cambio respectivo, por lo que se considera sin respuesta al medicamento. Esta espirometría puede ser compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

44 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Parámetro FVC Predicho 3.3 L Actual.16 L Basal [A] % Predicho 63 Postbroncodilatador [B] Actual.57 L % Predicho 7 Cambio L %.1 L 19. L 1.16 L L 6.36 L 31 /FVC 5% 59 % 7.1% PEF 7.8 L/s.99 L/s.38 L/s L/s 6 Flujo (L/s) Obtrucción grave al flujo aéreo que responde al Broncodilatador. Sin embargo, persiste con obstrucción moderada 3 1 [B] [A] [A] [B] Tiempo (seg) Figura 3 Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción grave al flujo aéreo ( /FVC de 5% y de 8%). Posterior al broncodilatador existe mejoría de 36 ml y cambio del 31% del FEV1 basal mientras que la FVC mejora 1 ml y 19%. Sin embargo, la espirometría post-broncodilatador persiste con obstrucción moderada al flujo aéreo. Este estudio sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, y puede ser compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con asma no controlada

45 ANEXO 1 NO /FVC <LIN (bajo) SÍ 5 NO NORMAL DLco <LIN (bajo) FVC <LIN (bajo) RESTRICCIÓN TLC <LIN (bajo) SÍ NO DLco <LIN (bajo) OBSTRUCCIÓN NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO FVC <LIN (bajo) TLC <LIN (bajo) PATRON MIXTO DLco <LIN (bajo) SÍ SÍ NORMAL Enf. Vascular NID, Enfisema Anemia, HbCO Tórax Diafrágma Neuromuscular NID ASMA BC ENFISEMA Diagrama de evaluación e interpretación (con algunas modificaciones) de las pruebas de función respiratoria recomendado por los estándares de la Asociación Americana del Tórax y de la Sociedad Europea Respiratoria (ATS/ERS 5). La interpretación inicia con la evaluación de la relación / FVC. Una relación baja, menor del límite inferior normal (<LIN) define obstrucción al flujo de aire mientras que una relación normal es compatible con normalidad o restricción pulmonar. La incorporación de pruebas que miden capacidad pulmonar total (TLC), como la pletismografía corporal, definen la presencia de restricción pulmonar o patrón mixto (coexistencia de obstrucción y restricción pulmonar). Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

46 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos 6 En una segunda etapa de evaluación se incorpora la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) que es una prueba de intercambio gaseoso y que ayuda a realizar diagnóstico diferencial entre causas de enfermedades pulmonares restrictivas u obstructivas.

47 ANEXO Parámetro Asma EPOC 7 Historia familiar de asma Frecuente Ausente o poco frecuente. Tabaquismo Positivo o negativo. Generalmente positivo y crónico. Otras exposiciones Alergenos (polvo, pelo de animales, polen, etc). Exposición crónica a humos (humo de leña, industriales, etc). Edad de inicio Puede aparecer a cualquier edad. La mitad aparece en la infancia. Generalmente después de los años. Relación al género Más frecuentes en niños que en niñas (:1) y más frecuente en mujeres adultas (:1). Más frecuente en hombres y es creciente en mujeres en relación al consumo de tabaco. Tos Puede ser intermitente y en relación a exposiciones. Puede ser seca o con producción de moco. Compatible con bronquitis crónica. Tos productiva por más de tres meses en dos o más años consecutivos. Disnea Generalmente intermitente y asociado a exposiciones, infecciones respiratorias o ejercicio intenso. Con frecuencia se describe como opresión torácica. Puede ser el síntoma principal. Es de lenta evolución en relación al esfuerzo físico. Con frecuencia se describe como agitación. Sibilancia Rinitis Rx de Tórax Frecuentes Frecuente Puede ser normal o luce con pulmones grandes. Menos frecuentes Poco frecuente Puede ser normal o con pulmones grandes y con mayor radiolucidez lo que sugiere componentes de enfisema. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos

48 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Parámetro Asma EPOC 8 Espirometría Patrón obstructivo ( /FVC <LIN, bajo) intermitente que puede normalizar con broncodilatador, después del tratamiento o de manera espontánea. La obstrucción grave <5%) generalmente se asocia a crisis grave de asma. Patrón obstructivo ( /FVC <LIN, bajo) que puede mejorar, pero no se normaliza con tratamiento. La obstrucción grave es frecuente y correlaciona con la disnea crónica. Respuesta al broncodilatador Generalmente positiva (> ml y 1% de cambio en y/o FVC). Con frecuencia se revierte la obstrucción. Con frecuencia sin respuesta al brocodilatador; puede haber respuesta positiva, pero generalmente no revierte la obstrucción al flujo aéreo. Flujometría Útil en el diagnóstico (variabilidad mayor al % en flujo máximo). También es de utilidad en el tratamiento y seguimiento. Puede ser útil como prueba de escrutinio, pero está menos estandarizada para diagnóstico. Parámetros clínicos y funcionales útiles en el diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC.