Infecciones cutáneas causadas por bacterias. Infecciones cutáneas fúngicas

Transcripción

1 Tema 7 Infecciones cutáneas causadas por bacterias. Infecciones cutáneas fúngicas María Jesús Alcocer Farmacéutica comunitaria en Madrid Infecciones cutáneas causadas por bacterias Las inflamaciones purulentas o supurativas de la piel tienen la denominación genérica de piodermas o piodermitis. Estas infecciones afectan a la piel y a sus estructura anexas (folículos pilosebáceos, uñas y glándulas) así como al tejido celular subcutáneo. Las más frecuentes son: Acné Foliculitis y foliculitis aguda Forúnculo Ántrax Orzuelo Absceso Paroniquia estafilocócica Celulitis aguda Erisipela Impétigo y ectima Dentro de ellas las infecciones por estafilococos son las más comunes y las que trataremos en primer lugar. mediada por receptores de la pared celular denominados adhesinas, que se unen al colágeno y a la glicoproteína adhesiva fibronectina. Otro mecanismo de adherencia es la formación de biofilm. Los biofilm están formados por grupos celulares, embebidos en una matriz mucoide cenagosa de exopolisacáridos y proteínas que facilitan la adhesión, particularmente a cuerpos extraños como prótesis y catéteres. Este mecanismo lo comparten Staphylococcus epidermidis y S. aureus, y es un factor de resistencia frente a antibióticos y a los péptidos antimicrobianos de amplio espectro (PAMs: catelicidinas y defensinas) del huésped. Casi todas las cepas segregan también enzimas disgregadoras como nucleasas, proteasas, lipasas, hialuronidasa, ceramidasa y hemolisinas que facilitan la invasión celular. 1. Piodermitis que afectan al folículo piloso Según el nivel de afectación y la intensidad de la reacción inflamatoria se clasifican en: acné, foliculitis superficiales y profundas, forúnculos y ántrax. Acné Piodermitis producidas por estafilococos Los estafilococos son cocos grampositivos, siendo Staphylococcus aureus el más relevante en las infecciones cutáneas. Aproximadamente un 20% de individuos sanos son portadores permanentes de S. aureus en las fosas nasales y este porcentaje aumenta en pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hemodializados y en dermatitis atópica, donde el porcentaje llega al 85%. Otros lugares de colonización son las axilas y el periné. La rotura de la barrera epitelial es el evento primario de la infección cutánea. La pérdida de la función barrera de la piel presente en la dermatitis atópica o en pacientes tratados con retinoides, facilita la adherencia del estafilococo. Esta adherencia es Definición y epidemiología El acné es una enfermedad crónica de la glándula pilosebácea asociada con un aumento en la secreción grasa. Las glándulas sebáceas secretan una sustancia aceitosa (sebo) y están localizadas en la dermis, la capa central de la piel. Estas glándulas están unidas a los folículos pilosos. El sebo, junto con las células muertas cutáneas, sobrepasa las glándulas sebáceas y los folículos pilosos excretándose a la superficie de la piel por los poros. Una producción excesiva de sebo (debido a hormonas), junto con las células muertas y las bacterias de la piel provoca una inflamación y, como consecuencia, una obstrucción del folículo piloso. Si el bloqueo es incompleto, aparece un punto negro (comedón abierto); si es completo, aparece un punto blanco (comedón cerrado). Mayo-Junio

2 Tabla 1 Clasificación del acné según intensidad y severidad TIPOS DE ACNÉ ACNÉ GRADO I (LEVE) ACNÉ GRADO II (MODERADO) ACNÉ GRADO III (MODERADO-SEVERO) ACNÉ GRADO IV (SEVERO) LESIONES Comedones abiertos que evolucionan a comedones cerrados, se originan pápulas y pústulas superficiales Se localizan, principalmente, en frente y mejillas y no son inflamatorias Lesiones del acné de Grado I que evolucionan a pústulas profundas (paso del contenido folicular a la dermis) Lesiones del acné de Grado II que evolucionan a nódulos duros muy dolorosos que cursan con edema y eritema Lesiones del acné de Grado III que evolucionan a nódulos quísticos Dejan siempre cicatriz Etiopatogenia La patogénesis del acné es multifactorial. Un factor clave es el genético, lo que se hereda es la propensión a la hiperproliferación folicular con la consiguiente obstrucción del folículo. Los andrógenos estimulan la producción de sebo que, a su vez, determina que prolifere un germen anaerobio (bacilo gran +) que forma parte de la flora normal, Propionibacterium acnes. Éste es el responsable de la hiperqueratinización (sobrecrecimiento de la epidermis) y del impedimento de la descamación del epitelio folicular. Este proceso lleva a la formación de tapones e inflamación, representados clínicamente por comedones y pápulas eritematosas. El P. acnes puede causar una respuesta inflamatoria que lleva a la formación de pústulas y, si se produce una respuesta exagerada, de quistes y nódulos. La patogenia del acné se divide en fenómeno primario que cursa sin inflamación y fenómeno secundario que cursa con inflamación. La clasificación del acné según intensidad y severidad se recoge en la tabla 1. Tratamiento Es de especial importancia explicar al paciente qué es el acné y cómo se controla ya que esto puede mejorar su adherencia al tratamiento. También debe saber que, como patología crónica, puede durar varios años y tener oscilaciones en la clínica, lo cual no es razón para dejar el tratamiento. El tratamiento del acné consta de 2 pilares fundamentales: 1. Medidas generales. 2. Medidas farmacológicas (tópicas y sistémicas). 1. Medidas generales: El lavado de la piel se debe realizar de 1 a 2 veces al día (mañana y noche) con agua y jabón neutro o antiséptico, evitándose cualquier agente de limpieza que irrite la piel. Evitar el trauma en las lesiones ("pellizcarse", afeitarse, uso de esponjas de limpieza, etc.), para evitar cicatrices y manchas oscuras en la piel. Estas medidas deben aplicarse a todo tipo de acné, independiente de su severidad. No se conoce la efectividad aislada de las medidas generales. 2. Medidas farmacológicas (ver tabla 2) Foliculitis superficial Definición y epidemiología Son infecciones de la porción superior del folículo piloso. Pueden extenderse a lo largo del mismo y llegar a destruir la unidad pilosebácea. Frecuentemente son superficiales, localizadas en el cuero cabelludo de los niños y la zona de la barba de los varones, y a veces en forma de placas circunscritas; otras localizaciones son las extremidades y, sobre todo, las nalgas. Aunque el microorganismo causante más frecuente es Staphylococcus aureus, podemos encontrar la foliculitis de baño caliente o dermatitis de baño caliente, que es causada por la bacteria Pseudomona aureoginosa. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas Los factores asociados a la aparición de foliculitis son: diabetes, afeitado de la zona, depilación con cera, uso de ropa ajustada, apósitos adhesivos o prótesis, zonas de oclusión natural (axilas, pliegue submamario, región anogenital), administración de antibióticos o corticoides, exposición a aguas contaminadas en piscinas o baños calientes y portadores nasales o perianales de Staphylococcus aureus. La infección da lugar a una papulo-pústula en el orificio del folículo piloso, a veces rodeada de un halo eritematoso, diferenciándose como un grano diminuto de color blanco en la base 22 Mayo-Junio 2012

3 Tabla 2 Acné. Cuadro resumen de las medidas farmacológicas TIPOS DE ACNÉ TRATAMIENTO MECANISMO DE ACCIÓN MODO DE EMPLEO EFECTOS ADVERSOS CONSIDERACIONES ESPECIALES Y CONTRAINDICACIONES P. BENZOILO 2,5%, 5% y 10% GEL- CREMA Lavar la zona afectada con un jabón suave y aclarar con agua 1 vez/ día (noche) Empezar con dosis bajas y a días alternos hasta evaluación a los 3 meses Se descompone en la piel por cisteína, liberando radicales libres de oxígeno que oxidan las proteínas bacterianas Sequedad y descamación Cosquilleo Picazón leve Sensación de ardor NO usar con otros tratamientos antiacnéicos NO usar durante el embarazo y lactancia NO usar en mucosas, ojos, nariz y boca Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes LEVE O GRADO I ADAPALENO O,1% GEL-CREMA (derivado retinoide) Lavar la zona afectada con un jabón suave y aclarar con agua 1 vez/ día (noche) Empezar con dosis bajas y a días alternos durante 6-8 semanas Normaliza la diferenciación de las células epiteliales foliculares, disminuyendo el componente inflamatorio del acné Descamación Enrojecimiento Picazón Sensación de ardor Graves: ampollas, irritación dolorosa, costras, hinchazón y salpullido NO usar con otros tratamientos antiacnéicos NO usar durante el embarazo y lactancia NO usar en mucosas, ojos, nariz y boca Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes NO usar en piel eccematosa o dañada ÁCIDO RETINOICO 0,025%; 0,05% y 0,1% Lavar la zona afectada con un jabón suave y aclarar con agua 1 vez/ día (noche) Empezar con dosis bajas y a días alternos durante 3-6 semanas Estimula la mitosis, produciendo una renovación de células epidérmicas, mejora la formación de queratina y activa la reparación del tejido conectivo. Descamación Enrojecimiento Picazón Sensación de ardor Graves: ampollas, irritación dolorosa, costras, hinchazón y salpullido NO usar con otros tratamientos antiacnéicos NO usar durante el embarazo y lactancia NO usar en mucosas, ojos, nariz y boca Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes USAR CONJUNTAMENTE UN FACTOR SOLAR (FP 50+) POR LA MAÑANA PARA PROTEGER LA PIEL DE LA RADIACIÓN UV MODERADO O GRADO II P. BENZOILO 2,5%, 5% y 10% GEL- CREMA + CLINDAMICINA 1% GEL/SOLUCIÓN P. BENZOILO 2,5%, 5% y 10% GEL- CREMA + ERITROMICINA 1,5%-2% GEL/SOLUCIÓN Lavar la zona afectada con un jabón suave y aclarar con agua 2 veces/ día (mañana y noche) durante 2-3 meses Reduce las lesiones inflamatorias Lavar la zona afectada con un jabón suave y aclarar con agua 2 veces/ día (mañana y noche) durante 2-3 meses Reduce las lesiones inflamatorias Sequedad y descamación Prurito Picazón leve Enrojecimiento Sequedad y descamación Prurito Picazón leve Enrojecimiento NO usar con otros tratamientos antiacnéicos NO usar durante el embarazo y lactancia NO usar en mucosas, ojos, nariz y boca Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes Reacción de fotosensibilidad NO usar con otros tratamientos antiacnéicos NO usar durante el embarazo y lactancia NO usar en mucosas, ojos, nariz y boca Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes Reacción de fotosensibilidad ERITROMICINA (MACRÓLIDOS) Mantener tratamiento tópico mg al día durante 3 meses 1 g al día durante 6 meses (más efectivo) Digestivos Reacciones alérgicas Hepatotoxicidad Ototoxicidad Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes NO usar durante el embarazo y lactancia Control de la función hepática Mayo-Junio

4 Tabla 2 Acné. Cuadro resumen de las medidas farmacológicas (continuación) TIPOS DE ACNÉ TRATAMIENTO MECANISMO DE ACCIÓN MODO DE EMPLEO EFECTOS ADVERSOS CONSIDERACIONES ESPECIALES Y CONTRAINDICACIONES MODERADO-SEVERO O GRADO III DOXICICLINA (TETRACICLINAS DE ÚLTIMA GENERACIÓN) MINOCICLINA (TETRACICLINA DE ÚLTIMA GENERACIÓN) Mantener tratamiento tópico 100 mg/12 h/día durante 10 días, y seguir con 100 mg/24 h hasta 2 meses Mantener tratamiento tópico 100 mg/12 h/día durante 10 días, y seguir con 100 mg/24 h hasta 2 meses Efectos gastrointestinales Puede causar vaginitis candidiásica y foliculitis por bacterias gram negativas. Efectos gastrointestinales Puede causar vaginitis candidiásica y foliculitis por bacterias gram negativas. NO usar durante el embarazo y lactancia NO usar en menores de 12 años NO tomar con lácteos, antiácidos o hierro (disminuye su absorción). El tratamiento se debe mantener por 2 meses después de que las lesiones disminuyan (total 3-6 meses). Posteriormente se recomienda mantener el tratamiento tópico Destacable por disponibilidad y bajo coste NO usar durante el embarazo y lactancia NO usar en menores de 12 años NO tomar con lácteos, antiácidos o hierro (disminuye su absorción). El tratamiento se debe mantener por 2 meses después de que las lesiones disminuyan (total 3-6 meses). Posteriormente se recomienda mantener el tratamiento tópico LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS TAMBIÉN SE UTILIZAN COMO TRATAMIENTO SEVERO O GRADO IV ISOTRETINOINA Dosis: 0,5-1 mg/kg/día repartidos en 2-3 tomas coincidiendo con las comidas durante 6 meses Las lesiones papulosas al principio empeoran sufriendo una mejoría al cabo de 20 semanas Disminuye la cantidad y la secreción de la glándula sebácea, normaliza la queratinización, inhibe el crecimiento del P. acnes y tiene un efecto antiinflamatorio. Sequedad de mucosas y conjuntivas: labios (queilitis), ojos y nariz Hepatitis Hipertrigliceridemia Agranulocitosis TERATOGÉNICO (ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADO EN EMBARAZO): si el paciente es mujer debe utilizar anticonceptivo oral durante y hasta 2 meses después de finalizar el tratamiento Hacer control de la función hepática y del perfil lipídico (descartar hepatitis, hipertrigliceridemia y agranulocitosis). Recomendar lubricantes y cremas hidratantes libres de grasa Figura 1. Foliculitis en espalda. de un pelo; puede ser pruriginosa y generalmente poco dolorosa; cuando la pústula se rompe se produce una erosión superficial que evoluciona a costra. Puede tratarse de un solo folículo infectado o de muchos (Figura 1). La infección superficial cura en unos 7-10 días sin dejar cicatriz (al verse únicamente comprometida la epidermis), pudiendo aparecer a veces hipo o hiperpigmentación postinflamatoria; si la infección destruye la unidad pilosebácea, se afectarán partes más profundas de la estructura cutánea, pudiéndose desarrollar un cicatriz hipertrófica. Reconocimiento de la patología El diagnóstico es clínico y debe diferenciarse de otras patologías (Tabla 3). 24 Mayo-Junio 2012

5 Tabla 3 Foliculitis superficial. Diagnóstico diferencial Acné vulgar Rosácea Dermatitis peribucal Queratosis pilosa Pseudofoliculitis de la barba Foliculitis necrótica del cuero cabelludo Foliculitis queloidea Comedones, papulopústulas o nódulos y quistes. Enrojecimiento de localización simétrica con pequeñas pápulas y papulopústulas, telangectasias. No hay comedones. Micropápulas y micropapulovesículas sobre fondo eritematoso en piel peribucal y periorbitaria. Hiperqueratosis perifolicular. Pápulas foliculares con ausencia de pústulas en la zona de la barba. Nódulos inflamatorios que progresan provocando necrosis. Erupción pustulosa o papulosa crónica en nuca y cuero cabelludo. Tratamiento Medidas de soporte: lavar con jabón antibacteriano, preparados de peróxido de benzoílo o gel de etanol isopropilo. También es beneficiosa la aplicación de compresas calientes. Tratamiento antibiótico tópico: mupirocina o clindamicina 3 veces al día durante 7-10 días. Tratamiento antibiótico oral: Elección: cloxacilina mg/6 h durante 10 días. Alternativo: amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg/12 h durante 10 días. Alérgicos a penicilinas o sospecha de foliculitis producida por Gram negativos: fluoroquinolonas. Foliculitis profunda La inflamación se extiende por fuera del folículo piloso y en profundidad. La forma clínica más común es la sicosis de la barba y consiste en una inflamación crónica de los folículos pilosos en dicha zona, con la aparición de pápulas y pústulas, cada una de las cuales corresponde al punto de emergencia de un pelo. Estas pústulas no se rompen, sino que se secan y se convierten en costras de una tonalidad marrón amarillenta. Además producen sensación de picor y quemazón. Si el trastorno persiste, puede ocasionar grandes daños en los folículos pilosos y alopecia cicatricial y fibrosis permanente. La sicosis de la barba debe tratarse con antibióticos orales. Forúnculos Definición y epidemiología Es una forma necrotizante de foliculitis con afectación del tejido subcutáneo. Se produce en áreas de fricción como nalgas, muslos y en pliegues inguinales y axilares. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas Un forúnculo comienza con un nódulo inflamado, de color rojizo y sensible al tacto, que se hace pustuloso, se necrosa y cura tras la expulsión de un centro necrótico (clavo), quedando una mácula violácea y una cicatriz permanente. Los factores desencadenantes son obesidad, diabetes, depilado y dermatosis previas. Sin embargo muchas veces el proceso es recidivante sin aparente causa, salvo que los pacientes sean portadores nasales y se reinfecten con facilidad. Reconocimiento de la patología El diagnóstico es clínico. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples pero el dolor está siempre presente. Se debe hacer diagnóstico diferencial con: Acné: comedones abiertos y cerrados, pápulas, pústulas y nódulos quísticos; las zonas más frecuentes de aparición son la cara, la parte superior del tórax, los hombros y la espalda. Foliculitis: papulopústula en el orificio del folículo piloso, a veces rodeado de un halo eritematoso, puede ser pruriginosa, poco dolorosa, no deja cicatriz. Tratamiento Los forúnculos se suelen curar de forma natural, después de un período inicial de molestias, dolor leve y formación de pus. Medidas de soporte: Empapar suavemente las zonas afectadas con una gasa caliente y húmeda varias veces al día, para facilitar el drenaje. Si no se produce la apertura de forma espontánea, se debe hacer de forma manual por un profesional sanitario. Mantener medidas de higiene para prevenir la diseminación de la infección. No hay que reutilizar ni compartir las toallas para la cara y las manos. Tratamiento farmacológico: De elección: cloxacilina 500 mg/6 h durante 7-10 días; amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h durante 10 días. Alternativa: clindamicina mg/6 h durante 7-10 días. Mayo-Junio

6 Ántrax El ántrax ocurre en zonas donde la piel es inelástica y espesa como son la nuca, nalgas y espalda. Es una lesión muy dolorosa que se acompaña de sintomatología general. De forma característica se manifiesta por una placa elevada inflamatoria con varios orificios y pústulas en superficie (imagen en espumadera) por la confluencia de varios folículos necrosados e interconexionados; cuando se eliminan estos queda un cráter que cura lentamente. Aunque las complicaciones tanto de los forúnculos como del ántrax son raras, se han descrito casos de osteomielitis, endocarditis y trombosis del seno cavernoso. Tratamiento farmacológico: igual que en furunculosis. Orzuelo Definición y epidemiología Es una infección de las glándulas sebáceas localizadas en el borde de los párpados. La aparición de un orzuelo suele estar relacionada con un estado de debilidad orgánica, puede tener origen general: anemia, gripe, estrés, etc., pero también puede deberse a una alimentación inadecuada que puede llevar a una mala salud ocular. Pueden aparecer en cualquier época de la vida, sin embargo, tienen reacciones y causas especiales de acuerdo a la edad en que surjan: Niños y adolescentes: suelen desencadenarse por un mal control de enfermedades de la visión (miopía, astigmatismo, etc.) y por falta de higiene como tocarse con las manos sucias. Adultos: suelen aparecer por no utilizar lentes cuando es debido o en los primeros estadios de la presbicia, esforzando la visión en demasía y por no limpiar correctamente las lentes de contacto. La aparición frecuente de orzuelos se asocia con deficiencias de vitamina A y un sistema inmune deprimido. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas En el párpado tenemos 3 tipos de glándulas: Glándula de Zeiss (externa): sebáceas y comunicadas con los folículos de las pestañas. Glándulas de Moll (externas): sudoríparas con forma tubular sinuosa no ramificada. Glándulas de Meibomio (internas): sebáceas y situadas en número de 30 a 40 en el párpado superior y de 20 a 30 en el párpado inferior. Se encargan de producir el material graso que forma parte de las lágrimas. Sin este material graso, la lágrima se evaporaría provocando sequedad ocular. El agente causal más común es Staphylococcus aureus, existiendo 2 tipos de orzuelo: Orzuelo externo: más superficial, cuando están infectadas las glándulas de Zeiss o Moll. Orzuelo interno: más profundo, cuando están infectadas las glándulas de Meibomio, que desembocan en la base de las pestañas. Provoca un dolor más intenso e incluso en ocasiones fiebre. El drenaje espontáneo es raro, por lo que con frecuencia se reproduce. La probabilidad de tener un orzuelo interno es mayor por ser el número de estas glándulas superior al de las otras dos glándulas. El orzuelo está acompañado de secreción, molestias y lagrimeo. En los niños, suele asociarse con una reacción de tipo alérgica que genera una gran inflamación en todo el ojo, por ello, presentan el ojo inflamado como si hubieran recibido un golpe. Los síntomas más frecuentes son inflamación dolorosa y enrojecimiento del borde del párpado, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, sensibilidad a la luz, dolor de pestañas y párpados. En el caso de un orzuelo interno, la visión puede ser borrosa y suelen precisar más tiempo para sanar, debido a que el absceso no puede drenar fácilmente, y la presencia de una mancha amarillenta en el centro del grano rojo es indicativa de pus. Cuando el absceso se rompe y secreta material purulento, el dolor disminuye de forma notable. Tratamiento Medidas de soporte: Aplicación local de compresas o toallitas con agua caliente en la zona del párpado durante 10 minutos, 3-4 veces al día hasta que drene y desaparezca (suelen curar de manera espontánea en una o dos semanas). Como remedio natural la infusión de manzanilla amarga, que presenta varios componentes antiinflamatorios y antisépticos que la hacen adecuada como colirio para disminuir la hinchazón del ojo. No se debe tocar el ojo afectado para evitar llevar la infección al otro ojo. Tratamiento farmacológico: En el caso de que no drene, se debe acudir al oftalmólogo. Según la intensidad de la infección y de la inflamación, se aplicará una pomada con antibiótico y antiinflamatorio que ayude a detener la propagación de la infección a otras partes del ojo. Los antibióticos por vía oral no suelen utilizarse porque la ma- 26 Mayo-Junio 2012

7 yoría de los orzuelos son de rápida resolución; en caso contrario, una simple intervención del oftalmólogo facilitará el drenaje. 2. Piodermitis que no afectan al folículo piloso Absceso Los abscesos son bolsas de infección caliente, llena de pus, dolorosas, localizadas debajo de la superficie cutánea. Pueden tener de uno a varios centímetros de diámetro. Si no se tratan, a menudo se abren espontáneamente. Las bacterias pueden extenderse desde el absceso e infectar el tejido circundante y los nódulos linfáticos. La persona puede presentar manifestaciones sistémicas como fiebre y malestar general. Puede ocurrir como complicación de los procesos anteriores (forúnculos, foliculitis, etc.) o siguiendo un trauma, picadura o quemadura. La clínica es fácilmente reconocible. Tratamiento El calor húmedo (por ejemplo, compresas calientes) puede acelerar la curación y ayudar a que un absceso cutáneo drene. No comprimir ni apretar el absceso. El médico puede abrir y drenar el absceso después de aplicar algún anestésico en el área. Tras el drenaje, si son grandes dejan un amplio espacio vacío (espacio muerto) que se puede taponar temporalmente con una gasa. En ciertos casos, es necesario dejar drenajes artificiales durante un tiempo (generalmente delgados tubos de plástico). Como los abscesos no reciben sangre, los antibióticos no suelen ser muy eficaces. Tras el drenaje, se pueden suministrar para evitar una recurrencia. También se recurre a éstos cuando un absceso extiende la infección hacia otras partes del organismo. Paroniquia estafilocócica Figura 2. Paroniquia. Se trata de una infección superficial de la piel que circunda la uña (figura 2). Es una causa frecuente de consulta en atención primaria. A veces precedida por un padrastro, se manifiesta por inflamación y dolor del pliegue ungueal que evoluciona a un absceso en ausencia de tratamiento. La paroniquia aguda se produce habitualmente por bacterias (casi siempre Staphylococcus aureus). Se asocia con traumatismos y maceración locales, muchas veces en relación con una pedicura inadecuada, especialmente en pacientes diabéticos. Está favorecida por el trauma y la humedad. El diagnóstico es clínico; en algunas ocasiones puede ser necesaria la realización de cultivos. Hay que hacer diagnóstico diferencial con: Psoriasis: aparición de pústulas alrededor de las uñas y onicodistrofias. Infección herpética: erupción cutánea de características eritematoso-vesicular, sin inflamación. Tratamiento Los objetivos del tratamiento se basan en eliminar la infección y aliviar los síntomas. En las fases iniciales de la enfermedad están indicados los baños de agua caliente, 2 o 3 veces al día durante 20 minutos, y la administración de antibióticos tópicos 2-3 veces/día durante 7-10 días (mupirocina o ácido fusídico) asociado a corticoides (ha demostrado ventajas respecto a antibiótico solo); si es necesario por fracaso de los anteriores o por gravedad de la lesión se añaden antibióticos orales, siendo de elección cloxaciclina ( mg/ 6 h durante 7-10 días). Piodermitis producidas por estreptococos Los estreptococos son cocos positivos que se disponen en cadenas y producen hemolisinas en placas agar-sangre, distinguiéndose los alfa-hemolíticos (Streptococcus viridans) y beta hemolíticos (Streptococcus pyogenes). Estos últimos se clasifican en grupos de la A-T con más de 100 subtipos, según la antigenicidad de la proteína M de la superficie celular. Esta proteína protege de la fagocitosis y facilita la adherencia, siendo el subtipo M-1 el más importante. Otros factores de virulencia son la hialuronidasa que rompe el tejido conectivo, el factor de opacidad, el inhibidor del complemento estreptocócico (SIC30) que actúa bloqueando los péptidos antibacterianos, las exotoxinas y la estreptoquinasa, entre otros. El grupo B coloniza la región anogenital y heridas quirúrgicas. Celulitis aguda Definición y epidemiología La celulitis aguda es una infección bacteriana extensa de la piel Mayo-Junio

8 y de los tejidos que se encuentran inmediatamente por debajo de ella. Puede ser causada por diferentes bacterias, las más frecuentes son las de la especie estreptocócica (Streptococcus sp). Estas bacterias, por lo general, penetran por pequeñas dehiscencias de la epidermis, resultado de arañazos, punciones, quemaduras y trastornos de la piel como dermatitis; también son más vulnerables zonas de la piel que se hinchan por la presencia de líquido como la existencia de edemas. Otras bacterias, como los estafilococos, también pueden causar celulitis, especialmente después de mordeduras humanas y de animales, o de lesiones producidas por el agua o la suciedad. Sin embargo, la celulitis puede producirse en piel que aparentemente no está lesionada. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas Los estreptococos se propagan con rapidez por la piel porque producen unas enzimas que dificultan la capacidad del tejido subcutáneo para limitar la infección. Aparece con mayor frecuencia en las piernas. Los primeros síntomas son enrojecimiento, dolor y sensibilidad al tacto en una zona de la piel. Estos síntomas son causados tanto por las bacterias responsables de la enfermedad como por los mecanismos de defensa del organismo. La piel infectada se calienta y se hincha ligeramente por la obstrucción de los vasos linfáticos. Puede tener un aspecto ligeramente punteado (piel de naranja). A veces aparecen ampollas llenas de líquido, que pueden ser pequeñas (vesículas) o grandes (bullas). La hinchazón se debe a la obstrucción de los vasos linfáticos de la piel a causa de la infección. Cuando la celulitis afecta al mismo punto en repetidas ocasiones, especialmente las piernas, los vasos linfáticos pueden resultar lesionados y quedar una hinchazón permanente del tejido afectado. Existen complicaciones como: linfadenitis (los ganglios linfáticos próximos a la infección aumentan de tamaño y se vuelven dolorosos), abscesos de la piel y bacteriemia (propagación de la infección por el torrente sanguíneo). Reconocimiento de la patología El diagnóstico normalmente es clínico, según sea su aspecto y los síntomas que se presenten. La identificación del agente causal en muestras de sangre, de pus o de tejido, no es necesario a no ser que el paciente se encuentre gravemente enfermo. Se debe hacer diagnóstico diferencial con la trombosis venosa profunda debido a que los síntomas de estos dos trastornos son similares. Tratamiento Medidas de soporte La parte afectada del cuerpo debe mantenerse inmóvil en lo posible, y elevada para ayudar a reducir la hinchazón. La aplicación de compresas frías y húmedas puede aliviar el malestar. Tratamiento farmacológico (adultos): De elección: cloxacilina 500 mg v.o/6 h durante 10 días; amoxicilina- clavulánico 500 mg/125 mg v.o/8 h durante 10 días; cefalexina 1000 mg v.o/8 h durante 10 días. Alternativa: clindamicina mg/6 h durante 10 días; levofloxacino 500 mg/24 h durante 10 días. Se prefiere la vía oral en pacientes que presentan una celulitis leve, debiendo elegir la vía intravenosa cuando la infección es más grave o existen enfermedades crónicas que puedan agravar la evolución del paciente. Aunque los síntomas suelen desaparecer después de pocos días de terapia con antibióticos, a veces estos empeoran antes de producirse una mejoría, debido a la muerte repentina de las bacterias que liberan sustancias lesivas para los tejidos, lo que hace que el organismo genere una respuesta ante esta agresión. Erisipela Definición y epidemiología También conocida como fuego de San Antonio, es una infección de la piel que afecta a la dermis superior y linfáticos, en contraste con la celulitis, que afecta a la dermis profunda y tejidos subcutáneos. Es por tanto una celulitis superficial, aunque en algunos países del norte de Europa se emplea el término de celulitis indistintamente para ambos procesos. Aunque antes era más frecuente en la cara, en la actualidad la proporción ha cambiado con un 70% de los casos en las extremidades superiores y un 30% en la cara. El agente causal más frecuente es el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A pero también puede ser producida por Streptococcus de los grupos G, C y B, y más rara vez por Staphylococcus sp. El estreptococo del grupo B es más frecuente en recién nacidos, en el postparto y en algunas localizaciones como el periné. La puerta de entrada es a partir de picaduras, pie de atleta, úlceras o dermatosis previas, aunque también por traumas locales o erosiones previas (picaduras, úlceras y dermatosis pre- 28 Mayo-Junio 2012

9 vias), así como diabetes y/o enfermedad vascular periférica predisponen a la infección. Las linfadenectomías por cánceres de mama o ginecológicos también predisponen a la infección en las áreas de linfedema. El linfedema tras mastectomía es un problema importante, ocurriendo entre 2-24% de los casos. En el 75% de los mismos aparece en los tres primeros años. La erisipela facial puede ser secundaria a la infección del tracto respiratorio superior. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas Las formas típicas comienzan con una placa dolorosa sobreelevada de color rojo brillante, edematosa, con aspecto en piel de naranja y un borde claramente diferenciado de la piel normal que avanza rápidamente. Cuando ocurre en la cara adopta una distribución en alas de mariposa. En ocasiones aparecen vesículas y equimosis en la zona. Suele ir acompañada de otros síntomas sistémicos como son: escalofríos, fiebre alta y malestar general (gripe). En algunos pacientes puede haber incluso confusión y otras alteraciones mentales. En pacientes con bacteriemia se puede complicar aunque el shock endotóxico es infrecuente. Reconocimiento de la patología La erisipela es una infección que afecta a los planos más superficiales de la piel. Se caracteriza por la erupción de una o varias placas, rojas, calientes y dolorosas, que se limitan por un reborde bien manifiesto. Esta clara delimitación entre la piel sana y lesionada constituye la base anatómica para distinguir la erisipela de la celulitis. El diagnóstico es clínico y debe ser diferencial con otras patologías como: herpes zoster (pápulas, vesículas, pústulas y costras con base eritematosa y edematosa), dermatitis alérgica de contacto (placas eritematosas y edematosas, sobre ellas vesículas, erosiones puntiformes que exudan suero), exantema medicamentoso (una o varias placas violáceas que tienden a formar ampolla), urticaria (pápulas y placas edematosas, generalmente pruriginosas), trombosis venosa profunda (placa eritematosa en pantorrilla empastada y dolorosa) y ataque agudo de gota (placa eritematosa, mal delimitada y muy dolorosa, generalmente en primer dedo y tobillo). Las lesiones superficiales desaparecen al cabo de dos semanas, después de iniciar el tratamiento. Tratamiento Medidas de soporte: reposo, inmovilización, elevación, calor húmedo, analgesia (paracetamol o ibuprofeno), apósitos de suero salino frío. Tratamiento farmacológico (adultos): De elección (penicilinas): bencilpenicilina M U.I. i.m. / 24 horas/ 7 días; Fenoximetilpenicilina mg/ 6-8 horas/ 10 días; amoxicilina mg/ 8 horas/ 7-10 días Alternativa: eritromicina 500 mg/ 6 horas/ 10 días; claritromicina 500 mg/ 12 horas/ 10 días; azitromicina 500 mg/ 24 horas/ 5 días; cefalexina mg/ 6-10 días. Los episodios de erisipela pueden recurrir, especialmente si existe insuficiencia venosa o linfática, hasta en un 30% de los pacientes a los 3 años de seguimiento. Impétigo Definición y epidemiología El impétigo es una infección purulenta localizada de la piel y sus lesiones son múltiples. Es la infección bacteriana más frecuente en niños, sobre todo entre los 2 y 5 años de edad, aunque también se ven brotes epidémicos en los recién nacidos. Es más frecuente en los países subdesarrollados, asociados a pobreza y mala higiene, y asimismo en países tropicales o subtropicales, favorecido por el calor y la humedad. Se ha visto un predominio estacional en los meses de verano, condicionado por la mayor frecuencia de microtraumatismos en zonas descubiertas y picaduras que constituirían la puerta de entrada. Las condiciones del huésped, como inmunosupresión y tratamiento con corticoides o quimioterapia, son factores favorecedores, así como la presencia de dermatosis previas como varicela, escabiosis, dermatitis atópica, etc., en cuyo caso hablamos de impetiginización. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas Impétigo de Bockart s: es una forma superficial que afecta a los ostium de los orificios foliculares, manifestándose por una mínima pústula centrada de pelo. Se ha descrito como complicación del uso de camas de agua y también como primera manifestación del lupus eritematoso. Impétigo no ampolloso: también conocido como impétigo verdadero, contagioso, vulgar, o impétigo de Tilbury-Fox. Representa el 70% de los casos en los países industrializados, está causado por S. aureus, y en los subdesarrollados por el estreptococo A beta-hemolítico, y menos frecuentemente por los grupos B, C y G; hay también formas mixtas. La lesión inicial es una mácula eritematosa seguida de una vesículo-pústula que se rompe rápidamente cubriéndose de gruesas costras amari- Mayo-Junio

10 llentas de color miel (costras melicéricas) que al desprenderse dejan una superficie erosiva rojiza de aspecto lacado. Las lesiones frecuentemente tienen una distribución periorificial a partir de un foco nasal o perineal. Hasta en un 90% de los casos puede haber adenopatías regionales. Impétigo ampolloso: la lesión elemental es una ampolla de 1 a 2 cm de diámetro sin base inflamatoria que se enturbia y vuelve flácida en dos o tres días, rompiéndose y dando lugar a extensas áreas denudadas. Esta forma es más frecuente en los neonatos a partir de portadores sanitarios. Está causado por el S. aureus fago II en el 80% de los casos. La forma diseminada de la enfermedad es el síndrome de las 4S. En el VIH aparece como ampollas flácidas o erosiones superficiales en axilas e ingles. Reconocimiento de la patología El diagnóstico es clínico y debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías como: Herpes simple: agregados vesiculosos sobre base eritematosa. Herpes zoster: pápulas, vesículas, pústulas y costras con base eritematosa y dolorosa. Dermatitis alérgica de contacto: eritema y edema, en su superficie hay vesículas y pápulas. El impétigo se localiza con mayor frecuencia en la cara y en las extremidades. En las extremidades suele situarse en zonas de fricción, como la axila y la ingle, y también en pliegues como en las corvas de las rodillas o en la cara interna de los codos. Las lesiones empiezan con vesículas que con rapidez se transforman en pústulas, las cuales rompen y forman costras amarillentas, de color miel, con escaso eritema alrededor. Cuando estas costras se desprenden no dejan cicatriz. Estas lesiones pueden extenderse en profundidad en la epidermis produciendo pústulas anchas y redondeadas y, después, úlceras superficiales con eritema alrededor; en estos casos, el pioderma se denomina ectima. Tratamiento Tratamiento tópico: ácido fusídico o mupirocina cada 8 horas durante 10 días. Lavar antes la zona con agua tibia y jabón para remover las costras. Tratamiento vía general: cloxacilina mg cada 6 horas durante 10 días o amoxicilina- clavulánico 875/125 mg cada 12 horas durante 10 días Alérgicos a penicilina: azitromicina 500 mg diarios, 3-5 días. Prevención: lavado diario con peróxido de benzoílo, gel de etanol o isopropilo. No tocar las lesiones, lavar las manos y no compartir objetos de aseo (toallas). Infecciones fúngicas cutáneas Los hongos suelen localizarse en las áreas húmedas del cuerpo, donde dos superficies cutáneas entran en contacto: entre los dedos de los pies, en la ingle y debajo de las mamas. Muchos hongos que infectan la piel (dermatofitos) viven sólo dentro de la capa más externa (estrato córneo) y no se desplazan a zonas más profundas. Las personas obesas son más propensas a sufrir estas infecciones por tener muchos pliegues cutáneos; también los diabéticos debido al estrés oxidativo que sufren en situaciones de hiperglucemia, tienen el sistema vascular debilitado y esto les provoca deficiencias en la protección de la piel. Por extraño que parezca, las infecciones fúngicas en una parte del cuerpo pueden causar erupciones en partes no infectadas. Las más comunes son: Tiñas o dermatofitosis (infecciones superficiales) Pitiriasis versicolor Candidas Tiñas o dermatofitosis La dermatofitosis es una micosis superficial de gran importancia y puede afectar a piel, cabellos y uñas. Estos hongos son patógenos primarios que poseen queratinasas lo que les permite utilizar la queratina de esas estructuras como fuente de nitrógeno. Existen tres géneros de dermatofitos: Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, cada uno de ellos con varias especies. Según su reservorio natural se clasifican en tres grupos: antropofílicas (hombre) que provocan infecciones crónicas y escasamente inflamatorias, zoofílicas (animales) y geofílicas (suelo) que producen infecciones agudas e inflamatorias. Las tiñas inflamatorias, por sus intensas manifestaciones, suelen diagnosticarse de forma temprana. Por el contrario, la enfermedad no inflamatoria favorece la existencia de un estado clínico silente, de portador, que contribuye a demorar el diagnóstico y a propagar la infección. Existe una resistencia natural a la infección por dermatofitos. Las manifestaciones clínicas así como la contagiosidad van a depender fundamentalmente de dos factores: 1. La virulencia del microorganismo infectante. Los gérmenes 30 Mayo-Junio 2012

11 Tabla 4 Factores favorecedores de las dermatofitosis Del huésped Infancia Anomalías inmunológicas Diabetes Ictiosis Queratodermia palmoplantar Atopia Corticoides vía tópica y general zoofílicos suelen producir una reacción inflamatoria intensa en el huésped y son más contagiosos. 2. Factores dependientes del huésped. Además de la respuesta inmunológica tipo Th1 o Th2 determinadas genéticamente, existen unos factores favorecedores (Tabla 4). Definición y epidemiología Locales Adaptado de Guía Clínica de Dermatofitosis o Tiñas, Fisterra Baja temperatura corporal Clima tropical o semitropical Traumas Oclusión, maceración, sudoración Exposición laboral Nivel socioeconómico bajo 1. Tiñas del cuero cabelludo (Tabla 5). Es altamente contagiosa y frecuente entre los niños. 2. Tinea corporis o tiña de la piel lampiña (Tabla 6) Localizada en tronco, miembros o zonas lampiñas de cara. Se transmiten por contacto directo o por ropas, utensilios e incluso por autoinfección desde otras tiñas. 3. Tiña inguinal o eczema marginado de Hebra (Tinea cruris) Es la parasitación de ingles, periné y región perianal, que llega a invadir zona proximal interna de muslos. La infección suele ser epidémica y se transmite por toallas, prendas interiores, ropas de cama..., predisponiendo los climas húmedos, maceración, diabetes, obesidad, etc. Cuando se demuestra, es preciso comprobar si no existe también una Tinea pedis, especialmente en hombres, pues la caída del hongo por el pantalón a pies es la norma. Se presenta como placas bilaterales, de borde eritematovesiculoso, tipo eczema, y centro castaño-eritematoso, con escamas furfuráceas, poco infiltrado y liquenificado. 4. Tiña de la barba (Tabla 7) Foliculitis tricofítica en barba y bigote, exclusiva de varones, Tabla 5 Tiñas del cuero cabelludo Tonsurante o no inflamatoria Tricofítica o de puntos negros Microspórica o en gran placa gris Varias placas, de pequeño tamaño en las que coexisten pelos sanos y parasitados. Éstos están rotos a nivel de la piel o muy poco por encima. El folículo infectado es similar a un punto negro. Pocas placas o una sola, de mayor tamaño, en la que todos los pelos están afectos y se rompen a pocos milímetros de su emergencia en la piel. Propias de la edad escolar. Curan de forma espontánea al llegar a la pubertad. Alopecia reversible Una o varias placas total o parcialmente alopécicas con pelos rotos, descamación y prurito. Tiñas inflamatorias (Querion de Celso) Favus Se inicia como una foliculitis profunda. En pocos días se forma una placa, generalmente única y dolorosa, sobreelevada, de color rojo vivo e indurada que se cubre de pústulas foliculares. Al presionarla lateralmente aparece abundante supuración por los orificios foliculares (signo de la espumadera). La propia reacción inflamatoria elimina el pelo que se desprende fácilmente con la tracción. En ocasiones aparecen adenopatías regionales y fiebre. Puede curar con alopecia cicatrizal más o menos evidente. Este tipo de tiña puede observarse también en la barba y otras zonas pilosas. Producida por Trichophyton Schonleinii, excepcional hoy día en España, y caracterizada por el brote de pústulas foliculares que se desecan y solidifican para formar las típicas cazoletas fávicas, de color amarillo, umbilicadas y de consistencia terrosa. Cura con alopecia cicatrizal. Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra Tabla 6 Tinea corporis o tiña de la piel lampiña Tinea corporis superficial o herpes circinado Tinea corporis profunda o forma nodular Forma medallones circulares u ovales: de borde escamoso o vesiculoso, infiltrado y centro eritematoso. Forma anular : borde rojo con centro curado. Forma iris : placa cuajada de vesículas con tendencia a curar en el centro. Forma placa con dos anillos concéntricos : consecuencia de un brote desde el punto de inoculación. Tinea faciei : en cara, que puede confundirse con lupus. Perifoliculitis nodular granulomatosa: consecuencia de fragmentos pilosos infectados que atraviesan la pared folicular pasando a la dermis. Suelen presentarse en piernas de mujeres después de la depilación. Granuloma tricofítico de Majocchi: similar al anterior, aunque más grave, pues aunque no supura, al regresar deja cicatriz. Tinea profunda: supone una respuesta en piel lampiña equivalente al Querion de cuero cabelludo. Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra Mayo-Junio

12 Tabla 7 Tiña de la barba Forma superficial Forma media Forma profunda Similar a la Tinea corporis, muy frecuente en la nuca Es la sicosis tricofítica, que recuerda al impétigo, aunque más crónica, con más pústulas y con menos inflamación. Con pústulas foliculares, abscesos y lesiones tipo Querion, que conforman una gran placa blanda, edematosa, eritematopustulosa, cubierta de escamocostra e incluso verrugosidades, que a la presión también emiten pus en espumadera, localizadas en regiones maxilares o sólo en el labio superior. Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra Tabla 8 Tiña de los pies Forma crónica intertriginosa Forma crónica hiperqueratósica Forma aguda dishidrosiforme o vesiculoampollosa Se caracteriza por eritema y descamación de los pliegues interdigitales, a menudo con fisuración del fondo del pliegue. El cuarto espacio interdigital es el afectado con mayor intensidad y frecuencia, hasta el punto que la afección de los otros espacios interdigitales, con preservación del cuarto, debe hacer pensar en otros diagnósticos. Esta forma, a la que a menudo no se le presta la debida atención, constituye una excelente puerta de entrada a infecciones estreptocócicas que causan brotes repetidos de linfangitis y celulitis en la extremidad correspondiente. Caracterizada por un discreto eritema e hiperqueratosis que afecta a la planta, los bordes laterales y los talones y que, a veces, se extiende al dorso de los pies, adoptando una forma en mocasín. En general, unilateral y caracterizada por el brote de vesículas agrupadas sobre base inflamatoria; a menudo, las vesículas se transforman en pústulas por sobreinfección. Las lesiones asientan, por lo general, en el arco plantar y los pulpejos de los dedos. Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra. más frecuente en zonas rurales. 5. Tiña de los pies Es la forma de dermatofitosis más frecuente. Se la conoce como pie de atleta. Se localiza en pliegues interdigitales y plantas de pies, más fácil de adquirir por adultos jóvenes deportistas, principalmente en verano, que utilizan calzado oclusivo y, a menudo, andan descalzos por vestuarios públicos. Es infrecuente en la infancia y la vejez. Existen varias formas clínicas (Tabla 8). 6. Tiña de las manos Es el equivalente del cuadro anterior, pero localizado en pliegues, palmas o dorso de manos. En general, es unilateral y no es raro que el contagio se haya producido al rascarse las lesiones de una tiña del pie contralateral. 7. Tiña incógnito Es un término creado para definir el cuadro clínico resultante del tratamiento inadecuado de una tiña, en general, de la piel glabra, con cremas de corticoides o preparados tópicos polivalentes que lo único que consiguen es aliviar el prurito y modificar el aspecto morfológico característico de la enfermedad, dificultando con ello el diagnóstico. Da lugar a lesiones cutáneas extensas y persistentes, con menos signos inflamatorios. Aparece con particular frecuencia en la cara. 8. Tiña de las uñas u onicomicosis Se observan fundamentalmente en el adulto y con frecuencia asociadas a tiñas de las manos o los pies. Son infecciones cró- Figura 3. Tiña de las uñas. nicas y de difícil tratamiento. Hasta ahora se creía que los causantes de las onicomicosis eran hongos dermatofitos, mientras que las levaduras y los hongos no dermatofitos se consideraban patógenos secundarios. En los últimos estudios se ha visto que los mohos y levaduras aparte de ser oportunistas, son los responsables iniciales y muchas veces los únicos responsables de las onicomicosis (Figura 3). Existen diversas formas (tabla 9). Reconocimiento de la patología y tratamiento En general, el diagnóstico clínico, al menos de sospecha, no ofre- 32 Mayo-Junio 2012

13 Tabla 9 Tiña de las uñas u onicomicosis Subungueal distal Subungueal proximal Leuconiquia dermatofítica u onicomicosis blanca superficial Es la más frecuente. En ella no se produce perionixis (inflamación de la epidermis que rodea a la uña) y la uña empieza a afectarse por su extremo libre distal y los bordes laterales. Aparecen manchas amarillas o blanquecinas que van progresando en sentido proximal. Ello se acompaña de abundante hiperqueratosis subungueal que puede llevar a onicólisis. La lámina se vuelve muy engrosada, frágil y quebradiza. Es mucho menos frecuente. En ella la infección se inicia en el pliegue proximal y se extiende hacia el distal. Su presencia obliga a pensar en una inmunodeficiencia asociada. Rara en las uñas de las manos. En ella se produce la infección primaria de la tabla externa de la lámina, y dan lugar a un blanqueamiento de la uña. Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra. Tabla 10 Tratamiento de las tiñas Tiña capitis Tiña de la barba Tiña corporis Tiña cruris Tiña pedis (pie de atleta) Tiña manum Onicomicosis Limpieza, descostrado y depilación de los pelos afectados. Si presenta mucha inflamación aplicación de sulfato de cobre o cinc al 1/1.000 o permanganato potásico al 1/ El uso de champú de sulfato de selenio contribuye a una resolución más rápida. Terbinafina 250 mg/día/ 12 semanas vo en adultos y 10 mg/kg/día/ 6 semanas en niños. Griseofulvina 12 mg/kg/día vo en adulto y en < 3 años 125 mg/día vo; 4-7 años 250 mg/ día vo; 8-12 años 375 mg/ día vo. Alternativa: Itraconazol 100 mg/ día/ 6 semanas vo. Informar al paciente de la contagiosidad de las lesiones. Es conveniente descartar la coexistencia de tiña de los pies y tratarla adecuadamente. Terbinafina o Naftifina tópica 1 aplic/24 horas/2-4 semanas. Imidazólicos tópicos (Bifonazol, Clotrimazol, Flutrimazol, Ketoconazol, etc. ) 1 aplic/12-24 horas/ 2-4 semanas. Ciclopiroxolamina tópica 1 aplic/12-24 horas/ 2-4 semanas Lesiones extensas (2-3 lesiones) o no responden al tratamiento tópico: Terbinafina 250 mg/día/3-4 semanas vo en adulto. Itraconazol 100 mg/día/4 semanas o 200 mg/día/1 semana vo. Fluconazol 150 mg/semana/1 mes vo. Tratamiento de lesiones agudas y ulceradas con astringentes como la solución de Burow. Si el componente inflamatorio es muy importante utilizar corticoides tópicos u orales. Terbinafina o Naftifina tópica 1 aplic/24 horas/2 semanas. Imidazólicos tópicos (Bifonazol, Clotrimazol, Flutrimazol, Ketoconazol, etc.) 1 aplic/12-24 horas/4 semanas. No mejoría o lesiones amplias: Itraconazol 400 mg/día/1 semana vo. Fluconazol 150 mg/semana/6 semanas vo. Terbinafina 250 mg/día/2-6 semanas vo. El tratamiento tópico está indicado cuando están afectas sólo 1 ó 2 uñas y la matriz ungueal se encuentra libre de infección o en ancianos. Antes de aplicarlo limar la uña para facilitar la acción del fármaco. Puede mejorar la eficacia del tratamiento farmacológico la resección quirúrgica (total o parcial) previa a la avulsión química, lo que permite acceder al lecho ungueal tras la separación de la lámina. Suele realizarse con preparados de urea al 40% (Mycospor Onicoset). Atención a interacciones de Itraconazol. Amorolfina tópica al 5% 1-2 aplic/semana/6-12 meses en adultos. Ciclopiroxolamina solución al 8% 1 aplic/24 horas/3-6 meses. Terbinafina 250 mg/día/6-12 semanas (en ocasiones más tiempo)/3-6 meses (afectación de la uña del primer dedo), en adultos vo. Fluconazol 150 mg/semana/3-6 meses vo. No mejoría: Itraconazol 400 mg/día/1 semana al mes/2-3 meses ó 200 mg/día/3 meses vo en adultos. Niños: Griseofulvina 10 mg/kg/día/3-6 meses (max 1g/día). Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra Mayo-Junio

14 ce grandes dificultades. Sin embargo, siempre es aconsejable la confirmación diagnóstica inmediata mediante la búsqueda microscópica de los elementos fúngicos por examen directo (en escamas o cabellos parasitados) y el aislamiento por cultivo y posterior identificación del hongo. La toma de la muestra se realizará siempre de la parte más activa de la lesión, generalmente la periferia en las lesiones cutáneas, los cabellos afectados en las tiñas del cuero cabelludo y barba y la queratina subungueal en las onicomicosis. Las infecciones localizadas leves (tiña corporis, cruris y pedis) responden a la terapia tópica. La terapia sistémica (Itraconazol, fluconazol, griseofulvina o terbinafina) es apropiada si la tópica falla, si están afectadas muchas áreas (o un área extensa) o si hay afección ungueal o de folículos pilosos (tabla 10). Observaciones. El diagnóstico y la curación definitiva se deberían confirmar mediante cultivo. El crecimiento de las uñas de las manos y pies requiere normalmente de 3 a 6 meses y de 6 a 12 meses respectivamente (con variaciones individuales y etarias). En ocasiones es difícil determinar si a los 3 meses existe remisión completa, por lo que puede estar indicado un nuevo cultivo y decidir en base a él si continuar el tratamiento. La terapia deberá continuarse hasta que crezca uña no infectada y reemplace a la uña infectada o hasta obtener un cultivo negativo tras 3 meses de tratamiento. Ptiriasis versicolor Definición y epidemiología La pitiriasis versicolor es una infección cutánea superficial causada por las levaduras lipofílicas de un hongo llamado Malassezia (también Pityrosporum). Las especies de Malassezia que se encuentran con más frecuencia en los pacientes con pitiriasis versicolor son M. globosa (50-60%), M. sympodialis (3-59%) y más raramente otras especies como M. furfur o M. slooffiae (1-10%), aunque estos porcentajes pueden variar en función de la región geográfica. La Malassezia es un hongo que forma parte de la flora saprofita de la piel. Existen varios factores que provocan el paso de micelas a hifas que son las formas del hongo que se asocian con la enfermedad. Estos factores predisponentes se recogen en la tabla 11. La enfermedad es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes y no existen diferencias en la incidencia de la enfermedad en función del sexo. Tabla 11 Factores predisponentes de la ptiriasis versicolor Estación del año (más frecuente en los meses cálidos) Clima (más frecuente y con lesiones más extensas en los climas tropicales) Uso de ropa ajustada Adaptado de Guía Clínica de Dermatofitosis o Tiñas, Fisterra Piel grasa Uso de aceites corporales Hiperhidrosis Inmunosupresión Predisposición hereditaria Malnutrición Anticonceptivos orales La Malassezia es un hongo lipofílico por lo que la pitiriasis versicolor se localiza principalmente en áreas seborreicas del cuerpo (tórax, espalda, parte superior de los brazos y en algunos pacientes también puede afectar a la cara). Se caracteriza por la aparición de máculas descamativas redondas u ovales, que pueden converger hasta cubrir grandes áreas de la superficie corporal. En lesiones de mayor tamaño la descamación puede aparecer sólo en el borde de la lesión. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas o hiperpigmentadas, pudiendo coexistir ambos tipos en un mismo paciente. En el caso de las lesiones hiperpigmentadas el color puede variar desde el rosa hasta el marrón o negro. En algunos pacientes las lesiones pueden ser ligeramente pruriginosas, pero en la mayoría de los casos son asintomáticas y constituyen únicamente un problema estético. Son más evidentes en verano porque el organismo produce ácido acelaico que inhibe la transferencia de pigmento a los queratinocitos, haciendo más marcada la diferencia entre las zonas de piel infectada y no infectada. El diagnóstico es fundamentalmente clínico pero puede ser confirmado por el examen directo al microscopio en una solución de hidróxido potásico (KOH) al 10-15% de escamas de piel recogidas de los bordes de la lesión, en el que se observaría la típica imagen en espagueti y albóndigas. El cultivo no es útil porque el hongo también crece en la piel normal. Puede ayudar a determinar la especie de Malassezia que provoca la infección pero no aporta ninguna información útil para el tratamiento. El diagnóstico también puede confirmarse usando la luz de Wood con la que las lesiones y a menudo también la piel que las rodea con infección subclínica, aparece de color amarillo brillante o dorado. El examen con luz de Wood sólo es positivo en un tercio de los casos, generalmente los que están provocados por M. furfur. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas Reconocimiento de la patología y tratamiento El diagnóstico diferencial se recoge en la tabla Mayo-Junio 2012

15 Tabla 12 Diagnóstico diferencial Vitíligo Pitiriasis alba Cloasma Eritrasma Tiña corporis Pitiriasis rosada Sífilis secundaria Dermatitis seborreica Máculas acrónicas, simétricas, bien delimitadas, no descamativas, que predominan en cara, axilas, ingles, areolas mamarias, genitales, zonas periorificiales, dorso de manos, codos, rodillas y tobillos. La observación al microscopio con KOH es negativa. Máculas redondeadas de coloración blanquecina, con descamación fina y áspera al tacto. Suelen aparecer en la cara y en las superficies de extensión de los brazos en la edad infantil. Están relacionadas con la dermatitis atópica. Pigmentación difusa de color marrón, mal delimitada, que suele aparecer en la cara y raramente en tronco de mujeres de edad adulta. Placas de color marrón con una ligera descamación, en el examen con luz de Wood presenta fluorescencia de color rojo. Las lesiones son anulares con crecimiento centrífugo, borde sobreelevado, eritematoso y descamativo, y habitualmente pruriginosas. En el examen con KOH se observan los dermatofitos como filamentos ramificados y tabicados. Múltiples lesiones eritematosas con un halo descamativo, generalmente pruriginosas que afectan a tronco y parte proximal de extremidades. Erupción generalmente macular, no pruriginosa, que no respeta palmas y plantas. Debe confirmarse con estudios serológicos. Cuando se localiza en el tronco puede confundirse con una pitiriasis versicolor. Se caracteriza por la aparición en la región preesternal e interescapular de lesiones eritematosas o anaranjadas, que suelen ir asociadas a lesiones similares en las zonas seborreicas de la cara (cejas, surco nasogeniano, zona de implantación del cabello, etc.). Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra. Tabla 13 Cuadro resumen de los tipos de tratamiento de la ptiriasis versicolor Tratamiento tópico Tratamientos no específicos: en las primeras fases de la enfermedad se pueden emplear tratamientos no específicos que no tienen actividad directa contra el hongo pero actúan removiendo el estrato corneo infectado. El más usado es el sulfuro de selenio (loción o champú), una aplicación diaria, días. Azoles tópicos: es el tratamiento de elección en los pacientes con infección limitada, con tasas de curación del 70-80%. Se emplean: Ketoconazol al 2% en crema o champú, 1 vez al día, durante 3 días. Fluconazol al 2% en champú, 1 vez al día, durante 5 días. Terbinafina al 1% en solución, crema, gel o spray, 2 veces al día, durante 7 días. Igual de eficaz que los azoles pero más caro. Tratamiento sistémico Está indicado en pacientes con infección extensa o que no han respondido al tratamiento tópico. Las opciones de tratamiento antifúngico oral varían en función de los distintos estudios pero las más empleadas son: Ketoconazol 200 mg/día/10 días (ficha técnica) ó 400 mg en dosis única repetida a las 2 semanas con tasas de curación del 90-95%. Fluconazol 300 mg/semana/2-3 semanas (ficha técnica) ó 400 mg en dosis única. Itraconazol 400 mg dosis única es igual de eficaz como 200 mg /día/7 días. Terbinafina NO USADA POR VÍA ORAL. Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra. Medidas higiénicas: Se deben evitar los baños y la aplicación de aceites sobre la piel. Tratamiento farmacológico: Existen varias opciones y tanto el tratamiento tópico como el oral han demostrado ser efectivos en un alto porcentaje de casos (tabla 13). Prevención de recurrencias: Existen casos de recurrencias de la enfermedad, más frecuentes en inmunodeprimidos, que puede prevenirse con el empleo de tratamientos tópicos u orales durante los meses calurosos Tabla 14 Tratamientos preventivos Sulfato de selenio al 2,5% (loción o champú) aplicado por todo el cuerpo dejando actuar durante 10 minutos cada dos o tres semanas. Ketoconazol 400 mg vía oral una vez al mes. Itraconazol 200 mg cada 12 horas una vez al mes durante 6 meses Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra (Tabla 14). Debe advertirse al paciente de que la piel puede tardar meses en recuperar su aspecto normal, sobre todo en el caso de las lesiones hipopigmentadas, y que tomar el sol resalta las lesiones porque la piel sana circundante se broncea nor- Mayo-Junio

16 malmente. Hay que utilizar un fotoprotector de máxima protección solar. Candidiasis Definición y etiología La candidiasis es una infección producida por una levadura llamada C.albicans. Reside normalmente en las vías digestivas y en la vagina, y, por lo general, no causa lesión alguna. Bajo ciertas condiciones, sin embargo, puede infectar las membranas mucosas y las zonas húmedas de la piel. Las zonas características de infección son el revestimiento de la boca y la vagina, la zona genital y el ano, las axilas, la piel de debajo de las mamas en las mujeres y los pliegues de piel del estómago. Los factores que favorecen el desarrollo de una infección son: los climas cálidos y húmedos; la ropa interior ajustada, de material sintético; la falta de higiene y enfermedades inflamatorias, como la psoriasis, que se presenta en los pliegues de la piel. Los pacientes tratados con antibióticos pueden padecer una candidiasis ya que los antibióticos eliminan las bacterias que residen normalmente en el cuerpo, lo que permite un crecimiento incontrolado de la levadura. Los corticosteroides o la terapia inmunosupresora que sigue al trasplante de un órgano pueden también reducir las defensas del organismo contra estas infecciones. Los corticosteroides inhalados, a menudo utilizados por personas que sufren de asma, tienen como principal efecto secundario la aparición de muguet, el cual se puede evitar con el uso de cámaras espaciadoras que disminuyen el impacto del aerosol con la mucosa oral, además de enjuagues con agua con bicarbonato después de cada inhalación. También las mujeres embarazadas, los obesos y los diabéticos presentan mayor susceptibilidad a la infección, así como las pacientes tratadas con terapia hormonal anticonceptiva. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas Los síntomas varían según el lugar de la infección (Tabla 15): Reconocimiento de la patología y tratamiento Normalmente es un diagnóstico clínico mediante observación directa de la lesión o el residuo asociado a la infección. Para confirmar el diagnóstico, el médico puede realizar un raspado de la piel lesionada o del residuo con un escalpelo o un depresor de lengua. La muestra se examina posteriormente al microscopio o se coloca en un medio de cultivo para identificar el hongo específico. Tabla 15 Candidiasis. Síntomas según lugar de la Infección Infecciones en los pliegues cutáneos o en el ombligo Candidiasis vaginal Candidiasis del pene Afta o Muguet Boquera Paroniquia Suelen causar una erupción de color rojo intenso, en ocasiones con reblandecimiento y úlceras en la piel. Pueden aparecer pequeñas pústulas, especialmente en los bordes de la erupción, y ésta puede ir acompañada de picor o quemazón intensos. Una erupción producida alrededor del ano puede ser pruriginosa, provocar lesión tisular y presentar un aspecto blanquecino o rojizo. Los recién nacidos pueden desarrollar una erupción en la zona del pañal. Es bastante frecuente, especialmente en mujeres embarazadas, diabéticas o tratadas con antibióticos. Los principales síntomas son flujo vaginal de color blanco o amarillento, y la sensación de quemazón, picor y el enrojecimiento de las paredes y de la región externa de la vagina. Afecta con mayor frecuencia a varones diabéticos, a los no circuncidados o a aquellos cuya pareja femenina tiene candidiasis vaginal. Por lo general, la infección produce una erupción rojiza, descamativa y, en ocasiones, dolorosa en el glande y algunas veces en el escroto. En ocasiones no genera síntomas. Candidiasis que se produce dentro de la boca. Las placas blancas cremosas típicas de afta se adhieren a la lengua y a ambos lados de la boca y pueden ser dolorosas. Las placas no pueden rasparse fácilmente con el dedo o un objeto romo. Si bien en los niños sanos no es infrecuente, en los adultos puede ser un signo de deficiencia del sistema inmunológico, posiblemente causada por una diabetes o sida. El uso de antibióticos aumenta las posibilidades de contraerlas. Infección en las comisuras de la boca, que se caracteriza por la formación de fisuras y de pequeños cortes. Pueden aparecer como consecuencia del lamido crónico de los labios, de chuparse el dedo, de las prótesis dentales mal ajustadas, o de cualquier otro trastorno que deja las comisuras de la boca lo suficientemente húmedas para que los hongos crezcan. Es la infección de la piel alrededor de las uñas, que produce dolor, irritación e inflamación en la parte afectada. Las uñas infectadas pueden volverse blancas o amarillas y desprenderse del lecho ungueal. Este trastorno, por lo general, ocurre en las personas con diabetes o con un sistema inmunológico deficiente, o cuando sus manos se someten a humedad o lavados frecuentes. Adaptado de Guía de Dermatofitosis o Tiñas; Fisterra. 36 Mayo-Junio 2012

17 Preguntas frecuentes sobre infecciones bacterianas cutáneas en farmacia comunitaria Tengo acné y el médico me prescribió eritromicina tópica 1 vez al día, es lo único que utilizo y lo hago a diario, pero me han salido más granos. A veces uso el maquillaje de mi hermana mayor y no me desmaquillo porque se me olvida, pero el tratamiento lo aplico siempre Qué puedo hacer? El tratamiento más importante es la limpieza facial, debes lavarte todos los días, por la mañana y por la noche, con un gel adecuado para eliminar el exceso de sebo, bacterias y células muertas de tu piel. Además debes utilizar cosméticos (cremas hidratantes y maquillajes) libres de grasa y no comedogénicos que son fáciles de reconocer porque llevan la leyenda oil-free. Todos estos buenos hábitos de higiene junto con el tratamiento médico harán que tu acné mejore. Me ha salido un grano en el párpado que me molesta y me duele, tienes algún colirio? Es un orzuelo, normalmente drenará y curará solo. Para aliviar los síntomas puedes hacer lavados oculares con infusión de manzanilla amarga (poner sobre el párpado 10 minutos 3 veces al día). Muy importante no tocar el ojo sano para evitar la reinfección. En caso contrario, deberás acudir al oftalmólogo. Tengo en el dedo una hinchazón cerca de la uña, me duele bastante y, a veces, me sale un líquido de color amarillo, qué puedo hacer? Probablemente sea una infección, debes hacer baños de agua caliente durante 20 minutos, 2 o 3 veces al día. En el caso de que no mejore, deberás acudir al médico. A mi hijo le han salido unas ampollas llenas de líquido alrededor de la nariz y cuando se rompen aparecen costritas amarillas Tienes alguna crema? Puede que sea impétigo y es muy contagioso por lo que tienes que llevarle al médico. Mientras tanto, NO debéis compartir toallas de aseo y sábanas. Mi bebé de 4 meses tiene el culito fatal, empezó teniéndolo un poco rojo porque está con los dientes, pero ahora tiene hasta heridas, y por más que le pongo crema, no mejora Qué puedo hacer? Debes llevarle al médico, ya que es probable que tenga una infección fúngica. Mientras tanto, debes mantener la zona muy seca; para ello hazle lavados con sulfato de cobre 1/1000 (lo prepararemos ahora) a fomentos (a pequeños toquecitos, sin restregar) 2-3 veces al día, como tratamiento de soporte. Este verano cuando empecé a tomar el sol me salieron unas manchas blancas en los brazos. Tenía una pomada con corticoide en casa que me mandaron una vez para una dermatitis y me la apliqué unos días, pero no mejoré, al contrario, se hicieron más grandes. Ha pasado casi 1 mes y no se me han quitado, no me pican ni me duelen, pero cada vez se me notan más Tienes algo que me lo pueda quitar? Debes acudir al médico para que realice el diagnóstico correcto. Es frecuente, en esta época del año, la aparición de hongos en la piel a nivel superficial. Si fuera así, además el uso de corticoides está contraindicado (por eso las manchas se hicieron más grandes cuando utilizaste la pomada). No deberías automedicarte. Tengo últimamente muchos picores en los pies, sobre todo entre los dedos y un poco por la planta. Ya me ocurrió el año pasado y el médico me dijo que era pie de atleta Tienes alguna crema para que me calme los picores? Tienes que realizar una higiene adecuada de los pies, la piel debe transpirar. Después de la ducha tienes que secarte muy bien entre los dedos, usar un antitranspirante para eliminar el sudor, calcetín de algodón e intentar mantener la zona lo más seca posible. Aplicarás una pomada antifúngica (EFP) después de la higiene correcta. Si no hubiera mejoría tendrías que acudir de nuevo al médico. Tengo una mancha amarilla en la uña del dedo gordo del pie, llevo con ello por lo menos 2 meses y cada vez está más grande; además la uña está mucho más gruesa que antes y cuando la voy a cortar se deshace, es grave? Puede que sea una infección fúngica de las uñas. Debes ir al médico para que haga el diagnóstico correcto y prescriba el tratamiento más adecuado. Generalmente, la candidiasis de la piel es de fácil curación con cremas que contienen miconazol, clotrimazol, oxiconazol, ketoconazol, econazol, ciclopirox o nistatina. En general, la crema se aplica 2 veces/día durante 7-10 días. Las cremas con corticosteroides se utilizan junto con cremas antimicóticas en casos de inflamación muy severos porque reducen rápidamente el prurito y el dolor. Cuando el tratamiento tópico no es suficiente, de nuevo, será el médico quien valore un posible tratamiento por vía oral. Prevención de recurrencias Mantener la piel seca ayuda a eliminar la infección y previene la reaparición del hongo. El polvo de talco ayuda a mantener seca la zona superficial, y el que contiene nistatina puede ser de ayuda adicional para evitar su reaparición. Atención farmacéutica en infecciones bacterianas y fúngicas cutáneas Sabemos, como farmacéuticos comunitarios, que realizar una completa anamnesis y una exploración física, cuando sea posible, nos será de gran ayuda para poder realizar una correcta intervención farmacéutica o, en caso necesario, una derivación al médico. Así, debemos recopilar toda la información posible Mayo-Junio

18 acerca del paciente: su edad, desde cuando sufre dicha afección, si ha utilizado algún tratamiento, si padece alguna enfermedad crónica que pueda afectar la evolución positiva (diabetes o enfermedad vascular periférica), las RAM que haya sufrido, su situación fisiológica en ese momento (embarazo, lactancia, etc.), si toma tratamientos para otras patologías, que síntomas presenta y observar detalladamente las lesiones. Criterios de derivación al médico No debemos olvidar que existen situaciones especiales donde es el médico el único profesional capacitado para realizar un diagnóstico correcto y prescribir el tratamiento más adecuado: Niños menores de 12 años y lactantes. Embarazo y lactancia. Enfermedades crónicas que afecten el sistema inmunitario y vascular como la diabetes. Personas inmunodeprimidas. RAM: cuando el paciente esté en tratamiento con fármacos que como reacciones adversas refieran lesiones similares. Cuando la situación nos genere dudas. Si los síntomas persisten más de 2 semanas. Si los síntomas se acompañan de fiebre, malestar general e inflamación de ganglios linfáticos. Pacientes con recidivas a lo largo del año. En el caso del acné, cuando esté acompañado de otros problemas de salud (descartar alteraciones hormonales), sociales y psicológicos. Educación para la salud en infecciones bacterianas cutáneas A continuación se exponen algunas de las recomendaciones que podemos hacer a un paciente que presente una piodermitis: Mantener una higiene adecuada; la piel debe estar intacta y limpia. Cuando sufra un corte o arañazo, lavar la zona con agua y jabón. Los baños calientes aumentan la circulación sanguínea, lo que a su vez ayuda a combatir la infección. NO compartir ropa que haya podido estar en contacto con el foco de infección, como toallas o sábanas. Implantar una higiene exhaustiva a niños con estos tipos de infección porque son más susceptibles de reinfección. Educación para la salud en infecciones fúngicas cutáneas Al ser patologías infecciosas, la probabilidad de recidivas es elevada, por lo tanto, debemos realizar una correcta educación con las recomendaciones más adecuadas para que el paciente evite los brotes: Mantener una higiene adecuada. No caminar sin calzado o utilizar el adecuado en lugares públicos (chanclas en la ducha de gimnasios y piscinas). NO compartir ropa que haya podido estar en contacto con el foco de infección como toallas o sábanas. Intentar mantener las zonas corporales más propensas a la infección lo más secas posibles; después de la ducha secarse muy bien, sobre todo en zonas donde hayan pliegues cutáneos y entre los dedos de los pies. En el caso de los pies, utilizar antitranspirantes y calcetines de algodón para absorber la humedad. Periódicamente, poner los zapatos al sol, esto combate la humedad. 38 Mayo-Junio 2012

19 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Mayo-Junio

20 Bibliografía Braunstein Wilson B. Infecciones fúngicas de la piel. En: Nuevo Manual Merck de Información Médica General vol 2. Barcelona, España: Editorial OCÉANO; p (Enfermedades de la piel; sección 18). Díaz Martínez E. Guía clínica de Foliculitis. 2011;[3 páginas]. Disponible en: URL: Consultado Noviembre 20, Díaz Martínez E. Guía clínica de Erisipela. 2011;[3 páginas]. Disponible en: URL: Consultado Noviembre 23, Díaz Martínez E. Guía clínica de Impétigo. 2011;[3 páginas]. Disponible en: URL: Consultado Noviembre 27, Everett ED. Infecciones bacterianas de la piel. En: Nuevo Manual Merck de Información Médica General vol 2. Barcelona, España: Editorial OCÉANO; p (Enfermedades de la piel; sección 18). G. García A, Horga de la Parte JF, Abad Santos F, Gandía Juan L, García López M, García Pérez LE, et al. Intercon 93: Índice de especialidades farmacéuticas, Prescripción racional de fármacos. Madrid, España: Editores médicos, S.A. EDIMSA; p Nistal Nuño B, Del Pozo Losada J. Guía clínica de Dermatofitosis o Tiñas. 2011;[15 páginas]. Disponible en: URL: Noviembre 30, Pie de atleta o tiña de los pies. Farmacéuticos 2011;(370): Purriños Orgeira L. Guía clínica de Acné. 2011;[5 páginas]. Disponible en: URL: Noviembre 15, Quintas Rodríguez AM, Raposo Simón C. Orzuelo. En: Preguntas frecuentes en el mostrador de la Oficina de Farmacia. [CD-ROM]. Madrid, España: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid; Sáez-Benito Suescun A, García Latasa FJ. Indicación farmacéutica en síntomas menores de piel y mucosas: acné y dermatitis seborreica. Aula de la farmacia 2010;6(76): Stiller MJ. Biología de la piel. En: Nuevo Manual Merck de Información Médica General vol 2. Barcelona, España: Editorial OCÉANO; p (Enfermedades de la piel; sección 18). Stiller MJ. Acné. En: Nuevo Manual Merck de Información Médica General vol 2. Barcelona, España: Editorial OCÉANO; p (Enfermedades de la piel; sección 18). Vázquez Millán PS. Guía clínica de Pitiriasis versicolor. 2011;[4 páginas]. Disponible en: URL: Diciembre 6, Venes D. Diccionario Enciclopédico Taber de Ciencias de la Salud. Madrid, España: Difusión Avances de Enfermería (DAE, S.L.); Mayo-Junio 2012