Pie zambo congénito en el adulto: El antes y el después de la cirugía.

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1 Pie zambo congénito en el adulto: El antes y el después de la cirugía. Poster no.: S-0234 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa M. L. Rozas Rodríguez, M. E. Banegas Illescas, M. Y. Torres Sousa, L. Caminero Pardo, R. Quintana de la Cruz, A. Pérez Durán; Ciudad Real/ES Congénito, Extremidades, Huesos, Músculoesquelético hueso, Manipulación de imagen / Reconstrucción, Radiografía convencional, TC, Aplicaciones informáticas-3d /seram2014/S-0234 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12

2 Objetivo docente Presentamos el caso de una paciente con pie zambo congénito y mostramos los hallazgos previos y posteriores a la cirugía. Mostrar los hallazgos del pie zambo congénito y los cambios visibles tras la cirugía. Revisión del tema El pie zambo congénito o talipes equinovarus es una anomalía existente en el nacimiento si bien actualmente puede ser diagnosticada intraútero. Se considera en el pie zambo una herencia multifactorial por factores genéticos y ambientales. Se observa en 1:1000 nacidos vivos y 2varones:1mujer. El 50% de los casos son bilaterales. Factores de riesgo: Antecedentes familiares Posición intraútero Mayor incidencia en niños con trastornos neuromusculares, como parálisis cerebral y espina bífida Oligohidramnios Los bebés que lo tienen también tienen mayor riesgo de sufrir una displasia del desarrollo de la cadera. El pie zambo puede ser flexible y se denomina pie zambo posicional y es secundario a la posición intrauterina del bebé. El verdadero pie zambo es rígido y muy difícil de manipular. El pie zambo del adulto es una deformidad que no se trataba habitualmente en los países en desarrollo entre los cuales se encontraba España no hace tantas décadas. Es una deformidad incapacitante. Presentamos el caso de una paciente con pie zambo del adulto bilateral que ha requerido múltiples cirugías desde su diagnóstico. Página 2 de 12

3 El pie zambo no corregido tiene todas las características del pie zambo congénito con cambios por soportar peso y andar. Las características del pie zambo son un pie equino marcado, con un talón en varo que resulta en una imposibilidad para plantar un pie deformado. El retropie rígido y el antepie varo fuerza a los pacientes a andar con el dorso del pie. La piel de la porción dorsolateral del pie se engrosa y se pigmenta y desarrolla una gran bursa subcutánea. El pie zambo adulto no tratado tiende a ser pequeño, porque la anomalía que tensa los ligamentos y tendones, presente desde la infancia, actúa como un atadura que impide mayor crecimiento de modo que parece que los pacientes andan sobre los tobillos. A menudo existe ausencia o reducción en el movimiento de las articulaciones del la región subtalar y mediotarsianas que produce rigidez. A pesar de eso son mínimos el dolor y la osteoartritis, y los pacientes son capaces de andar sin dolor largas distancias y realizar la mayoría de actividades físicas. El tratamiento del pie zambo en el bebé es relativamente poco complejo y eficaz en la corrección, aunque el tipo de procedimiento quirúrgico está controvertido. El tratamiento en el adulto es complicado y el tipo de cirugía incluso la necesidad de cirugía, están muy controvertidos. Se recomienda desde no realizar nada a tratamiento médico conservador. Si la cirugía está indicada, se recomienda una triple artrodesis en pacientes desde los nueve años y una artrodesis de tobillo en los ancianos. Otros autores recomiendan diferentes técnicas quirúrgicas para el pie zambo grave en el niño mayor y el adulto. Estas incluyen liberación de partes blandas, liberación de partes blandas combinada con procedimientos óseos realizados en una etapa, dos etapas, y tres etapas, triple artrodesis, y más recientemente, la técnica de Iliazarov. Los adultos con un pie zambo no corregido buscan corrección quirúrgica por ganar en apariencia, aceptabilidad y auto respeto. Aunque el aspecto del pie zambo siempre mejora con la corrección quirúrgica, los resultados funcionales no mejoran siempre, pero no empeora la habilidad de andar. La corrección quirúrgica del pie zambo no corregido en el adulto es necesaria para conseguir apoyar la planta del pie y un pie cosméticamente aceptable. También es importante, que el paciente pueda llevar zapatos y participar en una vida más activa y normal. El procedimiento quirúrgico consiste en una liberación medial posterior plantar extensa con una doble artrodesis con una resección en cuña calcaneocuboidea y fusión talonavicular. Se libera la fascia plantar medial incluida la primera capa muscular. Se hace una plastia de alargamiento de tendón de Aquiles, del tibial posterior y del flexor largo de los dedos. Se liberan y aseguran los tendones, Se intenta colocar el pie en una posición neutra de flexión dorsal. Se hace una segunda incisión en la región lateral del pie, aproximadamente de 15 cm de longitud sobre la articulación calcaneocuboidea y se extirpa una cuña ósea grande en forma de V, con resección del cartílago y el hueso. El pie se coloca en la posición normal, con un Página 3 de 12

4 ángulo correcto y en posición de apoyo plantar. Se fusiona entonces la articulación calcaneocuboidea utilizando fijación interna con una grapa o tornillo. Se identifica la articulación calcaneonavicular, se liberan las partes blandas en el ligamento deltoideo superficial, Se extirpa una cuña de la articulación calcaneonavicular en su parte externa y se coloca la cuña en el borde medial de la articulación calcaneocuboidea para fusionar la articulación. Se coloca un tornillo de 6 5 mm cruzando la articulación calcaneonavicular para producir fusión y compresión. Se cierran las incisiones y se colocan drenajes, y vendajes de escayola en la posición correcta del pie. A la semana bajo anestesia se manipula el pie en un posición mayor de flexión dorsal llevando el pie a un varo mayor del antepie y reduciendo el equino, llevándolo a una posición neutra completa. De nuevo se escayola el pie para mantener la posición correcta. En bebés el método Ponsetti es el más utilizado y se vale de la manipulación y férulas. Para evitar que vuelva a aparecer el pie zambo se utilizan abrazaderas ortopédicas al principio durante 23 horas al día y hasta los 3 meses, y luego durante la noche durante 2 a 4 años. El tratamiento quirúrgico es necesario cuando el tratamiento no quirúrgico no corrige la deformidad, o cuando reaparece la deformidad y no responde al tratamiento no quirúrgico. Entre las personas famosas con pie zambo: Tutankamon, el emperador Claudio, y Lord Byron Presentamos el caso de una mujer adulta de 51 años estudiada en nuestro servicio por un pie zambo congénito bilateral corregido y su evolución a lo largo de 8 años con un seguimiento realizado fundalmente con radiología simple y dos TAC, uno de cada pie, el último TAC previo a la realización de una artrodesis de tobillo izquierdo, como paso final del tratamiento del pie zambo congénito. Presentamos la radiología simple y comparamos con el TAC. La paciente presenta en el pie derecho un bloque óseo con fusión tarsal calcaneoastragaloescafocuboidea, y una articulación entre el margen lateral de la primera cuña y el aspecto medial de la base del seguundo metatarsiano. En el pie izdo presenta una deformidad del astrágalo con marcados signos degenerativos en la articulación astrágalonavicular con un grueso osteofito astragalino (pico talar dorsal) y geodas subcondrales. El astrágalo de morfología anómala con la cabeza descendida produce incongruencia articular con el escafoides, subluxación escafoidea, y condiciona los cambios degenerativos. El pico talar puede originar "impingement" (pinzamiento) anterior. Página 4 de 12

5 En la última cirugía se le realizó triple artrodesis del pie izdo con síntesis por dos tornillos en articulación subastragalina, tornillo en articulaciones astrágalo escafoidea y una grapa en articulación calcáneocuboidea. El seguimiento radiológico abarca desde el año 2006 en el que se introdujo el PACS y el RIS en nuestro centro hasta la actualidad, marzo de Año 2006 Imágenes 1, 2 y 3 Radiografías AP y lateral en carga de ambos pies Año 2009 Imágenes 4 y 5 Radiografía lateral en carga de ambos pies Año 2010 Imágenes 6 y 7 Radiografía lateral de ambos pies Año 2010 TC de pie derecho Volume rendering 3D imágenes 8 y 9 MPR en plano sagital imágenes 10 y 11 MPR en plano plantar imágenes 12, 13 y 14 Año 2012 Imágenes 15, 16 y 17 Radiografía AP y lateral de ambos pies Año 2013 TC prequirúrgico de 2013 Volume rendering 3D imágenes 18 y 24 MPR en plano plantar imágenes 19 y20 MPR en plano sagital imágenes 21, 22, y 23 Año 2014 enero prequirúrgicas imágenes 25 y 26 Radiografía lateral en carga de ambos pies Año 2014 marzo postquirúrgicas imágenes 27 y 28 Radiografía AP y lateral postquirúrgica del pie izquierdo con la artrodesis con tornillos y grapas. Images for this section: Fig. 1: Año 2006 Radiografía lateral del pie izdo en carga en el que se aprecia ya el pico tarsal. Los espacios articulares están bastante bien conservados. Página 5 de 12

6 Fig. 2: Año 2006 Radiografía lateral del pie derecho en carga. Se visualiza la coalición tarsal con inicio de síntomas degenerativos. Fig. 3: Año 2006 Radiografía AP de ambos pies. Fig. 4: Año 2009 Radiografía lateral en carga del pie derecho en el que se aprecia mayor osteopernia y signos degenerativos. Fig. 5: Año 2009 Radiografía lateral en carga del pie izquierdo en el que se aprecian inicios de cambios degenerativos. Se visualiza la morfología anómala del astrágalo así como el pico talar. Fig. 6: Año 2010 Radiografía lateral en carga del pie izdo donde se aprecia también una geoda. Fig. 7: Año 2010 Radiografía lateral en carga del pie derecho. La evolución continúa con mayor osteopenia y signos degenerativos. Fig. 8: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción "volume rendering" 3D para planos óseos en plano lateral del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la coalición tarsal. Visión desde la cara medial del pie. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 9: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción "volume rendering" 3D para planos óseos en plano lateral del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la coalición tarsal. Visión desde la cara lateral del pie. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 10: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano sagital del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la Página 6 de 12

7 coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 11: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano sagital del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 12: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano plantar del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 13: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano plantar del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 14: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano plantar del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 15: Año 2012 Radiografía AP de ambos pies. Se visualiza mayor osteopenia y son más visibles los signos degenerativos. Fig. 16: Año 2012 Radiografía lateral del pie derecho Fig. 17: Año 2012 Radiografía lateral del pie izquierdo Fig. 26: Año 2014 Radiografía lateral en carga del pie derecho Página 7 de 12

8 Fig. 25: Año 2014 Radiografía lateral del pie izquierdo que corresponde a la radiografía prequirúrgica con hallazgos muy similares a los del TC Fig. 18: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción "volume rendering" del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecia el pico tarsal, con deformidad del astrágalo y los signos degenerativos, así como las incongruencias articulares. Visión desde la cara medial del pie. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 24: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción "volume rendering" del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecia el pico tarsal, con deformidad del astrágalo y los signos degenerativos, así como las incongruencias articulares. Visión desde la cara lateral del pie. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 19: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR desde el plano plantar del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos degenerativos, así como las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 20: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR desde el plano plantar del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos degenerativos, así como las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 21: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR en el plano sagital del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos degenerativos, así como las incongruencias articulares, la deformidad astragalina y el pico talar. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Página 8 de 12

9 Fig. 22: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR en el plano sagital del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos degenerativos, así como las incongruencias articulares, la deformidad astragalina y el pico talar. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 23: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR en el plano sagital del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos degenerativos, así como las incongruencias articulares, la deformidad astragalina y el pico talar. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0 9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0 45 mm. Fig. 27: Marzo de 2014 Radiografía AP de pie izdo operado con artrodesis de tobillo mediante elementos metálicos: tornillos, en articulaciones astrágaloescafoidea y grapa de Richard en articulación calcáneocuboidea. Inmovilización con férula posterior. Página 9 de 12

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11 Fig. 28: Marzo de 2014 Radiografía lateral de pie izdo operado con artrodesis de tobillo mediante elementos metálicos: tornillos, en articulaciones astrágaloescafoidea y grapa de Richard en articulación calcáneocuboidea. Se ha eliminado el pico tarsal. Página 11 de 12

12 Conclusiones La radiología simple en el estudio de la patología ósea congénita es una herramienta muy útil que en ocasiones puede ser complementada con un TAC multicorte que nos permitirá realizar reconstrucciones multiplanares y 3D así como eliminar estructuras para valorar mejor la relación y morfología de los diferentes huesos del tobillo, tarso y metatarso. Bibliografía The Neglected Clubfoot: A Salvage Procedure Hazem Massad EI-Tayeby, Dr Ch Orth The Journal of Foot & Ankle Surgery 37(6): , 1998 Surgical Correction of Adult Neglected Clubfoot: Three Case Histories Ellen Sobel, DPM, PhD, Renato Giorgini, DPM, FACFAS, Zunilda Velez, DPM The Journal of Foot and Ankle Surgery 35(1):27-38, 1996 Página 12 de 12