Fertilidad: capacidad para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito.

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA (TRA). Francisca Hurtado Sánchez 1-Diciembre-2008 INTRODUCCIÓN: La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo, siendo la fecundidad mensual máxima de una pareja joven, menor de 30 años, de un 25%-30%. En la población general un 60% podría quedar gestante en 6 meses de relaciones regulares no protegidas, el 80% en un año y un 90% en 18 meses. DEFINICIONES: Fertilidad: capacidad para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito. Esterilidad: incapacidad de la pareja para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito. Subfertilidad: capacidad para conseguir embarazo sin ayuda médica en el periodo superior al año. Técnicas de reproducción asistida: La reproducción asistida es el proceso que permite la fertilización mediante técnicas que incluyen la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos. Su finalidad es la obtención de embarazo. Desde el año 1978 en que se realizaron los primeros ciclos de fecundación in vitro (FIV-TE) en pacientes con patología tubárica, las técnicas de reproducción humana asistida han experimentado una revolución en cuanto a Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 1 -

2 la variedad de técnicas (ICSI, DGP, donación de ovocitos, congelación de ovocitos, etc ) e indicaciones (terapéuticas, tratando la esterilidad y curando hermanos afectos de enfermedades genéticas o preventivas, al prevenir esterilidades futuras congelando gametos, al tratar a la pareja serodiscordante y al prevenir la aparición de enfermedades genéticas). A continuación se exponen las principales TRA y sus indicaciones actuales. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE LA PAREJA (IAC-IU). La inseminación artificial conyugal (IAC) consiste en el depósito instrumental de semen del cónyuge, procesado en el laboratorio para seleccionar los espermatozoides más móviles, en el aparato genital femenino, preferentemente en la cavidad uterina (IU). Hay suficiente nivel de evidencia para indicar este tipo de TRA en aquellas parejas que no consiguen la gestación mediante relaciones sexuales espontáneas o programadas después de meses, logrando incrementar las probabilidades de embarazo frente a la actitud expectante; a pesar de ello la técnica fracasa en más del 50% de los casos y puede ser debido a estos cuatro factores: calidad e interacción de los gametos, desarrollo embrionario, transporte intratubárico y fallo de la implantación, así, el uso de la FIV en estas parejas sirve como tratamiento y para filiar el posible origen del problema. Entre sus indicaciones encontramos: - FACTOR MASCULINO: Alteración leve en los parámetros seminales, siempre y cuando el REM (recuperación de espermatozoides móviles) sea superior a 5 millones/ml y no exista una alteración severa en su morfología; incapacidad para completar la relación sexual ya sea por impotencia psicógena u orgánica (tratando inicialmente el problema con terapia psicológica o médica), hipospadias severa o eyaculación retrógrada. Igualmente estaría indicado en parejas serodiscordantes puesto que las técnicas de lavado de semen en pacientes portadores de Hepatitis C o VIH, con la confirmación de ausencia del virus en la Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 2 -

3 porción seminal fértil (espermatozoides móviles), permiten usar los espermatozoides del propio paciente sin tener que recurrir a semen de donante y se considera una técnica altamente segura. Se calcula que aproximadamente el 30% de los problemas de esterilidad son de causa masculina, por ello y debido a la sencillez de la prueba, la realización de un seminograma debería preceder a cualquier prueba invasiva de la mujer. - FACTOR FEMENINO: Factor vaginal: En caso de disfunción vaginal (ej: vaginismo), tabiques Factor cervical: El cuello uterino tiene una serie de características anatómicas y fisiológicas que facilitan el mecanismo de fecundación, una alteración en cualquiera de ellas puede repercutir negativamente en dicho proceso. La inseminación intrauterina salva estos obstáculos, como por ejemplo anomalías congénitas, pólipos y miomas cervicales, sinequias tras conizaciones, amputaciones cervicales o legrados, o alteraciones del moco cervical, ya sea en cantidad o fluidez del mismo. Disfunciones ovulatorias (en pacientes con SOP, insuficiencia del cuerpo lúteo ): La ovulación es un requisito imprescindible para la concepción, debiendo investigarse siempre en el estudio de la pareja estéril. Se estima que los desórdenes ovulatorios son los responsables de hasta el 25% de las causas de esterilidad. Endometriosis leve (I-II): Pequeñas pápulas superficiales de color chocolate en ovarios, peritoneo pélvico, ligamentos redondos o fondo de saco de Douglas. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 3 -

4 - ESTERILIDAD DE ORIGEN DESCONOCIDO: Se trata de un diagnóstico de exclusión, realizado tras descartar otras causas y al obtener un estudio básico de esterilidad normal. Afecta aproximadamente al 15% de las parejas. - ESTERILIDAD DE CAUSA INMUNOLÓGICA: Es una causa poco frecuente y no del todo conocida, se ven implicados Ac Antiespermatozoides (AAE) a nivel masculino y/o femenino, pueden alterar la movilidad del espermatozoide, su penetración en el moco cervical o la unión con el ovocito. La capacitación seminal (preparación seminal previa a la inseminación) disminuye la presencia de AAE y la inseminación intrauterina evita el contacto con el moco cervical. Previo a la realización de IAC debemos hacer un seminograma con REM, exploración ginecológica completa y asegurarnos de la permeabilidad de al menos una trompa, igualmente debe obtenerse con anterioridad una serología de ambos cónyuges. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE (IAD-IU). La inseminación artificial con semen de donante (IAD) consiste en la introducción de espermatozoides procedentes de un donante, de una forma no Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 4 -

5 natural, en el aparato reproductor de la mujer con el objetivo de lograr una gestación. Las indicaciones de esta técnica se han ido modificando a lo largo del tiempo en función de la aparición de nuevas TRA y de nuevas enfermedades, así como la solución de patologías como es la sensibilización al factor Rh. La IAD pretende dar solución las parejas estériles por factor masculino y a las que tengan riesgo genético o infeccioso dar la posibilidad de conseguir el nacimiento de un niño sano. Las nuevas TRA, como la FIV desde 1978 y fundamentalmente la ICSI desde 1992, han reducido las indicaciones de la IAD por baja calidad seminal (aquel con bajo recuento espermático y/o movilidad y/o morfología alteradas). La introducción de un espermatozoide en el citoplasma ovocitario (ICSI) permite obtener embriones a partir de sémenes con oligoastenoteratozoospermia severa. En 1993 se demostró la eficacia de espermatozoides extraídos o aspirados de testículo (TESE/TESA) y/o epidídimo (MESA), para mediante ICSI, fecundar ovocitos maduros, así se consigue eliminar otra de las antiguas indicaciones de IAD, la azoospermia obstructiva, incluso, en las azoospermias secretoras, mediante estas nuevas técnicas se consigue en más del 40% de los casos extraer espermatozoides suficientes para poder realizar la microinyección en el ovocito maduro. Actualmente las indicaciones de la IAD son: - AZOOSPERMIA: En aquellos pacientes a los que no se logre extraer espermatozoides de los testículos. - FALLOS DE FIV-ICSI: Cuando una vez estudiada toda la información disponible se deduce que la causa del fallo es masculina. - EVITAR LA TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES GENÉTICAS: Incluye las enfermedades que se transmiten con carácter dominante y que en la actualidad no es posible diagnosticar mediante el Diagnóstico Genético Preimplantatorio (DGP). Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 5 -

6 - MUJER SIN PAREJA: Esta indicación está incrementándose en los últimos años. - LA INCOMPATIBILIDAD Rh: Esta indicación hoy en día es excepcional. La administración de globulina anti-rh en las horas siguientes al parto reduce el riesgo de sensibilización. - ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Se recurrirá a semen de donante en caso de que no acepten que se utilice el semen lavado del cónyuge o tengan semen patológico y no deseen ICSI. FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV). La fecundación in vitro consiste en una secuencia de pasos muy coordinados que comienzan con la hiperestimulación ovárica, seguida de la recuperación de los ovocitos de los ovarios, fecundación en el laboratorio de los gametos y transferencia transcervical del embrión/embriones al útero. El primer niño concebido mediante FIV nació en 1978 y desde entonces las técnicas utilizadas han sufrido un espectacular perfeccionamiento. Las TRA incluyen en la actualidad métodos para fecundación por microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) usando espermatozoides aislados del semen u obtenidos por aspiración epididimaria (MESA), o extracción espermática testicular (TESE) y DGP. Otras formas de TRA son la transferencia intratubárica de ovocitos y espermatozoides (GIFT), cigotos (ZIFT) o embriones (TET), actualmente estas técnicas invasivas no ofrecen ventajas sobre la tradicional FIV por lo que han quedado prácticamente obsoletas. Entre las indicaciones de la FIV se encuentran: - FACTOR TUBÁRICO: Se estima que supone el 15% de los problemas de esterilidad en la mujer y el 30% de la pareja. Se clasifica según la localización de la oclusión tubárica en: proximal, media y distal. Dentro del factor tubárico nos encontramos con la obstrucción por adherencias secundarias a infección, endometriosis moderada o grave y cirugía pélvica previa (como la ligadura tubárica). Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 6 -

7 Actualmente uno de los factores más claros de esterilidad tubárica es la presencia de un hidrosalpinx, a estas pacientes, previo al ciclo de FIV se les debe realizar tratamiento quirúrgico por LPS puesto que hay evidencia científica que demuestra una tasa de embarazo en pacientes con hidrosalpinx menor (se reduce a la mitad), que en aquellas que no lo tienen. Se puede realizar salpinguectomía o ligadura proximal, ambas son igualmente eficaces. - ENDOMETRIOSIS: Los mecanismos propuestos por los que esta enfermedad podría reducir la fertilidad son: la distorsión anatómica de los anejos, la interferencia en el desarrollo de los ovocitos o embriogénesis y la disminución de la receptividad endometrial. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis en mujeres infértiles asintomáticas es controvertido, ya que la cirugía provoca un daño ovárico con descenso de la reserva folicular, pudiendo repercutir negativamente en la respuesta a la estimulación con gonadotrofinas, sin embargo, Canis et al. en un estudio retrospectivo declaran que la realización de una quistectomía por LPS hecha por un cirujano experto, no compromete la respuesta ovárica de las pacientes. La decisión de intervenir viene dada por la edad de la paciente y la sintomatología (dolor). Podría resumirse que en pacientes con endometriosis asintomáticas se procederá directamente a la FIV mientras que si presentan síntomas, se realizará quistectomía por LPS. - FRACASO DE IAC-IU: El fracaso se produce en más del 50% de las parejas sometidas a esta técnica. En nuestro centro el número máximo de ciclos a realizar es 4, por encima de esta cantidad no se ha demostrado que aumente la tasa de embarazos. Se han descrito en torno a un 8% de tasas de fallo de la fecundación in vitro tras el fracaso de la inseminación, por ello algunos autores para paliarlo recomiendan la realización de ICSI. - FACTOR MASCULINO: Si el semen del varón no cumple los mismos requisitos necesarios para la inseminación artificial. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 7 -

8 - ESTERILIDAD IDIOPÁTICA: Como ya hemos comentado cabe la posibilidad de hacer un diagnóstico etiológico de la esterilidad tras el éxito de la FIV y previos fracasos de la IAC. - ALTERACIONES DE LA OVULACIÓN: Las pacientes con este trastorno generalmente pueden ser tratadas con éxito con fármacos inductores de la ovulación, sin embargo, en algunas de ellas la inducción de la ovulación resulta difícil y da lugar a una respuesta excesiva y a la terminación del ciclo por el elevado riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y por el riesgo de gestación múltiple de orden superior. Una alternativa a la cancelación del ciclo es convertirlo en un intento de FIV. Las tasas de éxito de estos ciclos convertidos son similares a los intencionados. INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI). En el procedimiento de ICSI primero se inmoviliza un único espermatozoide seleccionado comprimiendo la cola y luego se aspira con una pipeta de inyección, ésta perfora la zona pelúcida del ovocito y se inyecta el espermatozoide directamente en el ovoplasma, comprendiendo el procedimiento se pueden entender las indicaciones de esta técnica, como es la esterilidad por factor masculino severo, ya sea con un recuento REM inferior a 5 millones/ml, motilidad progresiva menor del 5% o menos de un 4% de formas normales. La ICSI también es la técnica de elección en caso de usar espermatozoides recuperados mediante cirugía (por ejemplo por azoospermia obstructiva o secretora) puesto que el número de espermatozoides maduros es generalmente limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay antecedentes de fracaso de la FIV convencional. Algunos autores han recomendado la ICSI como medio para reducir el riesgo de transmisión de agentes infecciosos como el VIH de varones seropositivos a sus parejas seronegativas. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 8 -

9 DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTATORIO (DGP). El DGP consiste en el análisis genético de los embriones obtenidos mediante TRA antes de ser transferidos al útero. Esta técnica permite seleccionar un embrión antes de ser transferido, ofreciendo así una alternativa al diagnóstico prenatal en aquellas parejas con elevado riesgo de transmisión de anomalías genéticas o cromosómicas graves a la descendencia. Los primeros embarazos humanos tras DGP (realizado para seleccionar embriones femeninos en parejas con riesgo de transmisión de trastorno genético ligado al cromosoma X) se comunicaron en los años 90. Actualmente las indicaciones se han ampliado no solo a determinación del sexo, sino también a determinación de anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidías en parejas con abortos de repetición, elevada edad materna o fallos repetidos de implantación) y estructurales (translocaciones e inversiones), así como trastornos genéticos monogénicos (fibrosis quística, talasemia, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, etc). El DGP consiste en realizar una perforación en la zona pelúcida y extraer con micropipeta una o dos células para procesarlas de distinta forma en función de la naturaleza de la enfermedad. El DGP puede realizarse en los corpúsculos polares extraídos de los ovocitos previamente a la fecundación (diagnóstico preconcepcional) o en blastómeras extraídas de los embriones antes de ser transferidos (preimplantatorio), una ventaja del primer procedimiento frente al segundo es que los corpúsculos polares no están implicados en el subsiguiente desarrollo de los embriones, por lo que su extracción tiene escaso riesgo de daño para el embrión. Desgraciadamente el diagnóstico preconcepcional es complicado y requiere en ocasiones la extracción consecutiva del primer y segundo corpúsculo polar para evitar errores, pudiendo ser la agresión acumulada superior a la resultante de una única biopsia embrionaria, además, no es útil en los casos de determinación del sexo y no detecta aneuploidías de origen paterno. El método frecuentemente realizado es la biopsia embrionaria en la fase de división, hecha en el día 3 después de la fecundación (fase 6-8 células totipotenciales), antes de que los embriones comiencen a compactarse, se extraen una o dos células en función de la técnica que vaya a realizarse, una si va a hacerse una FISH y dos si se Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 9 -

10 trata de una PCR, una vez hecha la biopsia, el embrión vuelve a su medio de cultivo para seguir desarrollándose y las células obtenidas se estudian en busca de las alteraciones concretas que desean descartarse, así, se procederá a transferir los embriones cuyas células extraídas no tengan las alteraciones genéticas estudiadas. 1.- PCR: Usada en casos de enfermedades monogénicas. 2.- FISH: La hibridación in situ con sondas fluorescentes es la técnica con mayor aplicación en la prevención de enfermedades recesivas ligadas al sexo, igualmente se utiliza en casos de aneuploidías 13, 18 y 21. Cabe destacar que los embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el DGP deben ser obtenidos mediante ICSI, no mediante FIV dado que en este último caso puede haber contaminación del ovocito por células de la granulosa o espermatozoides pegados a él. A las parejas que vayan a ser sometidas a DGP se les debe hacer siempre consejo genético, hay que informarlas de la necesidad de recurrir a técnicas de reproducción asistida aunque no sean estériles y de la conveniencia a pesar del DGP de realizar un diagnóstico prenatal igualmente si se consigue gestación. El Decreto 156/2005, del 28 de Junio, regula el Diagnóstico Genético Preimplantatorio en el Sistema de Salud Público de Andalucía y a partir de ahí se crea la Comisión Andaluza de Genética y Reproducción, en este Decreto se establecen las distintas patologías de base genética a las que le son aplicables los procedimientos de DGP: - Atrofia Muscular Espinal. - Distrofia Muscular de Duchenne. - Enfermedad de Huntington. - Fibrosis Quística. - Hemofilia A. - Hemofilia B. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro

11 - Síndrome de Alport ligado al cromosoma X. - Otras enfermedades con herencia recesiva ligada al cromosoma X. Dicho Decreto puede consultarse en la página web de la junta de Andalucía: INDICACIONES ACTUALES DEL DGP PARA ESTUDIO CROMOSÓMICO: Indicaciones Cuándo Cromosomas Implicados. 1.-Alteraciones numéricas de los cromosomas sexuales. Portadores de cariotipos alterados en los cromosomas sexuales. X e Y 2.- Aborto de repetición. 2 o 3 abortos de repetición sin causa aparente. 3.- Fallo de implantación. 3 ciclos de FIV/ICSI con buena transferencia embrionaria, sin gestación. 13, 16, 18, 21, 22, X e Y. 13, 16, 18, 21, 22, X e Y. 4.- Edad avanzada. 38 años. 13, 16, 18, 21, 22, X e Y. 5.-Factor masculino Oligoastenoteratozoospermia 13, 16, 18, 21, 22, X e Y. grave. grave, azoospermia, alteraciones de la meiosis, FISH alterado. 6.-Anomalías Portadores de alteraciones Cromosomas implicados. estructurales. estructurales (translocaciones, inversiones, deleciones). 7.-Enf. Ligadas a cromosomas sexuales. Portadores de enf. Génica asociada a cromosomas sexuales. X e Y. 8.- HLA- compatible Hermanos afectos de enfermedades genéticas. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro

12 Las indicaciones por aborto de repetición, fallo de implantación, edad avanzada o factor masculino son controvertidas. DONACIÓN DE OVOCITOS. Desde que el equipo australiano de Trounson y Wood comunicó hace ya más de 20 años el primer éxito con óvulos donados, la técnica no ha hecho más que crecer y perfeccionarse, siendo aún así menor que el auge de la FIV. La donación de ovocitos permite conseguir una gestación en cualquier mujer independientemente de su edad, ausencia de ovarios o funcionamiento de éstos. INDICACIONES: Inicialmente la donación de ovocitos se realizaba únicamente en mujeres con fallo ovárico primario o con enfermedades genéticas demostradas, actualmente se han ampliado sus indicaciones, pudiéndose dividirse en: Mujeres SIN función ovárica: 1. Fallo ovárico primario, en aquellas mujeres que no llegan a tener menstruación en la pubertad como son la disgenesia gonadal, Síndrome de Turner, Síndrome de Savage o del ovario resistente o Síndrome de Swyer. 2. Fallo ovárico prematuro (FOP). El FOP se define como el cese de la función ovárica antes de los 40 años y después de la pubertad, con normal desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con niveles elevados de FSH y LH, y con menstruaciones irregulares que terminan por desaparecer. Se estima que esta patología afecta hasta al 1% de la población femenina. Son varias las entidades que pueden producirla como son los quimioterápicos, la radioterapia, castración quirúrgica por cirugía ovárica, EPI severa, déficit de 17 alfa-hidroxilasa, galactosemia, enfermedad de Addison, tiroiditis, diabetes mellitus, anemia perniciosa, miastenia gravis, Sme. X frágil, anorexia, tabaquismo, alcoholismo Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro

13 3. Menopausia, mujeres que han dejado de tener la menstruación después de los 40 años pero que por distintos motivos desean gestación en esos momentos. Mujeres CON función ovárica: I. Fallos repetidos de FIV. Bajas respondedoras a II. III. IV. la estimulación ovárica, mala calidad ovocitaria o embrionaria, fallo repetido de fecundación o de implantación y abortos de repetición. Alteraciones genéticas transmisibles a la descendencia y que no pueden ser detectadas mediante DGP; enfermedades autosómicas dominantes, autosómicas recesivas, enfermedades ligadas al sexo, mosaicismos, inversiones, deleciones Ovarios inaccesible para punción folicular, en aquellas mujeres con pelvis congeladas o múltiples adherencias debidas a infecciones o cirugías previas. La Ley Española de técnicas de reproducción humana asistida del año 2006 señala que la donación de ovocitos debe ser anónima y no tener nunca un carácter lucrativo o comercial, la donante deberá tener más de 18 años y plena capacidad de obrar. El Real Decreto 412 de 1996 establece que el límite etario superior sean los 35 años. Los centros autorizados y el Registro Nacional velarán porque de un mismo donante no nazcan más de 6 hijos. Así mismo se deberá garantizar que el donante tiene la cierta similitud fenotípica e inmunológica con la mujer receptora y su entorno familiar. No todas las indicaciones señaladas anteriormente son asumidas por el Servicio Andaluz de Salud, el SAS incluye las siguientes: Sin función ovárica: Enfermedades hereditarias. Ovarios inaccesibles. Con función ovárica: Fallo ovárico primario. Fallo ovárico prematuro. En el caso de la donación de ovocitos igualmente se realizarán como máximo 2 ciclos, que es lo ofertado por el sistema público, y no se aplicará a las parejas con fracaso tras la realización de otras técnicas, como pueden ser las Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro

14 malas respondedoras en programas FIV/ICSI; teniendo en cuenta los datos publicados por el IVI, las indicaciones que motivaron la utilización de donante en sus centros fueron: edad mayor de 40 años (35%), baja respuesta (21%), FOP (18%), fallo de FIV previas (11%), endometriosis graves (6%) así, el sistema público cubre únicamente el 18% de las indicaciones de esta técnica, quedando fuera grupos muy amplios de pacientes que se verían inmensamente favorecidos con el uso de ovocitos de donante. CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETOS. Se calcula que en el año 2010 uno de cada 250 jóvenes de entre 20 y 29 años será superviviente de un cáncer en su infancia. El aumento de la supervivencia se debe fundamentalmente al desarrollo y mejora de los tratamientos antineoplásicos, pero conlleva la aparición de efectos a largo plazo, en el caso concreto de los ovarios puede aparecer un fallo ovárico precoz (FOP), esto se debe a la especial sensibilidad de los ovarios a los quimioterápicos, sobre todo a los agentes alquilantes. La gonadotoxicidad producida por estos agentes se debe entre otros factores a la edad, el fármaco y la dosis administrada. Blumenfeld demostró que el 42% de las niñas y mujeres jóvenes que recibe quimioterapia y/o radioterapia desarrolla un FOP antes de los 30 años. Desde hace años se proponen distintas estrategias para preservar la función ovárica en las pacientes oncológicas o bien en otros casos como enfermedades autoinmunes (LES ), ooforectomia profiláctica en pacientes portadoras de mutaciones en los genes BRCA-1 y BRCA-2 o en los casos de patología ovárica benigna pero que no pueda ser tratada de forma conservadora por determinados motivos. Estas estrategias incluyen: Uso de análogos de GnRH. Trasposicion quirúrgica de los ovarios. Criopreservación de ovocitos maduros e inmaduros. Criopreservación de embriones. Criopreservación de tejido ovárico. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro

15 ANÁLOGOS DE LA GnRH: Su uso en humanos no parece haber demostrado eficacia. En el caso del cáncer de mama podría incluso provocar una disminución de la respuesta a la quimioterapia dado que los análogos de GnRH detienen las células en fase G0 del ciclo celular, convirtiéndolas en resistentes al fármaco y se considera que el 50% de las células tumorales en el cáncer de mama poseen receptores para GnRH y sus análogos. TRASPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LOS OVARIOS: Esta técnica se realiza para evitar la exposición directa de los ovarios a la radioterapia, de todos modos la radioterapia no directa también puede tener cierto efecto gonadotóxico. Además, la técnica quirúrgica puede provocar cierto grado de isquemia y con ello que se produzca pérdida folicular. La indicación de esta técnica sería en aquellas pacientes a quienes se va a irradiar pelvis. La trasposición puede realizarse acompañada de otras estrategias. CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES: Es la única opción clínicamente establecida y tiene buenos resultados en cuanto a tasa de nacidos vivos se refiere, no obstante, en niñas y adolescentes no está indicado y en cuanto al empleo de semen de donante en los casos de mujeres sin pareja sería controvertido, esto se debe a que el pronóstico del cáncer es incierto y singular en cada caso. La estimulación ovárica para la obtención de ovocitos se realiza con gonadotropinas y se necesita un cierto tiempo para obtener resultados. El uso de gonadotropinas está contraindicado en cánceres hormonodependientes como el cáncer de mama y además hay que contar con el factor tiempo que suele ser determinante, ya que en la mayoría de los casos la QT o la RT se deben iniciar de forma inmediata. CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: Consiste en congelar ovocitos maduros en metafase II. Presentan una fase de supervivencia del 60%, sin embargo la tasa de fecundación in vitro es Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro

16 del 6% aproximadamente, estas tasas dependerán de la técnica de congelación usada, mediante la congelación lenta se consiguen tasas de embarazo del 20% y tasas de implantación del 6%. En el caso de la vitrificación de los ovocitos se evita la formación de cristales de hielo, así, las tasas de fecundación son similares a la del ovocito en freso, igual ocurre con las tasas de implantación que alcanzan el 40%. También pueden congelarse ovocitos inmaduros, ya sea aislados o contenidos en estructuras foliculares, esta técnica presenta mayores dificultades ya que la punción e identificación es difícil debido a que recuperan ovocitos de folículos primordiales sin estimulación previa, madurándose in vitro. El número total de recién nacidos vivos tras 20 años de aplicación de esta técnica es de aproximadamente 200. CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO: Logra conservar la función ovárica plena, tanto la exocrina o reproductiva como la endocrina u hormonal si se criopreserva el ovario entero o la corteza ovárica que es donde se ubican ambas funciones. Así, para la conservación de la función ovárica la estrategia más adecuada es la criopreservación de tejido cortical ovárico, siendo además la mejor opción posible en niñas, adolescentes, mujeres sin pareja en las que no esté indicado el uso de semen de donante, en los caso en los que este contraindicada la estimulación ovárica y en los casos en los que no haya tiempo suficiente para dicha estimulación. El tejido cortical ovárico una vez descongelado puede trasplantarse ortotópicamente (en su lugar de origen) o heterotópicamente (en cualquier otra localización). El ortotópico ha demostrado conseguir mejores tasas de embarazo, la desventaja es que requiere cirugía sin embargo el heterotópico no, puesto que puede insertarse en antebrazo. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro

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