NUEVOS PARADIGMAS EN FERTILIZACIÓN HUMANA

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1 NUEVOS PARADIGMAS EN FERTILIZACIÓN HUMANA REPRODUCCIÓN ASISTIDA La reproducción asistida es un término amplio que engloba a todas aquellas técnicas que facilitan la unión de los gametos (células sexuales masculinas y femeninas), para intentar un embarazo sin implicar el coito normal. La esterilidad es un problema que afecta a hombres y mujeres en todo el mundo. Aún cuando las estimaciones de su incidencia no son muy precisas y varían según la región geográfica, aproximadamente un 10% de las parejas experimentan algún problema de infertilidad durante su vida fértil. Pero, la infertilidad es la enfermedad de una persona o de una pareja? Si para que haya fertilización siempre, absolutamente siempre, hacen falta dos células, una femenina -el óvulo- y otra masculina -el espermatozoide-, puede una persona ser infértil individualmente? La actual ley decide que una persona sola puede aspirar a ser fertilizada. Está claro, entonces, que la nueva ley, no es tanto una ley para tratar una enfermedad como una norma destinada a ampliar derechos, como la ley de matrimonio igualitario. Sabemos que ésta es una situación que produce sufrimiento personal y altera la vida familiar. Se estima que cada año se agregan millones de parejas con problemas de infertilidad y que la incidencia está aumentando. vitro (FIV). El paradigma de las técnicas de alta complejidad es la Fertilización in La secuencia de la FIV es la siguiente: se realiza una hiperestimulación ovárica con medicamentos. Luego se procede a la aspiración folicular bajo punción guiada con ecografía transvaginal. O sea, se introduce un tubo por la vagina, provisto de un sistema óptico y un mecanismo de aspiración. Los 1

2 ovocitos obtenidos son inseminados fuera del útero en un recipiente adecuado, por espermatozoides seleccionados del cónyuge o de un donante. Los embriones formados son preservados por frío (crío-preservación). INFERTILIDAD A TRAVES DE LOS AÑOS. Desde los comienzos de la historia, la raza humana ha puesto gran énfasis en la fertilidad. El sentimiento de frustración de una mujer que no puede tener hijos se da en la sociedad moderna como en nuestros antepasados, tanto el nuevo como el viejo testamento refieren el sufrimiento, los celos, y agonía de la mujer infértil. Muchas parejas infértiles con inadecuada ó insuficiente información experimentan conflictos, estrés, e inestabilidad. En muchas culturas la falla o incapacidad para procrear permite la anulación del matrimonio, o divorcio. FERTILIZACION IN VITRO (FIV): PERSPECTIVA HISTORICA. Los principios básicos de la fertilización in vitro fueron aplicados en sus comienzos sobre mamíferos con resultados que al comienzo no se esperaba aplicar sobre humanos. Las preguntas de los científicos eran las siguientes: 1) "Podía un huevo de un mamífero ser fertilizado fuera del cuerpo", quiere decir, en el laboratorio o in vitro, y 2)"Podía ese huevo ser fertilizado y continuar su desarrollo". 2

3 El primer claro intento de fertilización en animales, in vitro, fue en 1880 por Schenk, sólo por una curiosidad científica, fertilizó ovocitos de conejos in vitro. En 1930, Gregory Pincus, en la Universidad de Cambridge, publicó sus primeras experiencias en FIV en conejos pero estos experimentos fracasaron. La primera fertilización exitosa in vitro fue publicada por un chino, M.C.Chang, que trabajaba en la Fundación Worcester, en 1959, tras fertilizar óvulos de conejo con esperma capacitado. Los primeros pasos en fertilización in vitro en humanos se la debemos a Robert Edwards, un biólogo británico que pensó que estos procedimientos podían ser aplicados. Primero trabajó en la universidad de Cambridge y luego se trasladó al Hospital John Hopkin en 1965, donde se realizaban resecciones de ovario como tratamiento habitual de poliquistosis ovárica. Él creía que el problema radicaba en la capacitación del esperma y que los esfuerzos debían apuntar a este tema. Edwards retorna a Cambridge, para continuar en el laboratorio. En 1968 conoce al británico Patrik Steptoe, quien introdujo al laparoscopio en la práctica clínica y con él trabaja 10 años. En 1976 tuvieron su primer éxito en fertilización en vitro (FIV) en humanos, tras una embriotransferencia que culminó con un embarazo ectópico, (fuera del útero), por lo que fracasó. Esta experiencia aunque desafortunada, demostró que su método era satisfactorio. En 1978 lograron la primer fertilización in vitro con éxito en la segunda paciente, llamada Leslie Brown, quien dio a luz a Louise Joy Brown, el primer bebé de probeta. 3

4 Desde entonces se abrió una nueva rama en la medicina, la era pre y post fertilización in vitro, un área en continua expansión que falta mucho por explorar y cuyos horizonte todavía no están determinados. Pero a partir de la ley, se sumaron voces a favor y en contra. Por ejemplo, una Organización No Gubernamental llamada Sumate a Dar Vida, emitió un comunicado en el que se explican los aspectos de la recientemente sancionada Ley Nacional de Fertilización Asistida, que fueron más criticados por algunos sectores de la sociedad. Entre otros temas, el derecho a ser padres, la manipulación genética y los costos de las técnicas fueron algunas de las cuestiones que se discutieron y se discuten estos días, y es por eso que la entidad da su punto de vista. A continuación, el texto: Como Asociación Civil de Pacientes con Dificultades para Concebir celebramos la sanción de la Ley Nacional de Fertilización Asistida. Somos parejas que a causa de diversas enfermedades no podemos concebir naturalmente. Muchas opiniones vertidas por distintos agentes en estos últimos días nos afectan directamente y, en algunos casos, constituyen verdaderas faltas de respeto hacia nosotros. Además de esto, algunas afirmaciones son completamente falaces y faltan a la verdadera información y formación de la opinión pública. Por este motivo queremos desentrañar algunos puntos. 1. El derecho a ser padres. Hay quienes sostienen que ser padres no es un derecho sino un don. Esto quiere decir, entonces, que a 1 de cada 6 parejas en edad reproductiva no se los bendice con este don? Nosotros reclamamos por el derecho a la salud. Y la falta de salud es lo que nos impide ser padres. 2. Manipulación genética. Manipular genes implica modificar el ADN para llegar a un fin específico. Esto no es lo que se realiza médicamente en un tratamiento de fertilización in vitro. No es cierto que elijamos el sexo de los 4

5 bebés, el color de sus ojos o de su piel. Celebramos lograr un embarazo y la vida es lo que más cuidamos y respetamos. 3. Descarte y crió-preservación de pre-embriones. En la Argentina, los protocolos médicos son muy rigurosos. No es cierto que se descarten ni que se trafique pre-embriones. Tampoco que se los destine para estudios científicos. Y en todo caso, esta ley permitirá regular aquellos vacíos legales que habilitan implícitamente dichas prácticas. Por otra parte, hay quienes nos acusan de congelar bebés. Es necesario aclarar que los pre-embriones se transfiere al útero materno o se crío-preservan como mucho a los cinco días de evolución. La potencialidad que el óvulo fecundado tiene de llegar a ser persona, o si se quiere ser humano, demuestra precisamente que no lo es en el estado de cigoto ya que el mismo, además de lo antes expuesto, corre el riesgo de detenerse natural y espontáneamente en su desarrollo ( ) (Arribère, R. & Coco, R., Nacer bien. Buenos Aires. Tiempo Editorial. P.80). 4. El costo de las técnicas. Si bien nadie puede negar que para una pareja estas técnicas son altamente costosas, no lo es así para el sistema de salud. Del 100% de la población infértil, sólo un 20% necesita acceder a los tratamientos más costosos. El 80% restante puede solucionar su problema de concepción recurriendo a un diagnóstico adecuado, una correcta medicación o a las técnicas de baja complejidad que tienen costos mucho más bajos. Por otra parte, el sistema de salud es solidario. Así como todos pagamos por los servicios que se brindan en torno a enfermedades que no contraeremos, lo mismo debe aplicarse para este caso. Sentimos una profunda pena por tener que hacer estas aclaraciones. Sin embargo, creemos que es necesario escuchar las voces de todos los actores de esta ley para poder construir adecuadamente la opinión pública. Firma: Romina Cartoceti. Secretaria Asociación Civil Sumate a Dar Vida. La posición opuesta: 5

6 En nuestro país, la Iglesia Católica fue la que se opuso de manera terminante, ya que se basa en el dogma religioso que define que la mujer y el hombre no dan la vida, sino que son depositarios de una voluntad divina. De ahí que la jerarquía católica considere que desde el momento de la fecundación, el ser humano en formación tiene plena autonomía y que el cuerpo de la mujer es un "mero instrumento divino"; y por eso sostiene también que, desde ese mismo momento, el producto en formación es absolutamente equiparable a un ser humano, pues desde el primer instante tiene "alma". Definir los límites neurológicos de la vida consciente, y que considera que no se puede imponer al conjunto de la sociedad las creencias religiosas como leyes. Esta perspectiva religiosa se contrapone a otra que no acepta un destino impuesto por una voluntad sobrehumana, que se apoya en la ciencia para divinas, sino que hay que regirse por acuerdos sociales, por leyes humanas. El entrecruzamiento de estos linderos confronta la postura de la fe con la perspectiva de la ciencia. A la aceptación incuestionada del concepto "vida", formulado de manera unívoca desde la posición católica institucional, se contrapone una perspectiva científica que establece una diferencia entre la vida desde el momento de la fecundación y la vida consciente con base en la actividad cerebral, y la consideración de otros elementos como la calidad de la vida, la responsabilidad individual y la libertad. LAS TÉCNICAS. Uno de los grandes logros de la ciencia ha sido el proceso en los conocimientos sobre reproducción humana, sobre todo en lo que se refiere a la posibilidad de lograr aliviar los problemas de esterilidad e infertilidad. No cabe duda de que el logro de que se pueda dar la fecundación de un medio diferente al cuerpo humano con gametos de una pareja o donados por 6

7 terceros, la transferencia de embriones a la mujer en donde se encubará el producto, la congelación de embriones y las posibilidades de experimentar sobre los mismos, han sacudido los cimientos morales del mundo entero. Es comprensible que las aplicaciones de los nuevos conocimientos en el campo de la medicina estén acompañadas de profundas reflexiones filosóficas, psicológicas, jurídicas, sociológicas y económicas. Al igual que los demás progresos científicos, están caracterizados por un cierto grado de ambigüedad relacionado con el uso que puede hacerse de los mismos, en especial los del cambio de la reproducción y genética. Al mismo tiempo, parecería utópico, en una sociedad tan plural, las diversas posturas que entran en conflicto ante temas que afectan profundamente a la sensibilidad social sin el apoyo jurídico para discernir aquellos valores que es necesario proteger jurídicamente atendiendo al bien de la sociedad en general. Ante un panorama de posibilidades científicas casi ilimitadas, de expectativas crecientes, de recursos limitados, los médicos advierten que se encuentran ante problemas que rebasan ampliamente sus responsabilidades y que conciernen a la sociedad entera. REPRODUCCIÓN ASISTIDA. El desarrollo científico y tecnológico ha permitido al hombre transformar su entorno y condiciones de vida; estos se constata desde las tempranas exploraciones de nuevos horizontes y geografía, hasta el descubrimiento de los arcanos de la naturaleza y misterios del universo. En la actualidad se combaten y previenen efectivamente las enfermedades infecciosas, degenerativas, metabólicas; y en fechas recientes se han obtenido logros satisfactorios en la modificación de la transmisión genética. Todo esto ha dado como resultado que se incrementan tanto los niveles como la esperanza de vida. 7

8 Por otra parte, los estudios de fecundidad y reproducción humana han logrado espectaculares avances y descubrimientos en las últimas tres décadas. Esta rama de la ciencia, desde su nacimiento, ha crecido en forma exponencial con los conocimientos generados. La biología de la reproducción permite que el hombre, no tan sólo sea la única especie que en forma consciente tiene control de su propia reproducción, sino que puede intervenir directa y efectivamente en el proceso reproductivo, incluso se han logrado crear recursos para influir en la propia herencia genética, modificándola y posibilitando generar alternativas a la esterilidad e infertilidad de algunas parejas, estos recursos, son generalmente conocidas como técnicas de reproducción asistida. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA. Las técnicas de reproducción asistida pueden clasificarse en tres grandes grupos: 1. Inseminación artificial; 2. Fecundación in vitro con transferencia de los embriones al útero (FIV/TE), y 3) La transferencia de espermatozoides y óvulos a la trompa (GIFT), cuya diferencia radica en el lugar donde ocurre la fecundación. En la segunda, la fecundación tiene lugar en un medio de cultivo que simula el fluido tubárico y los embriones resultantes son transferidos al útero. En la tercera, en una de las trompas se transfieren los óvulos y los espermatozoides procurando que allí tenga lugar la fecundación. Las fases de embarazo con GIFT son mayores que con FIV/TE debido a que la magnitud y complejidad de las enfermedades que enfrentan estas parejas es menor. 8

9 INFERTILIDAD ES LA INCAPACIDAD PARA QUE UNA PAREJA LOGRE UN EMBARAZO A TERMINO EN UN PERIODO ESTIMADO DE TIEMPO (1 AÑO). PUEDE SER PRIMARIA, SI NO SE HA LOGRADO NUNCA EL EMBARAZO, O SECUNDARIA CUANDO SE HA LOGRADO PREVIAMENTE. Éstas últimas son denominadas invasivas porque requieren de la captura directa de los óvulos presentes en los folículos ováricos, lo que implica una manipulación directa de los mismos. En este sentido es indispensable que los centros en donde se practiquen estas técnicas, cuenten con un laboratorio de gametos que brinden a los óvulos primero y a los embriones después, condiciones ambientales lo más similares a las existentes dentro del organismo de la mujer, a efecto de que los resultados que se obtengan sean eficaces. Los procedimientos para la fecundación pueden realizarse con gametos de la pareja o donantes, cuyas técnicas se denominan homólogas y heterólogas respectivamente. Las técnicas homólogas, no presentan ningún problema legal para su aplicación, toda vez que al tratarse de una disposición de componentes de tejidos para inseminación artificial cumple con lo establecido en el título decimocuarto de la Ley General de Salud, que se refiere a los transplantes y donaciones. Ante el hecho de estos avances científicos, sobre todo en la aplicación de las técnicas de reproducción asistida y de los nuevos paradigmas de la 9

10 ciencia de la biología de la reproducción, los legisladores están obligados a plantear las reglas y normas para regular esta ciencia y sus tecnologías, lo que en ultimo caso supone un intento de someter a control y ordenar nuevas conductas profesionales. ESTERILIDAD Incapacidad total de concebir. Aproximadamente el 1.5% de las parejas son estériles, lo cual significa que la única opción que tienen es la adopción. Resulta imprescindible normar la reproducción asistida con el espíritu de proteger los derechos de los actores involucrados en el proceso, tales como los médicos, pacientes, los hijos nacidos y no nacidos, los donantes. Este es uno de los retos más importantes para nuestros legisladores, toda vez que implica el replanteamiento ético y jurídico de nuestras normas ya que con los avances de la ciencia resultan incompletas y no se adecuan a la realidad en la que el mundo entero se enfrenta y de la cual nuestro país no escapa. La Inseminación Artificial consiste en introducir artificialmente semen humano en el canal vaginal o cerviz uterino de la mujer. El material seminal puede ser fresco (obtenido por masturbación) o previamente congelado. 10

11 Cuando se debe estudiar la infertilidad? Edad de la mujer < 35 con + de 12 meses de infertilidad > 35 con mas de 6 meses de infertilidad Factor femenino Historia de endometriosis, EPI, ETS, Qx pélvica Amenorrea u oligomenorrea Dolor pélvico Examen pélvico anormal Factor masculino Espermograma anormal EPI: Enfermedad Pelviana Inflamatoria. ETS: Enfermedades de Transmisión Sexual. Qx: Cirugías. La técnica consiste en realizar estudios en la pareja para tratar de establecer la causa de la esterilidad, se monitoriza la ovulación, con la finalidad de establecer el momento óptimo en que deba practicarse la inseminación y se haga posible la fecundación en la trompa de Falopio; se procede a recoger el semen del varón, por masturbación, punción percutánea epididimaria o durante la relación sexual (coitus interruptus), en algunos casos el semen no es adecuado y se debe preparar o capacitar para que existan buenos resultados, para ello se eliminan los líquidos seminales o los factores que puedan dar lugar al rechazo o a la incapacidad y enseguida se (lava) el semen con sustancias como la albúmina y se filtra la muestra para que contenga sólo los espermatozoides más móviles y se prepara en el laboratorio para su introducción. El procedimiento de inseminación propiamente dicho, consiste en depositar el semen ya preparado en el canal endocervical o en el tercio interno de la vagina y se deja la paciente en reposo por unas seis horas, también se 11

12 puede introducir con un catéter el material seminal hasta el cuerpo uterino; no se precisa anestesia ni existen inconvenientes para la mujer. ESTERILIDAD PRIMARIA Se ha denominado a la de la pareja que consigue una gestación pero no llega a término con un recién nacido normal. ESTERILIDAD SECUNDARIA Tras un embarazo y parto normales, no se consigue una nueva gestación a término con recién nacido normal. Las indicaciones principales para la inseminación artificial conyugal (homologa), o sea de la pareja son: 1) Por imposibilidad de depositar naturalmente el semen en el fondo de la vagina o en cualquier parte de ella, por impotencia del varón al no llegar a la erección o la eyaculación; 2) Por malformaciones congénitas del aparato genital femenino o masculino; 3) Cuando existe eyaculación pero el semen es escaso, escaso en espermatozoides, o éstos son incapacidad de penetración y se pueden capacitar en el laboratorio; 4) Por un rechazo inmunológico de los espermatozoides a nivel de la vagina o cérviz uterino; 5) Alteraciones locales, ya sea sequedad, escasez o infección del moco vaginal o cervical, y 12

13 6) En la esterilidad idiopática, cuando los estudios no revelan ninguna anomalía y el embarazo no se produce. En la inseminación con semen de donador (heteróloga), las principales indicaciones son: 1) La esterilidad masculina por factores irreversibles o no solucionables, como son la azoospermia o la oligoespermia severa; 2) En la esterilidad por alteraciones o anomalías cromosómicas o genéticas del varón, que aún cuando la mujer puede ser fecundada, esto es causa de abortos de repetición, durante el primer trimestre del embarazo; 3) En las enfermedades genéticas o cromosómicas graves del varón, que pueden transmitirse a la descendencia; 4) En la esterilidad por impotencia del varón, y 5) En las infecciones transmisibles por semen del varón de la pareja como el S.I.D.A o la hepatitis C, etc. Causas de Infertilidad 35% 35% 5% 10% 15% 13

14 Fecundación in vitro y transferencia de Embriones. La fecundación in vitro y transferencia de embriones (FIVTE), como su nombre lo indica consta de dos fases importantes: la realización de la fecundación de un medio artificial, no en el interior de la trompa de Falopio y el tratado del embrión, más bien de los embriones, al útero materno. A diferencia de la fecundación (in vivo), ésta se realiza en el laboratorio, donde bajo el microscopio puede seguirse el proceso y desarrollo del embrión o embriones originados. La FIV/TE se lleva a cabo de la siguiente manera: a) Recolección de óvulos de la madre: se híperestimula a la mujer con estimulantes de la ovulación (gonadotrofina coriónica, clonifeno parlodel) y se vigila el crecimiento folicular por ultrasonografía y dosificación diaria de estradiol y de LH, para diagnosticar exactamente el día de la ovulación. Se le hospitaliza uno o dos días antes de esto para prepararla a la recolección de óvulos a los treinta o treinta y seis horas después de un pico hormonal de LH, se realiza en el quirófano una laparoscopia llegando a los ovarios y puncionando los folículos desarrollados, obteniendo por aspiración del líquido folicular, los óvulos que serán fecundados. Actualmente, en algunos lugares, la aspiración folicular se hace por vía transvaginal guiada por ultrasonido. Se aspiran sólo los folículos mayores de 18 mm para así obtener sólo ovocitos secundarios o sea maduros. En más del 90% de los intentos se obtiene cuando menos un óvulo; si no se actúa con cronología exacta, los óvulos pueden ser inmaduros y no fecundables, o es tarde y han caído en la cavidad o se han introducido a la trompa por lo que son recuperables. b) Recolección del semen: se obtiene semen del esposo, por masturbación, punción percutánea epidimaría o relación sexual (coitus interruptus), se añade medio de cultivo, se realiza un lavado por centrifugación suave, quedando un precipitado con los espermatozoides, también se puede hacer con semen congelado; la concentración adecuada de espermatozoides 14

15 móviles es de 500,000 por c.c. en determinados casos se debe proceder a la capacitación y selección de los espermatozoides útiles sobre todo en la oligospermia (disminución de la cantidad de espermatozoides por eyaculación). c) Contacto de los gametos y fecundación in vitro; se unen en distintos recipientes, cada uno de los óvulos obtenidos, con los espermatozoides seleccionados y se mantienen en incubación durante 15 a 20 horas, en los recipientes adecuados; se comprueba la iniciación de la fecundación in vitro, que generalmente ocurre en las dos terceras partes de los óvulos, y se observa como inicia la división celular; los cigotos en división se mantienen por otras 12 a 24 horas, en la incubadora, mientras continúan su división. Una variante es la llamada ICSI, que es la fecundación mediante la introducción de un espermatozoide dentro del óvulo. Produce un solo embrión, y d) La transferencia de embriones: en la fase de división celular por entre 8 y 16 células, se transfieren los embriones al útero de la madre por vía transcervical (a través del cuello del útero) y por medio de un catéter delgado. Esto debe realizarse en el quirófano, este procedimiento se recomienda se practique entre las 36 y 48 horas después de la fecundación, pues se ha visto que su contacto temprano con la mucosa endometrial reduce el porcentaje de microaborto por falla en la implantación de ahí que deban transferirse cuando menos tres embriones, pues el éxito va a depender de la transferencia múltiple con mayor probabilidad de implantación de cuando menos uno de los embriones; por último se revisa cuidadosamente el catéter de transferencia para evitar que se pierdan embriones que no fueron depositados en la cavidad endometrial. Podemos, con lo hasta aquí expuesto, nutrirnos de un adecuado conocimiento, si bien condensado, que nos permitirá entablar con el Beneficiario una conversación conveniente. 15