Detección de sindrome metabólico en pacientes obesos y su vinculación con resistencia a la insulina, patologías cardiovasculares y diabetes.

Transcripción

1 Detección de sindrome metabólico en pacientes obesos y su vinculación con resistencia a la insulina, patologías cardiovasculares y diabetes. Dr. Agustín Manuel Capurro M.P

2 Introducción: En años recientes, numerosos estudios han mostrado la frecuente asociación entre niveles elevados de insulina y diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), enfermedad coronaria, obesidad, dislipidemia, e hipertensión arterial. Otros trastornos metabólicos y de la coagulación entre los que se destacan hiperuricemia, hiperandrogenismo, aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno y disminución de la actividad del activador tisular del plasminógeno (1,2), también se asocian con la hiperinsulinemia. Esta hiperinsulinemia es compensatoria de una disminución en la captacion de glucosa en los tejidos y se convierte en un marcador clínico de la resistencia insulínica. La resistencia insulínica ha sido clasificada de varias maneras, de acuerdo a: a) los aspectos fisiopatológicos involucrados, b) la localización de los defectos de la acción de la insulina, c) etiología y enfermedades asociadas y d) severidad de la resistencia insulínica. Por su relación con las enfermedades asociadas, ha sido involucrada como denominador común de las primeras causas de morbimortalidad en el mundo occidental. Reaven describió el Sindrome X, caracterizado por HTA, dislipemia (hipertrigliceridemia, bajos niveles de colesterol HDL e incremento de LDL con patrón tipo B), hiperuricemia y aumento del inhibidor del activador del plasminógeno (2,3). El desarrollo de hiperglucemia en pacientes con resistencia insulínica es producto de una compleja interacción de procesos anormales que envuelven diferentes niveles que a continuación detallamos: nivel muscular, nivel de la función de la célula beta, nivel del tejido adiposo y a nivel del hígado. La diabetes tipo 2 (DM2) constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo desarrollado, que se torna aún más apremiado en los años futuros. Los estudios realizados en USA demuestran que el número de casos diagnosticados como DM2 se halla en constante crecimiento y sus cifras ascendieron de 0,5 millones en 1935 a 6,7 millones en (4). Cuál es la causa de esta epidemia? Mientras una parte del aumento de la prevalencia puede deberse a cambios en los criterios diagnósticos, y al envejecimiento de la

3 población, no hay duda que la mayor parte se debe al aumento en la prevalencia de obesidad en los países industrializados. Casi el 40% de los norteamericanos tiene un índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 (el sobrepeso se define como un IMC entre 25 y 29,9, y la obesidad como un IMC mayor de 30)(5). Al parecer, a pesar de la enorme preocupación del mundo occidental por un ideal estético de delgadez, sus poblaciones son cada vez más obesas. Consumimos grandes cantidades de alimentos ricos en grasas y azúcar, y nuestras vidas cotidianas exigen un esfuerzo físico mínimo. El resultado inevitable de un estilo de vida que promueve la obesidad es el aumento en la incidencia de sus complicaciones, incluyendo la DM2. A su vez, existen evidencias contundentes que la obesidad es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, así como uno de los factores fundamentales que contribuyen y posiblemente se trate de un mecanismo desencadenante- a generar otros factores de riesgo como la hipertensión. Sin embargo, resulta sorprendente que hasta un descenso de peso de algunos kilos, pueda ser suficiente para lograr una reducción significativa de factores de riesgo, tales como la hipertensión y la hiperlipidemia. La DM2 vinculada con la obesidad no sólo constituye un problema de salud fundamental a nivel individual, sino que también es costosa para el sistema de salud y para la sociedad. La obesidad es probablemente el factor de riesgo modificable de desarrollo de DM2 más relevante. La Comisión Nacional Norteamericana de Diabetes informó que el riesgo de desarrollar DM2 era de alrededor del doble en los pacientes con obesidad leve, cinco veces mayor en los obesos moderados y diez veces mayor en los pacientes con obesidad severa(6). En forma similar, el Segundo Relevamiento Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición ( National Health and Nutrition Examination Survey NHANES II) realizado en USA, reveló que el riesgo relativo de diabetes (diagnosticada mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas) en los adultos que se clasificaron a sí mismos como personas con sobrepeso, fue 2,9 veces mayor que en las personas sin sobrepeso de edad similar(7). A su vez también es de vital

4 importancia determinar la variación del peso (velocidad de ascenso), la duración de la obesidad, así como la distribución de la grasa corporal, pues el IMC es un buen indicador de masa adiposa corporal total, pero no indica la distribución de la misma. Aún el fuerte vínculo entre el IMC y la diabetes puede subestimar el poder del vínculo entre la adiposidad y la diabetes(8). Las personas con obesidad central es decir, que tienen un patrón de obesidad androide - tienen mucha mayor probabilidad de desarrollar DM2 que aquellas con obesidad inferior o ginoide. Recientemente se ha hallado una buena correlación entre la circunferencia de la cintura y la DM2 en el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud Norteamericanos. Mientras la distribución de la grasa medida por el cociente cintura-cadera era un buen elemento de predicción de la DM2 en aquellos ubicados en el 5% superior de la cohorte, la circunferencia de la cintura tenía una relación positiva con el riesgo de la DM2 en el 20% superior(9). Por tanto, dos individuos con igual peso pueden tener distinta distribución de grasa corporal, y ser este último parámetro el que más se correlaciona con la resistencia insulínica y, por consiguiente, con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Además se ha postulado que los sujetos no obesos con resistencia insulínica representan un estado de preobesidad o los estadíos más precoces de la obesidad. Lo importante y central que nos interesa hoy es poder determinar de qué manera la obesidad provoca diabetes. La distribución central de grasa está asociada con varios factores patogénicos que contribuyen a la alteración de la homeostasis normal de la glucosa (altos niveles plasmáticos de ácidos grasos libres, aumento de la producción de glucosa hepática, resistencia a la insulina periférica). El concepto de resistencia a la insulina ha venido siendo manejada por los endocrinólogos en los últimos años. Fue introducido por Himsworth (10), quien describió una marcada variabilidad individual en el efecto hipoglucemiante de una dosis de insulina. La insulina es una hormona con efectos pleiotrópicos en el organismo, que, junto a su papel fundamental en la regulación del metabolismo corporal de los nutrientes, también está implicada en el control de la función simpática, el

5 transporte iónico a través de las membranas y la proliferación y diferenciación celular. En el tejido hepático, muscular y adiposo, el transporte de glucosa es el paso limitante del metabolismo hidrocarbonado, y dicho transporte está regulado por la translocación, dependiente de insulina, de los transportadores de glucosa hacia la membrana celular (11). Así pues, la captación de glucosa estimulada por insulina es la clave de la efectividad de la insulina para controlar la glucemia y por ello representa bien cuál es el nivel de sensibilidad a la insulina. En condiciones fisiológicas existe una situación de balance que tiende a ser constante(12), entre la secreción pancreática de insulina y la sensibilidad a la misma. Sin embargo, es importante saber que en individuos sanos existe una gran variabilidad en la efectividad de la insulina en promover la captación de glucosa estimulada por insulina, esto es, la sensibilidad de la insulina es muy variable(13). En presencia de resistencia insulínica la célula beta pancreática, en un intento de compensar el producto captación de glucosa estimulada por insulina x Secreción de Insulina, incrementará la secreción de insulina produciéndose un hiperinsulinismo, que clínicamente se acompañará de un espectro que irá desde la normoglucemia pasando por la intolerancia a los hidratos de carbono hasta la diabetes mellitus no insulinodependiente, cuando la célula beta de los islotes no respondan con un incremento suficiente de la secreción de insulina. Así pues, podemos definir la resistencia insulínica como una situación de disminución tisular de glucosa, tras una dosis conocida de insulina. Debemos antes de continuar con el tema, hacer una salvedad y aclarar conceptos de definición que no deben confundirse en la progresión de este trabajo, en lo que respecta a la definición de resistencia a la insulina. Existen diferentes enfoques: Histórico (Himsworth y Kerr, 1939): Respuesta pobre a la insulina exógena en los pacientes diabéticos obesos. Actual: Respuesta biológica alterada de la insulina exógena y endógena. El concepto de resistencia a la insulina debe aplicarse a cualquiera de las acciones biológicas de la insulina, pudiendo incluirse su efecto sobre el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, la función del endotelio vascular y la expresión genética.

6 El concepto de resistencia a la insulina no debe confundirse con el Síndrome de Resistencia a la Insulina (o síndrome plurimetabólico, o metabólico, o de Reaven o X ), que es una asociación de hallazgos clínicos y de laboratorio, tales como intolerancia a la glucosa, obesidad central, dislipidemia (aumento de triglicéridos, disminución de HDL-colesterol y aumento de LDL-colesterol), hipertensión, aumento de factores protrombóticos y antifibrinolíticos y una predilección para la enfermedad vascular aterosclerótica(14). La resistencia a la insulina probablemente sea fundamental para el vínculo existente entre obesidad y diabetes(15). La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina parecen predecir el desarrollo de la DM2, y también tienen un vínculo epidemiológico con la obesidad. Los miembros no diabéticos de poblaciones con una incidencia alta de DM2, tales como los norteamericanos de origen hispano, mejicano y los indios Pimas, tienen niveles de insulina plasmática basal mayores que los norteamericanos blancos no diabéticos(16,17). La hiperinsulinemia se correlaciona con un IMC creciente y con la obesidad central(18,19). En un estudio sobre la relación entre la sensibilidad a la insulina y el IMC, se comprobó que existe una correlación significativa cuando se supera un IMC límite de 26,8 kg/m2(20). La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina están vinculadas no sólo con el IMC, sino también específicamente con la adiposidad abdominal. Utilizando escaneo tomográfico computarizado, se demostró que la cantidad de tejido adiposo visceral tenía una correlación positiva significativa con la hiperinsulinemia y una relación negativa con la sensibilidad a la insulina(21). Se han publicado trabajos que muestran la existencia de alteraciones a nivel del receptor de la insulina que podrían estar implicados en la génesis de la resistencia insulínica en la obesidad. Así, se han descubierto dos polimorfismos de aminoacidos de los codones 513 y 972 de la proteína receptor de insulina sustrato-1 (IRS-1), que es muy importante en la acción celular de la insulina. Además se sabe que dichos polimorfismos están relacionados con cambios en la sensibilidad a la insulina en adultos jóvenes. De forma que los jóvenes obesos portadores del codón 972 presentaban disminución de la sensibilidad a la insulina y asociaban otros factores de riesgo cardiovascular (hiperglucemia,

7 hipertrigliceridemia, niveles elevados del factor inhibidor del palsminógeno PAI-1). Por tanto, estos estudios sugieren que la variedad genética del IRS-1 codón 972 puede interactuar con la obesidad en la patogénesis de la resistencia insulínica(22). Se necesitarán más estudios para precisar la importancia clínica de estas alteraciones genéticas citadas. Otro tema a resolver es encontrar el método científico adecuado para evaluar resistencia a la insulina, así como poder determinar valores de corte significativos para poder trasladarlos a la población en general y que estos tengan valor clínico. Por lo que podríamos afirmar que: La resistencia a la insulina, efectivamente, predice el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2). El problema es determinar cuál es el mejor método. Los indicadores clínicos más reconocidos son (Tabla 1), - Los niveles de insulina plasmática en ayunas son predictores de riesgo de DM- 2, de modo independiente de la obesidad y del Indice cintura-cadera. Tiene además un gran poder predictivo cuando se asocia en individuos con antecedentes familiares de diabetes. - La determinación de la resistencia a la insulina por métodos más precisos (HOMA, QUICKI, etc.) y la respuesta aguda a la insulina son mejores predictores del riesgo de diabetes(23). - Actualmente no hay ningún método estandarizado para su determinación. Sin embargo, sería beneficiosa la detección de la resistencia a la insulina en edades tempranas en descendientes de pacientes con DM-2. Está confirmada la relación entre diabetes y aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), así como mayor morbimortalidad por eventos cardiovasculares. También es probable que la resistencia a la insulina esté relacionada con el riesgo de ECV y esto último posiblemente combinado con la dislipidemia. Además, hay algunos estudios multivariantes en los que la resistencia a la insulina se muestra como factor de riesgo independiente, aunque no en todos.

8 Con las evidencias actuales, aún no se puede asegurar, aunque existen indicios en este sentido. Los sujetos con Resistencia a la Insulina medida mediante clamp euglucémico o modelo mínimo, tienen un gran riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa y DM-2(24). Ya que la fisiopatología de la DM-2 virtualmente siempre incluye Resistencia a la Insulina, es razonable pensar que su tratamiento podría prevenir o retrasar la DM-2. Actualmente están en marcha estudios para intentar contestar definitivamente esta pregunta. A la espera de estos datos es importante ofrecer tratamientos no farmacológicos destinados a reducir la resistencia a la insulina con la esperanza de prevenir la diabetes, admitiendo que será imposible demostrar la existencia de eficacia en el paciente individual. El ejercicio disminuye la Resistencia a la Insulina, así como la dieta hipocalórica. Las biguanidas tienen un ligero efecto sobre ella. Finalmente las glitazonas poseen un mecanismo de acción específicamente dirigido a este fin, aunque carecen por el momento de la indicación de tratamiento de la resistencia a la insulina en ausencia de DM-2. No hay indicios de que la resistencia a la insulina como factor individual tenga un papel causal en las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía o neuropatía), aunque sí la hiperglucemia. Por ello, en la medida en que la reducción de la resistencia a la insulina disminuye significativamente la hiperglucemia, esta reducción sería útil para prevenir los eventos microvasculares(25). A su vez, existen indicios que sugieren que la resistencia a la insulina en sí (independientemente de otros factores de riesgo para la enfermedad macrovascular), aumenta la susceptibilidad a la enfermedad aterosclerótica(26). Se ha sugerido que la resistencia a la insulina puede incrementar el riesgo de aterosclerosis, por vías distintas al metabolismo de la glucosa, como es la generación de óxido nítrico (vasodilatador local) en niveles inferiores a los normales. Este hecho podría promover episodios cardiovasculares, al no inhibirse adecuadamente una serie de procesos, como la proliferación de células del

9 músculo liso vascular, la adhesión plaquetaria, la vasoconstricción o el desarrollo de hipertensión(26). El desarrollo de las complicaciones cardiovasculares en pacientes que presentan resistencia a la insulina depende del grado de la misma, de la presencia de otras anomalías asociadas y de la capacidad de compensar estos efectos. Es más apropiado evaluar el conjunto de todos estos factores de manera integrada que evaluarlos como factores de riesgo independientes. En el estudio Framinghan se identificaron tres factores clínicos entre los cuales existían diversas sinergias. Se halló que un factor clínico sería el sindrome metabólico y los otros dos serían la intolerancia a la glucosa y la hipertensión arterial. Confirmando que la enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte en los diabéticos tipo 2, encontramos los siguientes estudios: el Whitehall Study ( hombres), el Paris Prospective Study (6.908) y el Helsinki Policemen Study (655 hombres), que demostraron que las tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular eran más del doble en pacientes con DM-2. El principal componente de esta mortalidad por enfermedad cardiovascular era el infarto de miocardio. En la patogenia de esta enfermedad vascular no sólo debe considerarse la hiperglucemia, sino también la participación de la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. Otras evidencias a favor de la relación entre insulinemia e infarto de miocardio se observaron también en el Quebec Cardiovascular Study, que incluyó a hombres estudiados durante 6 años. Cabe concluir que la Resistencia a la Insulina y el hiperinsulismo tienen una significativa influencia para cualquier causa de mortalidad a partir de los 20 años de enfermedad, independientemente de otros factores de riesgo.

10 Tabla 1 Definición de insulino-resistencia por métodos indirectos Fórmulas basadas en la insulina o relación insulina glucosa Insulina plasmática basal (ayunas) 16 mu/l Insulina a las 2 horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa es 62 mu/l Índice HOMA ("homeostasis model assessment") (HOMA IR = [insulina mu/l x glucosa mmol/l/22.5]) definimos IR con HOMA IR 3.8 índice QUICKI (1/log insulina + log glucemia en mg/dl) 0.36 Fórmula basada en la insulina basal y los valores de triglicéridos plasmáticos en situación de ayuno (McAuley et al) Cuantificación IR = =exp[ ln(insulina en mu/l) 0.31ln(TG en mmol/l)].

11 Materiales y Métodos: Se evaluaron 51 pacientes, de un centro de nutrición seleccionados al azar, que debían presentar como único requisito un IMC igual o superior a 30 kg/m2. De dichos pacientes se evaluaron medidas antropométricas entre las que se encontraban: peso, talla, cintura, cadera. Luego se calculaban el IMC y el índice cintura/cadera. En cuanto a la clasificación según el IMC, se consideró a los pacientes divididos en tres grupos según el grado de obesidad: Grupo I, quienes presentaban un IMC entre 30 y 34,9; Grupo II, entre 35 y 39,9; y Grupo III, mayores a 40. Se tomó en cuenta la clasificación de Bray (27) de obesidad. En cuanto al índice cintura/cadera se tomó como 0,9 el punto de riesgo, rescatado de diversos trabajos, puesto en práctica a raíz de estar trabajando con una población, que en su gran mayoría, supera los valores de normalidad de diámetro de cintura considerados por el Panel de Reporte de Tratamiento de Adultos III (ATP III) del NCEP (National Cholesterol Education Program)(28). Se consideró a los siguientes valores determinantes del sindrome metabólico: perímetro de cintura mayor de 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres; presión arterial mayor de 130/85 mmhg para cualquiera de los dos valores aislados; triglicéridos mayor de 150 mg/dl; HDL colesterol menor de 40 mg/dl en los hombres o 50mg/dl en las mujeres; glucemia en ayuno mayor de 110 mg/dl(28). Se realizó analítica sanguínea en los pacientes quienes debían presentar 12 horas de ayuno, en los que se midió: glucemia, insulinemia, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, ácido úrico, fibrinógeno, calculándose luego el índice de HOMA (Homeostasis Model Assessment). Los valores del perfil lipoproteico fueron considerados según el ATP III(28). También se registró la tensión arterial, tomando como parámetros de registro y clasificación los determinados por el Joint National Committee VII (JNC VII)(29). En el análisis estadístico se utilizó el método de análisis de la varianza (ANOVA), con el objeto de determinar si existían diferencias entre los promedios

12 de los 3 grupos para cada variable estudiada. Para determinar los antecedentes de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular se utilizó el test de la diferencia de proporciones que permite comparar los porcentajes observados en cada grupo.

13 Objetivos: Hallar un método aplicable en la práctica clínica que permita determinar la resistencia a la insulina. Determinar la vinculación de la resistencia a la insulina con otras alteraciones metabólicas, como sindrome X, diabetes, dislipemias o hipertensión arterial. Vincular los antecedentes hereditarios con las diferentes patologías halladas en la población. Hipotetizar probables estrategias terapéuticas para tratar la resistencia a la insulina, así como sus complicaciones.

14 Resultados: Luego de procesar los datos e incorporarlos en tablas, se comenzó con el análisis estadístico de los mismos. Se procuró vincular los diferentes factores de riesgo cardiovascular con parámetros de corte poblacional, para determinar y hallar valores estadísticamente significativos. En una primera instancia se dividió a la población en tres grupos de acuerdo al IMC: menor o igual a 35 kg/m2; mayor de 35 y menor de 40 kg/m2; mayor o igual a 40. Con respecto a esta división se encontró una diferencia significativa en cuanto a los antecedentes familiares de DBT tipo 2 en aquellos pacientes del grupo con mayor IMC comparado con los otros dos grupos (p=0.043). También se hallaron valores significativamente diferentes en lo que hace al perímetro de cintura (p=0.015). En un análisis posterior, se realizó una nueva evaluación dividiendo a la población en dos grupos de acuerdo al IMC: menores a 35 kg/m2; y mayores o iguales a 35 kg/m2 (Gráfico 1). Se compararon nuevamente las mismas variables bioquímicas hallando en este caso diferencias significativas entre los dos grupos en el caso de las determinaciones de colesterol HDL (p=0.054) (Gráfico 2), LDL (p=0.004) (Gráfico 3), ácido úrico (p=0.020) (Gráfico 4), tensión arterial diastólica (p=0.022) (Gráfico 5) y nuevamente en el perímetro de cintura (p=0.000) (Gráfico 6). Se pudo observar que, en lo que respecta a valores que pudieran brindar un dato fidedigno en lo que a resistencia insulínica se refiere, encontramos que los resultados obtenidos marcan una similitud prácticamente indiferenciable entre los dos grupos, tanto para los valores de insulina en sangre (p=0.966) como para el índice HOMA (p=0.989). Tampoco se encontró diferencia significativa en sentido de poder determinar estado de hipercoagulabilidad mediante el dosaje de fibrinógeno (p=0.551). Considerando la tensión arterial, si bien el valor que presentó diferencia significativa fue el de tensión arterial diastólica, cabe destacar que en el grupo II, la media de ambos valores, tanto diastólica como sistólica se encontraban por

15 encima del valor considerado como límite en lo que respecta al sindrome metabólico. Gráficos: Gráfico 1: Distribución de la población 55% 45% Grupo I Grupo II Gráfico 2: Promedio de Colesterol HDL en mg% (p=.054) Grupo I 44,3 Grupo II

16 Gráfico 3: Promedio de colesterol LDL en mg% (p=.004) Grupo I 141 Grupo II Gráfico 4: Promedio de ácido úrico en mg% (p=.020) 6 4 4,52 5, Grupo I Grupo II

17 Gráfico 5: Promedio presión arterial diastólica en mmhg (p=.022) Grupo I 90,2 Grupo II Gráfico 6:Promedio de perímetro de cintura en cm (p=.000) Grupo I Grupo II

18 Discusión: Luego de haber realizado un análisis completo de los resultados obtenidos y teniendo en cuenta la evolución de los estudios realizados hasta la actualidad, nos permite iniciar una serie de inferencias con respecto al trabajo realizado. En este estudio hemos podido determinar la importancia de la búsqueda, detección y evaluación del sindrome metabólico y de cada una de sus manifestaciones, así como de los potenciales riesgos de desarrollo de enfermedad cardiovascular y DM2. Con respecto a este último dato se comprobó que los pacientes con mayor IMC eran aquellos que presentaban, con mayor tendencia, antecedentes familiares de DM2, permitiendo concluir que la alteración metabólica genética pueda ser la que ponga en marcha dicho mecanismo de obesidad/diabetes, diabetes/obesidad(15). En lo que respecta a medidas antropométricas se encontró también como dato la diferencia significativa en lo que respecta al perímetro de cintura, que si bien pareciera lógico que así lo fuera, debemos mencionar que no siempre la obesidad es a expensas de la grasa abdominal, pero que sí esto representa un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. También cabe mencionar que la medición del perímetro de cintura parece carecer de importancia por sí solo cuando estamos estudiando población obesa, ya que de los 51 pacientes estudiados, 48 presentaban dicho valor alterado. Volvería así, a tener importancia el cálculo del índice cintura/cadera. En el estudio se pudo concluir que la división en cuanto a detección de riesgo cardiovascular y sindrome metabólico, fue significativa cuando se realizó en dos grandes grupos en cuanto al IMC con un punto de corte en 35 kg/m2. Allí se encontraron variaciones significativas en lo que es presión arterial diastólica, ácido úrico en sangre, colesterol LDL, HDL, determinando pues que, si bien los dos grupos son de riesgo, los que presentan un IMC mayor a 35 kg/m2, a su vez, se exponen francamente a un riesgo mayor de padecer enfermedad cardiovascular. En consecuencia se pueden extrapolar los datos concluidos en el Panel ATP III(28), y su actualización en el año 2004, que enfatizan la importancia de la

19 detección precoz y tratamiento del sindrome metabólico; pero deberían adaptarse ciertas variables cuando nos referimos a personas con obesidad según los diferentes grados, ya que pueden presentar valores bioquímicos que no se correlacionan con el riesgo que realmente presentan; por ejemplo, en nuestra población el promedio de colesterol HDL; o, como mencionamos más arriba, los valores de perímetro de cintura o la posibilidad de determinar el índice de cintura/cadera nuevamente como indicador de riesgo. Estos datos sumados al conocimiento de la obesidad como un estado de riesgo protrombótico(14) evidente y conocido por la bibliografía, pudiera llegar a considerarse que su presencia conjuntamente con el sindrome metabólico represente un alto riesgo cardiovascular como se considera dentro del Panel ATP III(28) a las patologías equivalentes de enfermedad cardíaca coronaria, con mayor ímpetu en lo que a tratamiento y prevención de factores de riesgo cardiovascular se refiere. Esto nos hace reflexionar en cuanto a la especificidad que sí presenta el Panel ATP III(28), pero en cuanto a su sensibilidad puede llegar a presentar ciertas limitaciones en la práctica. En este estudio no se pudo hallar un valor de corte en lo que respecta a detección de marcadores directos de insulino-resistencia, buscados tanto en valores de insulinemia en ayuno y el índice de HOMA. Los valores hallados no fueron significativos para los grupos comparados en ambas instancias. Esto fue estudiado con los fines de poder encontrar una valoración que nos acerque más a la determinación de insulino-resistencia de forma directa, ya que si bien todos los demás indicadores del sindrome metabólico lo hacen en suma(14), sería de utilidad encontrar dicha variable. Así, pues sería útil para evaluar pacientes no obesos en estadíos tempranos de aparición de dicho sindrome, y no esperar el resto de las manifestaciones, que de alguna manera hablarían ya de un riesgo presente y no latente, como también descartar el diagnóstico en aquellos obesos que no presenten el sindrome metabólico.

20 Conclusión: Todo lo analizado anteriormente pone de manifiesto la necesidad de enfrentarnos a esta situación y poder, de alguna manera contrarrestarla mediante medidas terapéuticas preventivas o que eviten la progresión de la situación en cuestión. Por lo tanto, si bien es sabido que mediante lo que habitualmente se conocen como medidas higiénico-dietéticas, pudieramos llegar a controlar el problema, por lo general no es suficiente. Más aún, si nos encontramos con un cuadro florido, con presencia de hiperuricemia, dislipemia, obesidad, etc., en este momento, comienzan a primar las medidas y el control farmacológico del cuadro, orientados a normalizar los valores de laboratorio y disminuir el riesgo cardiovascular: debemos entonces tratar cada componente del sindrome por separado, discutiéndose hoy la génesis del problema y el pilar inicial del tratamiento que es probablemente, la resistencia a la insulina. Hoy nos encontramos con diversas estrategias terapéuticas farmacológicas, entre las que se encuentran el uso de biguanidas como la metformina, las tiazolidinedionas como la pioglitazona, de manera independiente o en combinación, pero que hasta la fecha no han encontrado datos categóricos en cuanto a su uso en estadíos precoces, sí en cambio, en estadíos avanzados o más aún en DM2. Por lo tanto, todavía deben seguir realizándose estudios que puedan confirmar el diagnóstico precoz y los pilares del tratamiento, pues cada vez son más las investigaciones que parecen destacar la importancia del hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina como desencadenante inicial de todas las manifestaciones del sindrome metabólico y sus consecuencias como, así también, seguir profundizando en los riesgo potenciales que esta situación representa.

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23 Resumen: Introducción: El desarrollo de hiperglucemia y diabetes en pacientes con resistencia a la insulina es producto de una compleja interacción de procesos anormales que envuelven diferentes tejidos: muscular, célula beta del páncreas, tejido adiposo y del hígado. La obesidad es probablemente el factor de riesgo modificable de desarrollo de DM2 más relevante. La resistencia a la insulina es fundamental para el vínculo entre obesidad y diabetes aunque no hay que confundirlo con el sindrome de resistencia a la insulina que es una asociación de hallazgos clínicos y de laboratorio específico. Tratar de determinar la vinculación entre estos conceptos, su asociación con factores de riesgo cardiovascular y la probabilidad de detección precoz y tratamiento es lo que a nosotros nos fundamenta el siguiente trabajo. Materiales y métodos: Se evaluaron 51 pacientes que debían presentar como criterio de inclusión un IMC igual o superior a 30 kg/m2. Se obtuvieron medidas de laboratorio y antropométricas, dividiéndolos en subgrupos de acuerdo al IMC. Se tomaron como variables a tener en cuenta en relación a lo estudiado, lo reportado en el ATP III del NCEP y el Joint National Committee VII. El análisis estadístico se realizó mediante el método de ANOVA. Resultados: Para el análisis se realizó una evaluación en base a dos grupos donde se obtuvieron datos estadísticamente significativos en lo que a factores de riesgo cardiovascular y diabetes respecta: menores de 35 kg/m2 y mayores o iguales a 35 kg/m2 de IMC. Fueron significativas las diferencias en relación a colesterol HDL, LDL, ácido úrico, tensión arterial diastólica y perímetro de cintura, así como los antecedentes familiares de DM2. Conclusión: En el estudio se pudo observar categóricamente la presencia del sindrome metabólico en la población obesa y el marcado agravamiento de sus componentes con el aumento progresivo del IMC. Esto nos permite inferir la asociación presente entre dichas variables y la probabilidad de la existencia de un factor que actúe como nexo, que probablemente fuera la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo. Es así, pues que debe orientarse a la detección precoz de este problema y a su tratamiento en etapas lo más tempranas posibles. Palabras clave: resistencia a la insulina-sindrome metabólico-obesidad-factores de riesgo cardiovascular-diabetes