Diagnóstico y Tratamiento de Insulinorresistencia. Mujica E. 2do Curso Internacional FRCV U.TALCA. 2005

Transcripción

1 Diagnóstico y Tratamiento de Insulinorresistencia Dra Verónica Mujica E. 2do Curso Internacional FRCV U.TALCA. 2005

2 Síndrome de Resistencia a la Insulina Obesidad Central Disfunción endotelial/ microalbuminuria Hiperglucemia Dislipidemia Resistencia a la insulina Hipertensión Hipo-fibrinólisis Inflamación Enfermedad cardiovascular

3 Clamp de Insulina Sensibilidad Periférica SUPRESIÓN DE SECRECIÓN DE INSULINA LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA ESPLÁCNICA: HIGADO E INTESTINO CAPTACIÓN TISULAR DE GLUCOSA PERIFÉRICA: MÚSCULO DE FRONZO, FERRANNINI & BONADONNA

4 HOMA Homeostasis Model Assesment Matthews DR- Diabetologia (1985)28: Modelo Matemático y Computarizado Resolución de las Interacciones Insulina-Glucosa Permite Realizar Gráficos de las Variaciones de Insulina-Glucosa Predice los distintos grados de deficiencia de la función β y de la Insulino-Resistencia esperados Modelo de Predicción

5 HOMA Insulino-Resistencia: HOMA IR Insulina Ayuno(µU/ml) x Glucosa Ayuno mg/dl Normal: Menor a 2 Normal: Menor a 2 IR : Sobre 2,5

6 MEDICIONES de INSULINA en PTG Carga de 75 grs Glucosa (Adultos) AYUNO > 12 ui/ml (hasta 20) POST CARGA > 100 a la hora > 60 a las 2 hrs. Niños y Adolescentes: Glucosa 1,75 g/kg AYUNO > 20 ui/ml (hasta.) POST CARGA > horas

7 SINDROME METABÓLICO OMS Diab Med 1998;15:539 OBESIDAD CENTRAL ATP III JAMA 2001;285:2486 Metabolismo De la glucosa Antropometria Intolerancia a glu en PTOG, Diabetes tipo 2 y/o Insulino Resistencia BMI > 30 Kgm² ó ICC: Mujer>0,85 Hombre>0,9 Glucosa > 100 mg Glucosa basal > 110 mg % IMC > 30 Circunferencia de cadera Mujer > 88 cm >1 Hombre > 102 cm Cintura / cadera >1 Tensión n Arterial Hombres >102 cm (90cm) >102 Colesterol cm HDL (90cm) Triglicéridos ridos Microalbuminuria > 160/90 Mujer < 40 mg % Hombre < 35 mg % > 150 mg % > 20 mg/min min > 130/85 Mujeres >88 cm (80cm) Mujer < 50 mg % Hombre < 40 mg % > 150 mg % No

8 SINDROME METABÓLICO Metabolismo De la glucosa Antropometria Tensión n Arterial Colesterol HDL Triglicéridos ridos Microalbuminuria OMS Diab Med 1998;15:539 Intolerancia a glu en PTOG Diabetes tipo 2 Insulino Resistencia BMI > 30 Kgm² ó ICC: Mujer>0,85 Hombre>0,9 > 160/90 Mujer < 40 mg % Hombre < 35 mg % > 150 mg % > 20 mg/min min ATP III JAMA 2001;285:2486 Glucosa > 100 mg Glucosa basal > 110 mg % Circunferencia de cintura Mujer > 88 cm Hombre > 102 cm > 130/85 Mujer < 50 mg % Hombre < 40 mg % > 150 mg % No

9 Tratamiento de Insulinorresistencia OBJETIVOS

10

11 REDUCTION IN THE INCIDENCE OF TYPE 2 DIABETES WITH LIFESTYLE INTERVENTION OR METFORMIN N. England J Med, Febr 7, 2002 Vol. 346: REGIMEN y EJERCICIO I.G. METFORMINA 850 x 2 58% REDUCCION PLACEBO 31% REDUCCION DIABETES MELLLITUS

12 Etapas de Cambio Las intervenciones deben dar respuesta a la situación que corresponde a la etapa en que se encuentra el sujeto y dirigir los esfuerzos a lograr avanzar a través de las etapas.

13 Tratamiento de Insulinorresistencia

14 Tratamiento Farmacológico de Insulinorresistencia

15 Tratamiento Farmacológico Acarbosa Obesidad Xenical Hígado Ácidos grasos libres Glucosa Grasa visceral Músculo Resistencia a la insulina Metformina Glitazonas

16 METFORMINA EFECTOS INDESEADOS Inhiben glucogenolisis hepática ++++ Inhiben Intolerancia la absorción Digestiva n de H.de (dolor, C. diarrea) + Aumentan Hipoglicemia captación MÍNIMA n periférica rica de glucosa + Mejoran Acidosis perfil LácticaL lipidico y presión n arterial Mejoran función n ovárica CONTRAINDICACIONES INSUFICIENCIA RENAL, HEPATICA, POSOLOGÍA: mgs CARDÍACA ACA CONGESTIVA. DOSIS UTIL: 500 a 2000 mgs diario DIARREA, DESNUTRICIÓN

17 Acidosis láctica l asociada con el uso de metformina (Francia) La incidencia de acidosis láctica en diabéticos tratados con Metformina es de 1 caso en pacientes al año. Casi la mitad de los pacientes que tienen esta complicación fallecen. Los estudios de fármaco vigilancia efectuados en Europa muestran que la mayor parte de los casos de acidosis láctica ocasionados por la metformina se presentan por no haberse prestado atención a las contraindicaciones.

18 Precauciones Agentes de contraste yodados Pueden producir insuficiencia renal, resultando en acumulación de metformina y riesgo de acidosis láctica. Metformina debe discontinuarse antes de un análisis, o durante su realización, y no reinstituirse antes de transcurridas 48 horas, sólo después de reevaluar la función renal y confirmar su normalidad. Evitar el consumo de alcohol o de medicamentos que contengan alcohol.

19 La metformina reduce las complicaciones macrovasculares en los pacientes obesos Reducción en el riesgo de infarto al miocardio versus el tratamiento convencional (%) 0 SU o insulina Metformina 10 p = p = * 50 n = 324 *Comparado con la terapia convencional 60 UKPDS UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:

20 TIOZOLIDINDIONAS Glitazonas

21 TIOZOLIDINDIONAS Adipocito Glucosa M ejora la expresión de genes específicos ap2,lpl,fas,pepck Glucosa M ejora la expresión de genes específicos ( GLUTs ) PP ARγ EFECTO ANTI INSULINORRESISTENCIA

22 Mecanismo de Acción Rosiglitazona Carbohidrato Disminuye los niveles plasmáticos de glucosa Páncreas intestino Glucosa plasmática Enzimas digestivas Disminuye la lipólisis excesiva y la producción de ácidos grasos libres Insulina Tejido adiposo Hígado Músculo Mejora la utilización de glucosa periférica

23 n = 493 Cambio promedio en la resistencia a la insulina a las 26 semanas ( análisis HOMA ) *p = comparado con placebo La Rosiglitazona disminuye la Resistencia a la insulina PBO * RSG 4 mg/día * RSG 8 mg/día Error de barras = SE

24 La Rosiglitazona mejora sensibilidad a la insulina Promedio de cambio en el índice de Sensibilización a la insulina a seis semanas (µmol glucosa/min/kg FFM/mU/L) PBO RSG 8 mg/día * n = 33 *p = comparado con placebo Error de barras = SD

25 La Rosiglitazona disminuye PAI-1 Promedio de cambio a las 26 semanas (%) PAI-1 actividad * SU + PBO SU + RSG 8 mg/día n = 114 *p = comparado con placebo Error de barras = 95% CI

26 La Rosiglitazona reduce PCR 0 PBO Cambios en el basal a las 26 semanas (%) * * RSG 4 mg RSG 8 mg n = 357 *p < 0.05 comparado con placebo Error de barras = 95% CI

27 La Rosiglitazona tiene efectos benéficos en el tamaño de la partícula de LDL Rf < Rf Pacientes (%) Iniciando el estudio RSG 8mg/día por 8 semanas n = 234

28 La Rosiglitazona tiene efectos benéficos en las subfracciones de HDL HDL total HDL 2 HDL 3 Error de barras = SE Promedio de la media geométrica después de 8 semanas de tratamiento con RSG 8 mg/día (%) n = 231

29 La Rosiglitazona reduce la microalbuminuria Promedio de cambio en ACR a 52 semanas (%) Todos los pacientes SU * Promedio de cambio en ACR a 52 semanas(%) Pacientes con microalbuminuria 0 basal n = 30 * RSG 8 mg/día n = 121 *p < 0.05 Error de barras = 95% CI

30 La Rosiglitazona reduce la presión sanguínea medida de manera ambulatoria en 24 horas, en pacientes IGT Promedio de cambio en 24 horas de medición ambulatoria de la presión a la semana 12 (mmhg) Presión sistólica * Presión diastólica Placebo RSG 8 mg/día ** n = 18 * p = 0.01 comparado con basal y placebo **p = 0.05 comparado con basal y placebo

31 TIOZOLIDINDIONAS ROZIGLITAZONA 4 8 mgs 1 al día. d AVANDIA AVANDAMET PIOGLITAZONA ACTOS 30 mgs Dosis única en cualquier momento Buena tolerancia. Pueden combinarse Contraindicado en IC, IR, IH, Embarazo

32 Ganancia de peso Efectos indeseados En monoterapia un promedio de cambio ponderal de 2 4 Kg para 6 a 12 meses Edema Se ha visto en menos del 5% de los individuos y generalmente es de leve a moderado Anemia Reportada en un 1.9% de los individuos tratados con Rosiglitazona $ $ $ $

33 Ensayos Cardiovasculares con Roziglitazona ACCORD Acción para el Control de los factores de Riesgo Cardiovascular en la Diabetes BARI 2D Bypass y Angioplastía Investigación en Reevascularización para diabetes tipo 2 RECORD Rosiglitazona Evaluada para eventos cardiacos y para regulación de la glucemia en diabetes PPAR Agonista PPARγ para la prevención de efectos adversos tardíos posteriores al procedimiento de re-vascularización

34 Estudios clínicos acerca de la progresión de DM VADT Ensayo de los Veteranos para Diabetes control Glucémico y complicaciones en diabetes tipo 2. DREAM Reducción de la Diabetes Reduction con ramipril y RZG ADOPT Ensayo acerca de la Progresión y evolución de la diabetes

35 Cambio en la Insulina plasmática con la adición de Orlistat al tratamiento Sindrome X* No X Cambio Promedio (mmol/l) Placebo Orlistat 120 mg *p <0,05 X vs no-x Reaven G. Philadelphia, Pennsylvania, EEUU. Junio,, 2001

36 Mejoría de SM con Orlistat: 430 obesos/52 semanas/xenical y dieta Study start Study end 100% (n=122) MS absent No MS In 61.5% (n=75) 38.5% (n=47) MS present * 5% of baseline bodyweight at months 3 and 6 Jacob et al. 13 th European Congress on Obesity, Diabetes, Obesity and Metabolism, 2005 :

37 Estudio Xendos 3304 pacientes por 4 años: a Orlistat Vs Placebo + dieta Baja de peso (-6.4kg vs -2.9kg) Cumulative incidence (%) Una disminución del perímetro de cintura (-6.1cm vsplacebo -3.8cm) + lifestyle 13.7% Significativa Xenical mayor + lifestyle reducción de la presión arterial Disminución de los triglicéridos -6.3% vs -5.5% 9.8% Significativa mayor disminución de la glicemia en ayunas, 3.96 mg/100 vs 1.44 mg/100 ml Aumento del colesterol HDL 9% respecto del nivel basal inicial. 5 Progresaron 0 26hacia 2 diabetes, % 156vs % reducción relativa de un Week 36%. XENDOS study data, manuscript in preparation European Congress on Obesity; May 2003, Helsinki, Finland Diabetes Care 2005

38 Orlistat (Xenical): # Cápsulas 120 mgs 1 a 3 con cada comida Intol digestiva $ $ $ $ # Mecanismo acción - Inhibe absorción grasas - Aumento del GLP1 en DM obesos

39 Acarbosa Stop-Niddm con ITG Disminuye Acarbosa : 36% el riesgo de diabetes 29,5% Inhibidor con ITG de Glucosidasas se normalizan. 49 % el riesgo de cualquier accidente CV Tabletas 50 y 100 mgs 1 3 veces por día junto con comidas Ramón Gomis,, Endocrinología a y Diabetes del Intolerancia digestiva Hospital Clínico de Barcelona. Lancet 2005

40 RESUMEN Insulinorresistencia: Peso nacim Col HDL Herencia Alt. menstr Trigli Glicemia Peso Presion Cintura Sindrome metabólico

41 Estilos de vida.

42 FIN Diagnóstico y Tratamiento de Insulinorresistencia Dra Verónica Mujica E. 2do Curso Internacional FRCV U.TALCA. 2005