Síndrome metabólico. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

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1 04 Síndrome metabólico Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

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3 04 Síndrome metabólico Coordinador del curso: Autor: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz. Dr. Ángel Díaz Rodríguez Médico de Familia, Bembibre. León. Coordinador Nacional del Grupo de Lípidos de SEMERGEN. Profesor Asociado de la Universidad de León. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

4 Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3.º derecha. Madrid Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid Tel.: Fax: webmasterinstituto@institutotomaspascual.es Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D Madrid Tel.: Fax: imc@imc-sa.es Ni el propietario del copyright, ni el coordinador editorial, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright y de los autores. ISBN:

5 CAPÍTULO 4 Síndrome metabólico Dr. Ángel Díaz Rodríguez Médico de Familia, Bembibre. León. Coordinador Nacional del Grupo de Lípidos de SEMERGEN. Profesor Asociado de la Universidad de León. Introducción 5 Concepto y definiciones 5 Epidemiología 7 Fisiopatología 8 Diagnóstico 12 Tratamiento 14 Bibliografía recomendada 19

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7 Introducción La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbi-mortalidad en los países desarrollados. En un mismo individuo pueden coexistir diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV). El síndrome metabólico (SM) es un complejo de factores de riesgo cardiovascular que se encuentran interrelacionados. Estos factores incluyen hiperglucemia, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 (DM tipo 2), hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia, valores bajos de colesterol HDL (c-hdl) y obesidad abdominal. El SM no solo es frecuente en la población, sino que está en permanente aumento, y esto se atribuye a la mayor tasa de obesidad y al sedentarismo. Las personas con SM duplican el riesgo de complicaciones cardiovasculares en un periodo de 5-10 años comparadas con individuos sanos. Esto se debería en parte al aumento del estado protrombótico y proinflamatorio. Más aún, el SM aumenta hasta 5 veces el riesgo de DM tipo 2. Concepto y definiciones El SM se puede definir como la coincidencia en un mismo individuo de varias patologías que comportarán un aumento del riesgo cardiovascular (RCV) y que, tradicionalmente, se han relacionado con la resistencia a la insulina (RI). Las patologías podrán ser metabólicas (obesidad, dislipemia y DM tipo 2) o no metabólicas (HTA), acompañadas de un cortejo de alteraciones protrombóticas-hipofibrinolíticas y/o proinflamatorias. En 1988, Reaven describió, con el nombre de Síndrome X, un cuadro caracterizado por la agrupación de factores de riesgo cardiovascular (aumento de triglicéridos con disminución de c-hdl, HTA y obesidad abdominal) asociado a RI, que desempeña un papel importante en la enfermedad cardiovascular (tabla 1). En su hipótesis, la resistencia a la insulina juega el papel principal y la obesidad es un factor predisponente. Tabla 1. Criterios del Síndrome X (según Reaven). Resistencia a la insulina. Tolerancia alterada a la glucosa o DM tipo 2. Obesidad de predominio central. HTA. Estado procoagulante. Dislipemia aterogénica. La primera definición del SM fue propuesta en 1998 por el Comité de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El diagnóstico debía incluir evidencias clínicas de insulinorresistencia (intolerancia a la glucosa o diabetes) más otros dos factores de riesgo adicionales entre los siguientes: HTA, obesidad, dislipemia (hipertrigliceridemia y/o disminución del c-hdl) y microalbuminuria (tabla 2). El Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinorresistencia (EGIR) propuso criterios conceptualmente similares para el diagnóstico del síndrome de insulinorresistencia (tabla 2). En 2001, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP-III) modificó el criterio anterior, estableciendo que para el diagnóstico de SM no era necesaria la presencia de aumento de la resistencia a la insulina, y define el SM por tres de cinco criterios (tabla 2), que incluían: obesidad abdominal medida por perímetro abdominal, hipertrigliceridemia, c-hdl bajo, presión arterial (PA) elevada (> 130/85 mmhg, no necesariamente en rango de HTA) y glucemia elevada, incluyendo DM tipo 2. Además, pone de manifiesto la importancia de la grasa

8 04 Síndrome metabólico 6 abdominal en la génesis del SM, definiendo a la obesidad por un perímetro de la cintura mayor a determinados umbrales y no por el índice de masa corporal (IMC). En 2003, la American College of Endocrinology Task Force on the Insulin Resistence Syndrome (AAEC) estableció una serie de criterios mayores y menores más amplios para el diagnóstico de SM (tabla 2). Tabla 2. Componentes y criterios diagnósticos de síndrome metabólico. Organismo OMS 1998 (1) EGIR 1999 (2) ATP III 2001 (3) AACE 2003 (4) IDF 2005 (5) AHA 2005 (6) Criterios RI o DM o IG o GBA RI o hiperinsulinemia 3 o más de los RI, ECV, HTA, SOP, Obesidad 3 o más de los y 2 o más de y 2 o más de los siguientes hígado graso abdominal + 2 siguientes los siguientes siguientes no alcohólico, o más criterios. criterios Acantosis nigricans, Historia familiar de DM2, HTA o ECV. Etnia. Estilo de vida sedimentario. Edad > 40 años Obesidad ICC > 0,90 (H) PC 94 cm (H) PC > 102 cm (H) IMC 25 kg/m 2, y/o PC 94 cm (H) PC > 102 cm (H) abdominal o > 0,85 (M) o 80 cm (M) > 88 cm (M) PC > 102 cm (H) 80 cm (M) > 88 cm (M) IMC > 30 kg/m 2 o > 88 cm (M) TG plasma TG 150 mg/dl TG 150 mg/dl TG 150 mg/dl TG 150 mg/dl TG 150 mg/dl TG 150 mg/dl c-hdl c-hdl < 35 mg/dl (H) c-hdl < 40 mg/dl (H) c-hdl< 40 mg/dl (H) c-hdl < 40 mg/dl (H) c-hdl < 40 mg/dl (H) c-hdl < 40 mg/dl (H) < 39 mg/dl (M) o < 50 mg/dl (M) o < 50 mg/dl (M) < 50 mg/dl (M) < 50 mg/dl (M) < 50 mg/dl (M) o tratamiento o tratamiento o tratamiento previo específico específico Glucemia Es criterio 110 mg/dl 110 mg/dl mg/dl o entre 100 mg/dl o 100 mg/dl o basal diagnóstico sin llegar a mg/dl diagnóstico tratamiento rango diabético en TSOG a las previo de DM2 hipoglucemiante 2 horas Tensión 140/90 mmhg 140/90 mmhg 135/85 mmhg 135/85 mmhg 135/85 mmhg o 135/85 mmhg o arterial con tratamiento con tratamiento hipotensor o hipotensor previo diagnóstico previo de HTA Otros Microalbuminuria Hiperuricemia 30 μg/min o cociente albumina/creatinina 30 mg/g RI: criterios de resistencia a la insulina. DM: diabetes mellitus. GBA: glucemia basal alterada. ITG: intolerancia a la glucosa. HTA: hipertensión arterial. ICC: índice cintura-cadera. PC: perímetro cintura. TG: triglicéridos. c-hdl: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad. H: hombres. M: mujeres. ECV: enfermedad cardiovascular. SOP: síndrome de ovario poliquístico. OMS: Organización Mundial de la Salud. EGIR: Grupo Europeo de Insulinorresistencia. ATP-III: Adult treatment panel III del National Cholesterol Education Program. AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. IDF: Federación Internacional de Diabetes. AHA: American Heart Association. 1. Alberti KG et al. Diabetes Med 1998;15: Balkau B et al. Diabetes Med 2002; 28: Grundy et al. NCEP-ATPIII. JAMA 2001; 285: AACE. ACE position Statemente on the Insulin Resistance Syndrome. Endocr Pract 2003; 9: The IDF consensus worldwide definitio of the metabolic syndrome, disponible en 6. American Heart Association 2005.

9 7 En 2005, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) propuso nuevos criterios, similares a los del ATP III, pero considerando a la obesidad central como una condición necesaria e imprescindible para el diagnóstico del SM y sugiriendo la necesidad de identificar umbrales del perímetro de la cintura específicos para cada grupo étnico (en los europeos y descendientes, 94 cm en el varón y 80 cm en la mujer), sumado a dos de los siguientes criterios: hipertrigliceridemia, HDL bajo, PA elevada > 130/85 mmhg, glicemia > 100 mg/dl, incluyendo DM tipo 2 (tabla 2). En este documento se reconocen diferencias étnicas para la obesidad abdominal (figura 1). EUA: Estados Unidos de América. Figura 1. Cifras de perímetro abdominal según etnia y género. En 2005, la American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI) propuso modificaciones menores a los criterios del ATP-III, bajando el umbral de glucemia a 100 mg/dl e incorporando como criterios los tratamientos para la dislipemia, la HTA y la hiperglucemia (tabla 2). La presencia de obesidad abdominal no era imprescindible. Además, no se unificó el concepto de obesidad abdominal, ya que para la IDF la circunferencia abdominal debía tener 94 cm en los hombres y 80 cm en las mujeres, mientras que para la AHA/NHLBI, los puntos de corte fueron 102 y 88 cm, respectivamente. Los diferentes componentes para definir el SM se muestran en la tabla 2. Epidemiología El SM es una asociación de factores de riesgo con una alta prevalencia, especialmente en los pacientes con alguna afección cardiovascular. Aunque su prevalencia varía según los criterios utilizados como diagnóstico y la definición utilizada, esta se incrementa de manera continua con la edad y la obesidad. La mayoría de las series coinciden en que la prevalencia se encuentra en torno al 24% en la población general. La prevalencia en España está menos analizada y los primeros estudios reflejan prevalencias de SM similares a las de los estudios internacionales. El SM aumenta el RCV, siendo un predictor de enfermedad cardiovascular (2-3 veces) y de diabetes tipo 2 (5 veces). Su prevalencia aumenta progresivamente en la población y de forma correlativa al incremento de la obesidad. En EE.UU., la prevalencia de SM está en torno al 25% (criterios ATP III), que en el estudio DECODE (criterios OMS modificados) se cifra en un 15% para la población europea. Los resultados de la prevalencia de SM más llamativos son los de la Tercera Encuesta Nacional de Salud Americana (NHANES III). La prevalencia global de SM fue del 24%, ligeramente superior en los varones que en las mujeres (24% vs. 23,4%), aumentando de forma paralela con la edad y superando el 40% en los mayores de 60 años (figura 2).

10 04 Síndrome metabólico 8 Tomado de Ford. JAMA Figura 2. Prevalencia de SM (NHANES III). La mayoría de estos estudios ha demostrado la asociación del SM y sus componentes con la proteína C reactiva (PCR). Además, han corroborado la importante asociación del SM con la cardiopatía isquémica, de tal forma que el riesgo relativo de desarrollar alguna complicación cardiaca es de 2 a 3 veces superior respecto a los que no tenían SM. Cuando se analiza la prevalencia de SM en series de estudios de prevención secundaria, es decir, que ya han presentado alguna complicación cardiovascular, se encuentra una prevalencia muy superior, entre el 45 y el 50%. El SM es un potente predictor de la aparición de DM tipo 2. Concretamente, el seguimiento durante 6 años de la cohorte del estudio WOSCOPS demostró que, en los sujetos con SM, el riesgo de desarrollar DM tipo 2 es casi 4 veces superior respecto a los que no tenían SM, especialmente en los sujetos con valores elevados de PCR. En España, la prevalencia en la población general oscila entre el 15,5% (criterios EGIR), el 19,33-24,4% (criterios OMS) y el 28,9% (criterios ATP III). En la población laboral es del 12-13% y cerca del 50% en pacientes con cardiopatía isquémica o alguna otra afectación vascular. Se considera que en la población general puede existir una predisposición a la RI del 40%. El SM afecta al 42% de las mujeres y al 64% de los varones con ITG; al 78% de las mujeres y al 84% de los varones con DM tipo 2. Su alta prevalencia, su consideración como un elemento relevante en la actual epidemia de DM tipo 2, el alto RCV que confiere a quien lo padece, su impacto en la enfermedad cardiovascular, junto con la morbilidad y mortalidad prematuras que conllevan estas enfermedades, deben hacernos considerar al SM como un problema de salud prioritario e importante. Fisiopatología Hay evidencia creciente de que la resistencia a la insulina es el defecto principal que une los componentes individuales del SM, aunque la fuerza de esta correlación varía entre diferentes poblaciones e incluso, dentro de la misma, en sí misma no unificaría todos los aspectos fisiopatológicos del SM. Es una anormalidad celular compleja que implica al tejido adiposo, al hígado y al músculo esquelético. Además de la susceptibilidad genética, necesita la presencia de otros factores ambientales. Las características fisiopatológicas fundamentales del síndrome metabólico incluyen: Resistencia a la insulina (RI), GBA, ITG o DM tipo 2. Obesidad central.

11 9 La dislipemia aterogénica, sobre todo, se manifiesta como una tríada de c-hdl bajo, junto con el aumento de los triglicéridos (TG) y partículas de LDL pequeñas y densas. HTA. Un estado proinflamatorio, con el aumento de reactantes de fase aguda (PCR e IL-6). Un estado protrombótico, con aumento del activador del plasminógeno (PAI-1) y el fibrinógeno. Resistencia a la insulina (RI) Se define como un defecto en la acción de la insulina que provoca un aumento de la insulina basal para mantener la glucemia en un rango de normalidad. Está presente en muchas personas obesas, sedentarias, con dieta aterogénica y estilos de vida desfavorables muchos años antes de que se presente la DM tipo 2, y actualmente está considerada un FRCV independiente para el desarrollo de ECV. El principal contribuyente en el desarrollo de RI es el exceso de ácidos grasos libres (AGL) circulantes. Los adipocitos producen multitud de sustancias relacionadas con el control de la obesidad y de la RI, siendo las más importantes: El TFN alfa: una citocina proinflamatoria que disminuye la captación de glucosa por las células musculares. La concentración de leptina y su concentración plasmática aumentan de manera proporcional a la masa de tejido adiposo. En pacientes obesos con SM aparece resistencia a la leptina e hiperleptinemia, lo que lleva a la acumulación intracelular de TG y a la disminución de la captación de glucosa dependiente de la insulina en el músculo y en el hígado. La resistina es directamente proporcional al grado de RI. En personas con SM, la concentración plasmática de adiponectina disminuye de manera proporcional a la masa de tejido adiposo y peso corporal, y se asocia a la RI. Sus concentraciones son inversamente proporcionales al grado de insulinorresistencia. Este estado crónico de lipotoxicidad y glucotoxicidad, en pacientes especialmente predispuestos, hacen que el aumento compensador de los niveles de insulina para vencer la RI solo van a mantener durante un periodo de tiempo más o menos largo los niveles de glucemia en rangos normales, predisponiendo a los pacientes que lo sufren a dos situaciones clínicas, que hoy se engloban en el concepto de prediabetes, como son la GBA y la ITG, situaciones de riesgo de padecer DM tipo 2 en el futuro y que aumentan el RCV en la población, muchos de los cuales acabarán desarrollando una DM tipo 2. Obesidad central o abdominal La obesidad es el aumento de tejido adiposo por el organismo como consecuencia de dietas ricas en calorías y bajo consumo energético asociado al sedentarismo. Cualquier aumento del depósito graso se asocia con un mayor riesgo de SM y ECV, pero la obesidad abdominal o de distribución androide y, especialmente, el acúmulo de tejido adiposo visceral abdominal es el mejor relacionado con estos. La obesidad central, aunque es típica del varón, la sufren con frecuencia algunas mujeres posmenopáusicas, y en ambos se asocia con el aumento del riesgo de desarrollar DM tipo 2, aterosclerosis, hiperuricemia e hiperlipemia, consecuencia directa de un estado de insulinorresistencia. Ello es debido a que la grasa intraabdominal o visceral, como se ha mencionado anteriormente, posee características diferentes de otros depósitos adiposos, secretando gran cantidad de sustancias, como se expuso en el apar-

12 04 Síndrome metabólico 10 tado anterior, con una alta sensibilidad a la movilización de los AGL, lo cual redunda en un aumento de la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), muy ricas en TG, c-ldl, glucosa e insulina. La adiposidad visceral en el SM exhibe una actividad lipolítica acelerada que se caracteriza por un aumento del recambio de AGL que puede afectar negativamente a la acción de la insulina y la eliminación de glucosa en varios tejidos. En situaciones de RI, la insulina es incapaz de reprimir la movilización de AGL (lipólisis) del tejido adiposo almacenado. Esto ocasiona una concentración plasmática más alta de AGL, que aumenta la secreción de insulina por las células beta pancreáticas e inhibe la captación de glucosa, especialmente en el músculo. Los criterios para definir la obesidad mediante el índice de masa corporal (IMC) y perímetro abdominal se muestran en la tabla 3. Tabla 3. Criterios para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos (tomado de Consenso SEEDO 2007). Categoría Valores límite IMC (kg/m 2 ) Peso insuficiente < 18,5 Normopeso 18,5-24,9 Sobrepeso grado I 25,0-26,9 Sobrepeso grado II (preobesidad) 27,0-29,9 Obesidad de tipo I 30,0-34,9 Obesidad de tipo II 35,0-39,9 Obesidad de tipo III (mórbida) 40,0-49,9 Obesidad de tipo IV (extrema) 50,0 Criterios para definir la obesidad central. NCEP-ATP III (2001)/AHA-NHLBI (2005). Varones Mujeres Perímetro abdominal 102 cm Perímetro abdominal 88 cm IMC: índice de masa corporal. NCEP: National Cholesterol Education Program. ATP-III: Adult Treatment Panel III. AHA: American Heart Association. NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute. El perímetro abdominal valora el contenido de grasa visceral, y su aumento se correlaciona con un mayor riesgo cardiovascular y de desarrollar enfermedades asociadas, como la diabetes, por lo que es muy recomendable su medición por su eficiencia diagnóstica. La medida de la circunferencia abdominal constituye un buen indicador del riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, trastorno previo a la aparición de diabetes. Todo esto influye en los factores de riesgo de ECV y, por lo tanto, en el riesgo. Determinar el perímetro abdominal además del IMC proporciona información adicional para la valoración del riesgo de ECV. No hay información. Dislipemia aterogénica La dislipemia aterogénica va a ser el resultado final del alto flujo de AGL al hígado, que aumenta el almacenamiento y la síntesis de TG, produciéndose: Aumento de la síntesis de VLDL de gran tamaño ricas en TG. Aumento en la producción de apolipoproteínas B (Apo B).

13 11 Descenso en la síntesis y disfunción de c-hdl. Aumento de partículas de c-ldl pequeñas y densas. Aumento de la hipertrigliceridemia posprandial. Aumento de AGL en plasma. El aumento de la liberación de AGL y la síntesis de TG son los puntos clave en las alteraciones lipídicas del SM, por lo que una posible diana terapéutica sería aumentar la sensibilidad de los adipocitos a la acción de la insulina para incrementar su capacidad de almacén de TG. Desde el punto de vista clínico, la concentración de Apo B, c-hdl y TG son los parámetros mejor relacionados con la dislipemia aterogénica del SM, pero solo la medición de estos dos últimos parámetros se recomienda en la práctica clínica actual. HTA Los criterios actuales que definen la HTA en el SM son cifras 130/85 mm/hg; presiones inferiores a esta en pacientes con tratamiento antihipertensivo. Aunque en la patogenia de la HTA influyen múltiples factores: genéticos, ambientales, endocrinos y metabólicos, se destacan aquí aquellos aspectos relacionados con la RI y la hiperinsulinemia compensatoria, que también están fuertemente relacionadas con la HTA: Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Efecto estimulador del sistema nervioso simpático. Aumento del gasto cardiaco. Aumento del volumen minuto. Incremento de la reabsorción de sodio y agua a nivel renal. Disminución de la acción vasodilatadora de la insulina. Modificaciones del transporte iónico de membrana celular. Hiperplasia de las células del músculo liso de la pared vascular. Disfunción endotelial: aumento de la endotelina 1 y disminución de óxido nítrico. Hay una estrecha relación entre la HTA y el tejido adiposo visceral. Esta puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido graso en exceso: el alto nivel de la resistencia a la leptina y la hiperleptinemia presentes en pacientes obesos, que se asociaron independientemente con el riesgo cardiovascular en los seres humanos, ya que la leptina estimula la actividad del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina. La HTA en pacientes con SM también se ha asociado con niveles altos de resistina y niveles bajos de adiponectina, una adipocina que tiene efectos antiaterogénicos y sensibilizadores a la insulina. Estado proinflamatorio El SM se ha considerado también como un estado proinflamatorio. La obesidad presente en el SM está relacionada con un estado inflamatorio de bajo grado, como consecuencia de la secreción de citocinas proinfla-

14 04 Síndrome metabólico 12 matorias por los adipocitos. Estas citocinas pueden ser la base de varios componentes de la RI, de la disfunción endotelial y, potencialmente, del RCV. Las principales son: Se asocia con niveles elevados de PCRu (un reactante de fase aguda que se considera un índice de inflamación y se asocia con riesgo cardiovascular, en especial el riesgo de síndrome coronario agudo, a través de su capacidad de desestabilización y ruptura de la placa aterosclerótica). Aumento de la secreción de citocinas (adipocinas como la leptina, resistina, TNF-alfa y las interleucinas 6, 10 y 18) por las células adiposas, especialmente de la grasa visceral, y la disminución de los niveles de adiponectina. Los niveles de adiponectina son inversamente proporcionales a la insulina plasmática en ayunas y los niveles de glucosa. La pérdida de peso de personas obesas se ha asociado con aumento de los niveles de adiponectina. Estado protrombótico El SM también se asocia con mayores niveles de fibrinógeno, homocisteína y el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) en comparación con controles sanos. El PAI-1 secretado en una mayor cantidad por el exceso de tejido adiposo abdominal tiende a aumentar las consecuencias trombóticas de la ruptura de la placa al inhibir al plasminógeno, que es la globina que inicia la fibrinolisis. En un estudio de mujeres con obesidad, la grasa visceral y PAI-1 fueron significativamente mayores en pacientes con diabetes tipo 2 (frente a los que no), y la masa grasa visceral se correlaciona de forma independiente con un aumento de la actividad del PAI-1 (es decir, disminución de la fibrinolisis). El aumento del PAI-1 se ha demostrado en pacientes en enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares. Diagnóstico En la evaluación inicial de un paciente con SM se debe de realizar una historia clínica completa dirigida a identificar los antecedentes familiares y personales, para identificar todos los FRCV presentes, así como los factores de riesgo para el desarrollo del SM. La exploración física y las pruebas complementarias nos permitirán identificar todos los componentes presentes, evaluar el riesgo cardiovascular, averiguar la presencia de daño vascular, lesiones orgánicas subclínicas y/o enfermedad cardiovascular establecida, y establecer los objetivos terapéuticos con el tratamiento adecuado. Antecedentes familiares y personales Especialmente los relacionados con los FRCV y la morbi-mortalidad cardiovascular (HTA, DM tipo 2, dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, etc.). Hábitos relacionados con el estilo de vida (dieta, consumo de tóxicos como alcohol y tabaco, actividad física). Historia completa de consumo de fármacos actuales y anteriores, como glucocorticoides, antipsicóticos y terapia anti-vih. Síntomas relacionados con la aterosclerosis. Factores de riesgo de desarrollar síndrome metabólico La presencia de varios factores de riesgo hace que un individuo tenga más probabilidad de desarrollar un SM, de ahí la necesidad de integrar todos los factores que lo determinan: Obesidad. Resistencia a la insulina.

15 13 Inactividad física. Dieta alta en grasas saturadas. Dieta alta en carbohidratos. Consumo excesivo de alcohol. Edad. Origen étnico. Tabaquismo. Historia familiar de SM. Síndrome de ovario poliquístico. Consumo de determinados fármacos: corticosteroides, antipsicóticos, inhibidores de proteasa. Exploración física Parámetros antropométricos: peso, talla, IMC y, sobre todo, el perímetro abdominal, que proporciona una buena estimación de la grasa intraabdominal o visceral. Cifras de presión arterial. Examen de la piel: buscar estigmas de hiperlipemia (arco corneal precoz, xantomas, xantelasmas), hirsutismo, acné y/o acantosis nigricans en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Auscultación cardiopulmonar, carotídea y abdominal, en busca de soplos. Palpación abdominal para descartar hepatomegalia y otras alteraciones. Palpación de pulsos periféricos. Exploración neurológica (reflejos osteotendinosos y sensibilidad). Examen de los pies y del fondo de ojo con dilatación de pupilas, especialmente en pacientes diabéticos. Pruebas complementarias Hemograma. Bioquímica general que incluya, al menos: glucemia, creatinina, filtrado glomerular estimado, ionograma, ácido úrico, transaminasas, gamma-gt y TSH (en caso de dislipemia y síntomas de hipotiroidismo). En diabéticos solicitar también HbA1c. Perfil lipídico completo (colesterol total, c-ldl, c-hdl y triglicéridos). Prueba de sobrecarga oral de glucosa en situaciones de glucemia basal alterada ( mg/dl). Sistemático de orina y microalbuminuria.

16 04 Síndrome metabólico 14 Determinaciones hormonales: testosterona total y libre, sulfato de dehidroepiandrosterona, androstendiona, hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y prolactina, en caso de sospechar síndrome de ovario poliquístico. Electrocardiograma. Índice tobillo/brazo. Radiografía de tórax. Ecografía abdominal para detección de esteatosis hepática y descartar síndrome de ovario poliquístico cuando sea necesario. Directrices para el diagnóstico El diagnóstico de SM es sencillo y se basa en datos clínicos y bioquímicos sistemáticos. Recientemente, la IDF y la AHA/NHLBI aunaron esfuerzos y determinaron que la obesidad abdominal no era un criterio imprescindible, y que bastaba con la presencia de tres de los cinco factores que figuran en la tabla 5 para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico. Según los criterios de dicha tabla, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen SM. Tabla 5. Criterios para establecer el diagnóstico de SM. Parámetro Perímetro abdominal Triglicéridos c-hdl Presión arterial Glucemia en ayunas Puntos de corte Los puntos de corte varían según las poblaciones. Se recomiendan los de la IDF para los no europeos y los de la IDF y de la AHA/NHLBI para las poblaciones europeas 150 mg/dl (1,7 mmol/l) < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en mujeres PA sistólica 130 mmhg y PA diastólica 85 mmhg 100 mg/dl IDF: Federación Internacional de Diabetes. AHA: American Heart Association. NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute. Tratamiento Al no conocerse ningún mecanismo patogénico común subyacente unificador de todos sus componentes, el enfoque del tratamiento del SM ha de ser el control integral y global de todos los FRCV presentes, así como de todos sus componentes, con los objetivos generales de reducir el riesgo de ECV y la DM tipo 2. La reducción de la RI y el exceso de adiposidad resultante es lo más fiable de este enfoque terapéutico unificado. Objetivos del tratamiento (tabla 6) En el manejo del SM, las modificaciones del estilo de vida deben ser la medida inicial y prioritaria. Sin duda alguna, la pérdida de peso es el factor clave para reducir el riesgo de diabetes en las personas con alto riesgo y sobrepeso.

17 15 Las opciones terapéuticas son las modificaciones del estilo de vida, y al ser considerado el SM como de alto riesgo cardiovascular, va a requerir la mayoría de las veces tratamiento farmacológico adicional. Tabla 6. Objetivos de control en el SM. Parámetro Perímetro abdominal Peso Colesterol total c-ldl Triglicéridos c-hdl Presión arterial Glucemia en ayunas Ejercicio físico Tabaco Objetivos Hombres < 102 cm, idealmente < 95 cm Mujeres < 88 cm, idealmente < 85 cm Reducir al menos un 10% del peso corporal total. Intentar normalizarlo: IMC < 25 o lo más próximo a ella < 200 mg/dl < 100 mg/dl < 70 mg/dl si coexiste SM + ECV establecida < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y > 50 mg/dl (1,3 mmol) en mujeres PA sistólica < 130 mmhg y PA diastólica < 80 mmhg 100 mg/dl Retardar o evitar la progresión a DM tipo 2 Isotónico aerobio (paseo diario a paso ligero al menos 30 minutos/día) No fumar Modificación del estilo de vida Modificación del estilo de vida intensivo con una pérdida modesta de peso es una estrategia terapéutica bien establecida. Es el resultado de alrededor del 40% de reducción en la prevalencia del síndrome metabólico. La pérdida de peso tiene muchos efectos beneficiosos en todas las características del síndrome metabólico. Se reduce la PA, aumenta el c-hdl, reduce los niveles de triglicéridos y glucosa, y mejora la resistencia a la insulina. El objetivo principal es que los pacientes con sobrepeso/obesidad disminuyan en un 10% el peso corporal total. Un objetivo secundario es lograr un IMC normal (es decir, < 25 kg/m 2 ). Esto se puede lograr a través de dieta y actividad física. Dieta El tratamiento dietético de la RI está muy relacionado con la prevención y tratamiento de la obesidad, promoviendo estilos de vida saludables que se traducen en una alimentación apropiada y estímulo a la actividad física. Al respecto hay dos estudios (Finnish Diabetes Prevention Trial y el Diabetes Prevention Program 2 DPP 2 ) que demostraron que una intervención de dieta y ejercicios en individuos intolerantes a la glucosa reducen la progresión a la diabetes en un 60%. Los pacientes con SM se pueden beneficiar de una dieta baja en grasas saturadas y alta en grasas no saturadas, alta en carbohidratos complejos no refinados y fibra (10-25 g/día), y baja en azúcares refinados y sodio (restringido a mmol al día), en caso de HTA asociada. Los carbohidratos deben constituir del 40 al 65% de la ingesta total de calorías. Una dieta baja en hidratos de carbono se asocia con una menor incidencia de ECV y DM tipo 2. Las proteínas deben constituir del 10 al 35% en todos los pacientes, excepto aquellos con nefropatía.

18 04 Síndrome metabólico 16 Las grasas deben constituir del 20 al 35% de la ingesta total de calorías y, de estos, la ingesta de grasas saturadas debe ser inferior al 7%, los ácidos grasos trans menor del 1%, y el colesterol total de la dieta menor de 200 mg/día. Se deben consumir preferentemente las grasas monoinsaturadas, como las que derivan de fuentes vegetales, incluyendo aceite de oliva y aceite de soja, ya que tienen efectos beneficiosos sobre la dislipemia aterogénica. Del mismo modo, ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (procedentes principalmente del pescado) deben constituir el 10% de la ingesta de calorías, ya que estos tienen efectos cardioprotectores. La dieta mediterránea, rica en fibra, las grasas monoinsaturadas y las grasas poliinsaturadas (con una baja proporción de ácidos grasos omega 6 y ácidos grasos omega 3), baja en proteínas de origen animal, y basada principalmente en frutas, verduras, pescado, nueces, cereales integrales y aceite de oliva, parece ser eficaz en la reducción de la prevalencia del SM y ECV asociada. Tanto una dieta a base de hidratos de carbono de bajo índice glucémico como una dieta baja en grasa pueden reducir el peso corporal y los trastornos metabólicos de manera similar, pero la dieta con bajo índice glucémico parece ser más adecuada para los sujetos con SM, si bien con la combinación de los dos tipos de dieta podemos obtener mayores beneficios. Actividad física La evidencia acumulada muestra que una actividad física moderada/intensa realizada con regularidad puede prevenir el SM, y que la actividad de mayor intensidad puede llevar a un mayor beneficio. El ejercicio puede ser beneficioso más allá de su efecto sobre la pérdida de peso, con una eliminación de la grasa abdominal de forma más selectiva. De forma particular, el ejercicio aeróbico parece tener un efecto dosis-respuesta sobre la adiposidad visceral. La recomendación estándar es el ejercicio diario de un mínimo de 30 minutos de moderada a intensa actividad física, como caminar a paso ligero. Modificación de otros hábitos desfavorables Además de lo anterior, dejar de fumar es obligatorio para los pacientes con SM, así como la moderación y/o la supresión del consumo de alcohol, especialmente en aquellos pacientes con hipertrigliceridemia. Tratamiento de la resistencia a la insulina e hiperglucemia Además de la reducción de peso con dieta y actividad física, la RI y la aparición de nuevos casos de DM tipo 2 pueden reducirse adicionalmente con algunos fármacos en los pacientes con SM. El 10-15% de los pacientes con SM desarrolla DM tipo 2 en un periodo de tiempo de entre 5 y 10 años, pero en la actualidad no está establecido el tratamiento farmacológico en pacientes no diabéticos. Cabe señalar que ningún agente farmacológico ha sido aprobado oficialmente para aumentar la sensibilidad a la insulina y no se ha demostrado de forma concluyente si estos agentes previenen la progresión a diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa. El tratamiento para el control de la glucemia puede requerir algún fármaco del grupo de los insulinosensibilizadores, sobre todo biguanidas (con menos probabilidad, glitazonas). De entre los primeros destaca, por su utilidad en los obesos, la metformina. De entre los segundos, solo sigue comercializada la pioglitazona, ya que la rosiglitazona fue retirada en 2010 por aumento del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la acarbosa puede evitar, reducir o retrasar el paso de GBA e ITG a la DM tipo 2 en combinación con la dieta y el ejercicio. Los secretagogos de insulina (sulfunilureas) y los incretinmiméticos son de uso más apropiado en el tratamiento de la DM tipo 2.

19 17 Tratamiento farmacológico para la obesidad El tratamiento farmacológico está indicado como coadyuvante a la dieta y al ejercicio, cuando con estos no se consiguen los objetivos de control en los siguientes casos: IMC 30. IMC 27, con comorbilidades o FRCV asociados. Actualmente solo disponemos de orlistat, que actúa localmente en el intestino delgado sobre la lipasa pancreática e inhibe de forma selectiva la absorción de grasa alimentaria, induciendo así una pérdida de peso por disminución de la grasa corporal, reduciendo y movilizando los depósitos de grasa (especialmente la grasa visceral). Los efectos secundarios que se observan con mayor frecuencia se relacionan con el sistema gastrointestinal, en especial cuando no se siguen correctamente las prescripciones dietéticas en el sentido de reducir el aporte de grasa de la dieta hasta un máximo del 30%. Así son frecuentes las diarreas, heces oleosas, flatulencias, urgencia fecal, dolor abdominal, etc. Las dosis recomendadas son cápsulas de 120 mg que deben ingerirse tres veces al día con las principales comidas. En pacientes con SM y obesidades mórbidas, la cirugía bariátrica ha demostrado reducir la RI. Tratamiento para la HTA El tratamiento farmacológico debería hacerse con una pauta que incluya, excepto contraindicación o intolerancia, un bloqueo del sistema renina-angiotensina: un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA-II) o un inhibidor directo de la renina (IDR). Los IECA han demostrado en varios estudios tener efectos benéficos sobre la insulinosensibilidad en hipertensos no diabéticos. Los ARA-II, en general, tienen efectos neutros o ligeramente beneficiosos en la insulinosensibilidad. En caso de necesitar asociación de fármacos, los de elección para asociar a estos tres grupos terapéuticos son los calcioantagonistas (CA), por su perfil metabólico neutro. Algunos hipotensores producen alteraciones metabólicas deletéreas, como los diuréticos y beta-bloqueantes. Si es posible se deben evitar, y cuando sea necesario su uso para reducir la presión arterial, utilizar a dosis bajas. Tratamiento para la dislipemia aterogénica La hipertrigliceridemia y los niveles bajos de c-hdl son dos aspectos característicos de la denominada dislipemia aterogénica, que también están presentes en muchos pacientes con SM. El objetivo primario del tratamiento de la dislipemia ha de ser siempre el c-ldl. Las estatinas son los agentes de elección para reducir el c-ldl en el SM, con el objetivo de reducir el c-ldl < 100 mg/dl, y en pacientes diabéticos con ECV se instaurará el tratamiento con estatinas sin tener en cuenta el valor basal de c-ldl, con un objetivo de tratamiento de < 70 mg/dl. Al ser la dislipemia del SM de tipo aterogénico, se prefieren las modernas estatinas que tengan una acción global sobre el perfil lipídico, como la rosuvastatina o la pitavastatina, que es la que más eleva el c-hdl y modifica más favorablemente el perfil glucémico. También se puede utilizar ezetimiba asociada a estatinas para reducir aún más el c-ldl. Si los niveles de TG permanecen por encima de 150 mg/dl, manteniéndose bajas las cifras de c-hdl (< 40 mg/dl), sería conveniente añadir fibratos al tratamiento con estatinas, siendo de elección el fenofibrato. No se debe uti-

20 04 Síndrome metabólico 18 lizar nunca genfibrocilo asociado a las estatinas. La asociación de niacina o ácidos grasos omega 3 a las estatinas es otra alternativa válida (algoritmo 1). Algoritmo 1. Tratamiento de la dislipemia aterogénica en el paciente con SM y DM tipo 2. Tratamiento del hábito tabáquico En el caso de que exista hábito tabáquico, dejar de fumar debería ser un componente básico en el tratamiento integral de estas personas. Se considera fumador a aquel individuo que ha fumado al menos un cigarrillo en el último mes. Las pruebas de los efectos nocivos del tabaquismo tanto activo como pasivo son abrumadoras, así como que dejar el tabaco beneficia la salud.

21 19 Se debe evaluar el consumo de tabaco en absolutamente todos los pacientes, y el consejo firme, explícito y personalizado sobre su abandono es obligado. Todos los fumadores deben recibir ayuda profesional para dejar de fumar. Las intervenciones conductuales, tanto individuales como en grupo, se han mostrado eficaces. La calidad de la relación médico-paciente parece ser, más que el número de consejos, el proceso más importante para iniciar el proceso de abandono del tabaco. Los tratamientos sustitutivos de nicotina (chicles o parches), bupropion y vareniclina también han demostrado eficacia en la estrategia de ayuda para dejar de fumar. Bibliografía recomendada Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. For the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worlwide definition. Lancet 2005; 366: Ding EL, Smit LA, Hu FB. The metabolic syndrome as a cluster of risk factors. Is the whole greater than the sum of its parts? Arch Intern Med 2010; 170: Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285: Grundy, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement: Executive Summary. Circulation 2005; 112: Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: Wahrenberg H, Hertel K, Leijonhufvud BM, Persson LG, Toft E, Arner P. Use of waist circumference to predict insulin resistance: retrospective study. BMJ 2005; 330:

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