Diagnóstico y tratamiento del riesgo cardiometabólico

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1 CONFERENCIA DE CONSENSO Dignóstico y trtmiento del riesgo crdiometólico Grupo CONVERGE* El pciente con riesgo crdiometólico (RCM) es el que tiene un predisposición l rteriosclerosis y l dietes mellitus tipo 2, que se origin de l socición de los fctores de riesgo crdiovsculr (RCV) convencionles con ls lterciones propis del síndrome metólico (SM). Entre ests últims, l oesidd dominl y l resistenci l insulin son ls que tienen un myor protgonismo 1,2 (fig. 1). En el RCM intervienen, por tnto, los trstornos del metolismo hidrocrondo y de los lípidos, y un estdo proinflmtorio y protromótico, que formn prte del SM, junto con distintos fctores terógenos, entre ellos l hipertensión, el tquismo y l hipercolesterolemi. L identificción del RCM es de grn trscendenci clínic, y que un ctución enérgic dirigid l control glol de los fctores que lo componen previene l enfermedd crdiovsculr, en tods sus mnifestciones, y l dietes mellitus. En est ctución, los háitos dietéticos y el ejercicio físico ocupn un lugr centrl 3,4. Fctores de riesgo crdiometólico En el RCM intervienen ls lterciones que formn prte del SM, entre ls cules l oesidd dominl, l hiperglucemi, l hipertensión rteril y l dislipemi son ls mejor definids 4,5. En l tl 1 se sintetizn los principles criterios que se hn propuesto pr su dignóstico, los cules hn sido recientemente revisdos por Rel y Crmen 6 y por los miemros del Foro HDL 7. El SM se crcteriz por l menos 2 de ls lterciones siguientes: oesidd dominl, cuyos criterios dignósticos hn sido ien definidos en un documento previo de este grupo de trjo 8, resistenci l insulin o umento de l glucos en yuns, hipertensión, dislipemi hipertrigliceridemi o déficit de colesterol unido lipoproteíns de lt densidd (chdl) y microluminuri Como puede oservrse en l tl 1, l Interntionl Dietes Federtion 9, pr definirl, h disminuido el límite del perímetro de l cintur de cm en los vrones y de cm en ls mujeres, en l polción europe, lo cul ument l sensiilidd pr l detección de resistenci l insulin 10, unque este criterio no está ún ceptdo de form generl. Hy notles diferencis en l predisposición l oesidd entre ls distints rzs. Los individuos de rz negr son menos propensos cumulr grs viscerl que los individuos de rz lnc, y los siáticos son los más propensos, por lo que estos últimos tienen más tendenci desrrollr fctores de RCM, como, por ejemplo, l dietes, nte menores umentos de peso 11. Los criterios Grupo CONVERGE (Grupo de Trjo Multidisciplinr pr el Control de Riesgo Crdiometólico en el Pciente con Oesidd Adominl). Coordinción editoril: Xvier Pintó. Al finl del rtículo se indic el nomre de quienes hn prticipdo en l redcción y revisión del documento. Correspondenci: Dr. X. Pintó. Unidd de Lípidos y Arteriosclerosis. Servicio de Medicin Intern. Hospitl Universitrio de Bellvitge. Feix Llrg, s/n L Hospitlet de Lloregt. Brcelon. Espñ. Correo electrónico: xpinto@csu.scs.es del Adult Tretment Pnel III 12 pr el dignóstico del SM hn sido los de myor ceptción, en prte porque incluyen un menor número de vriles y porque ésts son más fáciles de medir que ls de otros consensos más complejos, como los de l Americn Assocition of Clinicl Endocrinology 13, los de l Orgnizción Mundil de l Slud 14 o los del Europen Group for the Study of Insulin Resistnce (EGIR) 15. Al incluir sólo los vlores de glucemi en yuns, los criterios del Adult Tretment Pnel III tienen menos sensiilidd pr detectr l resistenci l insulin y l predisposición l dietes, pero un sí poseen un uen poder predictivo 16. El RCM englo, demás de los componentes propios del SM, otros fctores que se sintetizn en l tl 2. Etiologí del riesgo crdiometólico L oesidd dominl ocup un lugr principl en el origen del RCM y es l consecuenci de un lnce energético positivo que se dee un ingest clóric excesiv y un ctividd físic insuficiente. Además, prece necesri un incpcidd del tejido diposo sucutáneo pr lmcenr el exceso de energí, lo que determin que l energí sornte se cumule en form de tejido grso periviscerl y tmién en el interior del hígdo, en otrs víscers e incluso en el músculo estrido. Este depósito grso, llmdo «ectópico» 18, crece de ls funciones de l grs sucutáne en l homeostsis de l glucos, y en cmio tiene un cción proinflmtori y dietógen 4. Ciertos fctores genéticos y rciles, l edd, l disminución de ls hormons sexules, el tquismo y el estrés fvorecen l oesidd viscerl 1,19. Fisioptologí del riesgo crdiometólico L oesidd dominl curs con un lipólisis celerd que provoc un umento de ácidos grsos lires circulntes 20 y un ofert excesiv de éstos l hígdo 21. El exceso de ácidos grsos lires provoc resistenci l insulin e hiperinsulinemi, demás del umento de l síntesis de glucos, triglicéridos y lipoproteíns de muy j densidd (VLDL) en el hígdo. El exceso de VLDL se excret l circulción snguíne y, junto con un lipólisis deficiente, fvorece l hipertrigliceridemi 22 y, de form secundri, l disminución del chdl 23 y un predominio de ls prtículs de lipoproteíns de j densidd (LDL) más pequeñs y denss, con myor potencil terógeno 24. Por tnto, l dislipemi del RCM se crcteriz por un exceso de triglicéridos, un déficit de chdl y un lterción de l composición de ls LDL. L oesidd dominl y el SM se socin un predisposición l estetoheptitis no lcohólic, un fctor de riesgo de heptoptí crónic vnzd y cirrosis 25, sí como un mrcdor de un myor crg teromtos 26. Tmién se produce un inflmción crónic, cusd por ls citocins que segregn los dipocitos viscerles 27, que promueven l producción de proteín C rectiv, firinógeno y miloide A, y su vez l resistenci l insulin, l disminución de l lipólisis y el cl- 588 Med Clin (Brc). 2007;129(15):588-96

2 Fctores de riesgo crdiovsculr convencionles Riesgo crdiometólico Dislipemi: cldl chdl Síndrome metólico Dislipemi: cldl chdl Síndrome metólico + HTA Tco = HTA Tco Fig. 1. El pciente con riesgo crdiometólico es el que present un socición de ls lterciones propis del síndrome metólico, en prticulr l oesidd dominl y l resistenci l insulin, con los fctores de riesgo crdiovsculr convencionles. chdl: colesterol unido lipoproteíns de lt densidd; cldl: colesterol unido lipoproteíns de j densidd; HTA: hipertensión rteril. (Modificd de Despres y Lemieux 1.) Sexo msculino Dietes Edd Otros: genéticos Sexo msculino Dietes Edd Otros: genéticos rmiento de los triglicéridos plsmáticos 28. En l oesidd viscerl el tejido diposo produce un cntidd deficiente de diponectin 29 y excesiv de leptin 30. Esto se relcion con l resistenci l insulin, l dietes, l hipertensión y el RCV. L disfunción endotelil y el exceso de respuests presors que l crcteriz es otro componente del RCM 31, l igul que un diátesis tromótic rteril y venos deido l excesiv cogulción y un firinólisis deficiente 32. Estimción del riesgo crdiometólico En l vlorción del pciente con RCM se h de considerr el riesgo que éste present de desrrollr dietes tipo 2 y enfermedd crdiovsculr. Por lo que se refiere l primero, en los individuos no diéticos con criterios de SM el riesgo de dietes es uns 5 veces myor que en los que no los tienen 33. L vlorción del RCM se reliz plicndo ls tls de RCV convencionles y los criterios dignósticos de SM. Sin emrgo, los pcientes diéticos y los que y hn presentdo un episodio isquémico, o los que tienen fctores de grdo extremo, como, por ejemplo, un colesterol unido ls LDL (cldl) de 240 mg/dl (6 mmol/l) o un presión rteril de 180/110 mmhg, se considern de lto RCV sin necesidd de plicr ls tls. Los individuos con oesidd dominl socid hipertrigliceridemi (cintur hipertrigliceridémic) o otros fctores del SM pueden etiquetrse de oesidd viscerl socid un RCM umentdo. L mgnitud del incremento del RCV que se produce en el SM no está ien definid, y que hy notles diferencis en el poder predictivo del riesgo que el SM h mostrdo en los diver- TABLA 1 Principles criterios utilizdos en l definición del síndrome metólico ATP-III 12 PA > 102 cm (V) PA > 88 cm (M) OMS 14 IDF 10 AACE 13 IMC > 25 kg/m 2, o PA > 102 cm (V) PA > 88 cm(m) EGIR 15 PA 94 cm (V) PA 80 cm (M) Oesidd Lípidos (mg/dl) Presión rteril (mmhg) Glucos Triglicéridos 150 chdl < 40 (V) < 50 (M) 130/ mg/dl o DM2 IMC > 30 kg/m 2, o ICC 0,9 (V) ICC > 0,85 (M) 150 < 35 (V) < 39 (M) 140/90 AGA, ITG, DM2 PA 94 cm (V) PA 80 cm (M) 150 < 40 (V) < 50 (M) 130/85 o trtmiento ntihipertensivo 100 mg/dl o DM2 150 < 40 (V) < 50 (M) 130/85 AGA o ITG (no DM2) 150 < /85 o trtmiento ntihipertensivo Resistenci l insulin Otros Criterios necesrios pr el dignóstico No se consider 3 fctores AGA, ITG, DM2 o SI disminuid Microluminuri c AGA, ITG, DM2 o SI disminuid más 2 fctores No se consider Oesidd dominl más 2 fctores AGA o ITG más culquier de los otros criterios Otros dtos de resistenci l insulin AGA, ITG más culquier de los restntes fctores AGA o ITG (no DM2) Insulinemi sl > percentil 75 Insulinemi sl > percentil 75 más 2 de los restntes fctores Pr l polción europe. En 2004 est cifr se redujo de mg/dl de cuerdo con l definición de l Americn Dietes Assocition 17. c Microluminuri > 20 mg/min o lúmin/cretinin 30 mg/g. AACE: Americn Assocition of Clinicl Endocrinology; AGA: glucos lterd en yuns; ATP-III: Adult Tretment Pnel III del Ntionl Cholesterol Eduction Progrm; chdl: colesterol unido lipoproteíns de lt densidd; DM2: dietes mellitus tipo 2; EGIR: Europen Group for the Study of Insulin Resistnce; ICC: índice cintur-cder; IDF: Interncionl Dietes Federtion; IMC: índice de ms corporl; ITG: intolernci l glucos; M: mujeres; OMS: Orgnizción Mundil de l Slud; PA: perímetro dominl; SI: sensiilidd l insulin; V: vrones. Med Clin (Brc). 2007;129(15):

3 TABLA 2 Otros fctores de riesgo crdiometólico Dislipemi Fenotipo lipoproteico terógeno (lipoproteíns de j densidd pequeñs y denss) Aumento de l polipoproteín B (hiperpoetlipoproteinemi) Déficit de polipoproteín A-I Exceso de colesterol unido lipoproteíns de j densidd Inflmción Aumento de l proteín C rectiv Aumento del recuento de leucocitos Descenso de l diponectin Incremento de l interleucin-6, resistin y fctor de necrosis tumorl lf Predisposición l tromosis Aumento del firinógeno Descenso del inhiidor del ctivdor del firinógeno 1 Tquismo Sedentrismo Otros Disfunción endotelil Aumento de l ctividd del sistem nervioso simpático Resistenci l leptin Estetoheptitis no lcohólic Apne ostructiv del sueño Hiperuricemi Hiperhomocisteinemi Síndrome del ovrio poliquístico e hiperndrogenismo sos estudios, en prte por los diferentes criterios utilizdos pr definirlo 34. Es posile que el poder predictivo del SM en cunto l RCV se hy visto limitdo porque en los grupos de referenci de muchos estudios se h incluido individuos que, pesr de no cumplir los criterios de SM, presentn uno o más de los fctores que lo componen. Tmién el hecho de ctegorizr ls vriles del SM e incluir umrles reltivmente jos pr definirls puede her influido en el menor riesgo que se h oservdo, y el juste pr distintos fctores de confusión que no intervienen en l definición del SM, como l edd, el tquismo o el colesterol, puede her intervenido simismo en dich limitción. Ls evidencis existentes en l ctulidd indicn que el dignóstico de SM tiene un utilidd myor pr predecir l mortlidd crdiovsculr que l mortlidd glol 35. En un metnálisis de 21 estudios sore el RCV relciondo con el SM se oservó que éste se soci un incremento de l mortlidd glol (riesgo reltivo = 1,3; intervlo de confinz del 95%, 1,17-1,56) y por enfermedd crdiovsculr (riesgo reltivo = 1,74; intervlo de confinz del 95%, 1,29-2,35), y tmién un umento significtivo de l incidenci de enfermedd coronri e ictus 36. En ls guís europes de prevención crdiovsculr 37 se contempl que ls vriles del RCM que no se tienen en cuent en ls ecuciones de riesgo l uso, tles como l oesidd, l intolernci l glucos, l hipertrigliceridemi, el déficit de chdl, l hiperpoetlipoproteinemi, l hiperlipoproteinemi (), los mrcdores de inflmción o el exceso de homocisteín, son fctores modificdores del riesgo, que incrementn el riesgo por encim del clculdo con ls tls. En ls guís ritánics de prevención crdiovsculr 38 se indic que los pcientes con hipertrigliceridemi (> 1,7 mmol/l 150 mg/dl ) y los que tienen ntecedentes fmilires de enfermedd crdiovsculr premtur (< 55 ños en vrones y < 65 ños en mujeres) presentn un RCV 1,3 veces superior l clculdo, y los que tienen intolernci l glucos o glucos sl lterd, 1,5 veces superior los que no tienen dich lterción. Tmién se especific que los pcientes con oesidd dominl (vrones 102 cm y mujeres 88 cm) tienen un myor riesgo de desrrollr dietes y enfermedd crdiovsculr, pero sin cuntificr l mgnitud del umento. Como plicción práctic, y de form un tnto conservdor, podrí recomendrse que en los pcientes que según ls tls de cálculo de riesgo se consideren de riesgo moderdo, es decir, de un 3-4% (sore todo los más próximos l 4%), de muerte de cus crdiovsculr 39 según ls tls europes, o un riesgo de enfermedd coronri de un 10-20% (sore todo los más próximos l 20%), según ls tls de Frminghm 12, y que demás tengn lguno de los componentes del SM que no se incluyen en ls tls convencionles, el riesgo deerí multiplicrse por 1,3, lo cul supondrí psr l ctegorí de riesgo lto, es decir, myor del 5 y del 20%, respectivmente. Los menciondos modificdores o fctores de corrección del riesgo no hn sido vliddos en estudios prospectivos diseñdos tl efecto, por lo que hn de considerrse orienttivos. Es prole que dicho incremento se cumpl de form más sistemátic en ls persons con criterios de SM y edd igul o superior 45 ños en los vrones y 55 ños en ls mujeres 40. Trtmiento del riesgo crdiometólico Un primer pso esencil en el trtmiento del RCM es l modificción de los háitos de vid pr corregir los fctores suycentes, es decir, l oesidd dominl, el sedentrismo y l limentción indecud. L intervención enérgic frente estos fctores es imprescindile, y que mejor todos los componentes del RCM y tiene un enorme repercusión sore el RCV y de dietes 41. En los pcientes de lto RCV pueden inicirse simultánemente el trtmiento de los fctores suycentes y ls medids frmcológics frente otros componentes del síndrome, como, por ejemplo, l hipertensión o l hipercolesterolemi 42. En l tl 3 se muestr l estrtegi terpéutic pr el control glol del RCM. Sin emrgo, en l myorí de los csos es preferile trtr en un primer etp los fctores suycentes y, dependiendo de l evolución de los restntes componentes del RCM, plnter ls medids frmcológics. Muchos pcientes con un lto RCM requerirán l dministrción de múltiples fármcos pr controlr decudmente los diferentes fctores que lo componen (tl 4), lo cul, por un ldo, supone un lto coste económico y, por otro, dificult el cumplimiento, en prticulr si se consider que se trt de trtmientos lrgo plzo. Este prolem se crecient deido que los fctores de RCM con much frecuenci requieren l socición de vrios fármcos pr lcnzr un control decudo. Promover l mejor de los háitos de vid pr logrr el máximo control no frmcológico del RCM y el uso rcionl de medicmentos que cominen distintos principios ctivos contriuirá un trtmiento eficz y lrgo plzo del RCM. Pr fcilitr l consecución de este ojetivo será de grn utilidd disponer de nuevos fármcos que tengn cciones sore los distintos componentes del RCM. Trtmiento de los fctores suycentes Oesidd dominl. El progresivo umento del RCM en l polción se dee sore todo l creciente prevlenci de oesidd, cuyo trtmiento es ctulmente uno de los principles retos pr l slud púlic. Pr logrr un disminución significtiv de peso es necesrio conseguir un incremento de l ctividd físic y un cmio de l conduct limentri. Pr ello ce plnter l práctic de ctividd físic eróic de intensidd moderd, l menos 30 min dirios e ir progresndo hst lcnzr 60 min todos los dís de l semn. El cmio de l conduct limentri h de ir dirigido disminuir l ingest clóric de clorís l dí y el peso corporl en 0,5-1 kg por semn. Un ojetivo rzonle es l pérdid de un 5 un 590 Med Clin (Brc). 2007;129(15):588-96

4 TABLA 3 Estrtegi terpéutic frente l riesgo crdiometólico Fctor de riesgo Riesgo crdiometólico glol Oesidd Diet Actividd físic (min/dí) Dislipemi Exceso de cldl (mg/dl) Exceso de colesterol no-hdl (mg/dl) Déficit de chdl Presión rteril (mmhg) Glucos norml Dietes mellitus Diátesis tromótic Bjo moderdo (< 10%) Disminución del riesgo lrgo plzo Disminución de un 10% del peso corporl con CHV Ojetivo: IMC < 25 kg/m 2 Antiterógen < 130, con CVH < 160, con CVH Aumentrlo con CHV < 140/90, con CHV y fármcos < 130/80, con CHV Glucemi en yuns < 100 mg/dl, con CHV HA1C: 6-7% CHV Riesgo coronrio los 10 ños Moderdmente lto (10-20%) Disminución del riesgo corto y lrgo plzo Disminución de un 10% del peso corporl con CHV (considerr fármcos) Ojetivo: IMC < 25 kg/m 2 Antiterógen < 130, con fármcos < 160, con fármcos Aumentrlo con CHV < 140/90, con CHV y fármcos < 130/80, con CHV Glucemi en yuns < 100 mg/dl, con CHV HA1C: 6-7% Considerr fármcos ntiplquetrios Alto (> 20%) Disminución del riesgo corto y lrgo plzo Disminución de un 10% del peso corporl con CHV (considerr fármcos) Ojetivo: IMC < 25 kg/m 2 Antiterógen , con fármcos 130, con fármcos cldl < 70 mg/dl y colesterol no-hdl < 100 mg/dl si EC Considerr fármcos < 140/90 con CHV y fármcos < 130/80 con fármcos en l dietes < 125/75 en l insuficienci renl y l proteinuri (> 1 g/dí) Glucemi en yuns < 100 mg/dl, con CHV (considerr fármcos ) HA1C: 6-7% Considerr fármcos ntiplquetrios Si los CHV no son suficientes. Fármcos que umentn l sensiilidd l insulin. Modificd de Serrno Ríos et l 2. chdl: colesterol unido lipoproteíns de lt densidd; cldl: colesterol unido lipoproteíns de j densidd; CHV: cmio de los háitos de vid; EC: enfermedd coronri; HA1C: hemogloin glucosild; IMC: índice de ms corporl. TABLA 4 Fármcos pr el trtmiento del riesgo crdiometólico Oesidd Dietes Acros Sulfonilures Metformin Insulin Glinids Rimonnt Glitzons Hipertensión IECA/ARA-II Antgonists del clcio Bloquedores lf Diuréticos Bloquedores et Dislipemi Esttins Ezetimi Resins Firtos Ácido nicotínico Ácidos grsos omeg-3 Esteroles vegetles Rimonnt Diátesis tromótic Aspirin Clopidogrel Orlistt Siutrmin Rimonnt ARA-II: ntgonists de los receptores de l ngiotensin II; IECA: ntgonists de l enzim conversiv de l ngiotensin. 10% del peso corporl en el ño que sigue l inicio del trtmiento 43. El cmio de l conduct h de plnterse lrgo plzo, tnto con respecto l limentción como l ctividd físic, y requiere un estrtegi ien estructurd con el ojetivo de lcnzr un índice de ms corporl (IMC) lo más próximo 25 kg/m 2 y un perímetro dominl por dejo del límite de l oesidd. En l tl 5 se esquemtiz un reve consejo nutricionl dirigido l pérdid de peso 44. En los pcientes con criterios de oesidd dominl o con un IMC de 30 kg/m 2, y tmién en los que presentn un perímetro dominl cercno los criterios de oesidd dominl o un IMC entre 27 y 29,9 kg/m 2 socido hipertensión rteril, dislipemi, dietes tipo 2, enfermedd coronri o síndrome de pnes del sueño, que no se control con diet y ctividd físic, estrá indicdo el trtmiento con fármcos pr l oesidd. Entre los medicmentos que se hn evludo pr el trtmiento de l oesidd, sólo 2, l siutrmin y el orlistt, hn sido prodos por ls gencis reguldors (Food nd Drug Administrción y Agenci Europe de Medicmentos) pr su uso lrgo plzo 45. L siutrmin es un inhiidor selectivo de l recptción de serotonin y nordrenlin, que ument l termogeni, disminuye l ingest limentri e induce, junto con l diet, un reducción de un 5 un 10% del peso corporl. Su principl inconveniente es que provoc un umento modesto de l frecuenci crdíc y de l presión rteril, lo que limit su utilizción en los pcientes de lto RCV 46. El orlistt es un inhiidor de l lips gástric e intestinl, que interfiere l digestión de los triglicéridos de l diet y su sorción intestinl, y junto con l diet induce pérdids de peso promedio de unos 6 kg lrgo plzo y disminuye l incidenci de dietes en ls persons oess 47. Recientemente se h demostrdo que un nuevo fármco, el rimonnt, es eficz pr reducir tnto el peso corporl como el perímetro dominl e inducir cmios fvorles en los fctores de RCM 48,49. El rimonnt es un loquedor selectivo de los receptores cnninoides tipo 1 (CB 1 ), los cules se loclizn en el hipotálmo, tejido diposo, músculo, tuo digestivo y páncres. L ctivción de los CB 1 del hipotálmo induce petito, mientrs que en el intestino disminuye ls señles de sciedd. L ctivción de los CB 1 en el tejido diposo, el músculo y el hígdo fvorece l resistenci l insulin. Un 67% de los pcientes trtdos con dosis plens de rimonnt lcnz y mntiene un pérdid del 5% de su peso l ño de trtmiento, y un 39% pierde un 10% de su peso 50. Por sus efectos periféricos mejor el metolismo lipídico, induciendo un umento del Med Clin (Brc). 2007;129(15):

5 TABLA 5 Consejo nutricionl revido pr l oesidd: versión de 5 min Vlorr: L ingest de limentos y los háitos dietéticos en el contexto de los prolems de slud Actividd físic ctul Disponiilidd pr cmir l conduct Aconsejr: Dr uns recomendciones clrs, específics y personlizds sore el cmio de conduct Aceptr: Colorr con el pciente en l selección de los ojetivos del trtmiento y métodos Ayudr dquirir los conocimientos, hiliddes y el poyo necesrios pr cmir l conduct Progrmr: Agend de seguimiento Con l herrmient de consejo nutricionl WAVE W: peso. Vlorr el índice de ms corporl, l presión rteril, l glucos y los lípidos pr vlorr el riesgo crdiometólico A: ctividd. Vlorr l ctividd físic y requerir un ctividd físic moderd. Ojetivo: 30 min/dí V: vriedd, y E: exceso. Relizr un reve cuestionrio dietético. Ojetivos: Número de comids y sncks: 3/dí Número de fruts y otros vegetles: 5/dí Beids endulzds: eliminr o disminuir Es conveniente decirle l pciente: «Su índice de ms corporl es myor de lo que se recomiend pr un uen slud. Si pierde peso, su riesgo de enfermedd crdiovsculr y de dietes disminuirá, y sus rticulciones tendrán menos sorecrg, y sí le será más fácil relizr ls ctividdes que le gustn» Pr los pcientes en trtmiento frmcológico contr l hipertensión, l dietes o los lípidos: «Comer ien es importnte, unque tome medicmentos, y que fvorecen su cción y demás le protegen por muchos mecnismos dicionles» Pr los pcientes que no están preprdos pr cmir de háitos: «Me gustrí yudrle cundo esté preprdo pr cmir su diet o ser más ctivo. Le prece ien que se lo pregunte otr vez en l visit siguiente?» Posiles ojetivos pr el pciente dispuesto cmir: Volver pr seguir l vlorción l co de 2-4 semns Relizr registros de limentción y ejercicio si procede Remitir un dietist Proporcionr mteriles y recursos informáticos según el interés y ls necesiddes del pciente Proporcionr lists y recomendciones de recursos comunitrios (progrms de diet y ejercicio, gimnsios) Visits de seguimiento Modificd de Underkke et l 44. Disponile en: http//ms.rown.edu/nutrition/crot/wve.pdf chdl superior l 20% y un descenso de los triglicéridos, del colesterol no-hdl y de l proporción de prtículs LDL denss, mientrs que disminuye l ctividd inflmtori, lo cul se trduce en un descenso significtivo de ls concentrciones de proteín C rectiv. Deido estos efectos sore distintos componentes del SM, el rimonnt es un fármco de prticulr eficci pr el trtmiento de este trstorno. En el estudio RIO-Europe 50 disminuyó l prevlenci de SM de un 44,9 un 15,8%. Este fármco h sido prodo pr su uso clínico en lgunos píses europeos y se esper su proción en Espñ en un futuro inmedito. Sedentrismo. L ctividd físic es, junto l diet, uno de los pilres fundmentles del trtmiento del RCM. Antes de inicir un progrm de ctividd físic es necesrio vlorr tnto l condición físic como médic del individuo y su ctitud psicológic, incluyendo en este último prtdo l identificción de ls rrers que pueden interferir dicho progrm. En los pcientes isquémicos o de lto RCV es decudo relizr un prue de esfuerzo ntes de comenzr l ctividd físic regld 51. L prescripción del ejercicio h de incluir los períodos de clentmiento y de enfrimiento, y h de ir dirigido umentr el entrenmiento crdiovsculr, l fuerz musculr y l flexiilidd medinte un TABLA 6 Consejos de limentción sludle 1. Tome verdurs, hortlizs y fruts en cd comid 2. Consum los cereles y sus derivdos, de preferenci integrles 3. Consum más pescdo y ves que crnes rojs y emutidos 4. Consum frutos secos 2 o más veces por semn 5. Cocine y liñe los limentos con ceite de oliv 6. Consum legumres 2 o más veces l semn 7. Limite el consumo de huevos no más de 3 l semn 8. Si consume lcohol, háglo con moderción 9. Consum lácteos desntdos en vez de enteros 10. Evite l ollerí industril, los fritos de ols y los precocindos si no conoce su composición 11. Evite ñdir sl ls comids en l mes mpli diversidd de movimientos. El ojetivo es logrr l menos 30 min de ctividd eróic moderd o, preferilemente, 60 min todos los dís. Deerí evitrse el sedentrismo durnte más de 2 dís consecutivos 52. Cminr pso ligero, el ciclismo, l ntción, el jogging, el golf y, sore todo, ls ctividdes que el pciente encuentre fáciles de relizr y le resulten grdles son ls más indicds pr un progrm de ejercicio lrgo plzo. Diet. L diet pr l prevención y el trtmiento del RCM tiene ls crcterístics generles de l diet sludle y de l diet pr l prevención de ls enfermeddes crdiovsculres y del cáncer. Se crcteriz por un mpli vriedd de limentos, con undnci de productos vegetles, semills integrles y ceite de oliv, entre otros. En l tl 6 se muestr un síntesis de los consejos de limentción sludle de l Sociedd Espñol de Arteriosclerosis 53. En l resistenci l insulin, y un más en los pcientes con un umento de l concentrción de glucos en yuns, es de prticulr importnci evitr ls diets pores en grss y rics en hidrtos de crono, y que pueden empeorr l dislipemi l provocr un umento de los triglicéridos y disminuir el chdl. En cmio, ls grss monoinsturds disminuyen l lipemi posprndil y l concentrción de triglicéridos, y umentn el chdl, por lo que son de especil interés en el SM. Ls grss poliinsturds disminuyen los triglicéridos, pero tienen un efecto neutro sore el chdl. Por tnto, l diet dee tener un composición equilird en grss y en el tipo de ácidos grsos, sí como en hidrtos de crono, y portr l cntidd de clorís decud pr evitr l oesidd y mntener un peso dentro de los límites de l normlidd 54. Trtmiento de los fctores clásicos de riesgo crdiometólico Dislipemi. L dislipemi ocup un lugr centrl en l fisioptologí del RCM y su corrección es un ojetivo prioritrio pr prevenir ls enfermeddes crdiovsculres. L hiper- 592 Med Clin (Brc). 2007;129(15):588-96

6 trigliceridemi socid un déficit de chdl y l fenotipo lipoproteico terógeno con un predominio de ls LDL pequeñs, cominción de lterciones que h sido denomind «tríd terógen», es l dislipemi más crcterístic del SM y de l dietes tipo 2. Sin emrgo, l disminución del cldl es el primer ojetivo del trtmiento, y que se dispone de fármcos muy eficces pr logrrlo y, por otr prte, es el que se h relciondo de form más evidente con l protección frente l rteriosclerosis y sus complicciones isquémics, tnto en l polción diétic como en l no diétic 28. Los ojetivos de cldl según el grdo de RCV se muestrn en l tl 7. En los pcientes con cifrs de triglicéridos myores de 200 mg/dl (2,21 mmol/l), los métodos indirectos empledos pr clculr el cldl (fórmul de Friedewld) tienen menor precisión y, por ello, se h propuesto que en su lugr se vlore el colesterol no-hdl, un vrile que indic l sum del colesterol unido ls lipoproteíns terógens (LDL, lipoproteíns de densidd intermedi, VLDL) y que se otiene de restr l vlor del colesterol totl el del chdl. Los vlores deseles de colesterol no-hdl son los que se otienen l sumr los vlores indicdos pr el cldl l cifr 30 (si se expresn en mg/dl), o 0,77 (si se expresn en mmol/l). Ls esttins son los fármcos de primer elección pr disminuir el cldl y el colesterol no-hdl, y que pueden reducirlo en más de un 50% 55. Aumentn el chdl entre un 5 y un 15% y disminuyen los triglicéridos de form muy vrile, dependiendo del fenotipo de l dislipemi y de su intensidd, en generl entre un 10 y un 40%. Son eficces pr trtr ls dislipemis de los individuos con SM y prevenir ls enfermeddes crdiovsculres en los pcientes diéticos 56, tnto en los isquémicos como en los que no lo son 28. Si el cldl o el colesterol no-hdl no se normliz con ls esttins en monoterpi, está indicdo socir un fármco potencidor de su efecto, como l ezetimi o ls resins. Tmién puede socirse un fármco que disminuy los triglicéridos o incremente el chdl, como los firtos 57, los ácidos grsos omeg-3 58 o, cundo esté disponile, el rimonnt 59 (tl 8). Ls concentrciones deseles de triglicéridos pr controlr el RCM son inferiores 150 mg/dl (1,7 mmol/l), y ls de chdl, superiores 40 mg/dl (1,1 mmol/l) en los vrones y 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en ls mujeres. L corrección de los menciondos fctores suycentes es l medid más útil pr controlr l tríd terógen del RCM. En los individuos de lto riesgo en quienes el cldl esté dentro de los ojetivos y que, después de trtr los fctores suycentes, presentn un exceso de triglicéridos o un déficit de chdl, los firtos son los fármcos de primer elección 60. Aunque se cuent con menos evidencis que en lo que respect ls esttins, los firtos se hn mostrdo eficces pr prevenir ls enfermeddes crdiovsculres en los pcientes diéticos y, en prticulr, en los que presentn oesidd, hipertrigliceridemi o déficit de chdl, tnto en prevención primri 61 como secundri 62. Los ácidos grsos omeg-3, cundo se utilizn dosis lts, disminuyen los triglicéridos entre un 30 y un 50%, y tienen un efecto ntitromótico 58. El rimonnt disminuye los triglicéridos un 15% y ument el chdl un 23% en los pcientes con dislipemi (hipertrigliceridemi o un lterción del cociente colesterol totl/chdl) con sorepeso u oesidd, según los dtos del estudio RIO-Lipids 59. El ácido nicotínico disminuye los triglicéridos y el cldl y ument el chdl por encim del 20%; sin emrgo, sus efectos secundrios, en prticulr l ruefcción y el incremento de ls concentrciones de glucos, hn limitdo mucho su utilizción en l polción con SM. TABLA 7 Criterios y ojetivos pr el trtmiento del exceso del colesterol unido lipoproteíns de j densidd según el Adult Tretment Pnel III 12 Ctegorí de riesgo Alto riesgo: enfermedd coronri o equivlentes de riesgo (< 70 mg/dl: opcionl ) Riesgo moderdmente lto: 2 fctores de riesgo c (riesgo los 10 ños, del 10 l 20%) Riesgo moderdo: 2 fctores de riesgo c y riesgo los 10 ños < 10% Riesgo jo: 0-1 fctor de riesgo Ojetivo del cldl (mg/dl) < 100 < 130 < 130 < 160 Indicción de fármcos hipolipemintes 100 mg/dl (< 100 mg/dl: opcionl) 130 mg/dl ( mg/dl: opcionl) 160 mg/dl 190 mg/dl ( mg/dl: opcionl) Equivlentes de riesgo isquémico: culquier mnifestción isquémic de origen teromtoso, dietes, 2 o más fctores de riesgo con un riesgo crdiovsculr los 10 ños myor del 20%. El ojetivo de cldl < 70 mg/dl se plnte en los pcientes de muy lto riesgo, entre los cules se incluye los isquémicos con síndrome metólico, dietes u otros fctores de riesgo que no puedn controlrse, como, por ejemplo, el tquismo. c Tquismo, hipertensión, cifrs js de colesterol unido lipoproteíns de lt densidd (< 40 mg/dl), histori fmilir de enfermedd coronri premtur en prientes de primer grdo (en vrones < 55 ños y en mujeres < 65 ños). cldl: colesterol unido lipoproteíns de j densidd. TABLA 8 Trtmiento de l dislipemi con fármcos hipolipemintes en el síndrome metólico Hipercolesterolemi (exceso de cldl) 1. Esttins 2. Ezetimi 3. Resins 4. Esteroles vegetles Trtmiento comindo: Hipertrigliceridemi 1. Firtos 2. Ácidos grsos omeg-3 3. Rimonnt 4. Ácido nicotínico Trtmiento comindo: Déficit de chdl 1. Firtos 2. Esttins (eficci moderd) c 3. Rimonnt 4. Ácido nicotínico Trtmiento comindo: 1. Esttins + ezetimi 2. Esttins + resins 3. Esttins + esteroles vegetles 1. Firtos + ácidos grsos omeg-3 2. Firtos + ácido nicotínico 1. Firtos + esttins 2. Firtos + ácido nicotínico Trtmiento de l dislipemi mixt (exceso de cldl y de triglicéridos) y del exceso de colesterol no-hdl 1. Esttins dosis medis o lts 2. Firtos Trtmiento comindo: 1. Esttins + firtos d 2. Firtos + ezetimi e 3. Firtos + resins 4. Ácidos grsos omeg-3 + resins Evitr en l hipertrigliceridemi, en prticulr cundo l concentrción de triglicéridos es myor de 400 mg/dl. En l dislipemi mixt el trtmiento comindo h de inicirse con el fármco que disminuy los triglicéridos y, después de normlizr su concentrción, pueden ñdirse resins pr disminuir el cldl. El rimonnt ún no h sido comercilizdo en nuestro pís. c Ls esttins umentn el chdl con un notle vrición interindividul, en generl entre un 5 y un 10%, pero, l disminuir de form muy cusd el colesterol totl y el cldl, con much frecuenci normlizn el cociente colesterol totl/chdl y cldl/chdl. d Evitr el genfirocilo. Dich cominción tiene myor riesgo de mioptí. Pr prevenirl hy que incluir l determinción de cretincins en los controles nlíticos e instruir l pciente sore l deilidd musculr y ls milgis. Hy que tener especil precución en los pcientes en trtmiento con otros fármcos que puedn interferir el metolismo de ls esttins y en quéllos con insuficienci hepátic o renl. e Cominción ún no utorizd en Espñ. Modificd de Mrcus AO. Lipid disorders in ptients with type 2 dietes. Meeting the chllenges of erly ggressive tretment. Postgrd Med. 2001;110: chdl: colesterol unido lipoproteíns de lt densidd; cldl: colesterol unido lipoproteíns de j densidd. Med Clin (Brc). 2007;129(15):

7 L cominción de firtos y esttins es muy eficz pr controlr l dislipemi mixt del RCM que no se corrige con monoterpi. Est cominción induce un descenso de los triglicéridos y un umento del chdl muy superior l logrdo con ls esttins en monoterpi. L cominción de firtos con esttins tiene un myor riesgo de efectos secundrios, en prticulr de mioptí, y requiere un seguimiento más estrecho del pciente. Conviene tener especil precución en los ncinos y en l insuficienci hepátic o renl, e instruir l pciente sore los síntoms de mioptí, relizr un seguimiento de l cretincins y seprr l tom de los 2 fármcos uns 12 h. Tmién hy que tener en cuent ls posiles intercciones medicmentoss, en prticulr ls que se relcionn con l metolizción por l isoenzim 3A4 del citocromo P450. Por otro ldo, el riesgo de rdomiólisis es menor cundo ls esttins se cominn con fenofirto o ezfirto que con genfirocilo, deido que este último interfiere el proceso de glucuronidción de ls esttins 63. Si se tienen en cuent ests precuciones, el riesgo de mioptí es muy jo. L cominción de ezetimi con firtos mntiene el efecto fvorle de estos últimos sore los triglicéridos, el chdl y l proporción de prtículs de LDL pequeñs y denss, mientrs que crecient l disminución del cldl y del colesterol no-hdl logrd con el fenofirto en monoterpi 64. Hipertensión. L disminución de l presión rteril en los pcientes con RCM h de relizrse medinte ls medids relcionds con los fctores suycentes y l restricción de sl en l diet, un en usenci de hipertensión 65. L presión rteril h de mntenerse en cifrs inferiores 140/ 90 mmhg y, en los pcientes con dietes, por dejo de 130/80 mmhg. En cso de proteinuri (> 1 g/24 h) o insuficienci renl, l presión rteril h de disminuir por dejo de 125/75 mmhg, unque en este último cso dee efecturse un estrecho seguimiento de l función renl l insturr el trtmiento hipotensor 66,67. Entre los distintos fármcos hipotensores, los diuréticos y los loquedores et son los menos indicdos en los pcientes con RCM, y que pueden predisponer l empeormiento del metolismo lipídico e hidrocrondo, y fvorecer l prición de dietes, en prticulr cundo se utilizn dosis lts 68. Los loquedores et pueden, demás, fvorecer el umento de peso. En cmio, l inhiición del sistem renin-ngiotensin-ldosteron h demostrdo, igul que los diuréticos y los loquedores et, un efecto preventivo frente l enfermedd crdiovsculr, pero demás un mejorí del metolismo hidrocrondo y un disminución del riesgo de dietes 69. Por tnto, el inicio del trtmiento frmcológico de l hipertensión rteril se hrá preferentemente con fármcos inhiidores de l enzim conversiv de l ngiotensin (IECA) o ntgonists de los receptores de l ngiotensin II (ARA-II). Y que los pcientes con RCM presentn un myor sensiilidd l sl, l dición de un diurético dosis js es un lterntiv rzonle, si no se consigue un control decudo con un IECA o un ARA-II en monoterpi 70. Por sus menores efectos metólicos dversos, l indpmid es un diurético de especil interés. En los pcientes que requiern l socición de distintos fármcos hipotensores, los ntgonists del clcio y los loquedores lf son medicmentos válidos como segundo o tercer fármco que ñdir un IECA o un ARA-II, por sus efectos metólicos fvorles 71. Hiperglucemi y resistenci l insulin. El umento de l ctividd físic y l restricción clóric pr logrr un disminución del peso corporl, cundo hy sorepeso u oesidd, se hn demostrdo eficces l hor de disminuir l resistenci l insulin y prevenir l prición de dietes en los pcientes con RCM 72. En quéllos con glucos norml en yuns o intolernci l glucos, l metformin y ls glitzons tmién disminuyen el riesgo de dietes o pueden retrsr su prición 73. Sin emrgo, estos fármcos no se considern indicdos pr l prevención de l dietes, y que l relción coste-efectividd de est intervención no h sido definid. En cmio, sí lo están en los pcientes diéticos con el ojetivo de lcnzr unos vlores de hemogloin glucosild (HA 1c ) menores del 7%, lo cul disminuye el riesgo de microngioptí y de enfermedd crdiovsculr 74. Ls glitzons reducen l resistenci l insulin, pero inducen un umento de peso, igul que l insulin o los secretgogos de l insulin, como ls sulfonilures y l repglinid o l nteglinid 4. L metformin crece de dicho efecto. El rimonnt es eficz en el control de l resistenci l insulin y l hiperglucemi, tnto en los pcientes diéticos previmente trtdos 49 como en los no trtdos con otros gentes hipoglucemintes 75, y que provoc un descenso promedio de l HA 1c del 0,6 l 0,8% sore el logrdo con otros gentes o con l diet. Este descenso es más cusdo en los pcientes con myor grdo de hiperglucemi y se compñ de un disminución ponderl significtiv y de un mejorí del perfil lipídico. Con todo, en l disminución de l glucemi y l mejorí del perfil lipídico socids l trtmiento con este fármco interviene, demás de l pérdid de peso, un efecto intrínseco del fármco sore los dipocitos. Así, el rimonnt puede encudrrse dentro de los fármcos que ctún sore múltiples fctores de riesgo simultánemente y, por ello, es de grn interés pr disminuir l polifrmci l que se ven sometidos los pcientes con múltiples fctores de riesgo crdiovsculr 76. El jo grdo de control de l dietes y de los fctores de riesgo crdiovsculr, en prticulr en los pcientes de lto riesgo crdiovsculr 77, justific l necesidd de disponer de este tipo de fármcos. Por último, hy otro grupo de fármcos con ctividd similr ls incretins, que ctún estimulndo l lierción de insulin y fvorecen l iosíntesis de insulin y l conservción lrgo plzo de ls céluls et pncreátics, cuyo efecto secundrio más importntes son ls náuses. Tmién se hn desrrolldo fármcos gonists del receptor del péptido similr glucgón (GLP-1, de glucgon-like peptide-1) o que ctún inhiiendo ls enzims que lo degrdn, como l dipeptidilpeptids-4 (DPP-4), y que son ctivos por ví orl 78. Vrios estudios con inhiidores de l DPP-4 hn demostrdo su cpcidd pr disminuir l HA 1c del 0,5 l 0,9% respecto l plceo, sin provocr gnnci de peso. Por otr prte, no se conocen otros eneficios evidentes de estos fármcos, prte del control de l glucemi, y en el momento ctul hy poc experienci clínic sore su empleo en l dietes 79. Diátesis tromótic. En los individuos cuyo riesgo crdiovsculr según l ecución de Frminghm se igul o superior l 10%, o sus equivlentes clculdos con otrs ecuciones, se h recomenddo el uso de spirin dosis profiláctics, es decir, mg/dí. En est recomendción pueden entrr ls persons con RCM, después de justr el cálculo del RCV los criterios indicdos previmente. En ls persons con lergi l spirin u otrs contrindicciones este fármco, puede utilizrse el clopidogrel dosis de 75 mg/dí 4. L hipertensión rteril ml controld (> 150/90 mmhg) o l utilizción concomitnte de ntiinflmtorios no esteroideos pueden ser fctores que tenúen los efectos eneficiosos de l spirin. Estos efectos se hn oservdo con dife- 594 Med Clin (Brc). 2007;129(15):588-96

8 rentes dosis de spirin, entre ells, 75 y 100 mg/dí, y 325 mg dís lternos. L Americn Hert Assocition recomiend l utilizción de spirin, entre 75 y 160 mg/dí, en los vrones myores de 40 ños con un riesgo de enfermedd coronri superior l 10% los 10 ños 80. No recomiend l ntigregción de form sistemátic en ls mujeres sns menores de 65 ños 81, y que en ells se h demostrdo un efecto preventivo frente l ictus, pero no frente l infrto gudo de miocrdio. Addendum Este documento de consenso h sido redctdo y revisdo por el grupo de trjo CONVERGE, constituido por un equipo de representntes de 10 socieddes científics espñols: Sociedd Espñol de Arteriosclerosis (SEA), Sociedd Espñol de Crdiologí (SEC), Sociedd Espñol de Dietes (SED), Sociedd Espñol pr el Estudio de l Oesidd (SEEDO), Sociedd Espñol de Endocrinologí y Nutrición (SEEN), Sociedd Espñol de Hipertensión-Lig Espñol pr l Luch contr l Hipertensión Arteril (SEH-LELHA), Sociedd Espñol de Medicin Generl (SEMG), Sociedd Espñol de Medicin Rurl y Generlist (SEMERGEN), Sociedd Espñol de Medicin Intern (SEMI) y Sociedd Espñol de Medicin Fmilir y Comunitri (semfyc). En l redcción y revisión de este documento hn prticipdo (orden lfético): L. Álvrez-Sl Wlter (SEA), P. Betncor de León (SEA), C. Brotons Cuixrt (semfyc), L. Crrillo Fernández (semfyc), A. Cstro Beirs (SEC), F. Csnuev Freijo (SEEN), P. Conthe Gutiérrez (SEMI), A. Cordero Fort (SEC), F. Cordido Crllido (SEEN), J.M. Cruz Fernández (SEC), X. Formiguer Sl (SEEDO), L. Grrido Grfí (SEMG), R. Gomis de Brrà (SED), J.M. Loos Bejrno (semfyc), M. López de l Torre (SEEDO), B. Moreno Esten (SEEDO), X. Pintó Sl (SEA), R. Piñeiro Guerrero (SEMERGEN), L.M. Ruilope Urioste (SEH-LELHA), M. Serrno Ríos (SEMI), P. Vldivielso Felices (SEA). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Despres JP, Lemieux I. Adominl oesity nd metolic syndrome. Nture. 2006;444: Serrno Ríos M, Ascso Gimilio JF, Blázquez Fernández E, Cezs Cerrro J, Crmen Rodríguez R, Escor Jiménez F, et l. Grupo de Trjo Resistenci l Insulin de l Sociedd Espñol de Dietes. Med Clin (Brc). 2002;119: Grundy SM, Cleemn JI, Dniels SR, Donto KA, Eckel RH, Frnklin BA, et l. Dignosis nd mngement of the metolic syndrome: n Americn Hert Assocition/Ntionl Hert, Lung, nd Blood Institute scientific sttement. Circultion. 2005;112: Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metolic syndrome. Lncet. 2005;365: Cí Gómez P, Cí Blsco P. Asocición de fctores de riesgo (síndromes metólicos). 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