ADULTO MAYOR. L o g o SINDROME METABOLICO EN EL

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1 SINDROME METABOLICO EN EL ADULTO MAYOR Dra. Elizabeth G. Aliaga Díaz Médico Geriatra Instituto de Gerontología Universidad Peruana Cayetano Heredia

2 AGENDA 1 RESISTENCIA A LA INSULINA EN EL AM 2 EPIDEMIOLOGIA EN AMERICA LATINA Y PERU 3 ETIOPATOGENIA 4 TRATAMIENTO

3 Clin Geriatr Med 24 (2008) INTRODUCCIÓN SM es una asociación de problemas que por sí solos generan un riesgo para la salud y que en su conjunto se potencializan. SINDROME METABÓLICO DISFUNCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA. El SM se caracteriza por la aparición en forma simultánea o secuencial de diversas alteraciones metabólicas, e inflamatorias a nivel molecular, celular o hemodinámico asociadas a la presencia de resistencia a la insulina y de adiposidad de predominio visceral.

4 INTRODUCCIÓN Identifica a un grupo de sujetos en quienes la intervención médica, fundamentalmente a través de los cambios en el estilo de vida y la pérdida de peso, va a tener un enorme impacto en fases preclínicas Identificar de forma sencilla a sujetos con elevado riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y/o enfermedad vascular arteriosclerótica en el corto-medio plazo.

5 Consenso Latinoamericano de Hipertensión en Diabetes y Síndrome Metabólico 2012 CRITERIOS DIAGNOSTICOS OMS EGIR ATP III FID ALAD

6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS SINDROME METABÓLICO EL ELEMENTO CENTRAL ES LA RESISTENCIA A LA INSULINA OBESIDAD CENTRAL DISLIPIDEMIA HTA DIABETES

7 RESISTENCIA A LA INSULINA EN ADULTO MAYOR LA RESISTENCIA A LA INSULINA AUMENTA CON LA EDAD LA RESISTENCIA A LA INSULINA ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD CV La disminución de la actividad mitocondrial y de la fosforilación en aproximadamente 40%, explicarían la asociación entre el envejecimiento y la resistencia a la insulina Los genes implicados en el envejecimiento podrían estar implicados en la aparición de alteraciones metabólicas. El síndrome de fragilidad se ha asociado con las características de síndrome metabólico La resistencia a la insulina y los marcadores de inflamación son los que mas se asocian a decline funcional Factores psicosociales y disregulación metabólica: el pobre soporte emocional y eventos negativos en la vida previos. Aging and disease Vol 3, Number 3, June 2012 Clin Geriatr Med 24 (2008)

8 Clin Geriatr Med 24 (2008) ETIOPATOGENIA DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA El sindrome de resistencia a la insulina en la población geriatrica es influenciado por multiples factores y constituye un reisgo CV. FFAs, free fatty acids; TNFa, tumor necrosis factor-a

9 ETIOPATOGENIA DEL SINDROME METABÓLICO Medicine. 2013;11(40):2402-9

10 PATOGENIA DEL SINDROME METABÓLICO Scientifica Volume 2012, Article ID , 17 pages

11 Clin Geriatr Med 24 (2008) LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y OBESIDAD La obesidad se relaciona con aumento de las adipoquinas inflamatorias, que alteran la sensibilidad a la insulina. Los adipocitos producen ADIPOQUINAS Las ADIPOQUINAS tiene efectos locales y sistémicos en la homeostasis de la insulina. La obesidad conduce a la resistencia a la insulina debido a que aumenta la liberación de ácidos grasos libres.

12 Clin Geriatr Med 24 (2008) RESISTENCIA A LA INSULINA Y OBESIDAD La infiltración grasa en las fibras musculares se asocia con mayor resistencia a la insulina. PERIMETRO DE CINTURA COMO INDICADOR DE LA GRASA VICERAL La resistencia ala insulina observada en el envejecimiento puede estar relacionada con la adiposidad (incremento de la masa grasa) per se. La cuantía de la grasa visceral por TC tiene una excelente correlación con el perímetro de cintura (r:0.80).

13 CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL DIFERENCIAS ETNICAS Población Organismo (referencia) Hombres, cm Mujeres, cm Europea (origen) IDF >= 94 >= 80 Caucásica WHO >= 94 >= 102 Estados Unidos NA AHA/NHLBI (ATP III) > 102 > 88 >= 80 >= 88 Canadá Health Canada >= 102 >= 88 Europa European Cardiovascular Societies >= 102 >= 88 Asia (incluye Japón) IDF >= 90 >= 80 Asia WHO >= 90 >= 80 Japonés Japanese Obesity Society >= 85 >= 90 China Cooperative Task Force >= 85 >= 80 Mediterráneo, Medio Este IDF >= 94 >= 80 Africa IDF >= 94 >= 80 América Central y del Sur IDF >= 90 >= 80 IDF International Diabetes Federation WHO World Health Organization Alberti K.G.M.M. et al Circulation 2009 (Octubre 20); 120:

14 OBESIDAD EN EL ADULTO MAYOR Un hallazgo importante en el síndrome metabólico es la OBESIDAD. OBESIDAD CENTRAL ATP FID Perímetro de cintura >= 88 en mujeres Perímetro de cintura >= 102 en varones Perímetro de cintura > 80 en mujeres Perímetro de cintura > 90 en varones IMC Deficit <23 Normal 23 y < 28 Sobrepeso 28 y 31,9 Obesidad >= 32 Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica en el adulto mayor 2013

15 EPIDEMIOLOGIA PREVALENCIA DEL SINDROME METABOLICO EN AMERICA LATINA Prevalencia del SM aumenta con la edad, de forma considerable en las mujeres. Cardiovascular Diabetology 2009, 8:52

16 PREVALENCIA DEL SINDROME METABOLICO EN PERU Lambayeque: SM 28,3% en mayores de 30 años, siendo mas frecuente en mujeres 29,9% que en varones 23,1%. Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(4), 2005 Lima Metropolitana: en una población urbana, de 30 a 92 años, se encontró una prevalencia de 14,4%, el 16,3% en el género femenino y 10% en el masculino.. Metabolic Syndrome and Related Disorders,Mar 2006, Vol. 4, No. 1 : 1-6 Figura 1. Prevalencia de síndrome metabólico, según factores de riesgo. Criterios ATP III. Trujillo: La prevalencia ajustada para la edad del SM fue 16,1%, Metabolic Syndrome and Related Disorders,Mar 2006, Vol. 4, No. 1 : 1-6 Acta Med Per 26(4) 2009

17 PREVALENCIA DEL SINDROME METABOLICO EN PERU PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO, SEGÚN GÉNERO PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO POR GRUPOS DE EDAD, SEGÚN GÉNERO An Fac Med Lima 2007; 68(1)

18 EPIDEMIOLOGIA EXCESO DE PESO EN MIEMBROS RESIDENTES EN LOS HOGARES DE LA MUESTRA ENAHO. PERÚ, Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13

19 EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de Obesidad en el adulto mayor es de 14.2, siendo mayor en mujeres. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13

20 Punto final clínico primario DIABETES MELLITUS RR ( ) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR RR ( )

21 Muertes proyectadas según causa : 2004, 2015, 2030 Alto ingreso Intermedio ingreso Bajo ingreso Beaglehole R et al Lancet 2008; 372: 1988

22 Perú : Proyecciones de la mortalidad según etiologías INFECCIONES NEOPLASIAS CARDIO VASCULARES PERINATALES EXTERNAS OTRAS Torres Lao RE Oficina General de Epidemiología Ministerio de Salud

23 CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN CATEGORÍA DE DIAGNÓSTICO AVP años de vida perdidos por muerte prematura AVD años vividos con discapacidad Velásquez A et al Rev Peru Med Exp Salud Publica 2009; 26(2):

24 SINDROME METABÓLICO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR MRFIT A 18 AÑOS Mortalidad Sindrome Metabolico (+) vs (-) Mort CV Mort EC Hombres con Sindrome Metabolico Mortalidad Cardiovascular HR IC 95% Hiperglicemia HDL-c bajo IMC Hipertension Arterial Trigliceridos elevados MRFIT: hombres 53 +/- 5.9a 4,588 SM(+) vs 6,362 SM(-) 18.4 a de seguimiento Eberly L et al. Diabetes Care 2006; 29:

25 Sindrome metabólico y riesgo cardiovascular Meta-análisis con criterios revisados NCEP 87 ensayos y 951,083 pacientes 1.5 Grupos, definiciones Enfermedad cardiovascular Mortalidad cardiovascular Mortalidad toda causa Infarto de miocardio Stroke Todos NCEP NCEP 2001 modificado NCEP 2004 revisado NCEP 2004 modificado, revisado Hombres Mujeres Sin DM tipo Mottillo S et al JACC 2010; 56:

26 Consenso Latinoamericano de Hipertensión en Diabetes y Síndrome Metabólico 2012 METAS DEL TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Prevenir la enfermedad CV mediante la reducción del riesgo atribuible al SM. 2. Prevenir la diabetes mediante la reducción del riesgo atribuible al SM 3. Corregir sus componentes mediante el alcance de metas de normalidad

27 Clin Geriatr Med 24 (2008) TRATAMIENTO EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA DESREGULACIÓN METABÓLICA ES LA PREVENCIÓN MANEJO DE CAMBIOS DE FACTORES ESTILOS DE VIDA AMBIENTALES MANEJO DE TRATAMIENTO FACTORES MEDICO METABÓLICOS DIETA MEDITERRANEA PUFA ALCOHOL EJERCICIOS DISLIPIDEMIA ATEROGÉNICA GLICEMIA ALTERADA ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL ESTADO PROTROMBOTICO ESTADO PROINFLAMATORIO

28 Clin Geriatr Med 24 (2008) TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DIETA La restricción dietética y la pérdida de peso no son recomendables, porque los resultados EN pueden LA POBLACION conducir a GENERAL: una mayor fragilidad y la inadecuada SOBREPESO: ingesta de micronutrientes La dieta mediterranea de 300 no a 500 solo Kcal/d, disminuye logrando el desarrollo una de de DM 250 sino Gr/ss. tambien de otras enfermedades Dieta >1000 crónicas kcal/día para mujeres y kcal/día para hombres. Las dietas OBESIDAD restrictivas no son recomendadas en la población geriatrica. Sin embargo la dieta mediterranea si: consiste en el alto consumo de grasas Lograr un déficit de 500 a 1000 Kcal/d sobre el saturadas, alto consumo de fibra. consumo real del paciente, pérdida de peso de 500 gramos a 1 Kg / ss.

29 Clin Geriatr Med 24 (2008) TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO PUFA PUFA: acido grasos poliinsaturados Pescado: acido eicosapentaenoico y docosahexaenoico. vegetales, aceites y frutos secos: ácido alfa-linolénico El consumo de 3 a 12 g de PUFA diaria como complemento a la dieta de pacientes que tienen niveles elevados de triglicéridos se ha demostrado que logran disminuir los triglicéridos. Los suplementos de aceite de pescado han demostrado disminuir en forma estadísticamente significativa los triglicéridos en un casi un 30% sin aumentar significativamente la glucosa en ayunas o hemoglobina A1c. En la población geriátrica este beneficio es particularmente beneficioso debido los altos niveles de TG no solo se asocian a elevado riesgo CV, disminuyen también el rendimiento cognitivo.

30 Clin Geriatr Med 24 (2008) TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO ALCOHOL Los estudios sobre el consumo moderado o alto de alcohol y su asociacion con DM son contradictorios (en población geriátrica). TABACO El tabaco es un factor de riesgo independiente para ECV (1A)

31 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EJERCICIOS En la población general la practica de ejercicios de moderada a alta intensidad se ha demostrado que mejora el perfil de riesgo cardíaco, a través de la mejora en la composición corporal Los ejercicios permiten disminuir la hemoglobina glicosilada independientemente de la masa corporal. Debido limitaciones funcional, el ejercicio aeróbico puede ser difícil para el paciente de edad avanzada. Los ejercicio de Resistencia están recomendados en la población geriátrica. Los ejercicios de resistencia mejoran la composición de la masa muscular y mejoran la funcionalidad. Los ejercicios de resistencia mejoran el control glicémico y lipídico en la población geriátrica. Clin Geriatr Med 24 (2008)

32 4 h/d N = 4,512 (1,945 H) >35 años 19,364 persona-años TS = 4.3 ± 0.5 años 325 muertes x toda causa (153 hombres) 215 eventos cardiovasculares (107 hombres) 2 h/d horas/día Mortalidad <2 2-<4 4 Casos Eventos 742/ / /116 Modelo Modelo Modelo Tendencia p < Eventos CVs <2 2-< / / / Tendencia p % 125% Mortalidad Eventos cardiovasculares Stamatakis E et al J Am Coll Cardiol 2011; 57: 292 9

33 Dosis de ejercicio y RR enfermedad coronaria 150 minutos x semana 300 minutos x semana 14% 20% 26 estudios: ejercicio moderada intensidad 25% RR EC con 750 minutos x semana Sattelmair J et al Circulation 2011 (Agosto 2)

34 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIHIPERTENSIVOS En la población >60 años, tratamiento farmacológico para reducir la PA en PAS <150mm Hg o PAD < 90 mm Hg tratar para dicha meta. Special Communication Clinical Review & Education 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure En pacientes hipertensos con EAP el objetivo es : <140/90 (No DM). : <130/80 (DM, ERC). Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations). Journal of the American College of Cardiology. Vol. 61, No. 14, 2013 OBJETIVO: REDUCCION DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Reducir riesgo de IM, Stroke, ICC, Muerte Cardiovascular)

35 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO MANEJO DISLIPIDEMIA GRUPOS MAYORES DE PACIENTES TX CON ESTATINA Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínicamente evidente intensiva, 50% LDL Niveles LDL colesterol 190 mg/dl (hipercolesterolemia familiar) DM años de edad y LDL colesterol entre mg/dl y sin evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica intensiva, 50% LDL Moderada intensidad 30-49% LDL-c intensiva, si score riesgo >7.5% Individuos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o DM, con LDL-c entre mg/dl y riesgo a 10 años ECV 7.5% Moderada a intensiva Stone NJ et al Circulation 2013 (Noviembre 12, on line)

36 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO MANEJO DE LA GLICEMIA ALTERADA En AM con disminución de la tolerancia a glucosa, el ejercicio regular puede reducir el el riesgo de desarrollar DBM independientemente del IMC. Nivel de Evidencia 2++. Grado de Recomendación B. Intervención en estilos de vida es preferible a tto con metformina para reducir el riesgo de DBM-2 en AM no obesos con elevación de niveles de glicemia en ayunas y post prandial. Nivel de Evidencia 1++. Grado de Recomendación A.

37 Clin Geriatr Med 24 (2008) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO MANEJO DE LA GLICEMIA ALTERADA L o g o BIGUANIDAS La metformina es el único miembro disponible de la clase biguanida. Un efecto frecuente es la disminución de peso probablemente porque inhibe a la oxido nítrico sintetasa. Aunque la perdida de peso es deseable en los pacientes jóvenes, no lo es en pacientes geriátricos ya que conduce a fragilidad. La metformina no se recomienda para su uso en personas mayores la edad de 80 años o en personas con insuficiencia renal. Edad por sí, no es contraindicación para uso de metformina. Uso contraindicado en px con función renal deteriorada creatinina > 1.5 mg/dl. Nivel de Evidencia 2++. Grado de Recomendación B SULFONILUREAS Debería ser evitada en casos recientemente diagnosticados de DBM-2 > de 70 años, debido a riesgo de hipoglicemia

38 Clin Geriatr Med 24 (2008) L o g o TRATAMIENTO FARMACOLOGICO MANEJO DE LA GLICEMIA ALTERADA TIAZOLIDINEDIONAS Incrementan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. Se unen a un receptor nuclear: PPAR Regulan la liberación de adipoquinas, resistina y adiponectinas. Estimula la secreción de adiponectina la que aumenta la sensibilidad a la insulina, estabiliza la placa de ateroma, mejora la homocisteinemia. Disminuye la DMO. Puede aumentar el riesgo de ICC al aumentar la volemia en personas suceptibles. INHIBIDORES DE LA α GLICOSIDASA Pueden aumentar la sensibilidad a la insulina. Tiene un buen perfil de seguridad en el adulto mayor.

39 Clin Geriatr Med 24 (2008) L o g o TRATAMIENTO FARMACOLOGICO MANEJO DE LA GLICEMIA ALTERADA INCRETINAS Efecto incretina: consiste en la liberación de hormonas intestinales (GLP-1 y GIP-1) inducidas por la glucosa oral, que amplifican la liberación de insulina Pulsos de insulina rápida y la liberación de insulina se alteran con el envejecimiento. A pesar de los beneficios en la mejora manejo de la glucosa, la pérdida de peso; en la población geriátrica, no es beneficioso y puede conducir a un empeoramiento de la fragilidad INHIBIDORES DE LA DPP IV Teniendo en cuenta la favorable gastrointestinal perfil y los efectos resultantes sobre el peso, así como la falta de hipoglucemia, el uso de un inhibidor de DPP IV parece una opción terapéutica razonable para los pacientes geriátricos, a pesar de que no existen estudios específicos en la población geriátrica. Considerar agregar un inhibidor DPP-4 a metformina cuando el uso de sulfonilurias suponga un riesgo inaceptable de hipoglicemia. Nivel de Evidencia 1+. Grado de Recomendación A

40 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Se recomienda el uso de AAS u otros agentes plaquetarios solo en pacientes con DM2 con elevado riesgo de trombosis arterial y con antecedente de ECV. En el resto de sujetos con SM el beneficio no es claro THE AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY VOL. 91 (7A) APRIL 3, 2003

41 COMPOSICION CORPORAL DEL AM Y RIESGO CARDIOMETABÓLICO MASA MUSCULAR MASA GRASA OBESIDAD SARCOPÉNICA La obesidad sarcopenica es particularmente perjudicial debido a su posible asociación con un estado proinflamatorio. Obesidad sarcopenica se asocia con resistencia a la insulina, SM, y ECV. Archives of Gerontology and Geriatrics 56 (2013)

42 INDICADORES ANTROPOMETRICOS DE OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO EN AM OBJETIVO: Examinar la idoneidad de diversos indicadores antropométricos de obesidad para predecir la existencia de SM y determinar valores de corte apropiados de estos indicadores para las mujeres de diferentes edades. INDICADORES DE LA OBESIDAD PARA EVALUAR EL NÚMERO DE CRITERIOS DE SM. CONCLUSION: La obesidad por sí sola no es un predictor fiable de MS en las mujeres mayores de 65 años. Archives of Gerontology and Geriatrics 55 (2012)

43 Síndrome Metabólico en Adultos Mayores del Distrito de San Martin de Porres de Lima-Perú Es un estudio descriptivo y retrospectivo de análisis secundario de base de datos Figura N 1 Frecuencia del síndrome metabólico según ATP y FID. Síndrome metabólico: ATP III y FID Obesidad por IMC >= 32 Obesidad abdominal: perímetro abdominal > 88 en mujeres y > 102 en varones.

44 Síndrome Metabólico en Adultos Mayores del L Distrito o g o de San Martin de Porres de Lima-Perú Figura N 2: Frecuencia del síndrome metabólico según género. Figura N 3: Frecuencia de obesidad central según género. FID ATP

45 Síndrome Metabólico en Adultos Mayores del L Distrito o g o de San Martin de Porres de Lima-Perú Figura N 4: Frecuencia de obesidad y obesidad central según índices antropométricos. % Obesidad central (FID) Obesidad central (ATP III)

46 Síndrome Metabólico en Adultos Mayores del L Distrito o g o de San Martin de Porres de Lima-Perú CONCLUSIONES La frecuencia del síndrome metabólico en la población adulta mayor es alta, obteniéndose cifras mayores usando los criterios de la FID en comparación con ATP III, presentándose según ambos criterios con mayor frecuencia en mujeres.

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