Evaluación multicéntrica de la Efectividad de la Vacuna de Influenza en LAC, REVELAC-i

Transcripción

1 Evaluación multicéntrica de la Efectividad de la Vacuna de Influenza en LAC, REVELAC-i Alba Maria Ropero-Alvarez Nathalie el Omeiri OPS/OMS/FGL/IM Reunión de inauguración SARInet, Panamá, de Junio, 2014

2 Contenido Recomendaciones y uso de vacuna contra infuenza estacional en la Región Antecedentes REVELAC-i Metodología y resultados Lecciones aprendidas

3 Recomendaciones de la OMS* para vacunación contra influenza estacional 5 grupos prioritarios recomendados para países usando o considerando la introducción de la vacuna contra Influenza estacional: Embarazadas como el grupo de mayor prioridad. Los otros 4 grupos (sin un ordenamiento) son : Niños menores de 5 años (particularmente 6-23 meses) Trabajadores de salud Adulto mayor Personas con condiciones preexistentes *WHO Position Paper Nov. 2012

4 Evaluación del riesgo y características de la vacuna en grupos de riesgo Grupo de trabajo del SAGE/OMS Grupo de Riesgo Factibilidad Operativa Severidad de la Enfemedad Efectividad de la Vacuna Beneficio Indirecto Embarazadas Trabajadores de Salud Niños de 2-5 años de edad Niños < 2 años de edad Adulto mayor Personas con condiciones de base

5 Recomendaciones de la OMS* para vacunación contra influenza estacional Embarazadas Presentan un alto riesgo de severas complicaciones y muerte. Este riesgo es exacerbado por la presencia de co-morbilidades La infección por influenza en embarazadas genera efectos negativos en el desarrollo fetal incluyendo bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, muerte fetal, parto prematuro o mortalidad infantil. Las embarazadas deben ser vacunadas en cualquier etapa del embarazo. Se ha demostrado la efectividad y seguridad de la vacuna trivalente inactivada (TIV) para la madre y el niño. (altas tasas de hospitalización en <6 meses) *WHO Position Paper Nov. 2012

6 Recomendaciones de la OMS* para vacunación contra influenza estacional Niños < 5 años: Niños de 6 23 meses experimentan una alta carga de enfermedad severa. Este grupo naive requiere dos dosis de vacuna, y su efectividad es altamente dependiente de la concordancia de las cepas de la vacuna y los virus circulantes Niños de 2 5 años también tienen una alta carga de enfermedad, aunque menos que el grupo < 2 años de edad, y pueden responder mejor a las vacunas de influenza. *WHO Position Paper Nov. 2012

7 Recomendaciones de la OMS* para vacunación contra influenza estacional Adulto mayor: El adulto mayor tiene mayor riesgo de enfermedad severa y mortalidad asociada con influenza por lo cual continúan teniendo alta prioridad para su vacunación, aunque la evidencia demuestra que las vacunas son menos efectivas, éstas siguen siendo una medida muy importante, dada su alta vulnerabilidad Personas con condiciones preexistente: Incluye enfermedades cardíacas y pulmonares, HIV/AIDS, asma y obesidadad entre otros *WHO Position Paper Nov. 2012

8 Países y territorios en las Américas con vacunación contra influenza, No. de países Fuente: Reporte de países a la OPS, Páginas Web de los Ministerios de Salud y Encuestas OPS/OMS Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica)

9 Vacunación contra influenza estacional en países y territorios de las Américas Número de países con: Políticas de vacunación contra influenza Vacunación de niños en rutina Vacunación de niños con enfermedades crónicas Vacunación de adultos mayores Vacunación de personas con enfermedades crónicas Vacunación de trabajadores de salud Vacunación de mujeres embarazadas Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica) Fuente: Reporte de países a la OPS, páginas Web de los Ministerios de Salud y encuestas OPS/OMS

10 Uso de la vacuna estacional en las Américas, 2012 Cuba Bahamas I. Turcas & Caicos Jamaica Haiti República Dominicana Anguilla Antigua & Barbuda Sta. Lucia Trinidad & Tabago Belize Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua Costa Rica Colombia Ecuador Peru Chile Venezuela Brazil Paraguay Uruguay Hemisferio del Norte Hemisferio del Sur Vacuna no introducida en el sector público Panama Argentina Fuente: Informes de los países a la OPS, páginas Web de los Ministerios de Salud, Encuestas OPS/OMS

11 Cobertura con influenza en niños de 6-23 meses, países seleccionados en LAC, * Cobertura(%) ARG BOL BRA CHI COL DOM ECU HND* MEX* NIC PAN PER* PRY* SLV* URY VEN * El Salvador in 2012 vacunó a niños de 6-59m; Honduras vacuna a niños de 6-35m con enfermedades crónicas. México vacuna a niños de 6m-35m; Peru vacuna a niños >7m; Paraguay en vacunó a niños de 6-23m y en el a niños de 6-35m

12 Cobertura con Influenza en el adulto mayor países seleccionados en LAC, * Source: Country and territory reports to PAHO * Brazil 2013 data source:

13 Desafíos de la vacunación contra influenza Calidad y completitud de los datos de cobertura Coberturas para todas las poblaciones meta no están disponibles rutinariamente a nivel regional Falta de denominadores fidedignos y variabilidad en las definiciones de los grupos de riesgo Vacunación y documentación de la segunda dosis en niños vacunados por primera vez Falta de registros nominales de vacunación Vacunación en áreas tropicales: cuando vacunar y que formulación usar (HN/HS) Aspectos operacionales y logísticos Pocas evaluaciones de la EV publicada en países en desarrollo.

14 Justificación de REVELAC-i para conducir evaluaciones sistemáticas de EV La mutación de los virus de influenza y disminución de la respuesta inmune post-vacunación hace necesaria vacunación anual contra influenza La EV de Influenza depende de variables como: la concordancia de las cepas de la vacuna con las cepas circulantes, la edad y el estado de salud de los vacunados, tipo de vacuna, aspectos programáticos, oportunidad de la vacunación (áreas tropicales) La evaluación sistemática de la EV y lo más pronto posible del inicio de la estación generará evidencias para apoyar la toma de decisiones en LAC Cuando la EV es baja, reforzar otras medidas como el tratamiento antiviral, higiene personal y comunicación de riesgo, entre otras.

15 Evaluación multicéntrica de efectividad de influenza REVELAC-i, Fase piloto 2013 Fase de implementación País Costa Rica El Salvador Honduras Panamá Grupos objetivo Niños 6 meses 10 años con enfermedades crónicas Adultos mayores 65 años 6 59 meses 60 años 6 35 meses con enfermedades crónicas 60 años 6 59 meses 60 años Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Atlanta (CDC) Oficina Regional para Centro América Programa de Entrenamiento en Epidemiología (TEPHINET), y La Organización Panamericana de la Salud Red para evaluación de la efectividad de la vacuna en LAC - Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Influenza El Salvador Honduras México Panamá Paraguay Uruguay Protocolo basado en vigilancia centinela para IRAG- Casos y controles (test-negative design) Piloto en 18 sitios centinela

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17 Requisitos para la participación de los países en REVELAC-i Aceptación formal del país y conformación de un grupo de trabajo interdisciplinario (roles) Adaptación del protocolo y las fichas de vigilancia y registros de vacunación Una plataforma de vigilancia para IRAG especialmente con hospitales centinela, con toma de muestra de muestras sistemática y confirmación por RT-PCR Comités de Ética Plan de trabajo anual

18 REVELAC-i Red para la Evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe influenza Antigua - Guatemala. 27 February ª Reunión REVELAC-i, Cartagena, 28 Marzo

19 Desafíos y oportunidades Fortalecer la evaluación de EV basada en vigilancia centinela Identificar nuevos centros colaboradores y proyectos (movilización de recursos técnicos y financieros) Proyecto de Inmunización materna (CLAP-Emory University) Proyectos Inter-regiones (Nicaragua-Laos) Identificar una agenda de investigación: efectividad, impacto, aspectos operacionales, logisticos, calidad de la información, coberturas de vacunación, uso de nuevas tecnologías, CAP etc. Participación en la red global de efectividad de influenza- GIVE

20 Países y redes que reportan estimaciones de efectividad de la vacuna contra influenza anualmente

21 Evaluación multicéntrica de efectividad de influenza Objetivo Estimar la efectividad de la vacuna trivalente contra influenza estacional: En prevenir IRAG por influenza (confirmada por laboratorio), en los grupos blanco de vacunación, que acuden a hospitales de la red de vigilancia centinela en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa-Rica, El Salvador, Honduras, Paraguay y Panamá. durante la estación de influenza del 2013.

22 Objetivos secundarios Evaluar la factibilidad de estimar la efectividad por: Tipo/subtipo de virus de influenza, Sub-región (Centro-, Sur-América), País, en países grandes y/o con muestra suficiente de pacientes.

23 Población de la evaluación, REVELAC-i 2013 Niños de 6-23 meses en Argentina, Brasil, Chile, y Colombia, de 6-35 meses en Paraguay, De 6-59 meses en El Salvador y Panamá, De 6 meses-11 años con enfermedades crónicas en Costa Rica y 6-35 meses con enfermedades crónicas en Honduras Adultos mayores 60 años en Brasil, Colombia, El Salvador, Honduras, Panamá y Paraguay, 65 años en Argentina, Chile, y Costa Rica. Que acuden a los 71 hospitales participantes.

24 Diseño de la evaluación Diseño: observacional, caso-control de prueba negativa (test-negative). Protocolo común. Definición de IRAG de la vigilancia (adaptaciones OPS-CDC) Muestra tomada dentro de 10 días desde el inicio de síntomas. Caso de influenza: RT-PCR (+) para influenza. Control: RT-PCR (-) para influenza. Selección de controles en 6/9 países: 1 caso para 3 controles. En la misma semana de início de síntomas ± 2 semanas, Mismo grupo blanco (niños o mayores), Periodo de la evaluación: Desde el 1er caso de influenza después del inicio de la campaña de vacunación en el país hasta el final de la circulación del virus en el país.

25 Características demográficas: Edad, sexo Información clínica Información recolectada Fecha de inicio de síntomas, síntomas, UCI/muerte, fechas de ingreso/egreso, Condiciones preexistentes, Tratamiento antiviral. Estado vacunal Vacuna de influenza en 2013, número de dosis en niños, fecha de vacunación, Vacuna de influenza en 2012, Vacuna de neumococo, Fuente de información (registro PAI, carnet de vacunación, etc.). Datos de laboratorio Fecha de toma de muestra Resultado de PCR para influenza Tipo/subtipo de influenza. Positividad para otros virus.

26 Verificación del estado de vacunación Exposición: al menos una dosis de vacuna de influenza en 2013: Vacunado = al menos 14 días antes del Inicio de síntomas (y no después). Vacunación parcial/completa en niños de primera vacunación. Fichas o sistemas de vigilancia de IRAG 1. Mejora de la completitud de datos de vacuna a nivel del hospital y recolección de datos adicionales. 2. Completar datos de vacuna a posteriori Vincular pacientes por identificación, nombre, edad y dirección. Registro nominal electrónico de inmunización (Chile, Colombia (1 región), Costa-Rica y Panamá (80% de centros de salud). Registros de PAI/PNI a nivel local (nominal/papel, Excel, visitas domiciliarias). Demás países.

27 Análisis epidemiológico Describir y comparar los casos y controles. Características demográficas, clínicas. Proporción de vacunados entre casos y controles. Examinar la presencia de modificadores de efecto y factores de confusión (análisis estratificado). ORs vacunación difieren entre strata de la variable. Confusión: diferencia entre OR crudo y ajustado 10-15%. EV= 1 Odds Ratio [95% IC] (razón de momios de vacunación entre casos versus controles). País como efecto fijo. Semana epidemiológica o mes de inicio de síntomas. Se ajusta por factores de confusión usando un modelo de regresión logística. Stata 12.0

28 Casos de IRAG identificados por sub-región, REVELAC-i, 2013

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30 Distribución de casos y controles por país y mes de inicio de síntomas (n=1,900)* 200 Nb of cases, controls and vaccinations control case vaccinee Jan Apr Jul Oct Jan Apr Jul Oct Jan Apr Jul Oct Jan Apr Jul Oct Jan Apr Jul Oct Jan Apr Jul Oct Jan Apr Jul Oct Jan Apr Jul Oct Argentina (cases=33, controls=36) Brazil (cases=155, controls=337) Chile (cases=133, controls=594) Colombia (cases=69, controls=163) Honduras (cases=18, controls=24) Panama (cases=22, controls=46) Paraguay (cases=65, controls=192) El Salvador (cases=7, controls=5) *datos al 21 de Marzo 2014

31 Distribución de casos y controles por mes de inicio de síntomas, REVELAC-i 2013 (n=1,900) 180 Nb of cases, controls and vaccinees control case vaccination Datos agregados de 8 países (pooled) Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 2013 ISO week

32 Efectividad vacunal regional, REVELAC-i 2013

33 Efectividad vacunal regional, REVELAC-i 2013 Adultos mayores de 60 años

34 Factibilidad Lecciones aprendidas Los equipos multidisciplinarios/interinstitucionales son clave para el éxito de este proyecto: Si los procesos de recolección e integración de datos no producen duplicación de trabajo (herramientas que extraen a partir de sistemas existentes).

35 Factibilidad Lecciones aprendidas Es factible utilizar la plataforma de vigilancia de IRAG para medir la EV anualmente por: Protocolo de vigilancia de IRAG común, Fichas de vigilancia que incluyen variables clínicas, epidemiológicas y de laboratorio para una estimación básica de la EV. Opción mas sostenible para evidencia anual. Los retos: Datos de vacunación Suelen faltar en las fichas, Las variables incluidas no permiten distinguir dosis en niños y vacunaciones anteriores actualización de las fichas. Tamaño de muestra difícil de lograr (IRAG confirmado por PCR=outcome poco común) para estimaciones por grupo blanco, sub-región o por tipo/subtipo/lineaje de virus: Agregar datos de varios países, Usar datos de buena completitud (elección de países, o reforzando la completitud a través de capacitaciones).

36 Lecciones aprendidas Validez e interpretación de las estimaciones de EV OUTCOME Aplicación de la definición de caso de IRAG: Clasificación de casos/controles. EXPOSICIÓN Clasificación de no vacunados, Verificación documentada, Fuentes mas fiables que otras Blinding en la búsqueda. Diseño test-negative en ámbito hospitalario

37 Lecciones aprendidas 2013 Validez e interpretación de las estimaciones de EV Diferencias entre EV nacionales. Resultados preliminares. Heterogeneidad entre países? Documentar/explicar posibles diferencias.

38 Argentina: Alejandra Gaiano, Carla Vizzoti, Leandro Luciani Conde, Osvaldo Uez, Julian Antman, Paula Couto, Goyo Giovacchini, Juan Hermann. Brasil: Carla Dominguez, Ana Freitas Ribeiro, Walquíria Aparecida de Ferreira de Almeida, Ernesto Issac Montenegro Chile: Sergio Loayza, Viviana Sotomayor Proschle, Natalia Vergara., Cecilia Gonzalez, Marcela Contreras, Rodrigo Fasce, Roberto Del Aguila, Colombia: Jacqueline Palacios, Viviana Calderón, Helena Patricia Salas, Gabriel Camero Ramos, Mauricio Beltrán. Cuba: Georgina Fonseca, Antonio Marrero, Marlén Valcárcel, Mabel González., Ismell Alonso, Libia López, Miguel Angel Galindo, Lourdes Suárez, Jorge Pérez Avila, Alberto Durán, Alina Llop, Nereida Cantelar, José Luis Pelegrino, María Guadalupe Guzmán, Belsy Acosta, Clara Savon, Alexander Piñón Ramos. Costa-Rica: Guiselle Guzmán Equipos Saborío, Fabio Quesada REVELAC-i Córdoba, Jenny Lara, Hilda Salazar, Roberto Arroba, Mario Martínez El Salvador: Eduardo Suarez, Julio Armero, Miguel Elas, Héctor Ramos, Lorena Hernández, Leticia López, Rafael Baltrons. Honduras: Homer Mejía Santos, Ida Berenice Molina, Odalys García, Dulcelina Urbina, María Luisa Matute, Rudvelinda Rivera, Carlos Villalobos, Lesbia Altamirano, OPS Honduras. México: Verónica Carrión Falcón, Alberto Díaz, Irma López Martínez, Tamara Mancero, Arturo Revuelta, Gabriela Nucamendi, Misael Gómez. Paraguay: Martha Von Horoch, Silvia Battaglia, Celia Martinez, Bernarda Mas, Sonia Arza, Ana Elena Chevez. Nicaragua: Carlos Sáenz, Martha Reyes, Matilde Román, Félix Sánchez, Ángel Balmaseda, Nancy Vasconez. Panamá: Carlos Galvez, Yadira Molto, Itzel Hewitt, Deysi Moros, Lourdes Moreno Castillo, Dilsa Lara. Uruguay: Héctor Chiparelli, Teresa Picón, Stella Santos OPS inmunizaciones: Alba María Ropero, Nathalie El Omeiri, Rakhee Palekar, Jairo Mendez, Mauricio Cerpa CDC: Eduardo Azziz-Baumgartner, Marc-Alain Widdowson, Sara Mirza, Wilfrido Clará TEPHINET-CDC: Daniel Otzoy, Antonio Mendez. I-MOVE: Marta Valenciano, Alain Moren, Marc Rondy, Esther Kissling, Thomas Seyler, Amparo Larrauri, J. Castilla.

39 Gracias Felicidades!

40 Total de casos con IRAG= 2,395 Niños de 6-59 meses (n= 875) o Adultos mayores de 60 años (n= 1,520) Con muestra respiratoria y resultado de PCR para influenza Exclusión de IRAG (n=530) con: IRAG con inicio de síntomas antes de la campaña de vacunacion+2 semanas, n= 146 Controles previos al 1er caso de influenza en cada país, n= 52 Controles 2 semanas después del ultimo caso de influenza, n= 0 Controles ±2 semanas alrededor de semanas sin casos en cada país, n= 4 Inicio de síntomas después toma de muestra, v n= 1 Inicio de síntomas-toma de muestra>10 días, n= 101 Menos de 2 semanas entre vacunación Inicio de síntomas, n= 48 Fecha de inicio de síntomas faltante, n= 0 Fecha de toma de muestra faltante, n= 5 Fecha de vacunación en 2013, n= 173 (12 estado vacunal faltante, 161 estado desconocido). Pacientes IRAG seleccionados para el análisis de la efectividad, N= 1,865 Niños de 6 59 meses, N= casos de influenza 454 controles Adultos mayores de 60 años, N= 1, casos de influenza 925 controles Exclusión de pacientes con datos faltantes para las variables del modelo final Niños de 6 59 meses, N= casos de influenza 454 controles Adultos mayores de 60 años, N= 1, casos de influenza 925 controles