SÍFILIS CONGÉNITA. DESAFÍO NACIONAL.

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1 SÍFILIS CONGÉNITA. DESAFÍO NACIONAL. URUGUAY Dra Libia Cuevas*, Dra Rosebel de Oliveira ** *Médico Ginecotocólogo. Asistente de Clínica Ginecotocológica. Facultad de Medicina. Montevideo. Uruguay. Presidente de UPACITS Uruguay (Unión Panamericana Contra las Infecciones de Transmisión Sexual). **Rosebel de Oliveira. Pediatra. Neonatóloga. Secretaria de UPACITS Uruguay. RESUMEN El Uruguay tiene una larga historia en el intento de eliminar la sífilis congénita (SC). Ha sido siempre preocupación de médicos, juristas y gobiernos que han establecido: -su denuncia obligatoria en el embarazo, -la realización de dos estudios de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), en el 1er.y 3er. trimestre de embarazo, -la realización de VDRL en sangre de cordón umbilical en el momento del parto. A pesar de los esfuerzos señalados no se ha logrado eliminar la SC. Se propone como objetivo de este estudio conocer la incidencia actual de la sífilis congénita (SC) en la población usuaria de salud pública y las causas de la misma. Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo, analizando las historias clínicas de madres VDRL reactivas de la maternidad del Hospital Pereira Rossell (CHPR, Ministerio de Salud Pública), desde el año 1996 al En dicho período se realizaron partos, resultando madres VDRL reactivas, lo que corresponde a una prevalencia de sífilis en la embarazada del l.7 % en ese período. De este grupo de pacientes se extrajo una muestra al azar de 311 historias clínicas, correspondiendo al 30% de la población total VDRL reactiva. En la muestra estudiada, la SC se detectó en 143 madres, siendo el 46% de la población de madres, VDRL positivas. La incidencia de la SC en la población total asistida en el Hospital Público CHPR fue de 7.8 %0.Estudiadas Los factores favorecedores que llevaron a adquirir la SC fueron el 36 % de los casos correspondió a embarazos no controlados. De las madres que controlaron su embarazo (64%), carecieron de exámenes de laboratorio el 29%; tuvieron el VDRL reactivo en el último mes de embarazo el 17.5% y se trataron en el último mes (a menos de 30 días al parto) el 17.5%. El resultado neonatal fue de 309 recién nacidos vivos y 2 óbitos.

2 Para eliminar la SC se debe realizar la captación precoz de todas las embarazadas, haciendo un correcto control clínico y paraclínico. Debe jerarquizarse la consejería sobre el riesgo de contraer Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en el curso de la gestación y el riesgo de la transmisión vertical al feto. Palabras claves: sífilis congénita, sífilis materna, incidencia de sífilis congénita. SUMMARY Uruguay has a long history in the attempt to eliminate Congenital Syphilis (CS). It is a permanent concern of Medical doctors, Jurists and Governments, who have established that syphilis must be of mandatory denunciation. In pregnancy control, it is compulsory to test for syphilis, by means of a serological test (VDRL), in the first and third trimester, as well as performing another VDRL test of cord blood at childbirth. The aim of this study was to know incidence and causes of CS. A randomly selected sample of clinical histories of pregnant VDRL reactive wosmen was analyzed at the Public Medical Center Pereira Rossell in the period. During this time, children were born.1.037mothers were VDRL reactive. Therefore, the incidence of CS was of 1.7%. During this period, 311 clinical histories were analyzed (30%).The incidence of CS on this population was of 46% (n=143), and the total incidence of SCS in the public hospital was of 7.8%0. After studying the causes for CS we found that 52 were non-controlled pregnancies (46%), 41 were pregnancies without paraclinical exams (29%), 25 were pregnancies that received treatment during the last month (17.5%) and 25 no treatment at all (17.5%). In order to eliminate the CS we must continue with the effort of efficient clinical and paraclinical control of pregnancies, together with education of the pregnant women, regarding the risks of contracting I.T.S., even during controlled pregnancies. Key words: Congenital syphilis, maternal syphilis, incidence congenital syphilis INTRODUCCIÓN La Sífilis Congénita es una enfermedad infecciosa causada por el Treponema pallidum, de transmisión vertical de madres a fetos en el curso del embarazo; la SC es el resultado de la infección transplacentaria del feto en desarrollo(1,2). Es una enfermedad fácilmente evitable si se realiza el diagnóstico y el tratamiento en el momento adecuado, que es

3 de bajo costo, ya que se cura con una sola dosis de penicilina benzatínica en el 95 % de los casos. Su presencia entre nosotros muestra un FRACASO del sistema de salud. Lentz y col(3) en octubre de 1944 publicaron el uso de la Penicilina para el tratamiento de la embarazada y el recién nacido con sífilis. Desde entonces los países aún continúan tratando de erradicarla. En el Uruguay la SC es, como todas la infecciones de transmisión sexual, de denuncia obligatoria en el M. S. P. (5 de febrero de 1961.)(4) Para lograr un diagnóstico precoz y adecuado para su eliminación, desde el 13 de julio de 1977 se establece la obligatoriedad de realizar el examen de VDRL en toda embarazada en el curso del primero y del tercer trimestres, así como realizar el VDRL de sangre del cordón umbilical del recién nacido en el parto y la obligatoriedad de su tratamiento según las pautas establecidas. En mayo de 1980 se estableció que, toda madre VDRL reactiva aunque haya sido tratada con anterioridad al actual embarazo, debe recibir nuevamente tratamiento con penicilina benzatínica. (1,5, 6) A pesar de todo lo expuesto y de la voluntad política de muchos gobiernos y organismos internacionales (OMS, OPS, UPACITS), aún se sigue teniendo sífilis congénita en el Uruguay. (8) DEFINICIÓN OPERATIVA DE SÍFILIS CONGÉNITA.(1,5,6,) Recién nacidos sospechosos de sífilis congénita son los lactantes de madres seropositivas que: No han recibido tratamiento. Se tiene poca información sobre el mismo. Fue tratada en el último mes del embarazo. Se trató con otra droga diferente a la penicilina. La incidencia de SC en nuestro país es diferente en los distintos grupos de población, siendo mayor en los sectores de menores recursos y mostrando una incidencia de 0.5 % en las Instituciones de prepago y del 1.9 % en el Centro Hospital Pereira Rossell (8) La denuncia obligatoria de sífilis no se cumple correctamente, por lo cual los datos oficiales no muestran con claridad la realidad nacional, siendo necesario analizar lo que está sucediendo, valorar las fallas de procedimiento y continuar la lucha para su eliminación total. (4,5) La maternidad del CHPR es una maternidad pública, abierta, que asiste las embarazadas de Montevideo y las derivadas de todo el resto del país. OBJETIVOS

4 Estudiar el binomio madre-hijo para conocer la incidencia de sífilis congénita (S C) y sus causas, en el CHPR en el período 1996 al MATERIAL Y MÉTODOS Se seleccionaron las historias clínicas de embarazadas con VDRL reactivo por información procedente del Sistema Informático Perinatal (SIP) del Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP) (7). Se seleccionó al azar una muestra del 30% del total de las historias clínicas VDRL positivas según el SIP, en el período 1996 al Se realizó una ficha codificada para recolección de datos y el posterior análisis de los mismos que incluyó: -Edad materna. -Estado civil, (se definió como pareja estable a aquella que convive bajo el mismo techo durante un lapso no menor de 48 meses, aunque no presente el trámite legal correspondiente). -Antecedente de sífilis previo al actual embarazo. -Antecedentes obstétricos, número de gestaciones y resultados perinatales. -Embarazo actual, número de controles. -Resultado del primero y segundo VDRL y fecha de realizado. -Diagnóstico de sífilis materna, registrándose la edad gestacional y el momento del inicio del tratamiento. -Recién nacido (RN): edad gestacional, peso, evaluación clínica y paraclínica de la SC, evolución neonatal. -Pareja sexual: captación e interrupción de la cadena epidemiológica. RESULTADOS En el período estudiado ( ) se produjeron nacimientos. En el Cuadro 1 se detalla el número de nacimientos por año, analizando la incidencia de sífilis en la embarazada. En dicho período el número de embarazadas VDRL positivo fue de La incidencia de VDRL positivo en esta población fue de 1.7%. Cuadro 1. AÑO NUMERO DE PARTOS VDRL + FREC RELAT %

5 Cuadro1 Incidencia de sífilis en la embarazada en el período estudiado, Gráfica 1.

6 Gráfica 1 De dicha población de embarazadas VDRL positivo, se estudió una muestra de 311 historias clínicas. La muestra correspondió al 30% de la población total VDRL positivo. En esta población de madres VDRL reactivo, la incidencia de sífilis congénita de acuerdo a la definición operativa utilizada, fue de 143 casos, lo que corresponde a una incidencia del 46%. GRAFICA 2. GRAFICA 2 Calculando la incidencia de SC en la población total de embarazadas del CHPR se obtiene una incidencia del 7.8%o para el período estudiado. CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS: EDAD: La distribución etaria se encuentra en un rango entre 13 y 42 años, siendo la edad media de 25 años. Gráfica 3 GRAFICA 2

7 EDAD NUMERO GRAFICA 3 GRAFICA 3 La distribución de la edad materna con sífilis congénita se señala en el cuadro 2. EDAD N % Cuadro 2 ESTADO CIVIL: 227 embarazadas (73%) son casadas o tienen pareja estable y 84 (27%) no tienen pareja actual. En el grupo de madres con SC 107 pacientes tenían pareja estable, (75%). 36 embarazadas no tenían pareja, (25%), y Gráfica 4.

8 GRÁFICA 4 ANTECEDENTE PERSONAL DE SÍFILIS Tenían el antecedente de sífilis 93 embarazadas (30 %), sin el antecedente de sífilis 174 madres (56%) y 44 sin dato (14%). Gráfica 5. GRAFICA 5 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Se encontraron 64 embarazadas primigestas (21%) y con 1 o más gestas, 247 pacientes (79 %). Gráfica 6 GRAFICA 6

9 Si se analiza el diagnóstico de SC en cada uno de estos grupos, tal como se muestra en la gráfica 7, se observa que 23 de las primigestas presentaron SC (36%) y que 41 pacientes primigestas no presentaron SC (64%). En el grupo de embarazadas que tenían 1 o más gestas, 120 pacientes presentaron SC (49%) y 127 no presentaron SC (51%). Gráfica 7. GRAFICA 7 Al evaluar los antecedentes en los resultados perinatales se observa que 65 pacientes tuvieron antecedentes de aborto (21%), 10 de óbitos (3%) y 3 de muertes neonatales, (1%). EMBARAZO ACTUAL: CONTROL No controlaron su embarazo 52 embarazadas (17%) y lo controlaron 259 madres (83%). Gráfico 8. GRAFICA 8

10 Valorando la población de madres VDRL reactivo que controlaron su embarazo, se hallaron 66 embarazadas que presentaron entre 1 y 3 controles en el curso de la gestación (25%) y 193 madres con 4 o más controles (75%). Gráfica 9. GRAFICA 9 Estudiado el grupo de madres con diagnóstico operativo de sífilis congénita (143), se encontraron 52 madres que no controlaron su embarazo (36%) y 91 madres que se controlaron durante la gestación, (64%). Gráfica 10. GRAFICA 10 Analizando el número de controles obstétricos en el grupo de madres con SC se encontraron: 38 madres (42%) que tenían de 1 a 3 controles y 53 madres que tenían 4 o más controles (58%). Gráfica 11.

11 GRAFICA 11 PARACLÍNICA VDRL Valorado el momento en que se realizó del primer VDRL en el curso del embarazo se observó que: 54 pacientes (17%) realizaron su primer VDRL en el primer trimestre, 158 madres (51%) realizaron su primer VDRL en el segundo trimestre y 93 embarazadas (30%) realizaron su primer VDRL en el tercer trimestre, 6 pacientes sin dato de la fecha (2%). Gráfica 12. GRAFICA 12 Analizado el momento de obtenido el primer VDRL se halló que se realizó recién al ingresar en trabajo de parto en 72

12 pacientes o sea en el 23% de la población total. En 15 pacientes (5%) el resultado del primer VDRL recién se obtuvo en un lapso menor de 4 semanas antes del nacimiento, lo que impidió realizar el tratamiento en forma adecuada. Gráfica13. El primer VDRL fue negativo en 36 pacientes (11% de la población), de las cuales 27 madres tuvieron el diagnóstico de SC (75%). Gráfica 13. GRAFICA 13 La población de embarazadas que tuvieron un número de controles que hubiera permitido tener un diagnóstico a tiempo para evitar la SC fue motivo de análisis, observándose lo siguiente: -22 embarazadas (43%) presentaron un VDRL negativo realizado en la primera rutina, y el segundo VDRL que fue positivo, fue realizado muy cerca del parto o en el momento del parto. -15 embarazadas (28%) se controlaron el embarazo sin realizarse controles paraclínicos, obteniéndose un resultado positivo en el momento del parto. -8 madres (15%) recibieron tratamiento en un lapso menor a las 4 semanas anteriores al nacimiento. -2 madres (4%) con resultado positivo no recibieron tratamiento. -2 madres (4%) se desconoce fecha del tratamiento. -3 madres (8%) presentaron títulos bajos de VDRL, con un antecedente de sífilis, lo que GRAFICA 14 interpretó como recuerdo serológico por lo que no se indicó tratamiento materno. -1 (2 %) paciente presentó un diagnóstico precoz, fue

13 correctamente tratada, pero se reinfectó antes del parto. Del análisis de los embarazos se concluye que la situación que favoreció adquirir la SSC se debió a que: -52 embarazadas no controlaron su embarazo (36%). -41 madres se controlaron, pero no se realizaron exámenes paraclínicos (29%) -25 embarazadas se infectaron en el último mes del embarazo (17.5%) -25 madres recibieron tratamiento en el último mes del embarazo o no se trataron a pesar de tener el diagnostico (17.5%). Gráfica 11. TRATAMIENTO MATERNO El 100 % de las madres que recibieron tratamiento fue realizado con penicilina benzatínica. Analizada la población de SC, (n=143 madres), se encontró que, 124 no recibieron tratamiento (87%) y 19 madres (13%) recibieron tratamiento. Del grupo que recibió tratamiento, 14 madres fueron tratadas tardíamente y 5 en madres se desconoce la fecha del tratamiento. Gráfica 12.

14 GRAFICA 15 DATOS DEL RECIÉN NACIDO (RN): Se señalamos que nacieron 309 RN vivos y que hubo 2 óbitos fetales (0.6%). Estudiada la población de RN se observaron 282 RN de término (91%) y 29 RN de pretérmino (9%). Gráfica 13. PESO AL NACER GRAFICA 16 Valorado el peso al nacer de los productos de las madres VDRL reactivo, se observaron 278 con peso mayor o igual de gr. (89%) y 33, (11 %), de bajo peso al nacer Gráfica 14.

15 GRAFICA 17 Al analizar el peso de los RN con sífilis congénita (n = 143), se observó que 20 RN eran de bajo peso (< gr.) (14%), y que 123 RN tuvieron un peso igual o superior a g (86%). En los RN de madres VDRL reactivo, pero que no presentaron S. C., (n = 168), se observaron 13 RN de bajo peso al nacer (8%). Cuadro 3. S.C. NO S.C. PESO FETAL N Total FR % N FR % FR% N. >= % % 92% 155 < % 20 14% 8% 13 CUADRO 3 COMENTARIOS Se destaca la importancia que tiene el contar con un Sistema Informático Perinatal, ( 7 ) que permite captar a todas las embarazadas VDRL reactivas, ya que se ha logrado una buena calidad del llenado del carné perinatal, en un país donde se sigue sin cumplir la denuncia obligatoria de la sífilis. En el Uruguay se mantiene una incidencia de sífilis en la embarazada, en el período estudiado, de 1.7%, que sigue siendo más baja que la incidencia para la región: América Latina y el Caribe ( 8), media 3.1%, con un rango entre 1.78% en Cuba y el 6.1% en Paraguay. (2,8 )Sin embargo la incidencia en la población estudiada, de SSC es de 7.8%o, que, al compararla con la incidencia para la región según datos de OPS, que presenta un rango entre 1.4%o y un 12%o, muestra el alto riesgo que tienen las embarazadas con sífilis, de presentar SSC en Uruguay.

16 Dado el alto porcentaje de SSC, es sumamente importante. Se debe analizar los factores favorecedores de la misma para realizar estrategias de impacto en el descenso de la SSC. Es así como se observa que, el 36% corresponde a embarazos que no fueron captados por el sistema de salud, y que, por lo tanto, no presentan ningún control clínico ni paraclínico. De ahí surge la necesidad de implementar políticas de salud que logren jerarquizar los controles durante el embarazo y facilitar el acceso a los centros de salud. (2,8,) Un 29% de las madres se controlaron su embarazo clínicamente, pero no accedieron a los exámenes de laboratorio. Fueron captadas por el sistema de salud, pero no se realizó el diagnóstico de sífilis en el embarazo al no haberse efectuado el control con el VDRL. De este análisis surge la propuesta de realizar un test rápido para diagnóstico de sífilis en la primera consulta a toda embarazada en el centro de salud, lo que permitiría captar a este grupo de pacientes (10,11). Las otras causas de SSC que se señalaron, como la adquisición de la sífilis en el último mes de embarazo, jerarquizan la consejería (12) que debe realizar el personal capacitado, en el primer nivel de atención, para prevenir las ITS en el curso del embarazo. BIBLIOGRAFÍA 1- Sifilis. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Ed.16. Washington D.C. Abram Beneson Organización Panamericana de la Salud. Publicación científica No ; Sánchez P. Sífilis durante el embarazo. En Clínicas de Perinatologia. Infecciones. Dallas. 1997; Cunha Ramos M. Sifilis congênita, ainda un desafio. DST J Bras.Doenças Sex Transm. 2001;13(2): Código Nacional sobre Enfermedades y Eventos sanitarios. Ministerio de Salud Pública. Republica. Oriental Uruguay. Decreto 64/ Ruocco G. Enfermedades de Transmisión Sexual. Normas de Diagnostico, Tratamiento y Control Epidemiológico. Ministerio de Salud Pública. Republica. Oriental del Uruguay Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guideline MM.W. R (CDC) 2002; 6: CLAPS-OPS/ OMS SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL (SIP) Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. Estadísticas básicas

17 8- Eliminación de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe Cuevas l, Guadalupe S. SÍFILIS CONGÉNITA Publicación oficial del 5to. Congreso Uruguayo de Dermatología y Xº Congreso Latinoamericano de Enfermedades de Transmisión Sexual y VI Conferencia Panamericana de SIDA, Unión latinoamericana ULACETS Santiago de Chile. 15 al 18 de Noviembre de Heimberger TS, Chang HH, Birkend GS, et al. High Prevalence of Syphilis Detected Through a Jail Screening Program. Arch. Intern. Med. 1993:153: Salazar A, Perret C y col. Evaluación de métodos de diagnóstico para la sífilis congénita. Revista Chilena de Infectologia (Santiago ISSN ) 2000; 17: Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 STD Prevention Morbidity and mortality weekly report. 2002; 51: 202 (RR-6 C.D.C.)