TALLER SOBRE INCAPACIDAD TEMPORAL Y MUTUAS

Transcripción

1 Su Mutua, Calidad y Servicio, 365 días al año TALLER SOBRE INCAPACIDAD TEMPORAL Y MUTUAS LEY DE MUTUAS 35/2014 Y RD 625/2014 Francisco Barroso Jadraque (Director Provincial Adjunto de Madrid) SU MUTUA. 275

2 LEY DE MUTUAS 35/2014 El 98% de las empresas confían la gestión de su Contingencia Profesional a las Mutuas y más del 82% también la Contingencia Común. Más de 12 millones de trabajadores/as, el 96% tienen la CP y el 78% la CC bajo la cobertura de una mutua. Nueva Ley de Mutuas: Ley 35/2014 con entrada en vigor 1 de enero de Moderniza la legislación y reunifica los cambios legales de los últimos años en un texto único que modifica el TRLGSS de más de 20 años de antigüedad.

3 LEY DE MUTUAS 35/2014 Cambio de denominación: Colaboradoras con la Seguridad Social ( Actualmente MCSS y no MATEPSS). Publicas o Privadas? Participación privada en gestión de función pública. Las MCSS quedan incluidas dentro del sector público estatal de carácter administrativo, luego más publicas que privadas. Asociación privada de empresarios con recortada autonomía empresarial al gestionar recursos de naturaleza publica (topes salariales, prohibiciones, incompatibilidades, sujetas a legislación de contratación del sector público, autorizadas, controladas, auditadas, fiscalizadas, dirigidas, tuteladas por el Estado).

4 LEY DE MUTUAS 35/2014 El objeto de las MCSS es el desarrollo mediante colaboración de las siguientes actividades de la Seguridad Social: Contingencia Profesional - Gestión de las prestaciones económicas y de asistencia sanitaria incluida rehabilitación y actividades de prevención que dispensa la acción protectora de SS. Prestación económica de ITCC. Riesgo durante el embarazo y lactancia (PREL). Cese de actividad de los Autónomos (CATA). Cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave. Las demás actividades de SS que les sean atribuidas legalmente.

5 LEY DE MUTUAS 35/2014 Las prestaciones y los servicios atribuidos a la gestión forman parte de la acción protectora del Sistema, se dispensarán con las siguientes particularidades en la Contingencia Profesional: Corresponderá a las Mutuas la determinación inicial del carácter profesional de la contingencia, sin perjuicio de su posible revisión o calificación por la Entidad Gestora competente (INSS). Los actos que dicten las Mutuas, por los que se reconozcan, suspendan, anulen o extingan derechos, serán motivados y se formalizarán por escrito, estando supeditada su eficacia a la notificación al interesado. Asimismo se notificaran al empresario cuando el beneficiario mantenga relación laboral.

6 LEY DE MUTUAS 35/2014 Las actividades preventivas de la acción protectora de la Seguridad Social, están dirigidas a: Asistir a los empresarios en el control y reducción de los AT y EP. Comprenderán actividades de asesoramiento en la adaptación de puestos de trabajo y estructuras para la recolocación de los trabajadores accidentados o con patologías de origen profesional. Así como, actividades de investigación, desarrollo e innovación encaminadas a la reducción de las contingencias profesionales. El órgano de dirección y tutela de las Mutuas, dependiente del Ministerio, establecerá la planificación periódica de las actividades preventivas, por orden de preferencia, tutelando su desarrollo y evaluando su eficacia y eficiencia. Las Comunidades Autónomas con competencias, podrán aportar actividades.

7 LEY DE MUTUAS 35/2014 Comisión de Prestaciones Especiales. Número de miembros a redefinición reglamentaria. Representación de trabajadores adheridos. Cambio en la financiación: Pasa de ser un capítulo presupuestario a ser un fondo de Reserva de Asistencia Social que se nutre del 10% del excedente de CP, sin estar topado. Mas fondos y más ámbito de actuación para ayudar a los trabajadores/as y sus familias en caso de AT fuera de las prestaciones regladas por la Seguridad Social. Sobre todo en casos de IMS.

8 LEY DE MUTUAS 35/2014 Venta de las Sociedades de Prevención (Disposición Transitoria Tercera y Disposición Final Primera). Prohibido desarrollar funciones que correspondan a los servicios de prevención ajenos y participar en cualquier sociedad cuyo objeto sea la Prevención. Deberán presentar propuestas de venta a la DIGOSS antes del 31 de marzo del 2015 y venderlas antes del 30 de junio. Las condiciones de venta las autoriza el ministerio. Sino entraran en causa de disolución. A partir de ahora toda la actividad de prevención de las mutuas se hará a través de la actividad con cargo a cuotas, que parece que se quiere potenciar.

9 REAL DECRETO 625/2014

10 RD 625/2014 Nuevos Partes Médicos (Pendientes de OM). Código Nacional de Ocupación (C.N.O) Código identificativo del centro de salud emisor del parte (sólo CC). Fecha de baja del proceso original (sólo en las recaídas) Fecha del próximo reconocimiento Fecha de alta médica (sólo en procesos de duración < 5 días nat.) Tipo de proceso (en función de la duración estimada de la baja)

11 RD 625/2014 Una de las principales novedades que aporta este RD es la periodicidad con la que se emiten los PMCB en función de la duración media de sus diagnósticos. Se establecen 4 grupos de procesos en función de la duración de la baja estimada por el médico que la emite:

12 REAL DECRETO 625/2014 (Modificación RD 1430/2009) La D.F. 3ª del RD 625/2014, modifica el procedimiento administrativo de revisión de altas médicas en procesos de incapacidad temporal que se regulaba en el art. 4 del RD 1430/2009, en los siguientes términos: Mantiene el ámbito de aplicación (altas médicas emitidas, con anterioridad al agotamiento de los 12 meses, por las Mutuas y/o empresas autoaseguradoras en CP). Mantiene que el único legitimado para instar la iniciación del procedimiento es el propio trabajador/a. Amplía el plazo que tiene el interesado para iniciar el procedimiento: de 4 días naturales pasa a 10 días hábiles. Mantiene los efectos que tiene la iniciación del procedimiento (suspende los efectos del alta médica emitida y prorroga la situación de IT). Amplía el plazo que tiene la entidad colaboradora para aportar al INSS los antecedentes del proceso: de 2 a 4 días hábiles.

13 REAL DECRETO 625/2014 (Determinación inicial de la contingencia por la Mutua) Se habilita que el facultativo de la Mutua que asista a un trabajador, previo reconocimiento y realización de pruebas, podrá considerar inicialmente que la patología causante es de origen común y remitir al mismo al SPS para su tratamiento (sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o riesgo vital). En caso de remitir al trabajador/a al SPS, se le entregará informe médico (que describa la patología, se señale el diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos de calificar la contingencia causante como común) y los informes relativos a las pruebas que se hubieran realizado. Si el SPS emitiera una baja por contingencia común, tanto el facultativo del SPS como el propio trabajador/a, si no estuviesen conforme con la calificación inicial de la Mutua, podrán iniciar el nuevo procedimiento de determinación de la contingencia causante de la IT.

14 REAL DECRETO 625/2014 ( Procedimiento de Determinación de contingencia - 1) Legitimados para iniciar el procedimiento. El INSS de oficio (por iniciativa del propio Instituto, de la ITSS, del SPS o del ISM). A instancia del propio trabajador/a (o representante legal). A instancia de las Mutuas o empresas autoaseguradoras (en aquellos asuntos que les afecten directamente). Solicitud. La iniciación del procedimiento deberá venir acompañada de la documentación necesaria (informes y pruebas) para determinar la contingencia. (Sigue sin establecerse ningún plazo máximo para presentar el inicio del procedimiento).

15 REAL DECRETO 625/2014 (Procedimiento de Determinación de contingencia - 2) Notificación de audiencia. El INSS comunicará la iniciación del procedimiento a las partes afectadas (exceptuando a la que instó la apertura del proceso) para que en el plazo improrrogable de 4 días hábiles se aporten los antecedentes de que dispongan e informen motivadamente sobre la contingencia que consideran de la que consideran que deriva el proceso. Si el procedimiento no hubiera sido instando por el trabajador/a a éste se le dará un plazo de 10 días hábiles para que aporte documentación y realice alegaciones. Valoración de los informes, pruebas y alegaciones. La documentación recibida será revisada por el Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) quien emitirá un informe preceptivo sobre la contingencia al director provincial.

16 REAL DECRETO 625/2014 (Procedimiento de Determinación de contingencia - 3) Resolución. El Director Provincial del INSS a la vista del informe, dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de 15 días hábiles (desde la aportación de la documentación solicitada o tras agotar el plazo máximo de presentación). La resolución emitida deberá pronunciarse sobre: La contingencia de la que deriva la situación de IT. Si el proceso analizado es recaída o no de otro anterior. Los efectos que correspondan, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas patologías. El sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

17 REAL DECRETO 625/2014 (Procedimiento de Determinación de contingencia - 4) Notificación. La resolución será comunicada al interesado/a, a la empresa, a la Mutua y al SPS (preferiblemente por médicos electrónicos, informáticos o telemáticos). Efectos. Las resoluciones emitidas por la Entidad Gestora podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa (art. 71 LRJS). La Entidad que viniera soportando el gasto de prestaciones y/o asistencia sanitaria podrá repercutir el mismo contra quien haya sido declarado responsable en la resolución.

18 INCAPACIDAD TEMPORAL

19 CONCEPTO DE INCAPACIDAD TEMPORAL Articulo 128 de la Ley General de la Seguridad Social. Incapacidad para trabajar. Recibir asistencia sanitaria. No basta la necesidad de asistencia médica, si el padecimiento no le impide el ejercicio de su actividad profesional (TSJ La Rioja )

20 ACCIDENTE DE TRABAJO

21 CONCEPTO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Articulo 115 de la Ley General de la Seguridad Social. Toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar de trabajo. Los que sufra el trabajador al ir o volver del lugar de trabajo. El ocurrido en el desplazamiento que tiene que realizar el trabajador por consecuencia de su trabajo, es decir, por motivos exclusivamente laborales, ya sea con carácter habitual, o en cumplimiento de órdenes o indicaciones ocasionales del empresario. NO se considerarán Accidentes de Trabajo aquellos ocurridos en el trabajo, o en el trayecto de ida y vuelta al mismo, cuando sean consecuencia de una fuerza mayor extraña al trabajo o al dolo o imprudencia temeraria del propio trabajador accidentado.

22 ACCIDENTE DE TRABAJO: ASISTENCIA SANITARIA Las Mutuas facilitan un doble ámbito de protección: sanitario y económico. La Mutua esta facultada para la determinación inicial de la contingencia como de origen laboral y para la emisión de los correspondientes partes médicos. El trabajador/a deberá acudir a un centro sanitario propio o concertado de la Mutua para recibir la atención sanitaria y sus correspondiente documentación. La Mutua es la responsable de su tratamiento médico, farmacéutico y ortopédico del paciente. El salario durante el proceso de baja, en pago delegado o directo corre a cargo de la Mutua; así como, la posible indemnización o pensión de invalidez en caso de sufrir secuelas del accidente.

23 ACCIDENTE DE TRABAJO: DURACIÓN Art. 128 bis de la LGSS. 12 meses de incapacidad temporal a cargo de la Mutua. Mes 11 se realiza informe ATRIUM con propuesta de: o Alta médica por curación. o Solicitud de prorroga de IT de 6 meses. o Inicio de expediente de Incapacidad Permanente. Art. 131 bis de la LGSS. El INSS único competente para emitir nueva baja.

24 ENFERMEDAD PROFESIONAL

25 ENFERMEDAD PROFESIONAL Art. 116 de la LGSS. Para reconocer el origen profesional de una patología es necesario la concurrencia de tres condiciones en base al cuadro de EP (RD1299/2006): o Que la enfermedad esté incluida. o Que el trabajador/a este o haya estado expuesto a uno de los agentes causantes. o Que el trabajador/a desempeñe una actividad recogida.

26 ENFERMEDAD PROFESIONAL Gestión de las Mutuas: Las Mutuas o el INSS, en su caso, son las encargadas de comunicarlas al sistema las Enfermedades Profesionales (CEPROSS). Asistencia Sanitaria: Finalidad restablecer la salud y la capacidad laboral del trabajador/a enfermo/a. Prestaciones económicas de incapacidad temporal en el caso de resultar procedentes. Prestaciones de Incapacidad, Muerte y Supervivencia.

27 AENOR ha certificado nuestro sistema de gestión en base a las normas: ISO 9001, ISO 14001, ISO AUDELCO ha certificado nuestro sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo en base a la norma: OHSAS Consulte alcance y certificados fraternidad.com/certificados MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN