Avances en el tratamiento de la DM

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Víctor Aguirre Benítez
hace 6 años
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1 Avances en el tratamiento de la DM Manuel Aguilar Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz SEMI. Valencia, noviembre-2009

2 Indice Análisis de situación Necesidad de Prevención Nuevas propuestas diagnósticas Objetivos de control Propuestas terapéuticas

3 Indice Análisis de situación Necesidad de Prevención Nuevas propuestas diagnósticas Objetivos de control Propuestas terapéuticas

4 Frecuencia Proyección Global (OMS) 1995: 118 millones 2010: 221 millones

5 Morbilidad Retinopatí aceguera E. Periodontal x 2-4 Nefropatía: insuficiencia renal Neuropatía: disfunción eréctil amputación Costes x 2-4

6 Distribución del IMC Población andaluza años. Estudio DRECA 2 (2008)

7 Prevalencia de FRV Población andaluza años. Estudio DRECA 2 (2008)

8 Prevalencia Estimación en población general (2007) Población 2007 Diabetes conocida Diabetes no conocida (estimado 20%) Tratada con fármacos Sin fármacos (estimado 15%) % n % n % n % n ALMERÍA ,13% ,77% ,18% ,08% CÁDIZ ,32% ,95% ,45% ,72% CÓRDOBA ,05% ,91% ,39% ,34% GRANADA ,45% ,82% ,25% ,53% HUELVA ,87% ,88% ,35% ,10% JAÉN ,79% ,87% ,33% ,99% MÁLAGA ,38% ,81% ,24% ,42% SEVILLA ,06% ,91% ,39% ,36% Andalucía ,79% ,87% ,33% ,99% Total

9 DIABETES TRATADA CON FÁRMACOS TENDENCIA ene-10 Evaluación PIDMA 9

10 Indice Análisis de situación Necesidad de Prevención Nuevas propuestas diagnósticas Objetivos de control Propuestas terapéuticas

11 Diabetes Prevention Program Research Group Finnish Diabetes Prevention Estudio: DPP N=3234 IGT/IFG Duración: 3 años Reduccion DM (%) Lifestyle/Metf: 58/31 NNT/año: 21/42 Estudio: DPS N=522 IGT Duración: 3.2 años Reduccion DM: 58% NNT/año: 22 NEJM 2002;346: 393

12 Actividad física en el tiempo libre Población andaluza años. Estudio DRECA 2 (2008)

13 Adherencia a la dieta mediterránea según grupos de edad Grado de Edad N % adherencia < 30 años ,9 8,5 x 8,3-8,7 IC ,2 9,3 9,1-9, años ,9 9,8 9,6-60 años años ,0 9,9 10,0 9,7-10,1 Valor 0-14 RESULTADOS DRECA 2

14 Indice Análisis de situación Necesidad de Prevención Nuevas propuestas diagnósticas Objetivos de control Propuestas terapéuticas

15 Diagnostico de diabetes Glucemia Basal (mg/dl) Glucemia casual (mg/dl) Sobrecarga Oral Glucosa (mg/dl) DM GAA ITG Normal <110 <140 ADA, OMS1997

16 Prevalence of retinopathy in participants aged years

17 HbA1c Expresa mejor el valor glucémico medio y el riesgo de complicaciones específicas Más factible de estandarizar a valores reconocidos de DCCT/UKPDS Menor variabilidad biológica y mejor valor preanalítico No requiere ayunas ni tiempos seriados No se afecta por cambios agudos de los niveles de glucosa Comúnmente utilizado para iniciar y continuar el tratamiento farmacológico. HbA1c 6,5%

18 Indice Análisis de situación Necesidad de Prevención Nuevas propuestas diagnósticas Complicaciones: Objetivos de control Propuestas terapéuticas

19 Altas hospitalarias con diagnóstico de Diabetes, Año Ingresos DM Estancias Est. media Exitus % Exitus / ingreso Pacientes distintos DM Ingresos por Paciente Total ingresos % Ingresos DM , , , ,95% , , , ,69% , , , ,04% , , , ,55% , , , ,07% , , , ,87% , , , ,10% , , , ,12% , , , ,54% Hombres , , , ,71% Mujeres , , , ,07%

20 Ingresos por complicaciones hospitalarias Tasas por población general Tasas por población con diabetes

MORTALIDAD POR DIABETES EN ESPAÑA, 1978-1992 Hombres Mujeres 14-ene-10 Evaluación PIDMA Tasas

21 MORTALIDAD POR DIABETES EN ESPAÑA, Hombres Mujeres 14-ene-10 Evaluación PIDMA Tasas ajustadas por habitantes Atlas de mortalidad por cáncer y otras causas en España

22 DM COMPLICACIONES Y COSTES Euros X X X No-complicaciones M icrovascular M acrovascular M icro & macrovascular F Carral et al. Av Diabetol 2005;21:52-57

23 Gestión del PAI Modelo de atención compartida en diabetes

24 Terapia intensiva: Reducción de la incidencia de complicaciones DCCT Kumamoto UKPDS HbA1c Retinopatía Nefropatía Neuropatía ECV 9 7.2% 63% 54% 60% - 9 7% 69% 70% Mejoría % 17-21% 24-33% - 16% (ns)

25 DCCT Intervention DCCT/EDIC Metabolic Results Training EDIC Observation Conventional EDIC mean 8.2% Intensive EDIC mean 8.0% DCCT S t u d y Y e a r EDIC DCCT/EDIC Study Research Group, NEJM 2005

26 Cumulative Incidence of Further Progression of Retinopathy The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:

27 DCCT/EDIC: Cumulative Cumulative Incidence of Further of Cardiovascular Progression Disease of CVD Outcomes The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:

28 15 10 Microvascular disease UKPDS hazard ratio 1 p< % decrease per 1% decrement in HbA1c updated mean HbA 1c

29 5 Myocardial infarction UKPDS hazard ratio 1 p< % decrease per 1% decrement in HbA1c updated mean HbA 1c

30 5 Diabetes related deaths UKPDS hazard ratio 1 p< % decrease per 1% decrement in HbA1c updated mean HbA 1c

31 Glucemia y complicaciones en DM Advance Accord VADT DCCT/EDIC ProActive UGDP UKPDS

32 Glucose control and cardiovascular outcomes UKPDS, PROactive, ACCORD, ADVANCE, VADT 33,000 participantes KK Ray, Lancet 2009;373:

33 Glucose control and cardiovascular outcomes Efectos sobre los eventos clínicos 17% 15% 7% 2% KK Ray, Lancet 2009;373:

34 Meta-análisis CONTROL Beneficio global sobre los eventos macrovasculares Reducción del Riesgo Eventos cardiovasculares mayores 9% ( ) Ictus 4% ( ) Infarto de Miocardio 15% ( ) Turnbull FM. Diabetologia Aug 5

35 Meta-análisis CONTROL Mortalidad total Mortalidad Cardiovascular Turnbull FM. Diabetologia Aug 5

36 Meta-análisis CONTROL HIPOGLUCEMIAS GRAVES (HR) ADVANCE 1.86 ACCORD 3.07 Heterogeneidad entre los ensayos (p=0.01) Turnbull FM. Diabetologia Aug 5

37 Recomendaciones Actuales: Objetivo HbA 1c HbA 1c <7% (ADA/EASD) HbA 1c 6.5% (IDF, AACE, NICE)

38 Indice Análisis de situación Necesidad de Prevención Nuevas propuestas diagnósticas Objetivos de control Propuestas terapéuticas

39 Liver Major Targeted Sites of Drug Hepatic glucose overproduction Classes β-cell Dysfunction Pancreas Glucose level Sulfonylureas Meglitinides Exenatide DPP 4 Inhibitors Muscle and fat Insulin resistance Biguanide TZDs Gut Glucose Absorption α-glucosidase Inhibitors TZDs Biguanides

40 Menagement hyperglucemia in T2DM: ADA-EASD 2006 Incretinas Incretinas Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al.. Diabetologia 2006;49: , and Diabetes Care 2006;29:

41 Menagement hyperglucemia in T2DM: ADA-EASD 2008

42 Agentes orales y Mortalidad (n=8220) European Heart Journal ( 2009 ) 30 ( Abstract Supplement ), 304

43 Glycated Hemoglobin Level, Hypoglycemia, and Increase in Body Weight at 1 Year and 3 Years. Treat to Target in Type 2 Diabetes (4-T) study.

44 ADA, 2009 Glucemia HbA1c <7.0% G. Preprandial mg/dl G. Postprandial <180 mg/dl TA <130/80 mmhg Lipidos LDL <100 mg/dl Trigliceridos <150 mg/dl HDL >40 mg/dl

46 Efficacy of Multiple Risk Factor Intervention in High-Risk Subjects (Type 2 Diabetes with Microalbuminuria) Patients Reaching Intensive- Treatment Goals at Mean 7.8 y, (%) P=0.06 HbA1c <6.5% Intensive Therapy P<0.001 Cholesterol <175 mg/dl P=0.19 Triglycerides <150 mg/dl Conventional Therapy P=0.001 Systolic BP <130 mm Hg P=0.21 Diastolic BP <80 mm Hg Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348: Copyright 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

47 Changes in Selected Risk Factors during the Interventional Study and Follow-up Period Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:

48 Patients with Development or Progression of Diabetic Nephropathy, Retinopathy, Autonomic Neuropathy, and Peripheral Neuropathy Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:

49 Kaplan-Meier Estimates of the Risk of Death from Any Cause and from Cardiovascular Causes and the Number of Cardiovascular Events, According to Treatment Group Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:

50 Kaplan-Meier Estimates of the Risk of Death from Any Cause and from Cardiovascular Causes and the Number of Cardiovascular Events, According to Treatment Group Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:

51 Conclusiones Necesidad de análisis de situación Necesidad de Prevención Consideración de HbA1c como diagnóstico

52 Conclusiones Beneficio del control glucémico a largo plazo sobre ECV y microvascular (DCCT/EDIC, UKPDS) Beneficio mantenido de Metformina (UKPDS) Objetivo de HbA1c <7% para la mayoría de los pacientes (UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT) Precaución con GTZ en pacientes con ECV (PROACTIVE, METAANALISIS) Beneficio potencial adicional de Gliclazida (ADVANCE) e insulina basal (4-T) Necesidad de abordaje integral (STENO)

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