Autores: Dr. Neil Saldías V. ; Dra. Gloria Torres Q. ; Dra. Natalia Cárdenas A. ; Dra. Jeny García S.

Transcripción

1 Descompresiones orbitarias en Orbitopatía Tiroidea Rinden todo lo que nos gustaría? Experiencia de 9 años. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Autores: Dr. Neil Saldías V. ; Dra. Gloria Torres Q. ; Dra. Natalia Cárdenas A. ; Dra. Jeny García S. Unidad de Oculoplástica y Orbita. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de la Universidad de Chile INTRODUCCION La orbitopatía tiroidea corresponde a una enfermedad autoinmune generada por la producción de auto anticuerpos contra antígenos de la glándula tiroides, que por un fenómeno de inmunidad cruzada afecta también a la órbita, ya que sus fibroblastos también expresan antígenos comunes, siendo el receptor de TSH, el más conocido y estudiado. Es considerada una enfermedad ocular incapacitante, ya que sus manifestaciones clínicas condicionan un cambio en la conformación facial, así como variados déficits funcionales, produciendo una merma importante y permanente en la calidad de vida de sus portadores. Afecta clínicamente a un 30-50% de los pacientes con Enfermedad de Graves y amenaza la visión en un 3 a 5% de ellos. Fisiopatológicamente, la orbitopatía tiroidea comprende procesos de inflamación, lipogénesis y producción de glucosaminoglicanos, lo que conlleva un aumento en el volumen del contenido orbitario. Consecuentemente, se incrementa la presión orbitaria y venosa, con el consiguiente aumento en la presión intraocular y protrusión del contenido orbitario. La cirugía descompresiva busca, a través de la resección controlada de fracciones de la pared ósea, asociada o no a resección de paquetes grasos, generar mayor espacio, liberando la presión orbitaria y previniendo sus consecuencias. Debe realizarse con celeridad en los casos urgentes como la neuropatía óptica compresiva o la exposición corneal extrema producida por lagoftalmos, pero también se utiliza en forma electiva para corregir la congestión orbitaria, preparar la cavidad en forma previa a cirugía de estrabismo y como primera etapa en la rehabilitación estética. No obstante las ventajas que entrega, en nuestro país son pocos los centros clínicos en los que se realiza esta cirugía, al tiempo que no existen reportes de los resultados quirúrgicos alcanzados, haciéndose necesario conocer la efectividad relativa y el perfil de seguridad en nuestro medio.

2 OBJETIVOS Describir el perfil de los pacientes con orbitopatía tiroidea sometidos a cirugía descompresiva orbitaria y sus resultados, en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. PROPÓSITO Conocer el rendimiento local de la cirugía de descompresión orbitaria y compararlo con la literatura internacional, además de evaluar la incidencia de complicaciones y la práctica de cirugías asociadas como son aquellas destinadas a corregir el estrabismo y la retracción palpebral. MÉTODO Se analizaron retrospectivamente los datos clínicos de todos aquellos pacientes sometidos a cirugía descompresiva orbitaria por orbitopatía tiroidea, intervenidos en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre los años 2006 y Se extrajeron de las fichas clínicas datos demográficos, médicos y quirúrgicos tanto previos como posteriores a la cirugía, tales como tiempo de evolución del hipertiroidismo y su tratamiento, uso de corticoides, examen oftalmológico, exoftalmometría de Hertel pre y post operatoria, tipo de descompresión realizada y cirugías asociadas. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con datos incompletos o que descontinuaron control posterior a cirugía. Para el cálculo del rendimiento de la intervención se utilizó como marcador la disminución del exoftalmos en milímetros; para ello se comparó la exoftalmometría previa con fecha más cercana a la cirugía con su símil posterior al tercer mes de la descompresión. En todas las mediciones, realizadas por el mismo observador, se utilizó el exoftalmómetro de Hertel con igual base pre y postoperatoria. RESULTADOS De un total de 330 pacientes portadores de orbitopatía tiroidea en control en policlínico de orbita y oculoplástica del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, 32 (9,7 %) fueron sometidos a cirugía descompresiva orbitaria, descomprimiéndose un total de 53 orbitas. Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano. De nuestros pacientes, 23 (72%) eran mujeres, la edad media al momento de la cirugía fue de 48,8 años, siendo el paciente más joven de 15 años y el mayor de 70 años. El tiempo de evolución promedio del hipertiroidismo antes de la cirugía fue de 55 meses, con una variación de 6 meses a 25 años. Las indicaciones quirúrgicas por las cuales se operaron nuestros pacientes fueron: reducción del exoftalmos en 20 pacientes (62%), neuropatía óptica compresiva en 10 (32%) y tratamiento de luxación ocular en 2 (6%) casos.

3 GRAFICO N 1 La distribución de pacientes según técnica quirúrgica utilizada se muestra en el gráfico 1: DISTRIBUCION POR TECNICA QUIRURGICA Lateral Tres paredes Medial Piso Medial y piso Medial y piso Piso Medial Tres paredes Lateral Serie La reducción del exoftalmos conseguida según la técnica utilizada se muestra en la tabla N 1: TABLA N 1 PARED REDUCCION DEL EXOFTALMOS (MM) Medial y piso 3,1 Piso 2,0 Medial 1,3 Tres paredes 3,2 Lateral 1,6 La técnica quirúrgica utilizada en la mayoría de los casos fue descompresión de pared medial y piso orbitario medial (77%), la cual mostró un rendimiento de 3.1 mm. La descompresión de pared medial, piso total y pared lateral se utilizó en 5 casos (10%) con un rendimiento de 3,2 mm. No se realizó lipectomía asociada en ningún caso. Dentro del grupo analizado no hubo pérdidas de agudeza visual atribuibles a la cirugía. La mitad de los pacientes presentaba estrabismo al momento de operarse. No hubo casos de diplopía postoperatoria atribuible a la intervención. Ocho (25%) pacientes fueron sometidos a cirugía correctora de estrabismo y trece (40%) a cirugía de párpados en forma posterior.

4 DISCUSION: La descompresión orbitaria es una técnica quirúrgica fundamental en el manejo integral de la orbitopatía tiroidea, ya que permite tanto iniciar la rehabilitación facial al reducir la proptosis en las orbitopatías inactivas, como también permite la descompresión del nervio óptico y/o la protección de la córnea en situaciones de emergencia. En nuestra experiencia, la indicación quirúrgica de urgencia por amenaza de la visión afectó a más de un 30% de los casos, lo que grafica la importancia del manejo adecuado de estos pacientes. En la actualidad, la resección de las paredes medial e inferior es la técnica más utilizada, seguida por la pared lateral, lo que se correlaciona con los hallazgos de nuestra serie, donde la gran mayoría (77%) correspondió a pared medial asociada a pared inferior. La cirugía de pared superior ha sido abandonada en forma progresiva, debido a su cercanía con la fosa craneal. Junto a la técnica de descompresión ósea puede realizarse la resección de parte de la grasa retro-obitaria, aumentando el efecto reductor de volumen, técnica que no fue utilizada en nuestra casuística. El rendimiento de la descompresión orbitaria, en relación a la reducción del exoftalmos, aumenta con el número de paredes intervenidas y con la realización de lipectomía, pudiendo alcanzar cifras cercanas a los 10 mm en cirugías agresivas, no exentas de complicaciones. La reducción promedio obtenida en nuestra experiencia fue de 3,1 mm en el caso de abordaje inferomedial, lo que se relaciona con lo publicado en la literatura para técnicas similares. Sin embargo, al asociar la pared lateral, hemos encontrado un resultado menor al esperado, con una reducción promedio de 3,2 mm, valor que no es significativo. Creemos que lo anterior puede deberse ya sea a un gran compromiso muscular de los pacientes intervenidos, así como al hecho de no haber asociado lipectomía. La predictibilidad en la reducción del exoftalmos no depende sólo de la técnica quirúrgica; al analizar la fisiopatología de la orbitopatía tiroidea encontramos una enfermedad que presenta inicialmente una multiplicidad de cambios de tipo inflamatorios, mientras que en sus etapas más tardías se generan principalmente cambios de tipo fibrótico. En base a esto podemos especular que los rendimientos serían mejores en las etapas iniciales, independiente de la técnica quirúrgica utilizada. Basados en nuestra experiencia, podemos plantear que la resección amplia de la pared medial e inferior de la órbita genera un rendimiento suficiente para cubrir la necesidad en la gran mayoría de los pacientes, tanto en cirugía de rehabilitación como en descompresiones de urgencia. Al analizar la bibliografía disponible y considerando la teoría de que al remover tejido adiposo se extrae también con ello paquetes de fibroblastos orbitarios, pareciera ser que la lipectomía asociada pudiera mejorar el curso natural de la orbitopatía, sobre todo cuando es

5 practicada en etapas tempranas, por lo que es factible plantear que la asociación de lipectomía a nuestra actual técnica quirúrgica pudiera mejorar nuestros resultados. La complicación más frecuente de la descompresión orbitaria es la diplopía postoperatoria, con rangos de presentación entre 2 y 33% dependiendo de la serie. La incidencia aumenta en relación al número de paredes intervenidas y es mayor en descompresión inferomedial. En nuestra serie no se presentaron diplopías de novo, ni se constató aumento del grado de desviación en aquellos casos con diplopía preoperatoria. Si bien se requiere mayor análisis para poder verificar las causas de este fenómeno, podemos inferir que lo anterior se debe a una cirugía menos agresiva y más controlada. Como limitaciones en esta serie, podemos citar su carácter de retrospectivo y la ausencia de análisis de factores de riesgo o pronóstico en un resultado quirúrgico determinado, lo que nos plantea nuevos desafíos. CONCLUSIONES Al revisar nuestra experiencia en cirugía descompresiva, hemos obtenido resultados comparables a los publicados en la literatura internacional en relación a perfil demográfico y clínico. El rendimiento de la cirugía, respecto a la disminución del exoftalmos es algo menor a lo publicado por series más extensas, lo que atribuimos a una cirugía menos agresiva. La misma razón puede explicar la ausencia de diplopía inducida por cirugía en nuestra cohorte. La baja incidencia de diplopía y el excelente resultado visual en nuestros pacientes, nos permiten catalogar nuestra técnica como segura, con una eficiencia cercana a la publicada en series de mayor tamaño. Para mejorar los resultados planteamos que una alternativa válida a considerar, es agregar la lipectomía a nuestra técnica quirúrgica actual. BIBLIOGRAFIA Effect of Orbital Decompression on Diplopia in Thyroid-Related Orbitopathy. Norman Mainville, and David Jordan. Ophthal Plast Reconstr Surg 2014;30: Rehabilitative Orbital Decompression for Graves Orbitopathy: Risk Factors Influencing the New Onset of Diplopia in Primary Gaze, Outcome, and Patients Satisfaction. Roberto Rocchi y cols. THYROID Volume 22, Number 11, 2012 Surgical effects of various orbital decompression methods in thyroid-associated orbitopathy: Computed tomography-based comparative analysis. Kyoung Woo Kim a, Jun Soo Byun b, Jeong Kyu Lee. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 42 (2014) 1286e1291