Cistectomía radical en tumores superficiales en la era de la BCG.

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1 50 Cistectomía radical en tumores superficiales en la era de la BCG. urología oncológica 4 Arch. Esp. Urol., 55, 1 (50-56), 2002 JORGE HUGUET PÉREZ, JOAN PALOU, FÉLIX MILLÁN RODRÍGUEZ, HUMBERTO VILLAVICENCIO MAVRICH Y JOSÉ VICENTE RODRÍGUEZ. Servicio de Urología. Fundación Puigvert. Barcelona. España. Resumen.- OBJETIVO: Estudio de las indicaciones y evolución de las cistectomías realizadas por tumor vesical superficial (TVS) desde la introducción de la BCG. MÉTODOS: Entre junio de 1990 y diciembre de 1996, 384 pacientes fueron cistectomizados por tumor vesical transicional. Realizamos el estudio retrospectivo de 43 casos (11,1%) en que la cistectomía se efectuó por tumores en estadios clínicos Tis, Ta, T1. Analizamos las características de los TVS a los que se indicó cistectomía, la correlación entre su estadio clínico (obtenido tras la RTU) y patológico (pieza de cistectomía) y la evolución posterior. RESULTADOS: Fueron 36 hombres y 7 mujeres con una edad media de 63 años (39-79). La mediana de seguimiento fue de 48 meses (8-120). Veintinueve casos (67%) recibieron tratamiento previo con BCG. La ausencia de respuesta a la BCG fue la indicación principal de cistectomía. Tras el estadiaje clínico, el 79% de los tumores fueron de alto grado, el 65% T1 y el 65% presentaron CIS. En el 32,5% de los casos el estadio clínico coincidió con el patológico, en el 28% fue superior (supraestadiaje clínico) y en el 39,5% fue inferior (infraestadiaje clínico). En 13 pacientes (30%) el aumento del estadio de la pieza quirúrgica supuso el paso de tumor superficial a infiltrante o metastásico. En 8 casos (18,6%) apareció durante el seguimiento un tumor de vías. Once pacientes fallecieron por cáncer vesical, 3 por otras causas y 29 (67%) se encontraban libres de enfermedad. Fallecieron 7 de los 13 pacientes (53%) con infraestadiaje clínico y estadio patológico de tumor infiltrante o metastásico. CONCLUSIONES: El fracaso al tratamiento con BCG fue la indicación principal de cistectomía en TVS. Antes de iniciar un tratamiento conservador en un TVS de alto riesgo hay que tener en cuenta la posibilidad del infraestadiaje endoscópico. Los pacientes cistectomizados por TVS presentan un elevado riesgo de presentar tumor de vías. Palabras clave: Cistectomía. Tumor vesical superficial. BCG. Correspondencia J. Huguet Pérez Fundación Puigvert C/ Cartagena, Barcelona España. Trabajo recibido el 2 de julio de Summary.- OBJECTIVE: To analyze the indications and outcome of cystectomy for superficial bladder cancer since the introduction of BCG therapy. METHODS: From June 1990 to December 1996, 384 patients underwent cystectomy for transitional cell bladder tumor. A retrospective study was carried out on 43 cases (11.1%) that underwent cystectomy for Tis, Ta, T1 tumors. The characteristics of patients with superficial bladder cancer, correlation between the clinical stage (determined after TUR) and pathological findings (cystectomy specimen) and outcome were analyzed.

2 CISTECTOMÍA RADICAL EN TUMORES SUPERFICIALES EN LA ERA DE LA BCG 51 RESULTS: 36 patients were male and 7 were female; mean age 63 years (range 39-79). Mean follow-up was 48 months (8-120). Twenty-nine patients received BCG therapy prior to surgery. No response to BCG was the main indication for cystectomy. By clinical stage, 79% were high grade, 65% T1 and 65% CIS. A correlation between the clinical stage and the pathological findings was found in 32.5%, overstaging in 28% and understaging in 39.5%. The increase in stage after analysis of the surgical specimen in 13 patients (30%) was due to progression of the superficial bladder tumor to infiltrating or metastatic tumor. Urinary tract tumor was found during follow-up in 8 patients (18.6%). Eleven patients died of bladder cancer, 3 of other causes and 29 (67%) are free of disease. Seven of the 13 patients (53%) that were clinically understaged and had infiltrating tumor or metastasis died. CONCLUSIONS: No response to BCG therapy was the main indication for cystectomy. Before starting conservative treatment for high risk superficial bladder cancer, the possibility of endoscopic understaging should be taken into account. Patients undergoing cystectomy for superficial bladder cancer have a high risk of developing urinary tract tumor. Keywords: Cystectomy. Superficial bladder cancer. BCG. INTRODUCCIÓN Los tumores G3-T1 constituyen entre el 20-24% de los tumores vesicales superficiales (TVS). Tratados mediante resección transuretral (RTU) presentan recidiva entre el 54-74% (1, 2) y progresión entre el 20 y 45% de los casos (1, 3, 4). El carcinoma in situ (CIS) puede ser primario o aparecer asociado al tumor vesical. La posibilidad de progresión a tumor infiltrante del CIS sin tratamiento, se encuentra entre el 40-80% (5). Son conocidos los buenos resultados de la cistectomía como tratamiento de los TVS de alto riesgo y CIS (6-9). Pero la demostración de la efectividad de la BCG, disminuyendo el riesgo de recidiva y progresión en este grupo de tumores (10), ha hecho que la BCG se indique de inicio en un intento de preservar la vejiga. Se ha observado que pacientes tratados con BCG y un seguimiento prolongado, presentan porcentajes de progresión y muerte por tumor no despreciables (11). El intento de preservación vesical en estos pacientes conlleva asumir riesgos. Por un lado, el infraestadiaje tras la RTU (6-8) y por otro, la posibilidad de progresión de la enfermedad durante el seguimiento. Analizamos las cistectomías por TVS realizadas en nuestro Centro desde la introducción del tratamiento con BCG. Revisamos las indicaciones de cistectomía y la correlación entre el estadio obtenido tras la RTU del tumor (estadio clínico) y la cistectomia (estadio patológico). MATERIAL Y MÉTODOS Entre junio de 1990 y diciembre de 1996, 384 pacientes fueron cistectomizados por tumor vesical transicional. Realizamos el estudio retrospectivo de 43 casos (11,1%) en que la cistectomía radical con linfadenectomía se efectuó para el tratamiento de tumores en estadio clínico Tis, Ta y T1. El estadio clínico (RTU previa a la cistectomía) se realizó mediante cistoscopia con tacto bimanual bajo anestesia, RTU del tumor y biopsias múltiples vesicales. Se incluyeron pacientes con tumor transicional en uretra prostática sin afectación del estroma y se excluyeron los cistectomizados por vejiga retráctil sin tumor (T0). A partir de 1989 los pacientes con tumores vesicales superficiales grado 3 y/o carcinoma in situ (CIS), recibieron mayoritariamente tratamiento con instilaciones endovesicales de BCG (81mg/BCG Connaught/semanales/seis semanas). La cistectomía se realizó entre 5 y 120 días después del estadiaje clínico. La extensión del proceso se estableció según el sistema TNM. El seguimiento posterior a la cistectomía fue cada 4 meses el primer año y posteriormente cada 6 meses. Se realizaron: exploración física, análisis de sangre y radiografía de tórax. El tracto urinario superior se valoró mediante urografía endovenosa o conductografía a los 4 meses de la cirugía y posteriormente anual. A pacientes con remanente uretral se les realizó citología anual. Las tomografías computerizadas (TAC), ecografías abdominales y gammagrafías óseas se practicaron durante el seguimiento cuando clínicamente estuvieron indicadas, especialmente, para diagnóstico de recidiva local o enfermedad metastásica. Se analizaron las características de los tumores vesicales en estadios clínicos Tis, Ta y T1, a los que se indicó cistectomía, la correlación entre su estadio clínico-patológico y su evolución posterior.

3 52 TABLA I INDICACIONES DE CISTECTOMÍA EN TUMORES EN ESTADIOS Tis, Ta y T1 Características TM Vesical Fracaso de BCG Cirugía sin BCG Alto grado +CIS 8 6 (1CISd,1pv) G3 T1 5 1 (1pv) Ca Indif T1-2 CIS 11 - Bajo Grado+CIS 3 - Bajo Grado+Sufrimiento V 1 3 Papilomatosis alto grado - 1 Papilomatosis bajo grado 1 1 TOTAL Alto grado: Tumores Ta-T1 G3 Bajo grado: Tumores Ta-T1 G1-G2 CIS: Carcinoma in situ Ca Indif: Carcinoma indiferenciado Pv: Papilomatosis (Tumor vesical que ocupa >80% de la vejiga) CISd: CIS con infiltración de ductos prostáticos Sufrimiento V: Sufrimiento vesical RESULTADOS Las 43 cistectomías por tumor transicional en estadios Tis, Ta y T1 supusieron el 11% de las realizadas en el período de estudio. Fueron 36 hombres y 7 mujeres con una edad media de 63 años (39-79). La mediana de seguimiento fue de 48 meses (8-120). Veintinueve casos (67%) recibieron tratamiento previo con BCG, como mínimo una tanda de 6 instilaciones. La ausencia de respuesta a la BCG fue la indicación principal de cistectomía (Tabla I). El 79% de los tumores fueron de alto grado, el 65% presentaron invasión del tejido conectivo subepitelial (T1) y el 65% presentó CIS (Tabla II). En 8 piezas de cistectomía (18%) no se identificó tumor (pt0). Se observó CIS en 22 de 43 cistectomías (51,2%). En el 32,5% de los casos el estadio clínico coincidió con el patológico, en el 28% fue superior TABLA II GRADO Y ESTADIO CLÍNICO DE LOS TUMORES SUPERFICIALES TOTAL G1 G2 G3 Anaplásico Tis Ta 4 (3) T1 28 (14) TOTAL 43 (28) ( ) : Presencia de carcinoma in situ

4 CISTECTOMÍA RADICAL EN TUMORES SUPERFICIALES EN LA ERA DE LA BCG 53 TABLA III RELACIÓN ENTRE ESTADIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO TOTAL pt0 ptis pta pt1 pt2-pt4, N+ Tis Ta T * TOTAL * Se incluye un T1 G3+ CIS que fue un pt1 G3 N+ (supraestadiaje clínico) y en el 39,5% inferior (infraestadiaje clínico) (Tabla III). En 12 pacientes el aumento del estadio en la pieza quirúrgica supuso el paso de tumor superficial a infiltrante (pt2-pt4). Un caso con estadio clínico G3T1 y CIS presentó el mismo estadio patológico pero con afectación adenopática (N+). En la Tabla IV se muestran las características de estos 13 pacientes (30%). Ocho (27,5%) aparecieron entre las 29 cistectomías indicadas por fracaso de la BCG. Seis pacientes (13,9%) presentaron ganglios positivos (pn+). Las adenopatías aparecieron en 5 tumores pt2-pt4 y en un pt1-g3 con CIS. En el postoperatorio inmediato cuatro pacientes presentaron complicaciones que precisaron de actuación quirúrgica. No se objetivó mortalidad operatoria. En 8 de 43 cistectomizados (18,6%) apareció durante el seguimiento tumor en el tracto urinario superior (TMTUS). Siete (22,5%) se diagnosticaron entre las 31 cistectomías realizadas por tumores con estadio clínico y patológico de tumor superficial (ptis, pta y pt1). Dos pacientes presentaron recidiva pelviana (4,5%), un tumor pt1-g3 N+ y un pt1g2 a los 3 y 4 años respectivamente de la cistectomía. Once pacientes murieron por cáncer vesical a una mediana de 18 meses de la cistectomía, 3 fallecieron por otras causas y 29 se encontraban libres de enfermedad (67%) (Tabla V) La supervivencia cáncer específica en pacientes con estadio clínico y patológico de tumor superficial fue del 85%. Fallecieron 7 de 13 pacientes (53%) infraestadiados con tumor pt2-pt4, pn+ en la pieza de cistectomía. DISCUSIÓN La cistectomía como tratamiento de los TVS de alto riesgo ha obtenido supervivencias a 5 años entre el 75 y 90% (6-9). Con la demostración de que la BCG disminuye el porcentaje de recidivas y progresión en tumores de alto grado y CIS (10), la cistectomía realizada de entrada resultaría excesiva en muchos casos. Pero la indicación de tratamiento conservador con BCG implica asumir riesgos en dos instantes. Tras la RTU, por la posibilidad de persistencia tumoral y de infraestadiaje, y durante el seguimiento, por la posibilidad de progresión. Se ha observado persistencia tumoral tras RTU en el 24-76% de los casos (12-16) y un aumento de estadiaje de T1 a T2 tras segunda RTU entre el 4,7-29% (12-16) Por ello, hay partidarios de realizar en tumores de alto riesgo una segunda RTU con la intención de erradicar enfermedad residual, realizar un adecuado estadiaje y adoptar entonces el tratamiento definitivo. De nuestra base de datos de TVS iniciales (10), obtuvimos que en el período de estudio del presente trabajo se trataron 725 TVS iniciales. Los TVS de alto grado (G3, CIS o TVS asociados a CIS) y los G3T1 en particular, presentaron una progresión a los 3 meses del 1,5% y 3,5% respectivamente. Atribuyendo esta progresión temprana a un posible infraestadiaje endoscópico, los porcentajes son inferiores a los citados. Otra forma de valorar el infraestadiaje endoscópico es la comparación entre el estadio endoscópico (clínico) de la RTU previa a la cistectomía y el estadio patológico de la pieza de cistectomía. En pacientes cistectomizados por tumores con estadiaje endoscópico Tis,Ta,T1 se han comunicado cifras de infraestadiaje (estadio patológico >pt2) entre el 26-34% (6-9) En nuestra serie se produjo un infraestadiaje con paso de estadio clínico de tumor superficial a infiltrante o metastásico del 30%. El infraestadiaje clínico (con estadio patológico >pt2) en pacientes con tumor superficial e indicación de cistectomia por fracaso de la BCG fue del 27,5%. Dicho de otra forma, al indicar una cistectomía por fracaso de la BCG, encontramos

5 54 que en el 27,5% de los casos el tumor ya había progresado. Al analizar el grupo de los 13 pacientes infraestadiados (estadio patológico >pt2) observamos que el infraestadiaje fue superior en tumores T1 que en casos de CIS (7, 8) y que factores relacionados con progresión en tumores superficiales de alto riesgo aparecían en pacientes infraestadiados: multiplicidad, alto grado, aspecto sólido, afectación de uretra prostática, presencia de CIS y permeación capilar (10, 17-18). La mayoría de casos infraestadiados presentaron enfermedad extravesical (pt4-n+) (7) y una supervivencia inferior a los restantes pacientes (7-9). A pesar de la cistectomía, la mortalidad en los casos infraestadiados fue elevada. La infiltración del estroma TABLA IV PACIENTES CON INFRAESTADIAJE CLÍNICO Y TUMOR > PT2 EDAD SEXO Nº RTU OBSERVA- TRATAM. ESTADIO ESTADIO EVOLUCIÓN PREVIAS CIONES RTU ENDOVES. CLINICO PATOLÓGICO (SEGUIMIENTO PREVIAS MESES) 71 M 5 G3 T1 + CIS BCGx2 G3 T1 + CIS Múltiple G3 pt1 + CIS pn1 Muerto por Tm (40) 2 ocasiones 79 M 5 G3 T1 BCGx2 G3 T1 + CIS G3 pt2a Vivo (36) 2 ocasiones 65 V 2 CIS BCGx2 CIS Difuso G3 pt2a + CIS Vivo (58) 2 ocasiones 71 V 2 G3 Ta + CIS BCGx2 G3 Ta + CIS* G3 pt4a Muerto por Tm (70) 45 V 14 G2 T1 Tm MIT G2 T1 Múltiple G2 pt4a N1 Muerto por Tm (8) uretra prostática BCG Invasión ductos 70 V 1 CIS difuso BCG CIS Difuso G3 pt3b + CIS Vivo (120) 74 M 1 CIS BCG Ca indif T1 Sólido Ca indif pt2 Vivo (9) 67 V 1 G3 T1 + CIS BCG Ca indif T1 Sólido G3 pt4a pn1 Muerto por Tm (20) 62 V G2 T1 Papilomatosis G2 pt2a Muerto por otras causas (84) 60 V 2 G2 T1 Tm uretra - G3 T1 Papilomatosis G3 pt4a Muerto por Tm (15) prostática 39 V G3 T1 Papilomatosis G3 pt4 pn1 Muerto por Tm (12) 66 V Ca indif T1 Sólido Ca indif pt2b pn2 Muerto por Tm (12) 71 M G3 T1 + CIS Permeación capilar G3 pt3b pn1 Vivo (54) Sólido TRATAM. ENDOVES.= Tratamiento endovesical * CIS en uretra prostática

6 CISTECTOMÍA RADICAL EN TUMORES SUPERFICIALES EN LA ERA DE LA BCG 55 TABLA V RELACIÓN ESTADIO PATOLÓGICO Y EVOLUCIÓN FINAL TOTAL Libres Muertos enfermedad por cáncer pt Ptis Pta pt pt2-pt4, N TOTAL 43* pn+: 1 pt1 y 5 pt2-t4. *Tres pacientes muertos por otras causas. entre el 2-8,5% (22). Los 8 TMTUS aparecidos en los 43 cistectomizados (18%) indica que este grupo de pacientes presenta una incidencia superior de TMTUS, semejante al de tumores de alto grado que conservan vejiga tras BCG. CONCLUSIONES El fracaso al tratamiento con BCG es la indicación principal de cistectomía en TVS. Antes de iniciar un tratamiento conservador en un TVS de alto riesgo hay que tener en cuenta la posibilidad del infraestadiaje endoscópico. La multiplicidad, ausencia de diferenciación celular, aspecto sólido, afectación uretral y permeación vascular, fueron observados en tumores con estadio clínico Tis, Ta,T1 cuyo estadio patológico fue de tumor infiltrante o metastásico. Los pacientes cistectomizados por TVS presentan una elevada incidencia de TMTUS. prostático observada en más de la mitad de fallecidos en este grupo, corrobora el mal pronóstico que implica (19) y plantea la necesidad de dar una mayor importancia a la uretra prostática al realizar un correcto estadiaje endoscópico. El 30% de infraestadiaje de nuestra serie es elevado al tratarse de un grupo muy seleccionado de pacientes. Los casos infraestadiados presentan características que son de ayuda para identificar casos con probabilidad de presentar tumor de un estadio patológico superior al endoscópico. Freeman (7) no logró identificar ninguna característica clínica predictiva de infraestadiaje endoscópico (clínico) en su serie de 182 cistectomías en TVS. Es necesario identificar factores relacionados con una mayor probabilidad de infraestadiaje y únicamente en casos con estas características, y se pretende un tratamiento conservador: realizar una nueva RTU. La aparición de TMTUS en pacientes con TVS se sitúa entre el 2-4% (20). En TVS de alto grado tratados con BCG y con un seguimiento prolongado el TMTUS puede aparecer entre el 13-21% de los casos (21). La incidencia global de TMTUS tras cistectomía se sitúa BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. VICENTE, J.: "Tumores vesicales G3T1. Experiencia en la Fundació Puigvert." En: Tumores vesicales superficiales. pp Vicente J, Chéchile G, Salvador J. (eds.) Acción Medica S.A. Madrid JAKSE, G.; LOIDL, W.; SEEBER, G. y cols.: "Stage T1 grade 3 transitional cell carcinoma of the bladder: an unfavourable tumor?". J. Urol., 137: 39, ZUNGRI, E.; MARTINEZ, L.; DA SILVA, E.A. y cols.: "T1 G3 bladder cancer. Management with transurethral resection only." Eur. Urol., 36: 380, *4. HOLMANG, S.; HEDELIN, H.; ANDERSTROM, C. y cols.: "The relationship among multiple recurrences, progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years." J. Urol., 153: 1823, MESSING, E.M.; CATALONA, W.: "Urothelial tumors of the urinary tract." In: Campbell s Urology. 7 Th ed. pp Walsh, P.C., Retik, A.B.; Vaughan, E.D.; Wein, A.J. (Eds) WB Saunders. Philadelphia, MALCOWIKCZ, S.B.; NICHOLS, P.; LIESKOWSKY, G. y cols.: "The role of radical cystectomy in the management of high grade superficial bladder cancer (Pa, P1, Pis and P2)." J. Urol., 144: 641, **7. FREEMAN, J.A.; ESRING, D.; STEIN, J.P.; y cols.: "Radical cystectomy for high risk patients with superficial bladder cancer in the era of orthotopic urinary reconstruction." Cancer, 76: 833, 1995.

7 56 **8. AMLING, C.L.; THRASHER, J.B.; FRAZIER, H.A. y cols.: "Radical cystectomy for stages Ta,Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder." J. Urol., 151: 31, *9. PAGANO, F.; BASSI, P.; PRAYER. J y cols.: "Results of contemporary cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopatological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification." J. Urol., 145: 45, **10. MILLAN, F.; CHECHILE, G.; SALVADOR, J. y cols.: "Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer." J. Urol., 163: 73, *11. COOKSON, M.S.; HERR, H.W.; ZANG, Z.F. y cols.: "The treated natural history of high risk superficial bladder cancer: 15 year outcome." J. Urol., 158: 62, OJEA, A.; NUÑEZ, A.; ALONSO, A. y cols "Valor de la segunda resección transuretral en la evaluación y en el tratamiento de los pacientes con tumor de vejiga." Actas Urol. Esp., 25: 182, *13. KLAN, R.; LOY, V.; HULAND, H.: "Residual tumor discovered in routine second TUR in patients with pt1 transitional cell carcinoma of the bladder." J. Urol., 146: 316, *14. BAUERS, A.; BUETTNER, R.; JACKSE, G.: "Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early?". J. Urol., 165: 808, VOGELY, T.A.; GRIMM, M.; ACKERMAN, R.: "Prospective study for quality control of bladder tumors by routine second TUR (retur) of bladder tumors." J. Urol., part 2, 159: 143, abstract 543, *16. HER, H.W.: "The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors." J. Urol., 162: 74, KIEMENEY, L.A.; WITJES, J.A.; HEIJBROEK, R.P. y cols: "Predictability of recurrent and progressive disease in individual patients with primary superficial bladder cancer." J. Urol., 150: 60, TAKASHI, M.; MURASE, T.; MINUZO, S. y cols.: "Multivariate evaluation of prognostic determinants in bladder cancer patients." Urol. Int., 42: 368, *19. SOLSONA, E.; IBORRA, I.; RICOS, J.V.: "Extravesical involvement in patients with bladder carcinoma in situ: biological and therapy implications." J. Urol.,155: 895, **20. MILLAN, F.; CHECHILE, G.; SALVADOR, J. y cols.: "Upper urinary tract tumors after primary superficial bladder tumors: prognostic factors and risk groups." J. Urol., 164: 1183, *21. HERR, H.W.; COOKSON, M.S.; SOLOWAY, S.M.: "Upper tract tumors in patients with primary bladder cancer followed for 15 years." J. Urol., 156: 1286, HUGUET, J.; PALOU, J.; MILLAN, F. y cols.: "Upper tract transitional cell carcinoma following cystectomy for bladder cancer." Eur. Urol. En prensa.

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