--+ Anatomía segmentaria del hígado por TCMD. Diagnóstico por imagen de metástasis hepáticas. Volumetría hepática por TCMD.

Transcripción

1 --+ Anatomía segmentaria del hígado por TCMD. Diagnóstico por imagen de metástasis hepáticas. Volumetría hepática por TCMD. Sara Brugger Frigols. H. U. La FE SRA. Valencia, 5 de octubre de 2007.

2 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica 1. División anatómica del hígado: - Anatomía morfológica o descriptiva basada en marcas externas. - Anatomía funcional o segmentaria descrita por Couinoud / Bismuth. - Nomenclatura de la Asociación Internacional Hepato-Pancreatico-Biliar. Clasificación de Brisbane, 2000 (1) Strasberg SM et al. The brisbane 2002 Terminology of liver anatomy and resections. Terminology Committe of Internacional Hepato-Pancreatic-Biliary Association. HPB 2000; 2 (3):

3 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Anatomía funcional del hígado. Tres dibujos de la superficie ventral del hígado. La primera división del pedículo hepático, representado por el sistema portal (figura A), divide el hígado en un hemi-hígado derecho y otro izquierdo. La segunda división portal (figura B) da lugar a cuatro secciones, dos derechas (anterior y posterior) y dos izquierdas (medial y lateral). La tercera división portal (figura C) divide al hígado en ocho segmentos, cuatro superiores y cuatro inferiores. El lóbulo caudado no se incluye en esta división porque que es independiente funcionalmente del resto del hígado y no se ve en una visión antero-posterior.

4 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Dibujo que ilustra la anatomía segmentaria descrita por Couinaud. Cada segmento hepático tiene su propio aporte portal y drenaje venoso.

5 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Clasificación de Brisbane: - Utiliza números arábigos. - El segmento 4 queda indiviso. - Sección y sector equivalente en hígado derecho y no en el izquierdo. - Sector dorsal ( seg 1 ) formado por dos segmentos 1 y 9. - Segmento 9 o paracaval. (2) Couinaud C. The paracaval segments of the liver. J Hep Bil Pancr Surg 1994; 2:

6 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Reconocimiento de la anatomía segmentaria por imagen: - Marca anatómica principal del plano transverso: bifurcación portal. - Plano vertical medio - Plano vertical derecho. - Plano vertical izquierdo. - Sector dorsal (segmentos 1 y 9).

7 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Dibujo del hígado con sus planos divisorios. Para reconocer con los métodos de imagen las diferentes secciones y segmentos hepáticos nos basamos en tres planos verticales (derecho, medio e izquierdo) y uno transverso. LR: ligamento redondo, VB: vesícula biliar, VCI: vena cava inferior. Antes se denominaban cisuras o fisuras portales, término incorrecto porque no se corresponden con hendiduras visibles en la superficie hepática, que es el concepto de fisura. El plano transverso está representado por la físura transversa, que contiene al pedículo hepático

8 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Plano vertical medio (límite craneal). TC coronal y axial. Este plano divide el hígado en dos, uno derecho y otro izquierdo (línea discontinua). En su porción craneal está representado por la vena hepática media, que separa el segmento 8 de la porción craneal del segmento 4 (antes 4a). 8 4

9 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Plano vertical medio (límite caudal). El plano vertical medio, caudal a la bifurcación portal, pasa por la fisura de la vesícula biliar (flecha) se continúa con ella misma. Separa el segmento 5 de la porción caudal del 4 (antes 4b). La porción inferior del segmento 4 se corresponde con el lóbulo cuadrado de la anatomía descriptiva, siendo su límite derecho la vesícula biliar, el izquierdo la fisura con el ligamento redondo (LR) y el posterior la bifurcación portal. 5 4 LR

10 Plano vertical derecho, segmentos superiores. Divide el hígado derecho en una sección anterior ( 8-5) y otra posterior ( 7-6). La vena hepática derecha separa los segmentos superiores, 7 y 8. A la altura de la bifurcación portal, la intersección entre la vena hepática derecha con la bifurcación de la vena porta derecha marca los límites entre los segmentos superiores 7-8 e inferiores

11 Plano vertical derecho, segmentos inferiores. No existe una marca evidente para separara los segmentos inferiores derechos. el 5 se sitúa próximo a la vesícula y el 6 al riñón. En un corte en el plano coronal anterior del hígado, se ven los segmentos 8 y 5 mientras que en uno posterior, los segmentos 7 y

12 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Plano vertical izquierdo. Segmentos superiores. Este plano divide el hígado izquierdo en una sección medial (segmento 4) y otra lateral (segmentos 2 y 3). El límite entre los segmentos superiores izquierdos es la vena hepática izquierda, que separa el segmento 4 (antes 4a) del segmento 2.

13 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Plano vertical izquierdo. Segmentos inferiores. El tercio medio del plano vertical izquierdo está representado por la porción umbilical de la vena porta izquierda y marca la transición entre segmentos superiores (4a y 2) e inferiores (4b y 3) izquierdos. El tercio inferior de este plano lo marca la fisura del ligamento redondo, que separa el segmento 4, del segmento

14 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica FLV FT 1 FLV 1 2 VCI Límites del segmento 1. Los límites del segmento 1 son a la izquierda la fisura del ligamento venoso (FLV), a la derecha la VCI, cranealmente el tronco común que forman las venas hepáticas media e izquierda antes de drenar en la VCI y anteriormente la porción horizontal de la vena porta izquierda en la fisura transversa (FT).

15 Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica Limitaciones en el reconocimiento por imagen de los segmentos hepáticos. - Zona craneal del plano vertical medio en la cúpula hepática - Zona craneal del plano vertical derecho en la cúpula hepática. - Plano transverso: no es uniforme - Fusión de los planos verticales medio e izquierdo. (3) Gallego MS. Anatomía del hígado por imagen. Correlación radiológica-quirúrgica. SERAM 2004.

16 Diagnóstico y estadificación por TCMD del cáncer de colon. 2. ( M ) Metástasis a distancia % de los pacientes presentan metástasis en diagnóstico inicial. - Metástasis hepáticas:. (4) Bipat et al. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis- Metaanalysis. Radiology 2005; 237: Ecografía diferencia en dos grupos, quirúrgicos y no quirúrgicos. - RM-gadolinio, RM-SPIO, son superiores a RM sin gadolinio o TC con < 45 g de yodo. - RM- gadolinio, RM-SPIO, TC helicoidal en fase portal > 45 g de yodo, depende de la experiencia del radiólogo y de accesibilidad de la técnica. - PET-FDG imagen adicional para la detección de metástasis extrahepáticas.

17 Diagnóstico y estadificación por TCMD del cáncer de colon. ( M ) Metástasis a distancia. - Diagnóstico por imagen de metástasis hepáticas: - Ecografía sensibilidad 100% si lesión > 2 cm. -TC sensibilidad 90% si lesión > 1 cm. (5) Schmidt J, Strotzer M et al. Intraoperative ultrasonography versus helical computed tomography and computed tomography with arterioportography in diagnosis colorectal liver metastasis; lesion by lesion analysis. Word J Surg 2000;24: RM ligeramente superior a TC. Se utiliza de forma complementaria. -USIO sensibilidad 97%.

18 Diagnóstico y estadificación por TCMD del cáncer de colon. ( M ) Metástasis a distancia. - Metástasis hepáticas: - Técnica bifásica: fase arterial y fase portal. Controvertido. (6) Valls C. Hepatic metastases from colorectal cancer: Preoperative detection and assessment of resectability with helical CT. Radiology 2001; 218: La mayoría de los autores coinciden en que la fase portal es suficiente. (7) Chen FY. Do arterial phase helical CT images imporve detection characterization of colorectal liver metastases?. JCAT 1997; 21:

19 Diagnóstico y estadificación por TCMD del cáncer de colon. Mujer de 70 a. Adenoca de sigma. Metástasis hepática única, segmento 8 de hígado derecho Varón de 68 a. Neo de ángulo esplénico perforada. Metástasis hepática única en segmento 7-8. Implante pleural.

20 Diagnóstico y estadificación por TCMD del cáncer de colon. Mujer de con adenoca de colon. Metástasis hepáticas en hígado derecho, segmentos 8,7,5, hipodensas en fase portal.

21 Diagnóstico y estadificación por TCMD del cáncer de colon. Mujer de 44 años. Carcinoma de sigma. Metástasis hepática única en segmento 8 de LHD y lesiones quísticas asociadas.

22 Diagnóstico y estadificación por TCMD del cáncer de colon. Hombre de 42 a. Adenoca de ángulo hepático. Metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal. T4 N1 M1

23 Diagnóstico y estadificación por TCMD del cáncer de colon. Mujer de 72 a. Adenoca de sigma mucinoso. T3 N1 M1.

24 Volumetría hepática por TCMD. 3. Medición de volumen hepático previo a cirugía hepática de metástasis de carcinoma de colon. -VHR: volumen hepático residual > 25%. (8) Abdalla EK. Portal vein embolization: rationale technique and future prospects. Br J Surg 2001; 88: Si el VHR es insuficiente se puede realizar una embolización portal. - Cálculo prequirúrgico del volumen hepático: Ecografía, TCH, TCMD, RM o medicina nuclear. -Técnica estandar de referencia: TCMD (9) Heymsfield SB. Accurate measurement of liver, kidney, and spleen volumen by computed tomography. Radiology 1981; 141: Es un método seguro y reproducible con < 5% de error. (10) Nawaratne S. Accuracy of volumen mesasurament using helical CT. JCAT 1997; 184:

25 Volumetría hepática por TCMD. -Indicaciones: - Regeneración hepática tras hepatectomía. - Progresión tumoral. - Selección de pacientes candidatos a resecciones hepáticas. - Trasplante hepático de donantes vivos. - Cálculo del volumen. - Dificultades: - Presencia de lesiones focales de pequeño tamaño o muy numerosas o tratadas con QT. Sobrestimación del volumen. - Embolización portal: alteraciones vasculares e histológicas. - Efectos negativos: Oncogénesis. (11) Morales MD. Cálculo del volumen hepático mediante TC espiral. Cir Esp 2004;

26 Volumetría hepática por TCMD. Mujer 66 a. Adenocarcinoma de colon. Metástasis hepáticas. Embolización portal derecha y del segmento 4. Control pre y post-embolización.

27 Volumetría hepática por TCMD. Progresión de metástasis hepáticas en paciente con embolización portal derecha.

28 Volumetría hepática por TCMD. Metástasis hepática única en segmento 8 de hígado derecho. Control anterior y posterior a la quimioterapia.

29 Cálculo de volumen hepático previo y posterior a la embolización portal.

30 Volumetría hepática por TCMD.

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34 Seguimiento con TC del carcinoma colorrectal (CCR).