Investigación en células madre: mitos y realidades. Conferencia pronunciada por el Dr. Bernat Soria en el Colegio de Periodistas de Barcelona

Transcripción

1 Investigación en células madre: mitos y realidades Conferencia pronunciada por el Dr. Bernat Soria en el Colegio de Periodistas de Barcelona Barcelona, 21 de febrero del 2002

2 Bernat Soria, 2003 Asociación Catalana de Comunicación Científica, Con la colaboración de: Instituto Novartis de Comunicación en Biomedicina Publica: Rubes Editorial, S.L., 2003 Sicília 236 bis, 2n 2a Barcelona ISBN: Dipòsit legal: B Impreso en España Printed in Spain Impreso en Grup 4, S.A. sobre papel ecológico 100 % libre de cloro

3 Sumario Presentación 5 Joaquim Elcacho Nota biográfica 7 9 Bernat Soria Turno de preguntas 21 Bibliografía para profundizar 29 3

4 Presentación Bernat Soria es director del Instituto de Bioingeniería de la Universidad Miguel Hernández (Elche) y desde hace más de 20 años trabaja para encontrar soluciones a la diabetes. En el 2000 publicó los primeros artículos científicos en los que explicaba que su equipo había conseguido que las células madre embrionarias implantadas en ratas diabéticas se convirtieran en células productoras de insulina. Para probar esta técnica en humanos, Soria propone utilizar los embriones que están congelados en los centros de reproducción asistida desde hace más de cinco años. Hace muchos meses, el trabajo dirigido por Bernat Soria está detenido, parcialmente, por la oposición del Gobierno español a cualquier línea de investigación que use las células embrionarias humanas. La Asociación Catalana de Comunicación Científica (ACCC) invitó al profesor Soria a pronunciar una conferencia en la sede del Colegio de Periodistas de Cataluña (21 de febrero del 2002), en un acto patrocinado por Novartis, con el objetivo de conocer de primera mano los motivos y oportunidades científicas de los trabajos con células madre, como los que propone este destacado equipo alicantino. Las explicaciones y argumentos que se exponen en la transcripción de esta conferencia ampliada con material gráfico siguen siendo plenamente vigentes. Incluso se podría decir que el discurso en favor de la investigación científica seria y dirigida a solucionar los problemas reales de los humanos es ahora más válido que nunca. Hace 50 años se descubrió la estructura del DNA y justo 25 años más tarde nació la primera niña probeta. Los mismos sectores sociales y religiosos que se mostraron preocupados por aquellos avances de la ciencia evidentes tratan de impedir ahora toda investigación con células madre embrionarias. Ojalá que los trabajos y discursos como los que dirige Bernat Soria den argumentos a la sociedad no para imponer creencias particulares, sino para entender mejor cómo funciona la vida y cómo se puede mejorar realmente la calidad y la dignidad de la vida humana. JOAQUIM ELCACHO Presidente de la ACCC 4

5 Nota biográfica Nacido en Carlet (Ribera Alta del Júcar, Alicante) en el año 1951, Bernat Soria es catedrático de Fisiología en la Universidad Miguel Hernández de Elche, en la que imparte clases de biofísica y fisiología, de biocompatibilidad y adaptación al medio, así como cursos posdoctorales. Este biofísico, casado y con dos hijas, dirige el Instituto de Bioingeniería de la Universidad Miguel Hernández en Alicante. Sus investigaciones con células madre aplicadas al tratamiento de la diabetes mellitus han logrado que durante el año 2002 la curación de esta enfermedad sea algo más que un titular esperanzador para millones de personas. Su nombre ha figurado en los ránquings de científicos del año 2002 y la prensa le ha dedicado muchas páginas. No es de extrañar que en el 2003 año en que también asumirá la Presidencia de la Asociación Europea de Sociedades de Biofísica (EBSA) va a seguir siendo protagonista. Tanto en su faceta de docente como de científico, Bernat Soria tiene una meta muy clara y no es otra que poder hacer lo que lleva haciendo toda su vida: investigar. 5

6 Investigación en células madre: mitos y realidades Los científicos vivimos, a menudo, en un mundo cerrado y es difícil que nos comuniquemos con el resto de la gente. Creo que tenemos la obligación de hacerlo, pero eso tiene una gran dificultad, porque con el lenguaje y la terminología que se usa en el mundo de la ciencia no es fácil transmitir los conceptos con el nivel de precisión necesaria para que una afirmación, una negación o una reflexión transmitan exactamente su significado y no otro. Y eso para los científicos es fundamental. Yo tengo la ventaja y a veces la dificultad de ser médico y científico; hay días que soy más científico que médico. De hecho, soy médico y científico, pero no sé exactamente en qué orden, porque soy un médico que ejerció la medicina cuando era más joven, y que después se ha dedicado a la investigación. Confío en que el contacto que he mantenido con los enfermos me haya servido para aprender a comunicarme. El profesional de la escritura consigue comunicar en una frase muchas cosas, muchos sentimientos. Los científicos, sin embargo, especialmente los que trabajamos con células y con moléculas, nos comunicamos mejor con la ayuda de las imágenes. Para mi exposición usaré imágenes y un lenguaje lo más sencillo posible, que quizá parezca muy elemental a los que tienen formación médica o biológica. Trataré de justificar por qué pienso que se debe trabajar con células madre, qué interés tiene este tipo de investigación y qué problemas plantea, cuáles son los resultados, aún preliminares pero ciertos, que hemos visto, y cuáles son las expectativas. Comenzaré con la conclusión, porque es importante. Es cierto que tenemos resultados experimentales positivos, que son como una luz, un rayo de esperanza. Pero, aún estamos muy lejos de obtener un nuevo tratamiento, o de una apuesta terapéutica. Para que eso sea posible, queda todavía mucha investigación. Es importante destacar el punto en el que se encuentra la investigación, para que no tengamos la sensación de que todo está resuelto cuando no es así. La ciencia avanza con mucho trabajo, poquito a poco. 6

7 La imagen de las células observadas en un microscopio es el de un conjunto de células, un cultivo celular confluyente, en el que las células están muy juntas. Si estuviesen de una en una, las veríamos mejor; pero cuando están amontonadas es porque las hemos dejado crecer. En el centro, hay un grupito de células que comienzan a palpitar, son contracciones. De repente, un grupo de células comienza a hacerlo y lo continúa haciendo durante 24 o 36 horas. Otro grupito, en el centro, lo hace a otro ritmo, un ritmo que, además, es característico. Quien tenga una cierta preparación biológica o quien haya visto una ecografía hecha a una mujer embarazada, puede reconocerlo. Eso que se muestra es un grupito de células que estaban contrayéndose, es la primera manifestación que se ve en el desarrollo embrionario y también es una de las primeras cosas que podemos ver cuando hacemos diferenciación in vitro. Pero qué significa? Para que eso ocurra, se necesita que una célula que era multipotente se convierta en otro tipo de célula; más de 100 proteínas y más de 100 moléculas se deben expresar e ir a un lugar concreto y expresarse en la cantidad adecuada, en el lugar adecuado y en el momento preciso. A partir de ahí, son 200 o 300 las células que actúan como los músicos de una orquesta; se ponen de acuerdo para tocar la misma partitura marcando todos el mismo ritmo, porque así es cómo funciona el corazón. Para que el corazón trabaje eficazmente debe contraerse todo al mismo tiempo. Y ello se ha logrado en el laboratorio del Instituto de Bioingeniería en Alicante. Se están cultivando células que, en ciertas condiciones y eso es un poco más complejo- comienzan a palpitar. Nosotros queremos trabajar con células madre porque a partir de células madre de origen embrionario uno puede lograr este tipo de diferenciación, y obtener células que comiencen a palpitar o células que son como neuronas, igual que las células nerviosas. Y, si podemos conseguir esos tipos celulares, quiere decir que tenemos una fuente inagotable de células para trasplantar. Para cubrir las necesidades estatales de los trasplantes, actualmente se necesitan 400 hígados más de los que se donan, 2000 corazones más, muchos más riñones y páncreas, porque en España hay diabéticos del tipo 1 que necesitarían un trasplante. Es decir, ningún sistema de donación de órganos funciona de forma suficientemente eficaz; nunca tendremos suficientes órganos para trasplantar. Por eso hemos elegido trabajar con células. Vean dónde estamos y qué queremos hacer. En un suplemento de El País de hace dos o tres años se publicaba una imagen en la que se apreciaba una nariz y una oreja, un cartílago, constituido por células que han crecido en una matriz en determinadas condiciones. El titular siempre es mucho más fuerte que la realidad, y el de este reportaje era «Hacia la inmortalidad». En realidad no se trata de buscar la inmortalidad, sino de resolver ciertos problemas de salud. Podemos «hacer» narices?, Podemos «hacer» orejas? Tiene sentido esa pregunta? Ahora es muy difícil hacer cartílagos en el laboratorio? En el Instituto de Bioingeniería, en el campus que la Universidad Miguel Hernández de 7

8 Elche tiene en Alicante, hay alumnos que están haciendo el doctorado conmigo, a quienes imparto cursos. Uno de los cursos es de ingeniería tisular y celular, es decir, les enseño a «hacer» células y tejidos. Para pasar el examen de ingeniería celular no tienen que contestar a pregunta alguna, no hacen pruebas de respuesta múltiple ni ningún otro tipo de examen convencional, sino que tienen que «hacer» cartílagos. El examen consiste en eso y llegan a clase con un tubito que contiene un pequeño trozo de cartílago que han hecho ellos partiendo de células mesenquimales, células madre para hueso, cartílago o grasa. Puede parecer que este tipo de investigación es muy compleja, pero hoy día se puede llevar a cabo en el laboratorio y mis alumnos de doctorado lo deben hacer para poder aprobar ese curso, y si no lo aprueban nunca serán doctores. La ingeniería celular y tisular puede conseguir muchos logros. Ha habido, sin embargo, un momento clave en que se ha producido uno de los avances fundamentales en la biología en el último siglo: la clonación de la oveja Dolly. En este trabajo, uno de los aspectos que más han destacado los medios de comunicación ha sido la posibilidad de obtener muchos ejemplares idénticos de un mismo organismo. Por ejemplo, la posibilidad de hacer muchas copias de Adolf Hitler o de Albert Einstein o de quien sea. Asimismo, la finalidad reproductiva es un detalle intrascendente y constituye el aspecto que menos interesa del fenómeno de la clonación. El aspecto más significativo ha sido la demostración que una célula adulta de mamífero se puede reprogramar y puede volver a recomenzar su desarrollo desde cero. Eso ha cambiado uno de los paradigmas de la biología y ha permitido iniciar experimentos que previamente nadie se hubiera planteado. Y si alguien hubiera planteado un proyecto con esta finalidad y hubiese pedido una subvención, probablemente agencia alguna de financiación la hubiera aprobado, porque parece una cosa imposible. Es más, los primeros que hicieron una clonación reproductiva de un mamífero no fueron Wilmut y Campbell que tarde o temprano seguramente recibirán, merecidamente, el premio Nobel sino Karl Ilmensee, un investigador suizo-alemán, que en el año 1981 publicó un trabajo que describía la clonación reproductiva de unos ratones. Lo publicó en la revista Cell, que es una gran revista. Nadie, sin embargo, consiguió reproducir el experimento ni el propio Ilmensee. A consecuencia de ello, lo expulsaron de la universidad. Perdió su lugar de trabajo y se ha pasado los últimos 20 años trabajando en un clínica de fertilización in vitro. Estas cosas pasan a veces en el mundo de la ciencia; hay descubrimientos que son muy complejos y cuestan mucho y, al reproducirlos, no siempre se obtienen los mismos resultados. Con este descubrimiento, la perspectiva cambia y se dice que ha comenzado una nueva era de la medicina. Hay quien piensa que eso cambiará la medicina; que la medicina del siglo XXI será la medicina regenerativa, que se podrán hacer órganos y tejidos y que estas técnicas permitirán resolver problemas médicos. 8

9 Miliones de personas Prevalencia de diabetes en el mundo Año Incremento (%) America del Norte 14,2 17,2 23 América del Sur 15,6 22,5 44 Europa 26,5 32,9 24 África 9,4 14,1 50 Asia 84,5 132,3 57 Australia 1,0 1,3 33 Datos de la prevalencia de diabetes en el mundo y previsiones para los próximos años. Los datos corresponden en un 90 % a diabetes mellitus de tipo 2, mayoritaria en el mundo. Las cifras se expresan en millones de personas, excepto el incremento que se expresa en porcentaje Adaptada de: Nature 2001; 414: Centrémonos, sin embargo, en la diabetes, que es la enfermedad a la cual yo he dedicado mi investigación en los últimos 20 años. El número de personas diabéticas es muy alto y cada vez va en aumento. En el año 1994 había en todo el mundo 110 millones de diabéticos; en el 2000 ya había casi 180 millones y se ha calculado que en el 2010 serán unos 250 millones. Es decir, el número está aumentando a una velocidad alarmante. Además, está aumentando en todo el mundo y está aumentando tanto la diabetes tipo 1 como la de tipo 2. Las personas afectadas de diabetes tipo 1 necesitan insulina desde el primer día; en la tipo 2, no la necesitan desde el comienzo, pero son muchas personas que acaban necesitándola. En el gráfico adjunto se muestran datos de prevalencia de la diabetes en el mundo. Estamos hablando de una epidemia. De una enfermedad que en el Estado español sufre una de cada 10 o 20 personas y la cifra aumenta. Entre un 5 y un 10 % de los diabéticos acaba sufriendo complicaciones por la enfermedad: nefropatía, amputación no traumática del pie, problemas neuronales y doble riesgo de sufrir infarto de 9

10 miocardio respecto al resto de la población. Uno de cada 10 o de cada 20 enfermos padece retinopatía diabética que puede desembocar en ceguera. Además, la diabetes es la primera causa de diálisis renal. Estamos hablando de una enfermedad que consume entre el 5 y el 15 % de todos los gastos sanitarios. En España, la cifra asciende al 7 % y en Estados Unidos ya llega al 15 %. Estos datos nos indican que ya no sólo estamos hablando de un problema médico y científico, sino también de un problema social y económico; si no lo resolvemos, llegará el día en que no haya forma de atenderlo. A partir del descubrimiento de la insulina, el primer medicamento moderno, la diabetes se convirtió en una enfermedad común, una enfermedad con la que se podía vivir 70 u 80 años con una calidad de vida aceptable. Antes, la diabetes era una enfermedad mortal. En cambio, cada vez hay mejores medicamentos para la diabetes del tipo 1, es decir, no hay que ser pesimistas. No obstante, son sólo tratamientos, pero cómo se puede curar la diabetes? Esta sería la pregunta clave. La diabetes de tipo 1 se produce por la ausencia de un tipo celular y la única forma que tenemos de curarla es reestableciendo ese tipo celular, es decir hacer un trasplante. Una persona a la que no le funciona el hígado puede recibir un trasplante de este órgano, igual pasa con los enfermos de corazón. Pero, qué hay que trasplantar a los diabéticos? Pues, células β pancreáticas. Hace más de 30 años que se iniciaron los trasplantes de islotes, pero todavía no terminan de funcionar... Un trasplante de islotes se considera exitoso cuando el paciente logra estar más de 12 meses sin inyectarse insulina; pero no más del 10 % de los trasplantes consiguen llegar al año sin administrar insulina. El nivel de éxito es muy bajo para una propuesta terapéutica y con esas cifras no se puede llevar a cabo un proyecto. En el año 2000, Shapiro puso en marcha el Protocolo de Edmonton, que es un nuevo protocolo para el trasplante de islotes y, en él, el 100 % de los diabéticos dejan de precisar insulina. Eso quiere decir que ya tenemos un protocolo que funciona. En el cuadro adjunto se pueden consultar algunas estimaciones de la situación en España. Por qué no se están haciendo trasplantes en el Estado español? Esto es algo que no entiendo, porque España es el primer país de donantes de órganos de todo el mundo. Tenemos el mejor sistema de coordinación de trasplantes, la ciudadanía más generosa del mundo. En trasplantes de islotes? Cero trasplantes. Se han realizado unos cuantos, pero no existen grupos de investigación que lo estén haciendo sistemáticamente. Una de las primeras cosas que se deben hacer, y estoy empeñado en ello porque, además de hacer investigación, presido la Sociedad Española de Diabetes, es que se ponga en marcha un programa de trasplantes de islotes, de modo que al menos algunos casos se podrán resolver. Y qué casos tenemos que resolver? En estos momentos, el trasplante de islotes funciona en caso de inmunosupresión y es necesario tomar unas pastillas para evitar el rechazo de los islotes. Por tanto, el trasplante debe hacerse a los diabéticos que tienen un riesgo 10

11 Trasplante de islotes Para poder hacer trasplantes de islotes con éxito se requieren fuentes alternativas de células de islotes. Según el Protocolo de Edmonton (véase New Engl J Med 2000; 343: 230) serían necesarios dos o tres donantes por paciente. Veamos algunos datos de las posibilidades y estimaciones para España de trasplantes a pacientes diabéticos, teniendo en cuenta que nuestro país es el número uno mundial en donaciones de órganos y que la prevalencia de diabetes no es muy elevada: Número de donantes / millón / año: Número de donantes / año: 1350 Pacientes que podrían recibir trasplantes: 200 pacientes / año Por otro lado, en España hay pacientes diabéticos del tipo 1 y del tipo 2 en espera de órganos para trasplante. Son necesarias, por tanto, fuentes alternativas de células β. vital superior al riesgo de la inmunosupresión. A pesar de todo, yo soy optimista porque en este momento tenemos más de 150 moléculas de nuevos inmunosupresores y es previsible que, en los próximos cinco años, los protocolos de inmunosupresión mejoren sustancialmente. Eso quiere decir, que el trasplante de islotes se podrá aplicar a más diabéticos. Ahora mismo el candidato idóneo a un trasplante es aquel que tiene una diabetes inestable, que no consigue controlar, y aquel que no es consciente de los períodos de hipoglucemia y que, por tanto, puede morir. No es un problema de educación diabetológica, hay gente muy preparada, pero que tiene una diabetes inestable que no se consigue controlar, y aunque siga todas las indicaciones de su médico, no consiguen controlarla: éstos son casos para el trasplante, porque tienen un riesgo vital superior al de la inmunosupresión. Ahora bien, cuando el riesgo de inmunosupresión disminuya, qué es lo que pasará? Que se podrá aplicar a más enfermos, habrá más diabéticos que serán candidatos potenciales y llegará un momento en el que cualquier diabético será candidato al trasplante. De acuerdo con mis cálculos, podríamos alcanzar un máximo de 200 trasplantes anuales. Esta cifra puede parecer baja, pero debemos tener en cuenta que en los últimos 30 años en todo el mundo se han practicado menos de 500 trasplantes. En España ya son muchos los trasplantes de corazón y de hígado que se realizan, y el de islotes también se podría hacer. Aunque llegáramos a la cifra de 200 trasplantes de islotes, qué son 200 comparados con diabéticos del tipo 1 o más de 2 millones del tipo 2? Es decir, no tenemos forma de resolver esta situación. Nunca tendremos suficientes donantes; por tanto, tiene sentido trabajar en la producción in vitro de células diferenciadas que puedan utilizarse para el trasplante y en esta línea estamos trabajando. Cuáles son nuestras expectativas? Que si en cinco 11

12 años el trasplante de islotes funciona bien y la inmunosupresión se resuelve que se está resolviendo porque hay inmunosupresores muy específicos, la demanda de trasplantes será mucho más alta, la presión de la población afectada será mayor y habrá donantes. En ese momento deberemos disponer de células madre porque será cuando se den las condiciones de inmunosupresión de bajo riesgo, de una demanda efectiva y de una tecnología que ya es compartida por muchos hospitales. Por tanto, lo que se puede hacer no es uno o dos trasplantes, sino una terapia que sea accesible a la universalidad de la población. Lo que propongo a la Administración, al Ministerio de Sanidad, en mi caso a mi Consejería de Sanidad, es que, en primer lugar, se pongan en marcha los programas de trasplante de islotes y que también se potencie la terapia celular en células madre porque ésa será la segunda fase. Ahora ya he planteado el problema, veamos qué se puede hacer. En agosto del año 2000, el diario The Independent sorprendió al dedicar la portada a un embrión humano de seis días titulando que éste tenía, dentro de sí, «el futuro de la medicina». Es una frase fuerte, un titular de prensa excesivo. Pero lo que sí es cierto es que el futuro de la medicina será distinto de lo que pensábamos. Las previsiones que tenemos sobre lo que será el futuro de la diabetes o de muchas otras enfermedades ahora mismo es distinto de lo que era hace cinco años. Creo que éste es el mensaje, fuerte, pero al mismo tiempo es el punto de la polémica. Muchas personas opinan que un embrión de una semana, de 50 o 100 células, es un ser humano, por lo cual no podríamos experimentar. Y desde este punto de vista la polémica tiene sentido, ya que cómo se va a destruir a un ser humano? Yo nunca lo haría. Mi trabajo es curar seres humanos y no destruirlos. Si propongo que utilicemos embriones de una o dos semanas es porque estoy seguro de que no es un ser humano. Mi seguridad sobre el tema no es fruto de una creencia, no es fruto de mis convicciones religiosas, sino que es la conclusión de mis observaciones, reflexiones e investigaciones científicas y tengo argumentos para defenderlos. En 1999, el Tribunal Constitucional español dictó una resolución en la que se afirma que un embrión no es una persona y eso es importante dentro del contexto en el que estamos, porque no estamos matando. Para que haya homicidio debe haber una persona. Defiendo la experimentación que hacemos no sólo porque estoy convencido de lo que hago, sino también porque no quiero hacer nada que no sea legal. En España tenemos un conflicto ya que aquí no se pueden utilizar los embriones para investigación médica como sí se hace en Francia, el Reino Unido, Países Bajos, Suecia, Bélgica, etc. Y también en Estados Unidos, país en el que este tipo de investigación celular se realiza con financiación pública. Es decir, en los países a los que nos gustaría parecernos, este tipo de investigación es legal. Cuánto tardaremos nosotros en cambiar la ley? No lo sé, pero es evidente que se debería hacer. 12

13 A partir de las células madre también se pueden crear células nerviosas, neuronas de laboratorio que funcionan como una célula de cerebro. Por eso, las enfermedades neurodegenerativas, las lesiones medulares, son candidatas a este tipo de terapia. Y quizás en este tipo de enfermedades se haría primero los trasplantes al tratarse de la mejor alternativa. Cuando propones un tratamiento tienes que comparar qué es lo que tienes y qué es lo que propones. En la actualidad tenemos un tratamiento para la diabetes, la insulina, pero para las lesiones medulares no. Por eso primero se intentará probar los trasplantes en estas enfermedades, aunque nuestra meta sea la diabetes. En realidad, queremos hacer islotes pancreáticos. Las células β no viven solas, les gusta agruparse en otras células β y en otros tipos celulares que llamaremos no-β, formando islotes que están en el páncreas, y aquí es donde le gusta vivir a una célula β, aquí es donde funciona bien desde el punto de vista fisiológico. A esto me he dedicado durante los últimos 20 años: a saber cómo funcionan estas células cuando Sincronía de las células β 3 mm de glucosa 11 mm de glucosa 2 min Sincronía de las células β al aumentar el aporte de glucosa de 3 a 11 mm (mmol/l) Adaptada de: Nadal et al.: «Homologous and heterologus between identified alpha-, beta- and delta cells within intact islets of Langerhans in the mouse», J Physiol (Lond) 1999; 517:

14 están todas juntas, y cómo estas células se cargan de calcio que es lo que necesitamos para segregar insulina. Si a la parte externa de estas células le ponemos azúcar, glucosa, comienza a aparecer un grupo de células que se carga de forma sincrónica. Estas células son β y, cuando están juntas y de manera sincrónica cargando calcio, sueltan un chorro de insulina, porque así es cómo funcionan los islotes; eso es lo que a nosotros nos gustaría hacer. Pero es bastante complejo, lo hemos estudiado y sabemos que es más complejo hacer un tejido o un microórgano que hacer un tipo celular. Y son muchos los intentos. En la figura de la página anterior se muestra que, cuando se aporta glucosa a células β que se encuentran juntas, su potencial de carga de calcio se sincroniza y liberan insulina. Éste es el funcionamiento de los islotes. Desde hace cuatro años estamos intentando hacer células productoras de insulina in vitro. En el año 1996 hicimos la propuesta, en 1997 iniciamos los trabajos, y en 1998 ya teníamos los primeros ratones que se curaban, pero no lo publicamos, porque los ratones tenían tumores; no fue hasta finales de 1999 cuando obtuvimos series de ratones que se habían curado. Y eso es básicamente lo que queremos hacer in vitro. Qué quiere decir in vitro? Quiere decir que en el laboratorio con el proceso adecuado, en teoría, podemos hacer desde una célula embrionaria hasta una célula adversa. Esto es fácil de decir pero difícil de hacer. En biología significa centenares de genes que están interaccionando, de órdenes que se dan de manera simultánea: de una orden que pone en marcha unas 100 o 200 órdenes; es cómo se forma todo el proceso de desarrollo embrionario que es muy complejo. Nosotros lo queremos hacer sólo para un tipo de célula, pero in vitro, queremos hacerlo en el laboratorio y más o menos lo hemos conseguido, utilizando estrategias y buscando soluciones para resolverlo. Todo lo que les relato ha sido publicado en revistas científicas de primer nivel. Quiere decir, que ha sido filtrado para presentarse y eso en el ámbito científico es importante. Porque cuando escuchamos noticias sobre avances científicos, nos preguntamos qué filtros ha pasado, quién lo ha juzgado... por eso es necesario tener las referencias. Si medimos el azúcar a una serie de ratones diabéticos, que nosotros convertimos en diabéticos, les administramos una sustancia química muy tóxica que mata las células β, y las mata tan bien que no tenemos ningún ratón que dure más de cuatro o cinco semanas. Y se mueren todos porque los diabéticos del tipo 1 sin insulina se mueren, ya que es una enfermedad en la que si no te medicas te mueres. A pesar de todo, a los ratones a los que habíamos trasplantado las células que habíamos hecho se les normalizó la glucemia rápidamente, y ésta continuó estable por un período de prácticamente un año. Eso quiere decir que les hemos curado la diabetes? Pues en ese modelo experimental sí y eso es muy importante saberlo ya que una cosa es la enfermedad humana y otra son los modelos animales de la enfermedad humana, que no es lo mismo. En un modelo lo hemos probado, lo hemos normalizado y eso da esperanzas de que 14

15 pueda funcionar en otros modelos y de que pueda hacerlo finalmente en el humano. Pero el hecho de que funcione en experimentación de modelos animales no quiere decir que acabe funcionando en las personas. Muchos medicamentos han funcionado en experimentación animal y no en humanos, pero si no funcionan en animales no funcionarán en humanos y ésa es una condición necesaria pero no suficiente. Eso quiere decir que hay que hacer mucha más investigación y quiere decir que posiblemente puede funcionar, y por eso hay que continuar trabajando. Quizá lo más importante en ese momento era que transcurridos cuatro meses desde que se realizara el trasplante, estudiáramos el hígado, si estaban las células que habíamos trasplantado, si estaban segregando insulina y si tenían las propiedades fisiológicas que habían de tener. Y cuatro meses después estaban. Este resultado es tan importante o más que el anterior, porque quiere decir que cuatro meses después del trasplante, las células siguen comportándose como debían hacerlo, no habían provocado tumores, estaban haciendo insulina. Es decir, que las células mantienen sus propiedades, su fenotipo (desde el punto de vista de biología celular): eso es muy importante y significa que puede funcionar. Otros cuatro grupos de investigación en Israel, Washington, California y Filadelfia han reproducido parcialmente los resultados y eso es muy interesante. Algunas personas cuando se enteran de que están reproduciendo sus resultados piensan: «Qué lástima, están copiando, están robando mi trabajo». Pero no es cierto. Que otros estén reproduciendo parcialmente tus resultados es la mejor noticia que puede tener un científico porque significa que puede funcionar. Pero este experimento funciona siempre? En los números que tenemos hasta ahora no. Y es que el experimento comenzó 37 veces, obtuvimos casi 800 colonias de células, de las cuales 140 podían funcionar pero sólo ocho tenían insulina, es decir, estamos teniendo un resultado positivo cada 100 veces. En ocasiones, los periodistas me preguntan, y usted es optimista? Como quieres que no sea optimista si soy capaz de hacer un experimento que no me ha salido 100 veces y lo hago la 101 y sale. Es decir, ustedes conocen a alguien que prueba 100 veces y todo le ha salido mal, pero a pesar de todo vuelve a probar la 101? Que eso salga quiere decir que es posible, pero aún no tenemos el método, no sabemos todos los pasos. Una cosa es cruzar una vez un río y otra es que por el río pasen personas y camiones. Se ha de construir un puente para que sea útil. Y eso es a lo que nos hemos dedicado en los últimos dos años: a crear estrategias para que el rendimiento aumente. Les presento estos datos, aún no publicados, que creemos que refuerzan el punto de vista. Hemos utilizado una serie de estrategias, para conseguir que eso que funcionaba una vez de cada 100 funcione una vez de cada una, que es lo que se debe procurar. Si administras un antibiótico es que quieres matar microbios; por tanto, si damos alguna cosa tiene que funcionar. 15

16 Ahora ya tenemos protocolos en los cuales el nivel de éxito es del 100 %, donde todas las células puedan producir insulina, e incluso tienen más insulina. El sistema, aunque va lentamente, puede funcionar y éste es el argumento que tenemos para decir que debemos utilizar células madre embrionarias humanas, porque en las pruebas se siguen utilizando ratones y si no lo hacemos en humanos no sabremos nunca si puede funcionar. En cualquier caso, todo lo que les he dicho tiene que ver con líneas celulares que deben conseguirse de los embriones sobrantes de procesos de fertilización in vitro, que nadie pide, que nadie reclama, y que el destino legal es la destrucción. Lo que dice la ley es que después de cinco años es necesario destruirlos y lo que pedimos es que no se destruyan sino que se puedan utilizar. Pero en cualquier caso por más que avance la inmunosupresión, que yo tengo muchas esperanzas de que avance mucho, siempre necesitaremos inmunosupresión para hacer el trasplante. La única forma de evitarla es ir a la clonación terapéutica, es decir, utilizar desde el principio el núcleo, el material genético del enfermo y, a partir de este material genético, generar nuevas células. Pero esa clonación terapéutica hoy por hoy, sólo es legal en el Reino Unido que es el país que ha regulado el sistema. Continuaré hablando de Dolly que fue clonada a partir del núcleo de una célula adulta de otra oveja, de la glándula mamaria de otra oveja de seis años. Si Dolly existe es porque se ha podido reprogramar que aparezcan todos los tipos celulares. La pregunta es: todos los tipos celulares? La línea germinal también es muy importante porque es la única en la que los genes no están silenciados es decir, se reprograman en ella misma. En la siguiente figura podemos apreciar las distintas vías posibles de obtención de células madre pluripotentes para terapia celular, entre ellas, la línea germinal. Acabaré con las propuestas que hice en Bruselas hace exactamente tres meses. Hubo una reunión del Grupo de Ciencias de la Vida, de la Comisión Europea y yo era uno de los científicos invitados. Era una reunión bien diseñada: había cuatro científicos, cuatro expertos en ética y jurisprudencia, gente del mundo de la economía y un auditorio de 650 personas. Yo defendía lo que estoy diciendo ahora, porque creo que hay que hacer investigación con células madre, y acabé con una propuesta para Europa: que haya un consenso, un acuerdo para utilizar embriones y líneas celulares derivadas de embriones, y eso le daba otra prioridad; así como el uso de los embriones sobrantes en los procesos de fertilización in vitro. Y daba una prioridad más baja a la clonación terapéutica, pero pedía la regulación y continúo pensando que la reproducción clonativa en humanos tiene que estar estrictamente reglada. Al iniciar el debate me insistieron en lo que yo había dicho: que los resultados eran bajos. Comenté que asigné una prioridad baja a la clonación terapéutica porque los resultados experimentales aún son muy pobres. Por tanto, proponer que se haga alguna cosa cuando aún tenemos pocos datos... 16

17 Células madre de masa celular interna Terapia celular Células embrionarias germinales Células madre pluripotentes Terapia celular Células de teratocarcinoma Diferenciaciónin vitro Selección de linaje celular Maduración Posibilidad de terapia celular con células madre pluripotentes obtenidas a partir de distintas fuentes posibles Tomada de: Soria et al.: «From stem cells to beta cells: new strategies in cell therapy of diabetes mellitus», Diabetologia 2001; 44: Y el contrargumento fue que, mientras haya poca financiación, siempre tendremos pocos datos y la única manera de saber si eso tiene prioridad alta o baja es hacer investigación. La propuesta de la Comisión Europea es financiar la investigación en Europa en células madre, en embriones y en clonación terapéutica en aquellos países en los que sea legal. O sea que el Estado español, que es contribuyente, pagará el tanto por ciento que le toque a la Comisión Europea, financiará la investigación para otros países y si en esos países se desarrolla tecnología la compraremos; es decir, pagaremos dos veces. Por tanto, yo no comparto eso y pienso que habría de financiarse y regularse. Más del 80 % de los embriones que se congelaron antes del año 1990, cuando se comenzó a cambiar las técnicas de crioconservación, están ya muertos. Para algunos es más sensato que los embriones mueran poco a poco que utilizarlos para otras cosas. Es un tema difícil que afecta a las creencias. En Europa se han hecho muchos descubrimientos, pero el principal es el de la tolerancia y el de la convivencia, aceptar la pluralidad y aceptar que todos no piensen igual que yo, que he de vivir y hacer compatible mis creencias con nuestras formas de pensar. Eso quiere decir que a nadie se le puede obligar a actuar en contra de sus creencias, pero las creencias de una persona tampoco no pueden impedir que otros busquen soluciones para sus enfermos, que es la situación en la que nos encontramos. 17

18 Turno de preguntas Qué pasará ahora con la Presidencia española de la Comisión Europea? Me he referido al borrador visto por las comisiones técnicas y por la Comisión Europea en el que se investigará sobre células madre, sobre embriones. Aparte de eso, el Grupo de Ciencias de la Vida es un grupo de expertos que incluye a parlamentarios, también del PPE (Partido Popular Europeo y Demócratas Europeos), conservadores que deciden en la necesidad en todo, y que preside un comisario interno. El Grupo de Ciencias de la Vida se ha pronunciado a favor de esta recomendación. Estoy hablando de un documento base, de un borrador. Y qué pasará en estos seis meses de Presidencia española? Lo más probable es que no ocurra nada y que dejen la misma situación a los siguientes, que son los daneses. Pero ya hay un conjunto de países, como Reino Unido, Suecia, Alemania, que ya han tomado la decisión, porque consideran que hacer investigación en estas líneas es pertinente y, por tanto, no es fácil que desaparezca. Cómo cree que afectarán las restricciones legales al VI Programa Marco? Bien, yo creo que todos los investigadores europeos se verán perjudicados por un retraso en la aprobación del VI Programa Marco, referente a la investigación europea, el cual se presenta como muy innovador. El programa incluye una fuerte participación de la empresa con unos conceptos nuevos que responden, posiblemente, a la necesidad que tiene Europa de competir de verdad con Estados Unidos. Está planteado como una inversión fuerte en ciencia y tecnología que nos permite competir de verdad con Estados Unidos, porque si no lo hacemos, al final vamos a pagar patentes norteamericanas porque serán ellos quienes lo harán todo. A este respecto, Europa tiene un serio problema, ya que muchas veces es el lugar donde se hace el descubrimiento científico, sin embargo, la aplicación tecnológica se realiza en Estados Unidos. Y hay muchos ejemplos de descubrimientos científicos que se han llevado a cabo en Europa, mientras que el desarrollo de la aplicación tecnológica se ha hecho en Estados Unidos; y al final es una empresa americana la que está comercializándolo y la que está obteniendo el rendimiento de esos benefi- 18

19 cios. Eso preocupa a la Comisión Europea y esta es la razón por la cual ese programa marco está diseñado así. Evidentemente no competiremos con ese apartado, porque a pesar de que el señor Bush es muy conservador no ha prohibido la investigación en células madre, ni en embriones, ni en la clonación terapéutica que continúan siendo legales. Lo que ha dicho es que no la financiará con fondos públicos. Sin embargo, en Estados Unidos hay fundaciones, es decir, que en la sociedad norteamericana no sólo existe la empresa privada, sino que hay fundaciones que han reaccionado, y lo que no financia el Estado lo financian ellas. La sociedad tiene mecanismos para actuar, consigue dinero y financia proyectos. Simplemente, lo que ha dicho el señor Bush es que no va a financiar ese tipo de investigación; pero se va a lograr con fondos privados o de las fundaciones que participan activamente, y así lo están haciendo. Están investigando otras líneas celulares? El proyecto que he mostrado se realiza en ratones, pero en humanos lo estamos realizando con células a partir de epitelio intestinal. Tenemos un proyecto de la Fundación Europea para el Estudio de la Diabetes, y hemos elegido el epitelio intestinal. Por qué? Por ser un derivado del endodermo y estar cerca del páncreas. Pero hasta ahora los resultados son muy pobres, no tenemos resultados claros. A pesar de que dije que los resultados con los ratones son preliminares, se ve alguna cosa, en cambio en los otros no lo veo. Continuaré intentándolo porque tengo interés en resolver el problema como sea, de la manera que pueda, y posiblemente las células del adulto sean útiles; pero, por ahora, y en este caso, no han mostrado su utilidad. Pueden tener otras aplicaciones; por ejemplo, hay evidencias clínicas de que las células que se llaman células satélites de los músculos se pueden extraer y cultivar in vitro, para implantarlas en el miocardio, en el miocardio infartado, integrándose bastante bien. Lo que pasa es que hoy por hoy, las células de adulto no están funcionando, no tienen la capacidad de expansión y diferenciación que tienen las embrionarias. Por tanto, intentaremos probar más cosas y creo que son líneas que hay que financiar y seguir. Ahora mismo, la única línea de investigación que tengo en células humanas es esa. Lo intentaré y ojalá lo consiga. Si he hablado más del embrión es porque, en primer lugar, lo he logrado en células embrionarias de ratón y creo que hay más posibilidades según los datos que tengo. Usted está liderando la cuestión de la investigación con células madre. Qué piensa? En primer lugar para mí está siendo una experiencia nada agradable, porque necesito recursos y tranquilidad, y he perdido ambos. He perdido los recursos porque habrá un proyecto de 120 millones de pesetas que se ha cerrado y no lo puedo conti- 19

20 nuar. He perdido la tranquilidad porque no consigo estar diez horas seguidas en el laboratorio haciendo lo que tengo que hacer, lo que he hecho toda mi vida y para lo que me he entrenado. Pero, por otro lado, creo que está teniendo consecuencias positivas; mucha gente me dice que es la primera vez que escuchan que la gente de la calle, un camarero o un conductor de autobús, por ejemplo, habla de investigación y de células madre, posiblemente porque el tema del embrión tiene otras connotaciones. Es la primera vez que se está hablando de investigación y posiblemente es la primera vez que amplios colectivos de población viven directamente la sensación que la investigación puede hacer algo por ellos. En ese sentido, creo que algo ha cambiado y que tampoco estoy solo. Lo que ocurre es que mi cara sale más de lo que yo quisiera. Antes, por ejemplo, contestaba el teléfono directamente y ya no puedo hacerlo. Ahora tengo dos secretarias que están continuamente filtrando llamadas, porque yo tengo que hacer mi trabajo y dentro de él está el responder algunas de esas llamadas, y procuro atender a la gente, pero no puedo estar todo el día haciéndolo. De todo ello, hay una reflexión social fuerte que me interesa. Los científicos ya lo habían planteado, habían escrito al presidente del Gobierno español (yo era uno de ellos) para que cambiara la norma y no respondió. Aunque tampoco tiene por qué contestar a los científicos, a pesar de que los firmantes eran muy reconocidos. No hay ningún científico de peso en España que no se haya manifestado a favor por lo menos una vez. Es decir, creo que en este debate, y posiblemente en algunos aspectos, la sociedad está más madura que la Administración. Hace falta más financiación. No se puede jugar a ser un país líder del mundo o que desea ser parte del G7 o G8; queremos ser vistos. Tenemos el mismo producto interior bruto que Canadá, pero cuánto está invirtiendo Canadá? El 3 % y nosotros invertimos menos del 1 %. De esta manera no se puede ser líder. Cómo vamos a liderar algo en el mundo si no hacemos investigación, si no se invierte en ella? Y éste es un problema del Gobierno, pero no sólo de él. Hay algo que debemos comenzar a cambiar: no sólo hay que decir que el Gobierno debe poner más dinero en investigación, porque normalmente te dirá, por ejemplo: «Muy bien, qué carretera quieres que deje de hacer». Si le pudiéramos decir que podrían financiar más investigación y menos fiestas, que hubiera un impuesto especial para las fichas escandalosas de los futbolistas, etc... se podrían hacer muchas cosas. Pero evidentemente hay algo que no hemos resuelto. Si queremos que cambie la situación debe ser la sociedad la que la cambie, y la sociedad somos nosotros, cada uno de nosotros. Directamente no podré hacer mucho pero sí contribuir al cambio. Por ejemplo, a mí me gustaría que las cajas de ahorros, a través de sus obras sociales, dedicaran un porcentaje elevado de sus beneficios a la investigación. Quiero saber qué porcentaje de sus ganancias se dedica a 20

21 la investigación y quiero que el porcentaje no sea inferior al 10 %. Porque también dedicamos mucho dinero a las fiestas. En este tema somos el número uno del mundo. España es genial, somos buenos haciendo y organizando fiestas y en eso los suecos son un desastre. Los ciudadanos de Suecia o del Reino Unido son aburridísimos haciendo fiestas y nosotros hacemos unas fiestas geniales. Pues bien, me gustaría que esas cajas de ahorros también pusieran un porcentaje alto, y eso sí que se puede hacer. Debemos decirles: «Somos nosotros los impositores y queremos saber cuánto están poniendo en investigación, y que sea un porcentaje elevado porque hay recursos». Quiero saber cuánto dedica a la investigación, por ejemplo, la Diputación de Barcelona y cuánto dedican los consejos comarcales y los ayuntamientos. El ayuntamiento más pobre de España tiene un consejero de fiestas, cuya obligación es que las fiestas salgan bien. Por qué no tienen un consejero que se dedique a promocionar la ciencia y la tecnología? Como mínimo voy a decir que me gustaría que el presupuesto de los ayuntamientos para ciencia y tecnología sea el mismo que el que dedican a las fiestas. O que el apartado de «Obras sociales» de la declaración anual del IRPF incluya a la investigación, tal como incluye a la Iglesia. De esta manera, cada persona podría saber qué parte de sus impuestos va para la investigación. También quiero saber qué empresas investigan y aportan recursos a la misma, porque puede ser que no compre más a las empresas que no invierten en investigación, sino a las que sí lo hacen y están ayudando a que mi país cambie. Quiero saber todo eso y creo que si todos lo hacemos podremos conseguir al final pasar del 1 al 3 %, porque ese 3 % no es del Gobierno, es de la sociedad. El 3 % significa que puede haber un 1 o un 1,2 % que es fondo público y el resto sale de otros lugares. Por qué no hacemos fundaciones? Por qué no se recoge dinero? Porque no hacemos muchas cosas. Por ejemplo, por qué no le decimos al FC Barcelona bien, no me centraré en el Barça lo haré en el Valencia, ya que soy valenciano, así que por qué cuando el Valencia ficha un futbolista no le planteamos una consideración especial: «Muy bien usted quiere gastarse millones en esa ficha, pero 1000 se van directamente a la investigación». Y no al Ministerio de Hacienda, sino directamente a un programa de investigación. Lo he dicho públicamente, y continuaré diciéndolo, que a mí me gusta la fiesta; en ese sentido soy meridional. En las fiestas de moros y cristianos, yo hago de moro que es lo que uno quiere ser porque las ropas son vistosas. Pero la fiesta me la pago yo de mi bolsillo, a mí no me paga la fiesta nadie. El dinero público tiene que ser para la investigación, para la educación, para hacer carreteras... Repito, a mí me gusta la fiesta, pero me la pago yo. Creo que ésta es una obligación social. Tenemos que acostumbrarnos a que a los ayuntamientos no se les pide dinero para las fiestas ni para alcohol ni para vicio, al ayuntamiento se le pide que invierta en el bien público. Veamos, cuánta gente va a las alcaldías a pedir financiación para la verbena del barrio? Para eso sí hay 21

22 asociaciones y hay asociaciones vecinales para promocionar diferentes actos, y eso es lo que estoy diciendo. Estoy diciendo que somos nosotros porque los que ocupan el Gobierno en un sistema democrático son los que hemos votado nosotros y que, por tanto, es responsabilidad nuestra cambiar esta conducta. Podemos ser un país muy feliz, no lo niego, creo que nuestra actitud mediterránea ante la vida ayuda a ser felices, pero los problemas de ciencia y tecnología no los resolvemos. Así no se resuelven, si alguno lo hace que me lo diga. Se siente solo en esta demanda? Qué hay del resto de los investigadores? Al decir que no me encontraba solo me refería a otros científicos. La comunidad científica sí que ha respaldado de forma unánime este punto de vista, es decir, no estoy solo porque mucha gente piensa lo mismo. Otra cosa es quién está dando la cara y la cara por circunstancias no deseadas la doy yo. Cuando salió en la prensa estatal, en primera página, que yo me marchaba no fue producto de declaración alguna por mi parte, sino que fue la filtración de un colaborador que una buena periodista consiguió. Y lo único que reflejaba es que hacía meses que nosotros estábamos negociando cómo podíamos hacer el proyecto. Básicamente, y me ratifico, si este proyecto no se puede hacer aquí, hay que ver dónde se puede realizar. Lo dije y lo sigo diciendo. Yo hago proyectos de investigación. Cuando eres posdoctoral, lo que haces es ir a otro país a aprender y entrenarte. Yo primero estuve en Alemania durante dos años, y luego en el Reino Unido dos años más. Cuando regresé a España formé un grupo. De vez en cuando me voy y paso temporadas fuera; ésta es la vida normal para un científico. Ahora bien, normalmente te vas porque las técnicas que requieres no están aquí, o te marchas porque necesitas descanso durante unos meses del agobio que significa la gestión o si estás en la universidad, comisiones, para desconectar y tener tiempo de reflexionar. Pero no te vas por causas administrativas o legales. No te vas porque seas un «sin papeles», que es lo que somos ahora; en este tema me solidarizo con todos los compañeros que no tienen papeles. Yo tampoco tengo papeles para hacer lo que necesito hacer, y entonces te buscas la vida en otras circunstancias. Ha sido un revulsivo? Posiblemente sí pero no era esa la finalidad, ni creo que la vía tenga que ser dramatizar las situaciones. Hay mucha gente que tiene problemas mucho más difíciles en su vida, que los que podamos tener en investigación y lo que hay que hacer es buscar soluciones sin dramatismo. Yo soy optimista. Si no fuera optimista no me dedicaría a esto. Algo vamos adelantando. Hay una norma en investigación y es que cuando te esfuerzas trabajando, por algún lado salen las cosas; lo que pasa es que a priori no es fácil hacer predicciones de por dónde saldrán. Pero mi reto es la diabetes, puede ser que no consiga que se cambie la legislación, pero sí que se ponga en marcha un 22

23 programa de trasplantes: pues ya es algo. Es que no tiene sentido que no exista un programa de trasplantes de islotes pancreáticos en este país, no estamos haciendo trasplantes de islotes y ahora hay que hacerlos. Hace tres años que no sabíamos si saldrían o no, pero ahora tenemos protocolos, y hay que probarlos; hay que entrenar equipos, lo que cuesta muchos años y dinero. No estamos hablando de grandes inversiones, estamos hablando de dos o tres millones de euros, que no es dinero para el presupuesto de un hospital que gasta decenas de millones. Su equipo está entrenándose para hacer trasplantes? Nosotros hace tiempo que utilizamos páncreas humanos para extraer islotes humanos y estamos entrenándonos en eso. Es uno de los muchos proyectos que llevamos en el laboratorio y de los más gratificantes, en concreto cuando recibimos una llamada para avisarnos que hay un donante; eso suele ser los fines de semana porque es cuando ocurren los accidentes. Normalmente te pasas toda la noche para un proceso, pero es una de las cosas que sigue siendo más estimulante y más agradecida, saber que de pronto hay un donante y que puedes iniciar una nueva preparación. Personalmente, trato de rodearme de gente entrenada para comenzar a hacerlo, pero tendría que entrenar a mucha más. Un equipo básico para trasplante debe estar compuesto de cinco personas entrenadas, lo que requiere cinco salarios. Cualquier persona que tenga una actitud empresarial sabrá lo que eso significa. Hay que tener dinero para pagar cinco salarios e intentar que tengan un sueldo decente. Yo tengo la norma de que en mi laboratorio todo el mundo cobra, lo cual me cuesta dolores de cabeza, porque soy el que está obligado a buscar dinero y, por ejemplo, del proyecto que debe pararse cobraban siete personas y ahora debo saber qué hacer para pagarles. Es así de simple, porque es gente que tiene su entrenamiento, sus necesidades, su vida aunque sean jóvenes, que con menos dinero sobreviven, has de preocuparte por eso. Por otro lado, el entrenamiento depende del nivel de inversión. Yo lo que he planteado es un protocolo en el que hay que ir por etapas pero creo que en uno o dos años se podrían estar haciendo trasplantes y digo por etapas, porque hay que ser serio en todos los aspectos de la vida, pero en cosas que tienen que ver con la salud hay que ser más serio. Lo que he hecho es un planteamiento por niveles y cada vez que se adquiere uno viene un equipo internacional a certificar que hemos llegado a aquel nivel. No es que yo diga o muestre una foto, sino que vienen y lo certifican, y así puedo pasar al siguiente. Entonces el asunto está planteado en diferentes etapas, de tal manera que todo el equipo tenga el nivel de entrenamiento suficiente. Eso funciona de la siguiente manera: debes tener al enfermo localizado, él debe saber que es candidato; no sabes cuándo te llegará el donante y cuando llega lo sabes dos o tres horas antes. Y entonces se inicia el procedimiento. Hay un posible 23