Dra. Patricia Rodríguez Nava
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- Juan Luis Gómez Maldonado
- hace 6 años
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1 Dra. Patricia Rodríguez Nava Coordinadora del Área de Tomografía Computada Servicio de Radiología e Imagen Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga Ciudad de México, MEX. Oclusión (Obstrucción) Intestinal Definición Se refiere a la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Es importante diferenciar entre Obstrucción de Intestino Delgado y Obstrucción del Intestino Grueso ya que la fisiopatología es sustancialmente diferente en ambas. Obstrucción de Intestino Delgado (OID) La obstrucción del intestino delgado continúa representando una causa importante de morbilidad y mortalidad. La mortalidad por OID que oscila entre el 2 y 8%, y puede elevarse hasta el 25% cuando ocurre isquemia la cual se presenta si el manejo quirúrgico se retrasa. Es una condición clínica común que ocurre secundariamente a una obstrucción mecánica o a una alteración funcional que imposibilita el tránsito normal del contenido intestinal. Es muy importante diferenciar el íleo adinámico del íleo mecánico. El íleo mecánico (obstructivo) es causa frecuente de hospitalización y consulta de cirugía; representando el 20% de todos los ingresos quirúrgicos por dolor abdominal agudo. El cuadro clínico es muy variable ya que depende de la causa, localización y el tiempo de evolución. Los síntomas principales son dolor, distensión abdominal, náusea, vómito y ausencia de expulsión de gases y materia fecal. Etiología La obstrucción de intestino se debe a alteraciones parietales, luminales, extraluminales o a oclusión de asa cerrada. En los países de occidente la causa principal son las adherencias, (80% de los casos) seguidas de hernias y neoplasias
2 respectivamente. Otras causas incluyen a la enfermedad de Crohn, la intususcepción, vólvulos, íleo biliar, cuerpos extraños, bezoares y las iatrogenias. Diagnóstico por Imagen Radiografía de abdomen Sigue siendo el examen radiológico inicial dada su gran accesibilidad y bajo costo. Su certeza diagnóstica oscila entre el 50 y 60%. Su sensibilidad es alta sólo en los casos de obstrucción severa. Se han descrito varios signos radiológicos que ayudan al diagnóstico de OID, mencionamos los más comunes por su frecuencia: Dilatación y centralización de asas, imagen en Pila de monedas (visualización de válvulas conniventes), Collar de Perlas (burbujas de aire atrapadas entre la pared y la luz por presencia de líquido en las asas), dilatación de estómago, líquido en ciego, presencia de gas en colon o de materia fecal. Ultrasonido No es un método de imagen confiable porque en la obstrucción de intestino delgado las asas están llenas de gas y este impide visualizar la causa de la obstrucción. En algunos casos en donde los segmentos intestinales están muy dilatados presentando niveles aire-líquido el ultrasonido podría demostrar la causa de la obstrucción al utilizar ese líquido como ventana acústica. Tomografía Computarizada Multicorte (TCM) Tiene un papel relevante cuando la cirugía no es inminente o el paciente es candidato a otras opciones de tratamiento; en estos casos la realización de este método de imagen se convierte en prioritaria. Demostrando una sensibilidad que va del 82 al 100% para la obstrucción completa, lo cual potencialmente puede modificar el abordaje terapéutico. Los criterios para el diagnóstico son la presencia de asas de intestino dilatadas (mayores de 2.5cm medidas de pared a pared), asas proximales de calibre normal o asas distales colapsadas. Criterios Tomográficos para el diagnóstico de OID Criterios Mayores Criterios Específicos Dilatación de asas de delgado de
3 Menores 2.5cm o mayor. Colon no mayor de 6cm de dilatación Punto de transición (entre un asa dilatada y otra no dilatada) Niveles hidroaéreos Colon colapsado En la actualidad es de suma importancia que el médico radiólogo al realizar su informe responda al cirujano las siguientes preguntas: La obstrucción está en el intestino delgado? Qué tan severa es? Dónde está localizada? Qué causa la obstrucción? Existen complicaciones? Cuáles? Fig 1.- Radiografía de abdomen en decúbito mostrando centralización y dilatación de asas de delgado mayor a 2.5cm. Fig 2- Radiografías de abdomen de pie (A y B) que muestran niveles aire-líquido a diferente altura (Signo de la Escalera) (flechas negras)
4 Fig 3.- Radiografía de Abdomen de pie. Niveles aire-líquido en varios niveles, dilatación de asas (rayas discontinuas y amarillas) y signo del Collar de Perlas (flechas naranja) Fig 4.-Tomografía Multicorte reconstrucción coronal mostrando un asa de íleon atrapada en el conducto obturador izquierdo entre los músculos obturador externo y pectíneo (flecha) y dilatación de asas de intestino delgado. Confirmando la presencia de hernia. Fig 5- Tomografía contrastada corte axial, se observa zona de transición y dilatación de asas de intestino delgado (flecha))
5 Fig 6.- TCM axial evidencia dilatación de asa adherencias. Signo del asa en U cerrada secundaria a Obstrucción de Colon La Obstrucción de Colon es una urgencia que tiene porcentajes altos de morbilidad y mortalidad. Aunque la radiografía de abdomen es el método de imagen inicial no es suficiente para caracterizar la obstrucción y distinguirlas de otras causas de dilatación colónica. La obstrucción de Colon es sustancialmente diferente a la de intestino delgado y ocurre cuando su luz se ocluye en cualquiera de sus segmentos, causando dilatación proximal al sitio de la obstrucción. La marcada distensión del colon proximal al nivel de obstrucción conduce a edema mucoso, isquemia intestinal y, si no se trata, infarto intestinal y perforación. Los pacientes afectados suelen tener edad mayor y sus signos y síntomas generalmente son insidiosos en comparación con la sintomatología abrupta de la obstrucción de intestino delgado. Generalmente el cuadro clínico incluye dolor abdominal, estreñimiento y distensión. Los sitios más frecuentemente afectados son el ciego, los ángulos hepático y esplénico y el recto-sigmoides. Métodos de Imagen Radiografía de abdomen Puede diferenciar entre la obstrucción de intestino delgado y la obstrucción de Colon. Aunque es el método de imagen inicial no es suficiente para caracterizar la obstrucción y distinguirla de otras causas de dilatación. Su sensibilidad para detectar obstrucción de colon u obstrucción de intestino delgado es similar (84% vs 82% respectivamente), sin embargo la especificidad es considerablemente diferente (72% vs 83% respectivamente) por lo que es difícil distinguir entre obstrucción y pseudo-obstrucción en pacientes con distensión colónica. El diámetro normal del colon va de 3 a 8cm en el ciego, el resto del colon se identifica dilatado cuando
6 mide más de 6cm. En la radiografía de abdomen el colon se puede observar dilatado al sitio proximal de obstrucción, con ausencia de gas distal a la misma. La presencia de niveles aire-líquido pueden ser observados en la radiografía de abdomen de pie y sugieren que la causa de la obstrucción es aguda, pues el líquido en este órgano no ha estado el tiempo suficiente para ser reabsorbido. La radiografía de abdomen también permite identificar complicaciones tales como neumatosis, gas venoso portal y neumoperitoneo. Es importante señalar que aunque el gas intramural es reconocido como signo de necrosis y perforación en desarrollo, la presencia de neumatosis en la obstrucción de colon no siempre significa un infarto transmural. Las tres causas más comunes de obstrucción de colon son: Carcinoma de Cólon Volvulos de Sigmoides y Cecal Diverticulitis Tomografía Multicorte (TCM) La TCM es el método de elección pudiendo establecer el diagnóstico y la causa de obstrucción así como sus complicaciones. El enema contrastado puede ser utilizado para confirmar o excluir la obstrucción del colon. Fig 6.- A) Tomografía multicorte axial mostrando tumoración de sigmoides que desplaza asas de íleon y comprime el domo de la vejiga. B) Reformateo coronales se evidencia el tumor concéntrico de sigmoides.
7 obstrucción intestinal. En la actualidad va en aumento la evidencia de que algunos casos de obstrucción se resuelven con manejo conservador. La cirugía temprana actualmente se ha hecho más selectiva. Conclusiones Existen diversas causas de La Obstrucción intestinal se estudia hoy disponiendo de distintos métodos de imagen, entre ellas la radiografía de abdomen y la TCM, esta última ha probado su utilidad para demostrar obstrucción, su causa y para confirmar o excluir complicaciones como la isquemia. La facilidad para realizar reconstrucciones multiplanares permite la valoración de la exploración. Por lo que el radiólogo tiene un papel relevante y crítico como especialista interconsultante. No obstante se requiere del uso adecuado de las distintas modalidades de imagen y el conocimiento preciso de la anatomía, fisiopatología y del criterio adecuado para utilizar una u otra; así como saber qué hallazgos (signos) se deben buscar en cada paciente, individualizando su abordaje diagnóstico. Bibliografía Fig 7- A) Radiografía digital de abdomen mostrando signo del Grano de Cáfé (flecha negra) por vólvulo de sigmoides, distensión importante del sigmoides, descendente y transverso. Ausencia de gas en recto (flecha blanca). B) TCM reconstrucción coronal la flecha negra señala dilatación proximal del colon con abundante materia fecal.torsión del mesenterio (signo del remolino) en el sitio del vólvulos sigmoideo (flecha blanca). 1.- Paulson EK, Thompson WM. Review of Small-Bowel Obstruction: The Diagnosis and When to Worry. Radiology: Volume 275: Number 2 May Jaffe T, Thompson WM. Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics. Radiology: Volume 275: Number 3 June 2015.
8 3.- John C. Lappas1 Benedicto L. Reyes2 Dean D. T. Maglinte3. Abdominal Radiography Findings in Small-Bowel Obstruction: Relevance to Triage for Additional Diagnostic Imaging. AJR:176, January Silva AC,MD; Pimenta M,MD; Guimarães LS,MD;Small Bowel Obstruction: What to Look For.; RadioGraphics 2009; 29: ; Published online /rg Cañete MMC, De la Torre VM y cols; Obstrucción Intestinal;Monografías SERAM; pags 1-27; España Ortega QJ.; Martínez MM. y cols. Obstrucción intestinal lo que el radiólogo debe ver y el cirujano quiere escuchar., SERAM pags 1.37; España Mourad Boudiaf,MD; Philippe Soyer,MD, PhD; Carine Terem,MD; Jean Pierre Pelage,MD; Emmanuelle Maissiat,MD; Roland Rymer,MD.; Abdominal Radiography Findings in Small-Bowel Obstruction: Relevance to Triage for Additional Diagnostic Imaging; AJR:176, January 2001.
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