3. Obesidad. MD. Forés García y R. Ortega Sánchez-Pinilla

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1 3. Obesidad MD. Forés García y R. Ortega Sánchez-Pinilla 3.1. Introducción La obesidad es uno de los problemas de salud más frecuentes en las consultas de AP. Su importancia radica en que el exceso de peso se asocia a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad y, en definitiva, en que la esperanza de vida de los obesos se halla reducida. Al tratarse de una entidad clínica de causa multifactorial y de evolución crónica debe ser abordada en sus diferentes aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Los profesionales de atención primaria (AP) estamos obligados a participar no sólo en la prevención y en la detección precoz de la obesidad, sino también en el reto que representa el tratamiento para conseguir una pérdida de peso adecuada y mantenida en el tiempo Definiciones y clasificaciones El cuerpo humano está constituido por tres compartimentos: agua, masa grasa y masa magra, que guardan diferente proporción según el sexo y la edad. El aumento de la masa grasa corporal es la característica que mejor define la obesidad. La acumulación excesiva de grasa se traduce habitualmente en un aumento de peso, si bien no todo aumento de peso se debe exclusivamente al exceso de grasa, ya que puede deberse a exceso de líquido o de masa magra. La obesidad se define como un exceso de peso por acumulación de grasa. Se debe considerar como peso excesivo aquel a partir del cual aparecen efectos negativos sobre la salud. Para establecer un valor de peso saludable es necesario el estudio de grandes poblaciones, y esto lo hicieron hace más de 40 años las compañías de seguro americanas (Metropolitan Life Insurance Company, 1960, 1979). A partir de entonces, diferentes organismos e instituciones han establecido, generalmente por consenso, diversas definiciones con variaciones poco sustanciales. Medir directamente o indirectamente la masa grasa total o el porcentaje de grasa corporal que presenta un individuo sería el criterio más exacto para determinar el peso excesivo, y aunque existen métodos para hacerlo (densitometría, isótopos, impedancia, ultrasonidos, etc.) no están indicados en AP. Por todo ello hay que recurrir a los métodos antropométricos, que se correlacionan bien con la masa grasa corporal. Entre éstos destaca el índice de masa corporal (IMC), las tablas y fórmulas de peso teórico o ideal, el cociente cintura/caderas y la determinación del pliegue cutáneo. Índice de masa corporal El índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet permite una clasificación cuantitativa de la obesidad y es el resultado de dividir el peso en kilogramos por la talla en metros elevada al cuadrado: IMC = peso (kg)/[talla (m)] 2 En Estados Unidos el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II) establece como punto de corte para definir la obesidad en adultos un IMC de 27,8 kg/m 2 en varones y de 27,3 kg/m 2 en mujeres. El National Center for Health Statistics estableció el percentil 85 de los valores de IMC para ambos sexos. El consenso español para la evaluación de la obesidad (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, 1995) propuso la clasificación de la tabla 1. El IMC se considera adecuado tanto para varones como para mujeres de edades medias (20 a 69 años). Si bien para simplificar se tiende a emplear como criterio diagnóstico de sobrepeso valores de IMC iguales o superiores a 25 y de obesidad valores de IMC iguales o superiores a 30 kg/m 2 (Garrow, 1987; WHO, 1998) (tabla 2). El IMC también se puede conocer con mucha aproximación utilizando el nomograma de Thomas (figura 1). Se considera que el IMC es un método fiable para medir el aumento de grasa que presenta un individuo, porque la adiposidad se correlaciona bien con el peso corporal ajustado por la talla. 81

2 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA TABLA 1. Clasificación de la obesidad según la SEEDO (1996) IMC (kg/m 2 ) Obesidad grado I o sobrepeso 27,0-29,9 Obesidad grado II 30,0-34,9 Obesidad grado III 35,0-39,9 Obesidad grado IV o mórbida 40 TABLA 2. Clasificación de la obesidad según Garrow (1987) y WHO (1998) IMC (kg/m 2 ) Normopeso Sobrepeso < 25 en mujeres < 27 en varones en mujeres en varones Obesidad 30 Obesidad mórbida > 40 FIGURA 1. Nomograma de Thomas para el cálculo del índice de masa corporal Peso Kilogramos Libras Talla Centímetros Pulgadas Tomada de Bray GA (1987). 82

3 3. OBESIDAD Tablas y fórmulas de peso ideal Otro método clínico útil y sencillo para definir la obesidad es el que se basa en el empleo de las tablas de peso ideal. A partir del sexo, la talla y el tipo de complexión de un individuo permiten realizar una aproximación sobre el exceso de grasa que éste presenta, y permiten también una clasificación cuantitativa de la obesidad, aunque los criterios varían considerablemente según las tablas que se consideren. Existen diferentes versiones de tablas de peso teórico o ideal, como las de la Metropolitan Life Insurance Company (1960, 1979) y, en España, las elaboradas por la Sociedad Española de Diabetes (Moreiro, 1993) (tablas 3 y 4). En general, se considera que presentan sobrepeso aquellas personas que están entre el 0 y el 20% por encima de su peso esperado, mientras que los obesos poseen un peso situado un 20% por encima del ideal. El término de obesidad mórbida se reserva para aquellas personas cuyo peso es igual o superior al doble del ideal (> 100%). También se puede calcular el peso ideal mediante fórmulas que tienen en cuenta el sexo, la constitución y la talla. Así, por ejemplo, el peso ideal en kg se calcularía de la siguiente manera: Mujer de constitución media: 54 + [1,3 x (talla en cm 150)]/2,5 = kg Varón de constitución media: 59 + [1,3 x (talla en cm 150)]/2,5 = kg Estas fórmulas parten de asignar un peso estándar de 54 kg a las mujeres y de 59 kg a los varones de constitución media para una talla mínima de 150 cm, y van añadiendo 1,5 kg por cada 2,5 cm que la talla real sobrepasa de los 150 cm de talla mínima. Mediante las tablas y las fórmulas se puede observar la diferencia entre el peso medido y el peso esperado. TABLA 3. Peso medio y peso ideal del adulto (mujeres) Talla Peso medio (kg con ropa) Peso ideal (kg con ropa) 25 años y más (calzados) Complexión Complexión Complexión cm años años años años años años años años ligera mediana recia ,4 45,3 46,6 48,9 52,4 55,6 56,9 57,8 42,0-44,8 43,8-48,9 47,4-54, ,9 45,8 47,2 49,4 52,8 55,9 57,3 58,2 42,3-45,4 44,1-49,4 47,8-54, ,4 46,3 47,7 50,0 53,1 56,3 57,7 58,6 42,7-45,4 44,5-50,0 48,2-55, ,0 46,9 48,2 50,5 53,7 56,9 58,2 58,9 43,0-46,4 45, ,7-55, ,5 47,4 48,8 51,0 54,2 57,4 58,8 59,3 43,4-47,0 45,6-51,0 49,2-56, ,1 48,1 49,4 51,6 54,8 57,9 59,3 59,8 43,9-47,5 46,1-51,6 49,8-57, ,9 48,8 50,1 52,1 55,3 58,5 59,8 60,3 44,4-48,0 46,7-52,1 50,3-57, ,6 49,5 50,8 52,6 55,8 59,0 60,4 60,8 44,9-48,6 47,2-52,6 50,8-58, ,3 50,2 51,3 53,2 56,3 59,5 60,9 61,3 45,4-49,1 47,7-53,2 51,9-59, ,0 50,9 51,9 53,7 56,9 60,0 61,4 61,9 46,0-49,6 48,2-53,7 51,9-59, ,6 51,5 52,4 54,3 57,4 60,6 62,1 62,5 46,5-50,2 48,8-54,3 52,4-59, ,1 52,1 53,0 54,8 58,0 61,1 62,8 63,2 47,1-50,7 49,3-54,8 53,0-60, ,7 52,6 53,5 55,3 58,5 61,7 63,5 63,9 47,6-51,2 49,9-55,3 53,5-60, ,2 53,3 54,0 55,9 59,0 62,4 64,2 64,7 48,2-51,8 50,4-56,0 54,0-61, ,8 54,0 54,6 56,5 59,6 63,1 64,9 65,4 48,7-52,3 51,0-56,8 54,6-62, ,4 54,8 55,2 57,0 60,1 63,8 65,7 66,1 49,2-52,9 51,5-57,5 55,2-62, ,1 55,5 55,9 57,7 60,7 64,3 66,4 66,8 49,8-53,4 52,0-58,2 55,9-63, ,8 56,2 56,6 58,5 61,2 64,8 67,1 67,5 50,3-53,9 52,6-58,9 56,7-64, ,5 56,7 57,3 59,2 61,9 65,5 67,8 68,2 50,8-54,6 53,3-59,8 57,3-65,1 (continúa) 83

4 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA TABLA 3. Peso medio y peso ideal del adulto (mujeres) (Cont.) Talla Peso medio (kg con ropa) Peso ideal (kg con ropa) 25 años y más (calzados) Complexión Complexión Complexión cm años años años años años años años años ligera mediana recia ,2 57,3 58,1 59,9 62,6 66,2 68,5 68,9 51,4-55,3 54,0-60,7 58,1-65, ,9 57,8 58,7 60,5 63,2 66,9 69,2 69,7 52,0-56,0 54,7-61,5 58,8-66, ,4 58,3 59,2 61,1 63,8 67,6 69,9 70,4 52,7-56,8 55,4-62,2 59,5-67, ,0 58,9 59,8 61,6 64,3 68,4 70,6 71,1 53,4-57,5 56,1-62,9 60,2-67, ,6 59,6 60,5 62,3 65,0 69,1 71,3 71,8 54,1-58,2 56,8-63,6 60,9-68, ,4 60,3 61,2 63,0 65,7 69,8 72,1 72,5 54,8-58,9 57,5-64,3 61,6-69, ,1 61,0 61,9 63,7 66,4 70,5 72,8 73,2 55,5-59,6 58,3-65,1 62,3-70, ,8 61,7 62,6 64,4 67,1 71,2 73,5 73,9 56,3-60,3 59,0-65,8 63,1-70, ,5 62,4 63,3 65,1 67,9 71,9 74,2 74,7 57,0-61,0 59,7-66,5 63,8-71, ,2 63,1 64,0 65,8 68,6 72,8 75,1 75,4 57,7-61,9 60,4-67,2 64,5-72, ,9 63,8 64,7 66,6 69,3 73,7 75,9 76,1 58,4-62,8 61,1-67,8 66,2-73, ,6 64,6 65,5 67,3 70,0 74,6 76,8 76,8 59,1-63,6 61,8-68,6 65,9-74, ,5 66,4 68,2 70,9 75,5 77,7 59,8-64,4 62,5-69,3 66,6-75, ,4 67,3 69,1 71,8 76,4 78,6 60,5-65,1 63,3-70,1 67,3-75, ,3 68,2 70,0 72,7 77,2 79,6 61,3-65,8 64,0-70,8 68,1-76, ,2 69,1 70,9 73,6 78,1 80,7 62,0-66,5 64,7-71,5 68,8-77, ,1 70,0 71,8 74,5 79,0 81,6 62,7-67,2 65,4-72,2 69,5-78, ,0 70,9 72,7 75,4 79,9 82,9 63,4-67,9 66,1-72,9 70,2-79, ,9 71,8 73,6 76,3 80,8 83,9 64,1-68,6 66,8-73,6 70,9-80,4 Fuente: Moreiro J (1993). TABLA 4. Peso medio y peso ideal del adulto (varones) Talla Peso medio (kg con ropa) Peso ideal (kg con ropa) 25 años y más (calzados) Complexión Complexión Complexión cm años años años años años años años años ligera mediana recia ,9 51,7 55,7 58,4 59,7 61,1 62,0 60, ,6 52,1 56,2 58,9 60,3 61,6 62,5 61, ,3 52,6 56,7 59,5 60,8 62,2 63,1 61, ,2 53,2 57,2 60,0 61,3 62,7 63,6 62, ,1 53,7 57,8 60,5 61,9 63,2 64,1 62,8 50,5-54,2 53,3-58,2 56,9-63, ,0 54,3 58,4 61,2 62,5 63,9 64,7 63,3 51,1-54,7 53,8-58,9 57,4-64, ,9 55,1 59,1 61,9 63,2 64,6 65,2 63,9 51,6-55,2 54,3-59,6 58,0-64, ,8 55,8 59,9 62,6 63,9 65,3 65,8 64,4 52,2-55,8 54,9-60,3 58,5-65, ,7 56,5 60,6 63,1 64,7 66,0 66,5 65,1 52,7-56,3 55,4-60,9 59,0-66, ,6 57,2 61,3 63,7 65,4 66,7 67,2 65,8 53,2-56,9 55,9-61,4 59,6-66,7 (Continúa) 84

5 3. OBESIDAD TABLA 4. Peso medio y peso ideal del adulto (varones) (Cont.) Talla Peso medio (kg con ropa) Peso ideal (kg con ropa) 25 años y más (calzados) Complexión Complexión Complexión cm años años años años años años años años ligera mediana recia ,5 58,0 61,9 64,2 66,1 67,5 67,9 66,6 53,8-57,4 56,5-61,9 60,1-67, ,4 58,7 62,5 64,8 66,8 68,2 68,6 67,3 54,3-57,9 57,0-62,5 60,7-68, ,3 59,4 63,0 65,3 67,5 68,9 69,4 68,0 54,9-58,5 57,6-63,0 61,2-68, ,1 60,1 63,5 66,0 68,2 69,6 70,0 68,7 55,4-59,2 58,1-63,7 61,7-69, ,0 60,8 64,1 66,7 68,9 70,3 70,8 69,4 55,9-59,9 58,6-64,4 62,3-70, ,9 61,6 64,6 67,3 69,7 71,1 71,5 70,2 56,5-60,6 59,2-65,1 62,9-71, ,8 62,2 65,1 67,9 70,4 72,0 72,4 71,1 57,2-61,3 59,9-65,8 63,6-72, ,7 62,9 65,7 68,4 71,1 72,9 73,3 72,0 57,9-63,0 60,7-66,6 64,3-72, ,6 63,6 66,4 69,1 71,8 73,6 74,1 72,7 58,6-62,7 61,4-67,4 65,1-73, ,5 64,3 67,1 69,8 72,5 74,3 74,8 73,4 59,4-63,4 62,1-68,3 66,0-74, ,4 65,1 67,8 70,5 73,2 75,0 75,5 74,2 60,1-64,2 62,8-69,1 66,9-75, ,3 65,8 68,5 71,2 73,9 75,8 76,2 75,1 60,8-64,9 63,5-69,9 67,6-76, ,2 66,5 69,2 71,9 74,7 76,5 76,9 76,0 61,5-65,6 64,2-70,6 68,3-76, ,9 67,2 69,9 72,6 75,5 77,3 77,8 76,9 62,2-66,4 64,9-71,3 69,0-77, ,7 67,9 70,6 73,4 76,4 78,2 78,7 77,8 62,9-67,3 65,7-72,0 69,7-78, ,4 68,6 71,4 74,1 77,3 79,1 79,6 78,7 63,6-68,2 66,4-72,8 70,4-79, ,1 69,3 72,1 74,8 78,0 79,8 80,5 79,5 64,4-68,9 67,1-73,6 71,2-80, ,8 70,1 72,8 75,5 78,7 80,5 81,3 80,4 65,1-69,6 67,8-74,5 71,9-80, ,5 70,9 73,6 76,3 79,5 81,3 82,2 81,3 65,8-70,3 68,5-75,4 72,7-81, ,2 71,8 74,5 77,2 80,4 82,2 83,1 82,2 66,5-71,0 69,2-76,3 73,6-82, ,0 72,7 75,4 78,1 81,3 83,1 84,0 83,1 67,2-71,8 69,9-77,2 74,5-83, ,9 73,4 76,1 79,0 82,0 83,8 84,7 84,0 67,9-72,5 70,7-78,1 75,2-84, ,7 74,1 76,8 79,9 82,7 84,5 85,4 84,9 68,6-73,2 71,4-79,0 75,9-85, ,6 74,8 77,5 80,8 83,5 85,3 86,2 85,8 69,4-74,0 72,1-79,9 76,7-86, ,5 75,5 78,2 81,7 84,4 86,2 87,1 86,7 70,1-74,9 72,8-80,8 77,6-87, ,4 76,2 79,0 82,6 85,3 87,1 88,0 87,6 70,8-75,8 73,5-81,7 78,5-88, ,3 76,9 79,7 83,3 86,2 88,0 88,9 88,5 71,5-76,5 74,4-82,6 79,4-88, ,2 77,7 80,4 84,0 87,1 88,9 89,8 89,4 72,2-77,2 75,3-83,5 80,3-89, ,1 78,4 81,0 84,7 88,1 89,9 90,8 90,3 72,9-77,9 76,2-84,4 81,1-90, ,0 79,1 81,5 85,4 89,2 91,0 91,9 91,4 73,6-78,6 77,1-85,3 81,8-91, ,8 82,1 86,2 90,2 92,0 92,9 92,5 74,4-79,3 78,0-86,1 82,5-92, ,5 82,6 86,9 91,3 93,1 94,0 93,6 75,1-80,1 78,9-87,0 83,2-93, ,2 83,2 87,6 92,4 94,2 95,1 94,6 75,8-80,8 79,8-87,9 84,0-94,3 85

6 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA Cociente cintura/cadera (C/C) Este cociente se obtiene dividiendo el perímetro de la cintura por el perímetro de la cadera. Es una determinación muy sencilla y la más utilizada para valorar la distribución de la grasa. Permite distinguir entre obesidad central o androide, cuando el exceso de grasa se localiza preferentemente en el tórax y abdomen, y obesidad periférica o ginoide, cuando el exceso de grasa se acumula en muslos y caderas. Es un buen indicador de la obesidad central, si bien sus valores límite no están bien definidos. Parece que en el adulto el C/C predice mejor que el IMC ciertas complicaciones relacionadas con la obesidad. Un índice C/C superior a 1 en varones y superior a 0,90 en mujeres indica la existencia de una obesidad central, asociada a mayor riesgo de complicaciones, sobre todo cardiovasculares, y mortalidad. Se puede conocer también fácilmente utilizando un nomograma (figura 2). FIGURA 2. Nomograma para el cálculo del cociente cintura/cadera CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL DE CINTURA ,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1, CIRCUNFERENCIA GLÚTEA O DE CADERA Medición de los pliegues grasos cutáneos La medición de los pliegues grasos cutáneos se realiza mediante el lipocalibrador. Con este método se mide la grasa subcutánea. Se correlaciona bien con la masa grasa corporal total en niños, adolescentes y adultos. Es una técnica que requiere entrenamiento y que presenta unas variaciones intra e interobservador mayores que las determinaciones de peso y talla empleadas para calcular el IMC. Tablas y gráficas de crecimiento En niños y adolescentes el peso se evalúa en relación con la media para cada edad, altura y sexo. Esta información se obtiene de tablas o gráficas de crecimiento basadas en la distribución porcentual (percentiles) del peso y la talla 86

7 3. OBESIDAD para cada edad en ambos sexos. En nuestro país disponemos de las tablas elaboradas a partir de datos de diferentes comunidades autónomas. En adolescentes se ha sugerido como criterio de definición de sobrepeso superar el percentil 85 para la edad y sexo correspondiente Magnitud del problema Prevalencia de la obesidad En las sociedades occidentales la prevalencia de la obesidad es elevada y está incrementándose. Numerosos estudios europeos y americanos (CINDI, Framingham) demuestran que, de un 25 a un 30% de la población de edades comprendidas entre los 20 y 65 años tienen un IMC superior al óptimo (> 27 kg/m 2 ). Si bien la distribución por sexos es variable en diferentes países, parece que, en general, a partir de los 45 años de edad, más del 50% de mujeres presentan sobrepeso, mientras que éste, en el caso de los varones, se da sobre todo entre los 35 y los 65 años. En España desde los últimos años existe un número importante de estudios epidemiológicos. Sin embargo, el hecho de que hayan utilizado metodologías diferentes hace que no sean fácilmente comparables entre sí y no permiten establecer la prevalencia real de la obesidad en nuestro país. La prevalencia de la obesidad en España, según la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) de población de 20 años o más con un IMC 30, calculado sobre la base de peso y talla autodeclarados por el individuo, es del 12,9%. Aunque, como se puede ver en la tabla 5, en la que se comparan los datos de las tres últimas ENS, los valores son francamente bajos y probablemente subestimen la verdadera prevalencia al ser datos autodeclarados, indican la tendencia actual del aumento de la obesidad en los países industrializados. En el estudio SEEDO 97 sobre la prevalencia de obesidad (IMC 30) en España, realizado en población entre 25 y 60 años, a partir de los datos de cuatro comunidades autónomas, se encontraron cifras del 13,4% (11,5% en los varones y 15,2% en las mujeres). También se encontró que un 30,7% de los varones y un 25,1% de las mujeres con IMC 30 tenían un índice C/C mayor de 1 y de 0,9, respectivamente. De otros estudios realizados con muestras representativas de la población general cabe citar los de Cataluña, Madrid, País Vasco y Valencia (tabla 6). En Cataluña (1993) con una muestra de edades comprendidas entre los 5 y los TABLA 5. Prevalencias de obesidad en España según las diversas encuestas nacionales de salud en población de 20 años o más IMC (kg/m 2 ) Año Total Varones Mujeres > ,8 7,3 8, ,9 9,4 10, ,9 12,3 13,6 < ,2 92,7 91, ,1 90,6 89, ,1 87,7 86,4 TABLA 6. Prevalencia del exceso de peso y de obesidad en diferentes estudios de nuestro entorno N.º Sujetos Edad Sexo Exceso de peso* Obesidad** (años) (%) (%) Cataluña mujeres 44,1 9,9 (1993) varones 29,3 14,9 Madrid mujeres 9,8 (1994) varones 15,2 País Vasco mujeres 37,1 11,0 (1995) varones 31,0 16,0 Valencia > 14 mujeres 30,6 17,8 (1996) varones 41,3 14,7 *Exceso de peso: 25 IMC < 30 **Obesidad: IMC 30 87

8 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA 74 años, la obesidad se presenta en un 11,1%. En Madrid (1994) también en adultos de ambos sexos de 25 a 60 años la prevalencia global de obesidad (IMC 30) es del 12,5%. En el País Vasco (1995) en adultos de ambos sexos, de edades comprendidas entre 25 y 60 años, se encontró una prevalencia del 14% de obesidad (IMC 29,9). Finalmente, el estudio realizado en Valencia (1996), que incluye a personas a partir de los 14 años de edad, encuentra una prevalencia de obesidad grado I (IMC > 25) de 35,5% y una prevalencia de obesidad establecida (IMC 30) del 16,4%. Por un lado, queda claro que la información sobre prevalencia de la obesidad basada en datos declarados lleva a una subestimación considerable de la misma a nivel poblacional, por lo que queda cuestionada considerablemente la validez de la información obtenida así. Por otro lado, es evidente que, en el futuro, a fin de disponer de datos fiables y comparables, es necesario unificar los criterios metodológicos de los estudios descriptivos, especialmente en lo que se refiere a criterios de inclusión (edad, valor de IMC). Según los datos de que disponemos, más de una tercera parte de la población adulta de nuestro país, presenta un sobrepeso u obesidad grado I y la prevalencia global de obesidad, considerando un IMC 30, que se infiere del conjunto de estudios, es del 13,4% (15,3% en mujeres y 11,5% en varones), lo que nos sitúa en una situación intermedia con respecto a otros países europeos y francamente por debajo de los niveles americanos. En ambos sexos el exceso de peso tiende a aumentar con la edad hasta los 65 años. La frecuencia de obesidad es mayor en varones jóvenes que en mujeres jóvenes, pero a partir de los 45 años se hace más frecuente en las mujeres que en los varones. En diferentes estudios hasta un 50% de mujeres a partir de esta edad presentan exceso de peso (IMC > 27). En Estados Unidos se estima que la prevalencia de la obesidad en los niños y adolescentes va desde un 5 hasta un 25%, con tendencia creciente. En nuestro país la prevalencia de la obesidad infantil se sitúa para ambos sexos entre un 6 y un 10% antes de la pubertad y en un 10% a partir de la misma Morbimortalidad En adultos la obesidad se acompaña de un aumento importante de la morbimortalidad. Habitualmente se define un IMC de 28 como el punto de corte a partir del cual la obesidad se convierte en un factor importante de riesgo para la salud, si bien estudios observacionales han demostrado que incrementos más moderados de peso también se relacionan con un incremento de la morbilidad. Los trastornos más importantes y que más comúnmente acompañan a la obesidad son la diabetes mellitus tipo II, la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y, en consecuencia, la cardiopatía coronaria. Algunos cánceres (colon, recto y próstata en varones; endometrio, mama, útero, ovarios, vesícula y vías biliares, en mujeres); la enfermedad osteoarticular degenerativa (artrosis), enfermedades digestivas (cálculos biliares, reflujo gastroesofágico) y tromboembólicas se dan con mayor frecuencia en los obesos. Otras alteraciones que se presentan son un mayor deterioro de la función pulmonar, incluida la apnea del sueño, somnolencia diurna, así como mayores riesgos quirúrgicos y obstétricos. En la tabla 7 se relacionan las principales condiciones clínicas derivadas de la obesidad. También se ha asociado la obesidad con la depresión, la anorexia nerviosa y la bulimia, y no hay que olvidar tampoco otros aspectos como el deterioro de la calidad de vida y otras alteraciones psicosociales que se pueden derivar de la obesidad. En la tabla 8 se ofrecen los riesgos relativos que presentan las personas obesas frente a las no obesas de desarrollar determinadas patologías. Con un IMC > 30 el riesgo relativo de diabetes mellitus tipo 2 es de 11; el de hipertensión arterial, de 4, y el de cardiopatía coronaria, también de 4. TABLA 7. Principales patologías derivadas de la obesidad 1. Hipertensión arterial 2. Diabetes mellitus 3. Hiperlipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) 4. Enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca) 5. Litiasis biliar 6. Disfunción pulmonar (síndrome de apnea del sueño) 7. Arteriopatía crónica 8. Neoplasias (recto, colon y próstata en varones; útero, mama, vía biliar, endometrio en mujeres) 9. Incremento de la mortalidad 88

9 3. OBESIDAD TABLA 8. Riesgos relativos de las personas obesas (IMC > 30 kg/m 2 ) de desarrollar determinadas patologías Patología Diabetes tipo 2 11 Riesgo relativo Cardiopatía coronaria 4 Hipertensión 4 Colecistopatías 5,5 Cáncer de mama 1,3 Cáncer de endometrio 2,5 Cáncer de colon 1,5 Artrosis 2,1 Actualmente la aceptación de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular independiente o asociado está sometida a diferentes consideraciones, en las que se considera como un posible determinante la edad del sujeto. Algunos autores opinan que la obesidad constituye un importante factor de riesgo asociado, que en un momento determinado de la vida de un individuo puede actuar como factor independiente. Diferentes estudios demuestran que la mortalidad se incrementa en proporción con el grado de obesidad. Así, según algunos autores (Bray, 1985) con un IMC > 27 kg/m 2 la mortalidad se incrementa un 35%; con IMC > 30 kg/m 2, un 50%, y en obesidades mórbidas con IMC > 40 kg/m 2 la mortalidad se incrementa hasta 10 veces. Si bien con el paso de los años incrementos moderados de peso no se acompañan de mayor mortalidad, ocurre lo contrario en jóvenes, especialmente en varones menores de 40 años. En cambio, otros estudios epidemiológicos indican que el riesgo cardiovascular viene determinado por la alta frecuencia con que la obesidad se asocia a los otros factores, especialmente la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la hiperglucemia y el sedentarismo. Hay que tener en cuenta otros aspectos, como el patrón de distribución de grasa del paciente. Así, el exceso de grasa acumulada predominantemente en la cintura y en el flanco (distribución central o androide) constituye mayor riesgo para la salud que la grasa acumulada en los muslos y glúteos (distribución ginoide). Con relaciones cintura/caderas superior a 1 en varones y superior a 0,9 en mujeres existe un mayor riesgo para desarrollar complicaciones relacionadas con la obesidad. Cada vez hay más evidencia científica de que problemas de salud como la intolerancia a los hidratos de carbono o ciertas dislipemias, así como un mayor riesgo de enfermedad coronaria y muerte prematura, se asocian con un aumento de la grasa intraabdominal o visceral (obesidad central), independientemente del IMC. Bray (1985) clasifica el riesgo derivado de la obesidad a partir del IMC y la presencia o ausencia de factores de complicación (tabla 9) según el algoritmo de la figura 3. TABLA 9. Factores de complicación, según Bray (1987) 1. Índice C/C elevado 2. Diabetes mellitus 3. Hiperlipidemia 4. Hipertensión arterial 5. Sexo masculino 6. Edad > 40 años Factores de riesgo La obesidad es una patología multifactorial debida a factores genéticos y ambientales, aunque la principal alteración fisiopatológica es un desequilibrio entre la energía ingerida y el gasto energético. La ingesta, el gasto energético y la herencia son los tres factores que controlan el depósito de grasa corporal. Los dos primeros se consideran inductores directos de la obesidad, mientras que la herencia es un inductor indirecto, que regula la respuesta del individuo a los otros dos. Independientemente del factor que inicialmente promueva la obesidad, la asunción de base en el depósito de grasa es el principio del equilibrio energético. Clásicamente se ha considerado que si un individuo ingiere más energía de la que gasta se produce una ganancia de peso, y si un 89

10 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA FIGURA 3. Algoritmo del riesgo derivado de la obesidad a partir del IMC RIESGO MUY BAJO NO IMC < 25 SÍ FACTORES DE COMPLICACIÓN SÍ NO RIESGO BAJO NO IMC SÍ FACTORES DE COMPLICACIÓN SÍ NO RIESGO MODERADO NO IMC SÍ FACTORES DE COMPLICACIÓN SÍ NO RIESGO ELEVADO NO IMC SÍ FACTORES DE COMPLICACIÓN NO SÍ IMC > 40 SÍ RIESGO MUY ALTO individuo gasta más energía de la que ingiere el resultado es una pérdida de peso. Algunos autores no apoyan este concepto, ya que consideran que la obesidad se debe a una deficiente interacción entre la composición corporal y la regulación de la ingesta. Además del valor energético o calórico total del alimento, existen otros factores que pueden afectar este equilibrio entre la producción y el gasto energético. Así, los cambios introducidos en la alimentación, como el empleo cada vez más frecuente de comidas refinadas y de alta densidad energética, tienden a perpetuar el balance energético positivo. Se suele considerar que una alta densidad energética, derivada de un exceso de hidratos de carbono simples y grasas en la alimentación, conduce al desarrollo de la obesidad. Diferentes estudios sugieren que el nivel de peso corregido para la talla tanto en adultos como en niños se relaciona con la proporción de energía que se deriva de la grasa, independientemente de los otros factores involucrados. La OMS considera que el porcentaje óptimo de la energía total derivada de la grasa debería situarse entre el 20 y el 30%. Dos terceras partes de los individuos obesos tienen un progenitor obeso, y si ambos lo son, el descendiente tiene hasta un 90% de posibilidades de llegar a serlo. Estudios con gemelos y niños adoptados han demostrado la impor- 90

11 3. OBESIDAD tancia de los factores hereditarios en la obesidad (Stunkard, 1986 y 1990). Además, en la infancia una obesidad evolutiva se puede iniciar como consecuencia de una sobrealimentación inducida por los padres o a partir de episodios psicosociales u orgánicos que induzcan unos hábitos alimentarios erróneos. La actividad física constituye otro factor de reconocida importancia. Diferentes estudios relacionan el sedentarismo con la obesidad en ambos sexos. Otros aspectos, como diferencias culturales y socioeconómicas, especialmente el nivel de instrucción, la raza, etc., son también factores que influyen en la prevalencia de la obesidad. En el estudio español de la SEEDO (1997), que ajusta las tasas por la edad, el subgrupo con mayores tasas de obesidad fueron las mujeres con menor nivel cultural y también se observaron tasas significativamente más elevadas en los grupos de nivel socioeconómico bajo. Diferentes factores psicológicos, como la tensión, la ansiedad, la frustración, el aburrimiento, el duelo y la depresión pueden desencadenar obesidad. El sobrepeso infantil no predice la obesidad en edad adulta, pero cuando la obesidad es moderada o severa sí que se convierte en un predictor importante. En la adolescencia el sobrepeso es un fuerte predictor de obesidad en la edad adulta. El período ideal para prevenir la obesidad del adulto es entre los 5 y 12 años de edad Coste económico En 1995 en Estados Unidos, el coste económico directo de la obesidad se estimó en 70 billones de dólares (definiendo la obesidad como IMC > 30 kg/m 2 ), cifra que supone el 7% del coste sanitario total. En Francia, Levy et al estimaron el coste de la obesidad (IMC 27 kg/m 2 ) en el 2% del coste sanitario total en Seidel estimó el coste de la obesidad (IMC 25 kg/m 2 ) en Holanda en el 4% del coste total del año Y Segal estimó el coste de la obesidad (IMC 30 kg/m 2 ) en Australia en el 2% del coste sanitario total de Detección de la obesidad Técnica de detección El peso debe medirse en una báscula estandarizada, procurando unificar las condiciones de las diferentes pesadas (hora, temperatura ambiente, evacuación) y la talla sin zapatos y con los talones contra la pared. A partir de estas medidas se calcula fácilmente el IMC o el peso ideal. Para obtener el índice C/C se deben conocer los perímetros de la cintura y de las caderas. Se miden con una cinta métrica, el primero a una altura equidistante entre el borde inferior de la última costilla y el punto más alto de la pelvis, a la altura de la cresta ilíaca anterior, y el segundo en el punto más ancho de la cadera a la altura de los trocánteres mayores femorales. Ambas técnicas son extraordinariamente sencillas y reproducibles. El error estándar de la medición de la grasa corporal mediante el IMC se sitúa alrededor del 5%. Para la medición del pliegue cutáneo se requiere buen entrenamiento del observador, que debe seguir un método escrupuloso que defina tanto los lugares de medida, como el instrumento y la técnica. Además, se requieren varias mediciones. Todo esto, junto a lo comentado en el apartado anterior hace que este método sea poco empleado en AP Validez de la detección Si bien la detección de grandes obesidades es fácil por la simple inspección, en caso de obesidades moderadas o ligeras es preciso emplear métodos más precisos. El IMC tiene una buena relación con el exceso real de masa grasa de los individuos de complexión normal y en edades medias de la vida, es decir, las comprendidas entre los 20 y 69 años. No ocurre así en los lactantes, los niños, los adolescentes (menores 20 años), los ancianos (mayores de 69 años), las mujeres embarazadas y las personas muy musculosas o atléticas. Algo parecido ocurre con las tablas de peso ideal; sin embargo, para algunos autores, los porcentajes de sobrepeso que se obtienen con éstas no guardan tan buena relación con la grasa corporal real. Tanto con el IMC como con las tablas, en realidad, se mide el exceso de peso, sin distinguir si se debe a un exceso de masa grasa, de masa magra (personas muy musculosas) o de agua (insuficiencia cardíaca, renal, hepática). Por tanto, estos métodos, pueden dar falsos positivos en algunas situaciones. Con los puntos de corte establecidos (IMC > 25 = sobrepeso e IMC > 30 = obesidad), los diagnósticos falsos de obesidad se dan más cuando el exceso de peso es moderado, pero estos falsos positivos se reducen con excesos de peso más importantes. En casos dudosos de obesidad leve o moderada puede estar indicado emplear otro método, como la medición de pliegues cutáneos, en adolescentes de 12 a 20 años, en individuos con estaturas extremas y en deportistas. En 91

12 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA estos grupos de población se puede hacer la detección con el IMC, pero aquellos que están en el percentil 95 o por encima se les debe medir el pliegue cutáneo para un diagnóstico más preciso. El índice cintura/caderas (C/C) es un buen indicador de la distribución de la grasa corporal. La medida de pliegues cutáneos tiene una buena correlación con la grasa subcutánea. Esta técnica se basa en la asunción de que las medidas de pliegues en unas determinadas localizaciones son representativas del tejido adiposo subcutáneo y de la grasa corporal total, y que la compresibilidad de la piel es constante; el espesor, mínimo; la distribución del tejido adiposo es fija; la proporción de la grasa en el tejido adiposo es constante, y la proporción entre la grasa interna y subcutánea es fija. Pero la compresibilidad de la piel disminuye con la edad y aumenta con el grosor del tejido adiposo, el espesor de la piel varía con el sexo y la localización, la proporción entre la grasa subcutánea y la total es mayor en las mujeres que en los varones. Además, con esta técnica se infraestima la grasa total en mayores de 60 años, en los que suele haber un aumento de la grasa intraabdominal. Respecto a la detección, el Canadian Task Force (1999) considera que en individuos sin enfermedades relacionadas con la obesidad hay insuficiente evidencia para recomendar la inclusión o exclusión (recomendación grado C) de la determinación del IMC en los exámenes periódicos de salud y, por tanto, su inclusión se deja a la discreción de los diferentes proveedores de salud. Sin embargo, cuando existen patologías relacionadas con la obesidad, se recomienda la determinación del IMC, ya que se debe considerar la reducción de peso en todos aquellos casos que el IMC sea superior a 27 kg/m 2 (recomendación grado B) Intervenciones Pautas de actuación La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de diversas patologías (tablas 7 y 8), por tanto, el objetivo de su detección y de la posterior intervención debe ser ayudar al individuo para que pierda peso y pueda, así, evitar la aparición de estas complicaciones. Como siempre, la actuación puede realizarse a nivel poblacional, con programas de base comunitaria orientados a reducir la prevalencia del factor de riesgo. En general este tipo de intervención contra la obesidad está incluida en programas multifactoriales de prevención cardiovascular que se basan en la difusión de la información y los mensajes educativos a través de los medios de comunicación, o también mediante la distribución de folletos educativos por correo, y charlas en centros de salud, escuelas, asociaciones, etc., orientados a conseguir una reducción de peso junto a la adquisición de otros hábitos saludables, como la abstención del tabaco, la práctica regular de ejercicio y la dieta saludable. A nivel individual la estrategia empleada más frecuentemente para conseguir la normalización del peso es la dieta orientada a la modificación de la alimentación del paciente, lo que puede suponer tanto una restricción en el contenido calórico como modificaciones en la proporción de los distintos componentes de la misma. Además de una dieta hipocalórica, es fundamental utilizar otras estrategias, como el consejo dietético (sesiones individuales o grupales en las que se abordan modificaciones del estilo de vida y se refuerzan los principios de la terapia conductual) y la terapia conductual (modificación cognitiva del comportamiento y entrenamiento de hábitos y actitudes), orientados a modificar el estilo de vida, especialmente en lo que respecta a hábitos alimentarios y actividad física, y, en muchos casos, en el control de las reacciones emocionales. En general, en edades medias comprendidas entre los 20 y los 50 años, las necesidades calóricas diarias medias se sitúan alrededor de kcal para los varones y para las mujeres. Para conseguir una pérdida de peso razonable es necesario un déficit diario de kcal. Se consideran en general adecuadas las dietas bajas en calorías, de kcal/día para mujeres obesas y de para los varones. El cálculo del contenido calórico de la dieta debe ser individualizado y adaptado a cada caso, teniendo en cuenta la edad, el sexo y la ocupación principal. Pueden calcularse las calorías de la dieta sobre la base del peso ideal (15-20 kcal/kg). Las dietas muy bajas en calorías (menos de 800 kcal/día) producen a corto término mayores pérdidas de peso que las dietas bajas en calorías ( kcal/día), si bien a largo plazo los resultados tienden a igualarse. La dieta debe ser equilibrada y las calorías de la misma deben provenir en un 55% de hidratos de carbono, preferentemente complejos y ricos en fibra (verduras y frutas); un 30%, como máximo, de grasas, siendo recomendable que una tercera parte sea a expensas de grasas poliinsaturadas (pescados grasos) y otra tercera parte de monoinsaturadas (aceite de oliva); y el 15% restante de proteínas, preferentemente de alto valor biológico (proteínas animales). Es recomendable realizar unas cinco ingestas al día. 92

13 3. OBESIDAD El control de los estímulos es una de las mejores formas para conseguir que el obeso no consuma alimentos ricos en calorías. Pueden aconsejarse cambios conductuales sencillos, como aprender a comprar adecuadamente (lista cerrada) y a comer correctamente, es decir, a hacerlo, no sólo conociendo aproximadamente el contenido calórico de los nutrientes, sino también en un horario fijo, sentado en la mesa, preferentemente solo y en el mismo sitio, masticando bien, utilizando platos y bocados pequeños, evitando las comidas fuera de casa y picar entre horas, y concentrándose en el acto que está realizando. También debe aprender a alejarse de aquellas situaciones que puedan llevarle a comer, como la ansiedad y el aburrimiento. Con todo esto se pretende que la persona se haga consciente de que el verdadero sentido de la ingesta es la alimentación. El ejercicio debe instaurarse de forma progresiva y también individualizada, siendo más aconsejable el dinámico, sobre todo el basado en incremento de las actividades físicas cotidianas (caminar, subir a pie las escaleras) que el programado (gimnasia, natación). La pérdida de peso que se consigue con ejercicio, solo o en combinación con otras medidas, es relativamente limitada, tanto en adultos como en niños, pero el cociente C/C sí que se reduce. Además, el ejercicio no sólo produce un gasto de calorías y ayuda a mantener la pérdida de peso, sino que también conduce a una mayor adherencia al tratamiento dietético, facilita la aparición de pensamientos positivos y mejora la autoestima. La figura 4 muestra el impacto de la reducción de peso con dieta y ejercicio por separado en la composición corporal. De acuerdo con ella, la intervención idónea debe ser la combinación de una dieta hipocalórica con un programa de ejercicio. La intervención ideal debería consistir en los siguientes pasos: un primer paso en el que se debe realizar una encuesta energética de 24 horas, utilizando cualquier tabla que recoja el gasto calórico de las diferentes actividades de la vida cotidiana, para estimar y conocer el gasto energético diario; un segundo paso en el que se debe establecer el déficit calórico deseado, que debería estar entre 500 y kcal/día para producir una reducción de 1 a 1,5 kg por semana; un tercer paso en el que se le debe proporcionar una dieta cuyo contenido calórico debe ser inferior al gasto que se le ha estimado y contribuir en mayor o menor porcentaje al déficit propuesto, pero que en ningún caso debe- FIGURA 4. Reducción de la grasa subcutánea, grasa visceral, músculo esquelético y otros tejidos en respuesta a una reducción de peso de 7,5 kg, inducida por dieta o ejercicio en hombres obesos 7,5 kg 3,4 0,8 1,7 1,4 4,2 1,1 1 0,9 Grasa subcutánea Grasa visceral Músculo Otros tejidos Dieta Ejercicio Reducción de peso 93

14 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA ría ser inferior a kcal/día; y un cuarto paso en el que se le instaure un programa de ejercicio cuya duración, frecuencia e intensidad suponga un gasto calórico diario igual al porcentaje que falte para conseguir el déficit calórico propuesto. El tipo de ejercicio y su duración, frecuencia e intensidad se pueden establecer consultando las mismas tablas utilizadas para estimar el gasto calórico diario. Por otra parte, según diversos estudios, el ejercicio, con o sin pérdida de peso, se asocia con una reducción sustancial de la grasa abdominal visceral y subcutánea. Finalmente un aspecto importante son las recaídas. Se debe enseñar al paciente a prevenirlas evitando situaciones comprometidas, y en cualquier caso a afrontarlas y recuperar los sentimientos positivos. En algún paciente es posible que haya que utilizar algún fármaco para conseguir una mayor reducción de peso. Los fármacos se utilizan para: a) reducir el consumo de alimento; b) modificar el metabolismo, y c) aumentar el gasto energético. Los fármacos utilizados para reducir el consumo de alimentos son los simpaticomiméticos, que actúan liberando la noradrenalina (NA) de los gránulos sinápticos (metanfetamina, anfetamina, benzfetamina, fendimetrazina, dietilpropión), bloqueando la recaptación de NA (mazindol), bloqueando la recaptación de NA y 5-HT (sibutramina) y actuando directamente sobre adrenoceptores (fenilpropanolamina). Todos estos fármacos producen un retraso del inicio de la comida o una sensación de saciedad temprana. Sus efectos secundarios consisten en insomnio, sequedad de boca, astenia y estreñimiento. Algunos pueden producir adicción o aumento de la tensión arterial. Otros péptidos que se encuentran en fase de experimentación son leptina, antagonistas del receptor del neuropéptido Y, colecistocinina, péptido del tipo glucagón 1 y amilina. Los fármacos utilizados para aumentar el metabolismo pretenden actuar sobre el mecanismo preabsortivo del metabolismo de las grasas (orlistat) o sobre el mecanismo postabsortivo (en investigación). El orlistat inhibe la lipasa pancreática y reduce la digestión abdominal de las grasas. Tiene poco efecto en individuos que siguen una dieta con pocas grasas. Como efectos secundarios, produce algunos síntomas gastrointestinales y pérdida de grasa fecal. Puede requerir suplementos de vitaminas liposolubles. Los fármacos que aumentan el gasto energético (efedrina/cafeína, antagonistas de receptores adrenérgicos b 3 ) están aprobados por la FDA americana para indicaciones distintas de la obesidad Efectividad de la intervención comunitaria En tres estudios de cohortes (Fortmann 1981; Barr Taylor, 1991; Jeffery, 1993) revisados recientemente por la Canadian Medical Association (1999) en que se analizan los resultados obtenidos tras diferentes tipos de intervención poblacional en trece comunidades en relación a las seis comunidades utilizadas como control y con características sociodemográficas comparables, se ha observado que al final de las intervenciones, cuya duración osciló entre 2 y 7 años, el peso medio entre ambos grupos no difería significativamente. Los autores concluyen que, en la actualidad, hay insuficiente evidencia a favor o en contra para establecer programas de base comunitaria orientados a prevenir la obesidad. Pero, dado el considerable riesgo para la salud que se asocia a la obesidad y la corta efectividad a largo plazo de los métodos para reducir peso en los obesos, recomiendan que la prevención de la obesidad debe seguir teniendo una alta prioridad para los proveedores de salud (recomendación de grado C) Efectividad de la intervención individual Si bien existe poca evidencia basada en estudios prospectivos en los que se demuestre que la pérdida de peso en obesos mejore su longevidad, sí que hay evidencia de que la obesidad se asocia con un exceso de mortalidad y que al disminuir de peso, aunque no se alcancen los valores óptimos de IMC, los riesgos asociados a la obesidad disminuyen e incluso llegan a desaparecer. En la literatura hay suficiente evidencia para afirmar que en hipertensos obesos la pérdida de peso reduce la tensión arterial sistólica, la diastólica y la dosis de medicación necesaria para su control. En diabéticos obesos se mejora el control de la glicemia y se reducen las necesidades de insulina e hipoglicemiantes. Igualmente se produce una mejoría del perfil lipídico y de los síntomas de la apnea del sueño. Tratamiento no farmacológico En general el tratamiento dietético siempre se enmarca en programas que incluyen, además del consejo dietético, la terapia conductual y el ejercicio físico. Aunque existe gran variedad de métodos y regímenes para perder peso, la mayoría de ellos sólo tienen éxito a corto plazo y no consiguen lograr mantener la reducción durante largo tiem- 94

15 3. OBESIDAD po. Los únicos métodos que han demostrado buenos resultados son los que combinan la dieta y la educación nutricional con la terapia conductual, y los programas de ejercicio (Stanford Weight Control Project I y II, 1988 y 1991). Un metaanálisis publicado por Miller, Koceja y Hamilton (1997) de 423 estudios realizados en los últimos 25 años sobre los efectos de la intervención con dieta, ejercicio o con ambos, demuestra que ambas estrategias mantenidas durante 15 semanas pueden producir pérdida de peso de ± 10% y que la pérdida de peso se mantiene, aunque en menor cantidad, durante al menos un año, si bien la mayoría de estudios analizados se han basado en intervenciones cortas, en pacientes moderadamente obesos y de media edad, por lo que fuera de estas situaciones queda por demostrar lo que puede ocurrir. Sin embargo, no existe apenas evidencia de la efectividad de la intervención en AP. En el Oxcheck Study (1995) no se consiguió reducir la población con obesidad al cabo de tres años, a pesar de conseguir cambiar los hábitos dietéticos. En el British Family Heart Study (1994) al cabo de un año sólo se consiguió una reducción media de 1 kg en el grupo de intervención. En el estudio Cell (1995), tampoco hubo reducción de peso en el grupo de consejo sanitario intensivo al cabo de 18 meses. En la reciente revisión efectuada por el Canadian Task Force (1999) que incluye ocho estudios randomizados y seis prospectivos de cohortes de pacientes sometidos tanto a dietas bajas como a dietas muy bajas en calorías, y, en algunos casos, además, sometidos a educación nutricional y ejercicio, los autores demuestran que en la mayoría de obesos, si bien se da una pérdida inicial de peso, hay una recuperación gradual del mismo con el paso del tiempo (Miura, 1989; Wadden, 1993; Karvetti, 1992; Skender, 1996; Pekkarinen, 1997). En estudios diseñados para conocer la efectividad del consejo dietético, la mayoría de ellos realizados en pacientes diabéticos, hipertensos o hipertensos y obesos, se observó que la pérdida de peso en los 6-12 meses iniciales, si bien era modesta (1-5 kg) y luego mayoritariamente seguía el patrón de recuperación, transcurrido este tiempo, en una proporción considerable de los pacientes que recibían durante largo tiempo consejo se mantenía la pérdida de peso. Diferentes revisiones y ensayos clínicos randomizados controlados (Wing, 1988, 1998, 1999; Anderson, 1999; Jakicic, 1999) vienen a confirmar que, si bien la intervención aislada más efectiva sobre los hábitos de vida para perder peso es una dieta hipocalórica y baja en grasas, la efectividad de la dieta a medio-largo plazo es muy baja, y que, probablemente, lo más efectivo sea una combinación de consejo dietético y de práctica de ejercicio apoyados por terapia conductual. Tratamiento farmacológico De los ocho estudios analizados por el Canadian Task Force en siete de ellos se observó una diferencia significativa de peso durante la fase inicial del tratamiento con fármacos anorexígenos, pero, tras las primeras semanas, en todos los estudios se observaba una recuperación progresiva del peso, por lo que los autores concluyen, que, si bien la combinación de dieta con fármacos supresores del apetito es efectiva durante los primeros 6 meses de tratamiento, en general, no se ha demostrado su efectividad más allá de los 12 meses. Por todo ello el Canadian Task Force (1999) considera que en los adultos obesos sin enfermedades relacionadas con la obesidad hay insuficiente evidencia a favor o en contra del tratamiento dirigido a la pérdida de peso, ya que no hay evidencia que soporte la efectividad a largo plazo de este tipo de intervenciones (recomendación grado C), mientras que en los obesos adultos y con enfermedades asociadas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc.) se recomienda la intervención, porque ésta, al menos a corto plazo, puede mejorar la sintomatología y reducir el tratamiento farmacológico de estas enfermedades (recomendación grado B) Aceptabilidad de la intervención recomendada Los pacientes, muchas veces, por falta de información adecuada, no conocen los problemas que se pueden derivar del exceso de peso y no están motivados para someterse a restricciones dietéticas y cambios engorrosos de estilo de vida. Los profesionales de AP deben ofrecer esta información, y proponer medidas más activas especialmente en caso de coexistir la obesidad con otro u otros factores de riesgo, si se trata de una obesidad importante o evolutiva, o bien si existen complicaciones derivadas de la obesidad. La decisión de iniciar el tratamiento debe tomarla el propio individuo. En nuestra sociedad se da la paradoja de que mucha gente que quiere perder peso no lo necesita y que otras personas que lo necesitan o bien no lo intentan o bien fracasan sistemáticamente en sus intentos (Danford y Fletcher, 1993). Para obtener resultados en el tratamiento de la obesidad se requiere un alto grado de colaboración, sólo posible cuando el paciente y su familia dedican suficiente atención a este problema y participan activamente. En la mayoría de las veces, esta situación se 95

16 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA da cuando la demanda de tratamiento parte del propio paciente. La intervención es de una efectividad muy baja y esto se debe a que en general la adherencia a la intervención es muy poca. Es muy posible que, para que la intervención tenga éxito, la terapia conductual y la educación nutricional requieran un abordaje que vaya más allá del simple consejo dietético en una visita habitual, y también que el aumento del gasto energético haya que conseguirlo a través de programas de ejercicio supervisado, lo que no siempre se puede ofrecer desde las consultas de AP. Según diferentes ensayos clínicos controlados randomizados (Bonato, 1986; Simkin-Silverman, 1998; Wing, 1996) las estrategias que incluyen contactos personales de los obesos con los cuidadores tienen mejores resultados que las que no observan este aspecto Organización de la actividad Varios estudios (Oxcheck, British Family Heart y Cell) demuestran que la detección de casos y la intervención son asumibles tanto por el médico como por el personal de enfermería del equipo de AP; que las realice uno u otro dependerá fundamentalmente de la organización interna de cada equipo y de la disponibilidad de tiempo. En nuestro medio es aconsejable la detección de la obesidad, conocer el peso y la talla de todos los pacientes que acuden a la consulta. En adultos basta, en general, tener una talla de referencia. La frecuencia de determinación del peso varía según los autores. El personal médico puede tener un papel clave en la detección, ya que por su consulta, especialmente en la de demanda, pasan la mayoría de pacientes y después puede ejercer un papel de supervisión, proporcionando refuerzo e información complementaria a todos aquellos pacientes que reciban la intervención por parte del personal de enfermería. La intervención sobre la obesidad se fundamenta en la modificación de la dieta y del estilo de vida del paciente, que es lo que le ha llevado a desarrollar el exceso de peso, y tiene como objetivo modificar los comportamientos perjudiciales, fundamentalmente los relacionados con el exceso de ingesta y el tipo de alimentación o con la reducción de la actividad física. Se trata de ajustar la cantidad y calidad de las calorías ingeridas diariamente al gasto calórico medio producido en 24 horas; y conseguir, en un principio, un balance energético negativo (mayor gasto de calorías que las que se ingieren con la alimentación), y un balance energético neutro (gasto de calorías igual a las que se ingieren con la alimentación), cuando ya se haya conseguido el peso adecuado. Para que la intervención tenga éxito, hay que proporcionar a los pacientes métodos que no sólo sirvan para reducir peso a corto plazo, sino que, además, sean capaces de conseguir que el paciente mantenga esa reducción el mayor tiempo posible, o preferiblemente de por vida. La mayoría de obesos disminuyen de peso cuando llevan a cabo una dieta restrictiva correcta. La magnitud de la pérdida depende en gran parte de la adherencia a la dieta y de la duración de la misma, y esto, en muchos casos, a su vez depende de la supervisión y vigilancia del tratamiento. A corto plazo la mayoría de programas, especialmente los que a la dieta hipocalórica incorporan la modificación de hábitos (ejercicio físico), consiguen la reducción deseable de 0,5-1 kg/semana. Respecto al C/C cabe decir que con la pérdida de peso este índice no se modifica sustancialmente; sin embargo, según algunos autores, el índice C/C disminuye algo más en la obesidad de mayor riesgo, es decir, la de tipo androide que en la de tipo ginoide. Dada la baja efectividad de la intervención, es aconsejable que los equipos de AP den prioridad y, en general, dediquen más tiempo a aquellos pacientes con niveles más altos de riesgo, es decir, los que presentan patología acompañante. En cuanto a la formación, parece que el entrenamiento de los profesionales en el consejo dietético, junto a una actividad programada dirigida a los pacientes obesos, puede incrementar, al menos a corto plazo, la pérdida de peso que consiguen con sus pacientes Recomendaciones de los grupos de expertos En realidad no existen diferencias sustanciales en las recomendaciones de los distintos grupos de expertos, ya que la mayoría aconseja medir la talla y el peso de los pacientes en el contexto de un examen periódico de salud (tabla 10). El Canadian Task Force (1994) en una revisión reciente (1999) considera que hay insuficiente evidencia para recomendar la inclusión o exclusión de la talla, el peso, el IMC o el pliegue cutáneo como método de cribado en un examen de salud rutinario tanto en niños como en adultos. La American Heart Association (1987) recomienda por su parte medir el peso cada 5 años en los adultos. El US Preventive Task Force (1996), aunque con nivel B de evidencia, recomienda pesar y tallar periódicamente a todos los adultos y adolescentes. En adultos aconseja utilizar una tabla de peso ideal o el IMC, para poder valo- 96

17 3. OBESIDAD TABLA 10. Recomendaciones de los grupos de expertos Canadian Task Force US Preventive Task Force American Academy of Family Physicians Hay insuficiente evidencia para recomendar la inclusión o exclusión de la talla, el peso, el IMC o el pliegue cutáneo como método de cribado en un examen de salud rutinario tanto en niños como en adultos Medir el peso y la talla a todos los pacientes. En adultos y adolescentes determinar el IMC y en niños utilizar tablas de talla/peso La frecuencia de la medida no ha sido evaluada y se deja a criterio del clínico Hay insuficiente evidencia a favor o en contra de la determinación rutinaria del C/C como prueba de cribado Medir el peso y la talla como parte del examen periódico de los pacientes American Heart Association Institute of Medicine American Academy of Pediatrics American Medical Association Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) PAPPS Medir el peso y la talla como parte del examen periódico de los pacientes y determinar el IMC en todos los adolescentes Medir el peso a los 20 años y luego cada 4 años, con una medición de la talla de referencia a los 20 años, o bien en la primera visita en que se registra el peso rar, junto con otros factores, que incluyan el C/C, posteriores actuaciones; y en los adolescentes con un IMC superior al percentil 85 para la edad y el sexo aconseja iniciar una valoración más exhaustiva. A destacar que se abstiene de hacer recomendaciones en cuanto a la periodicidad de las mediciones, dado que en su opinión la frecuencia óptima de la determinación no ha sido bien evaluada y es todavía motivo de discrepancia, por lo que lo deja a la discreción del clínico. Respecto al índice C/C, no existe, según los autores, suficiente evidencia para recomendar o no su empleo (nivel C) en la detección rutinaria de la obesidad, y en cambio sí que aconsejan su determinación para clasificar los casos con valores límite de peso o de IMC y los casos con historia personal o familiar que pueda implicar mayor riesgo. La American Medical Association, en su Guía de actividades preventivas para el adolescente (GAPA, 1994), recomienda medir el peso y la talla anualmente, de los 12 a los 21 años, para calcular el IMC y detectar adolescentes con sobrepeso. Cuando el IMC está en el percentil 95 o por encima, según edad y sexo, recomienda medir el pliegue graso cutáneo para hacer el diagnóstico de la obesidad. Emplea, por tanto, un método de dos escalones, debido a que adolescentes grandes y musculosos pueden tener un IMC alto, pero no ser obesos. Según la OMS, los profesionales médicos y el personal de enfermería de AP deben: a) Conocer el peso de los pacientes, medir rutinariamente el peso y la talla para calcular el IMC. b) Tranquilizar a aquellos con valores de IMC correctos (IMC entre 20 y 27). c) Educar sobre los riesgos de salud que implica el sobrepeso; especialmente cuando éste se relaciona con otros riesgos, como el tabaquismo, e interrogar sobre patrones de ingesta y otros hábitos de vida, para poder dar consejo adecuado a las necesidades y circunstancias individuales. d) Aconsejar a aquellos con IMC > 30 la pérdida de peso, pactando un objetivo realista y a largo plazo. e) Animar a una pérdida de peso lenta pero gradual, no superior a 0,5-1 kg/semana, y recomendar cambios alimentarios y si es preciso una dieta hipocalórica y un incremento en la actividad física regular. f) Enfatizar sobre la importancia de una dieta saludable para el mantenimiento de peso una vez que se ha conseguido la pérdida de peso satisfactoria y se ha alcanzado el nivel deseado. g) Proveer de soporte continuado y seguimiento, lo que aumenta de forma importante las posibilidades de éxito, y asesorar sobre los programas comerciales de reducción de peso. h) Animar a los pacientes con obesidad severa (IMC > 37) que no pierden peso tras un mes de dieta hipocalórica, a consultar a un especialista, para ulteriores estudios y consejos. 97

18 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA Estas recomendaciones se pueden superponer a las del US Preventive Task Force. En nuestro país, el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda en el subprograma de los adultos, una primera medición del peso a los 20 años y repetirla después cada 4 años, con una medición de la talla de referencia también a los 20 años, o bien en la primera visita en la que se registre el peso. Con estos datos se debe calcular el IMC, y, a partir de él, independientemente del sexo, se consideran individuos obesos los que tengan una cifra superior a 30, e individuos con sobrepeso aquellos que tengan un IMC entre 25 y 30 kg/m 2. Puntos clave La interacción entre la propensión genética y la dieta y otros efectos medioambientales puede conducir a la obesidad. La principal alteración fisiopatológica en la obesidad es el desequilibrio entre la energía que se ingiere y la que se gasta. La obesidad de ambos progenitores permite predecir hasta un 90% de probabilidad de aparición de obesidad en los descendientes. Los tres componentes esenciales de una intervención para perder peso y mantener la pérdida de peso son la dieta, el consejo dietético y la terapia conductual. El IMC se relaciona bien con la masa grasa real del cuerpo en las personas de complexión normal y en las edades medias de la vida. La intervención aislada más efectiva sobre los hábitos de vida para perder peso es una dieta baja en calorías y baja en grasas. Probablemente es más efectiva una combinación de consejo dietético y práctica de ejercicio, con el apoyo de terapia conductual, que el consejo dietético o de actividad física aislados. En los obesos sometidos a cualquier tipo de tratamiento la recuperación del peso es un hecho muy habitual. Las estrategias que incluyen contactos personales de los obesos con los cuidadores tienen mejores resultados que las que no observan este aspecto. Hay pocos estudios que evalúen el impacto que tiene la formación de los profesionales de AP en el tratamiento de la obesidad para mantener a largo plazo la pérdida de peso en los pacientes obesos. Bibliografía comentada Douketis JD, Feightner JW, John W, Feldman WF. Periodic health examination, 1999 update: 1. detection, prevention and treatment of obesity. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can med Assoc J 1999; 160: Reciente publicación de la asociación médica canadiense cuyo objetivo es evaluar la evidencia de la efectividad de los métodos empleados para prevenir y tratar la obesidad, así como proporcionar recomendaciones para la prevención y tratamiento de dicha patología en adultos con edades comprendidas entre los 18 y 65 años. Para ello, revisan en MEDLINE los artículos relacionados con la prevención y el tratamiento de la obesidad publicados desde 1996 hasta abril de 1998, así como otros artículos que aparecen referenciados en los artículos de revisión y en los listados de los Current Contents. El criterio de selección para revisar el artículo era que éste hiciera referencia a un trabajo prospectivo de al menos dos años de duración. Finalmente, a partir de la evidencia demostrada, los autores hacen una serie de recomendaciones tanto en la prevención como en el tratamiento y en la detección de la obesidad. Jeffery RW, French SA. Preventing weight gain in adults. The pound study. Am J Public Health 1999; 89: Se analizan los resultados del primer gran ensayo diseñado específicamente para responder a la cuestión de si una intervención de baja intensidad es efectiva para reducir el aumento de peso que en la población general se da con el paso de los años. Las conclusiones son, como siempre, que la intervención educativa mantiene durante un cierto tiempo el interés de los participantes en el seguimiento de hábitos saludables y un cierto mantenimiento de peso, pero que, a los tres años, la modificación de los hábitos, especialmente el seguimiento de la dieta, no son lo suficientemente severos como para evitar el aumento de peso que se da con el envejecimiento. Logue E, Sutton K, Jarjoura D, Smucker W. Obesity management in primary care: assessment of readiness to change among 284 family practice patients. J Am Board Fam Pract 2000; 13:

19 3. OBESIDAD El objetivo del estudio es conocer la aplicabilidad en AP de una intervención a largo plazo sobre la obesidad basada en un modelo transteorético de cambio de comportamiento. Se clasifica a los pacientes según su motivación (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento) para el cambio ante seis comportamientos relacionados con la pérdida de peso: incremento del ejercicio planificado, de la actividad diaria, de la ingesta de frutas, de la ingesta de vegetales, y disminución de la grasa dietética y del tamaño de las porciones. El estadio de cambio en cinco de los comportamientos se asoció con el IMC y el índice C/C de forma consistente. El empleo de este modelo por parte de los médicos, les permite conocer cuándo los pacientes con obesidad son receptivos a la intervención. Otras publicaciones Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ et al. Compendium of physical activities; an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000; 9 (Suppl.): S498-S516. American College of Sports Medicine. Position statement on proper and improper weight loss programs, Anderson RE, Wadden TA, Barlett Sj et al. Effects of lifestyle activity versus structured aerobic exercise in obese women. JAMA 1999; 281: Aranceta J, Pérez C, Serra Ll, Ribas L, Quiles J, Vioque J et al. Prevalencia de la obesidad en España: estudio SEEDO Med Clin 1998; 111: Aranceta J. Epidemiología de la obesidad en los países desarrollados. Nutrición y Obesidad 1998; 1: Association of Life Insurance Medical Directors of America. Society of Actuaries. Build study. Chicago, Barr Taylor C, Fortmann SP, Flora J et al. Effect of long term community education on body mass indices. The Standford Five city Proyect. AM J Epidemiol 1991; 134: Bray GA. Eficacia y seguridad de las intervenciones farmacológicas en el paciente con sobrepeso. En: Fletcher GF, Grundy SM, Hayman L, ed. Obesidad: impacto en la enfermedad cardiovascular. Serie monográfica de la American Heart Association. Barcelona: Medical Trends, 2001; Cano JF, Tomás P. Obesidad. En: Martín A, Cano JF, ed. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 4.ª ed. Madrid: Harcourt, 1999; Casado JJ, Mora F, González MC et al. Ensayo clínico sobre la eficacia de una dieta alternativa en pacientes obesos. Aten Prim 1993;11: Colditz GA. Economics costs of obesity and inactivity. Med Sci Sports Exerc 1999; 11 (Supl.): S663-S667. Douketis JD, Feightner JW, John W, Feldman WF. Periodic health examination, 1999 update: 1. detection, prevention and treatment of obesity. Canadian Task force on Preventive Health Care. Can med Assoc J 1999; 160: Family Heart Study Group: Randomised controlled trial evaluating cardiovascular screening and intervention in general practice: principal results of British family Heart Study. BMJ 1994; 308: Fortmann SP, Williams PT, Hulley SB et al. Effect of health education on dietary behavior: the Standford Three Community Study. AM J Epidemiol 1991; 134: Fundamentos y recomendaciones: hábitos dietéticos, alteraciones de la alimentación y obesidad. En: Elster AB y Kuznets NJ (ed). Guía de la AMA para actividades preventivas en el adolescente (GAPA). Madrid: Díaz de Santos, 1995; Guide to Clinical Preventive Services. Report of the US Preventive Services Task Force. 2. a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996; Gutiérrez Fisac JL, Regidor E, Rodríguez C. Prevalencia de la obesidad en España. Med Clin 1994; 102: Heffron WA. Obesidad. En: Taylor RB. Medicina de Familia. Principios y práctica. 4.ª ed. Barcelona: Springer Verlag Ibérica, 1995; Jakicic JM, Winters C, Lang W et al. Effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss, and fitness in overweight women. JAMA 1999; 282: Jeffery RW. Minnesota studies in community based approaches to weight loss and control. Ann Intern Med 1993; 119 (Supl.): Lapetra J, Mayoral E. Tema a debate. Es eficiente el tratamiento de la obesidad en atención primaria? FMC 1995; 2: Lean ME, Han TS, Seidell JS. Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. Lancet 1998; 351: Levy E, Levy P, Le Pen C, Basdevant A. Economic cost of obesity: the French situation. Int J Obes 1995; 19: Lindholm LH, Ekbom T, Dash C et al. On behalf of the CELL Study Group: The impact of health care advice given in primary care on cardiovascular risk. BMJ 1994; 308:

20 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA Miller WC, Koceja DM, Hamilton EJ. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21: Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Muir J, Lancaster T, Jones L et al. Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. Effectiveness of health checks conducted by nurses in primary care: final results of the OXCHECK study. BMJ 1995; 310: Obesity. En: Döbrösy L, ed. Prevention in primary care. Recommendations for promoting good practice. CINDI. WHO Regional Office for Europe Copenhagen, 1994; Ockene IS, Herbert JR, Ockene JK et al. Effect of physician-delivered nutrition counseling training and an office-support program on saturated fat intake, weight, and serum lipid measurements in a hyperlidemic population: Worcester area trial for counseling in hyperlipidemia (WATCH) ARCH Intern Med 1999; 159: Orozco P. Tema a debate. Es eficiente el tratamiento de la obesidad en atención primaria? FMC 1995; 2: Ortega R ed. Ejercicio físico, peso corporal y obesidad. En: Medicina del ejercicio físico y del deporte para la atención a la salud. Madrid: Díaz de Santos, 1992; Quiles J, Vioque J. Validez de los datos antropométricos declarados para la determinación de la prevalencia de la obesidad. Med Clin 1996; 106: Regidor E, Rodríguez C, Gutiérrez JL. Indicadores de salud. Tercera evaluación en España del programa regional europeo Salud para Todos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Dirección General de Salud Pública, Roderick P, Ruddock V, Hunt P et al. A randomised trial to evaluate the effectiveness of dietary advice by practice nurses in lowering diet-related coronary heart risk. Br J Gen Pract 1997; 47: Ross R, Dagnone D, Jones PJH, Smith H, Paddags A, Hudson R et al. Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men: A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2000; 133: Ross R, Freeman JA, Janssen I. Exercise alone is an effective strategy for reducing obesity and related comorbidities. Exerc Sports Sci Rev 2000; 28: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Obesity in Scotland: integrating prevention with weight management. Edinburgh: SIGN; Segal L, Carter R, Zimmet P. The cost of obesity: the Australian perspective. PharmacoEconomics 1994; 5 (Supl.): Seidel J. The impact of obesity on health status: some implications for health care costs. Int J Obes 1995; 19 (Supl.): S13-S16. Shaper AG, Wannamethee SG, Walker M. body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. BMJ 1997; 314: Simkin-Silverman LR, Wing RR, Boraz MA et al. Maintenance of cardiovascular risk factor changes among middle-aged women in a lifestyle intervention trial. Women s Health: research on Gender, Behavoir and Policy 1998: 4: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso Español 1995 para la evaluación de la obesidad y la realización de estudios epidemiológicos. Med Clin 1996; 107: Soriguer FJC. La obesidad. Monografía de la Sociedad Española de Endocrinología. Madrid: Díaz de Santos, Stanford Weight Control Project I. Wood PD, Stefanick ML, Dreon DM, Frey-Hewitt B, Garay SC, Williams PT et al. Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weight loss trough dieting as compared with exercise. N Engl J Med 1988; 319: Stanford Weight Control Project II. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325: Thomas AE. A normograph method for assessing body weight. Am J Clin Nutr 1976; 29: Vila A, Llor C, Pellejà J et al. Evaluación de la efectividad del consejo dietético personalizado y frecuente en el tratamiento de la obesidad. Aten Prim 1993; 11: Wadden TA. Treatment of obesity by moderate and severe caloric restriction. Results of clinical research trials. Ann Intern Med 1993; 119: WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra: WHO, Wing RR, Jeffery RW, Hellerstedt WL et al. Effect on frequent phone contacts and optional food provision on maintenance of weight loss. Ann Behav Med 1996; 18: