Dr. Adrián Gadano Jefe de la Sección de Hepatología Hospital Italiano de Buenos Aires

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1 Hepatitis B Tratamiento en Situaciones Especiales Dr. Adrián Gadano Jefe de la Sección de Hepatología Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Hepatitis B Pacientes bajo Inmunosupresion Embarazo Cirrosis Descompensada

3 Hepatitis B Pacientes bajo Inmunosupresion Embarazo Cirrosis Descompensada

4 Distribución geográfica del la hepatitis B crónica prevalencia de HBsAg 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low Anti-HBc 400 / millones Anti-HBs: de La infectados prevalencia crónicos es mucho mayor!! Source: Division of Viral Hepatitis, CDC and Prevention. Available at:

5 Vía de replicación del HBV 2. Denudamiento viral Núcleo 3. Reparación 1. HBV se une a los receptores de membrana y penetra en la celula Espacio extracelular 11. Virión completo que brota de la membrana celular Hepatocito 6. Traducción en proteínas 4. Transcripción 7. Ensamblaje del core y empaqueta miento del RNA 10. Ensamblaje de la nucleocápsode y de la envoltura cccdna 5. mrna deja el núcleo 8. Síntesis de DNA por TR TR 9. Síntesis de DNA + por polimerasa

6 cccdna: El malo de la película en la hepatitis B crónica. cccdna HBV DNA

7 Las tres enfermedades virales del siglo XXI HIV HBV HCV Prevalencia mundial* 40 millones 400 millones 200 millones Mortalidad anual* 1.5 millones 1 millon millon Posibilidad de cura? No No Si Posibilidad de control? si si si *WHO, 2007

8 El Iceberg de la Hepatitis B Hepatitis B asintomática Gish & Gadano, JVH 2006

9 Teniendo en cuenta este cuadro "The Fields" Van Gogh, 1890 Cuál es el rol de la inmunosupresión?

10 Los pacientes infectados por HBV: Pueden ser sometidos a trasplante: hígado, riñon, medula ósea Pueden estar coinfectados con HIV Pueden necesitar quimioterapia estándar, TACE u otro tipo de inmunosupresión: Rituximab Infliximab Etanercept Adalimumab Abatacept, Atacicept, Tocilizumab Riesgo de rectivación del HBV!!!

11 Reactivación de Hepatitis B por Agentes inmunosupresores Aumento de la carga viral de HBV > x 10 relacionado a IS, pudiendo reaparecer HBeAg. Incremento de la ALT. Prevalencia: 14-72%. Expresión variable: De Subclínica a Fulminante. o Más común: Elevación subclínica de la ALT 400. Puede ocurrir en cualquier momento durante la quimioterapia o después de haberla finalizado. La mayoría de los pacientes son HBsAg +. Puede ocurrir en casos aislados de anti-hbc + e incluso en pacientes anti-hbs +. Tasa de mortalidad: 4-60%.

12 Reactivación de Hepatitis B por Agentes inmunosupresores No es el mismo riesgo Rituximab alto riesgo Infliximab Etanercept bajo/moderado riesgo Adalimumab Abatacept, Atacicept, Tocilizumab sin datos

13 Reactivacion de Hepatitis B por Agentes Inmunosupresores

14 Rituximab Anti CD-20. Enfermedades hematológicas malignas, Espondilitis anquilosante, Artritis reumatoide, PTI. La mayoría de los reportes son en combinación con glucocorticoides aunque existen reportes de monoterapia con rituximab.

15 Rituximab-related viral infections in patients with lymphoma Leuk Lymphoma Review. Medline: 64 casos de infecciones virales. 5 meses (1-20). HBV 39%. CMV 23 %. VZV 9 %. Hasta 52% de mortalidad en casos de reactivation del HBV

16 Falla hepática por reactivación del virus Hepatitis B Inducida por Rituximab en paciente con Anti-HBs + The patient was HBsAg- and anti-hbs-positive with elevation of aminotransferases in September Hepatic encephalopathy appeared from November 26 and the patient died in January 2005 from liver failure. Sera, Ann Int Med 2006

17 Rituximab 7 casos de reactivación en pacientes Anti-HBs +

18 Infliximab Anti TNF-α. Enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, enfermedad de Still, etc. Previo y en concomitancia con glucocorticoides y otras drogas (MTX, AZA). Posibilidad de reactivación. Desde la semana 6 de tratamiento a los 24 meses a partir de la primera dosis.

19 Tratamiento con Infliximab en la enfermedad de Crohn en pacientes con Hepatitis B crónica Ueno, Dig Dis Sci 2005

20 Evolución de los marcadores virales serológicos durante el tratamiento con Etanercept y luego del tratamiento con Lamivudine. Ankylosing spondylitis Martínez Montiel, Liver Int 2008

21 Cómo provoca la reactivación de HBV la administración de anti-tnf-?

22 El anti-tnf-α y la reactivación de HBV Los Linfocitos T citotóxicos, TNF-a, el interferon- g (IFN-g) y las citoquinas juegan un papel crítico en el rol de la supresión de la replicación viral y en la eliminación de células infectadas por HBV. El TNF-a tiene un efecto sinérgico con el IFN-g al suprimir la replicación viral y puede contribuir a la erradicación del HBV actuando sobre el material genético. El TNF-a elimina los hepatocitos infectados induciendo apoptosis. Los efectos antivirales del TNF-a pueden ser antagonizados por anticuerpos anti-tnf-a llevando a la replicación del HBV y exacerbando la enfermedad. Parkin J, Cohen B. Lancet 2001

23 Tratamiento: Que se puede hacer? Analogos de los núcleos(t)idos Hay nuevas drogas antivirales ahora disponibles para el tratamiento del HBV. En pacientes bajo un esquema inmunosupresor, el uso de drogas antivirales debe ser considerado antes del tratamiento Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir

24 Lamivudine: Evidencia 3 metanalisis (12 estudios) 4 prospectivos (sin controles) 5 prospectivos (comparado con controles históricos) 2 randomizados-controlados (LAM vs placebo) Enfermedades hematológicas malignas y tumores sólidos. Todos los pacientes eran HBsAg +. 9/12 incluían quimioterapia con glucocorticoides. LAM 100 mg/d (desde el día -19 hasta el día + 365). La reactivación de HBV ocurrió en el 7% de los pacientes que recibieron LAM vs 38% de los controles. 10 muertes asociadas a la reactivación del HBV: 9 controles; 1 en LAM. Loomba et al, Ann Intern Med 2008

25 Si se prolonga el tratamiento: Riesgo de resistencia por Lamivudine HBV DNA LAMIVUDINE

26 Resistencia a lamivudine y exacerbación de Hepatitis B en pacientes con enfermedad de Crohn bajo tratamiento con Infliximab Esteve, Inflamm Bowel Dis, 2007

27 Resistencia a largo plazo Años DiMarco Hepatology Marcellin AASLD < 1 Colonno APASL 2008 < 1 1 Mayor Barrera Genética LAM ADV ETV TBV TDV DiBisceglie AASLD Heathcote EASL 2008

28 Guias en pacientes HBV bajo tratamiento immunosupresor (I) 1. El testeo de HBsAg y anti-hbc debe ser realizado en pacientes que tienen riesgo de infección por HBV, antes de realizar el inicio de la quimioterapia o la terapia inmunosupresora. (II-3) 2. La terapia profiláctica antiviral es recomendada para portadores de HBV (HBsAg pos) al inicio del tratamiento quimioterápico del cáncer o de un curso limitado de inmunosupresores. - Los pacientes con punto de corte en ADN VHB <2.000 UI / ml deben continuar el tratamiento durante 6 meses después de la finalización de la quimioterapia o la terapia inmunosupresora. - Los pacientes con un punto de corte del ADN VHB > UI / ml, deberían continuar el tratamiento hasta alcanzar el objetivo del tratamiento como en pacientes inmunocompetentes. AASLD 2009, EASL 2010

29 Guías en pacientes HBV bajo tratamiento immunosupresor (II) 3. Telbivudina o Lamivudina se podrian utilizar si la duración prevista del tratamiento es corto (<6-12 meses) y el punto de corte del ADN del VHB en suero no es detectable. (I para lamivudina y III de la telbivudina). 4. Tenofovir o Entecavir se prefieren si esta prevista una larga duración de tratamiento o en pacientes con alto HBV DNA. (III) 5. En pacientes con HBsAg negativo, pero anti-hbc positivo (con o sin anti-hbs) no se recomienda tratamiento antiviral profiláctico en forma general, pero debería iniciarse si hay reactivación de la infección por VHB. Debe medirse AST/ALT y HBsAg cada 2 o 3 meses, y en caso de pacientes de alto riesgo, medir niveles de HBV DNA. 6. El IFN debe evitarse teniendo en cuenta el efecto de supresión de médula ósea. (II-3) AASLD 2009, EASL 2009

30 Hepatitis B Pacientes bajo Inmunosupresion Embarazo Cirrosis Descompensada 2 situaciones: pre-embarazo intra-embarazo

31 Guias de tratamiento en pacientes embarazadas con Hepatitis B cronica 1. El testeo de HBsAg y anti-hbc debe ser realizado en toda paciente embarazada. Si resulta positivo, se debería realizar una carga viral, ya que ésta se correlaciona con el riesgo de contagio. 2. Si la paciente está con terapia antiviral y se embaraza hay que analizar caso a caso y evaluar el riesgo de suspensión de terapia versus el riesgo de teratogenicidad. 3. Tellbivudina y tenofovir son fármacos categoría B. Esta clasificación se refiere a riesgo de teratogenicidad en estudios pre-clínicos. Los antivirales orales (lamivudina, adefovir y entecavir) han sido catalogados en categoría C para uso en embarazadas. AASLD 2009, EASL 2010

32 Guias de tratamiento en pacientes embarazadas con Hepatitis B cronica 4. Eventualmente se puede cambiar a fármacos de categoría B para uso durante el embarazo (telbivudina y tenofovir) hasta el parto y luego cambiarse a su tratamiento previo o continuar con la terapia si está con fármacos de categoría B. 5. Cargas virales elevadas infectan a 30 % de los recién nacidos a pesar de ser vacunados, disminuyendo a % si durante el tercer trimestre del embarazo se utiliza lamivudina. También se podría usar entecavir o tenofovir. AASLD 2009, EASL 2010

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