Protocolo cardiometabólico (hipertensión+diabetes)

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1 Protocolo cardiometabólico (hipertensión+diabetes) Hipertensión arterial Diabetes Circunstancias modificantes (más frecuencia) Visitas enfermería Visitas médico (con EF completa, evaluación RCV) (3)-6 meses Anual 3-6 meses 6-12 meses Inicio de tratamiento, HTA grado 3, pluripatológico, alto RCV o LOD, complejidad del tratamiento, cambios de medicación, si no se consiguen los objetivos, etc En diabetes, considerar: grado de control metabólico, necesidades del proceso educativo y tiempo de evolución. Antecedentes Diagnóstico Diagnóstico Diabetes gestacional. AF de ECV prematura en familiares de 1 er grado, antes de los 55 años y antes de los 65 años Anamnesis Anual Anual Síntomas de complicaciones Anual Anual Diabetes: Preguntar si hipoglucemias (visitas control). Cumplimiento dieta Semestral 3-6 meses Cumplimiento ejercicio Semestral 3-6 meses Cumplimiento farmacológico Semestral 3-6 meses Establecer/evaluar objetivos terapéuticos Visitas control Visitas control Proponer plan terapéutico y de educación Anual Anual Diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad renal: vacuna de la gripe EF completa Anual (médico) Anual (médico) Regicor Anual (médico) Anual (médico) TA, FC y ritmo, perímetro abdominal e IMC Visitas control Visitas control Pulso para detección precoz de FA (ESH/ESC 2013). Cribado estudiado en >64 años. Pulsos distales Anual Diabetes: revisión de pies anual con pulsos y monofilamento, con intervención educativa específica. Si pie de riesgo, con más frecuencia EKG 1-4 años (según riesgo) 1-3 años (según riesgo) Más: ECG alterado, ECV, >70 a, hipertensión mal controlada, toma de BB o CA no DHP ITB Si pulsos neg o claudicación Si pulsos neg o claudicación Algunas guías proponen cribado con ITB en diabéticos asintomáticos FO D 2-3 años Retinopatía diabética (cada 2 años si es no proliferativa) Análisis de sangre / orina Perfil HTA anual Perfil Diabetes anual HbA1c semestral Potasio: al mes de diuréticos, IECA o ARA II (después cada 6-12 meses) Vitamina B12: si omeprazol o metformina, no es preciso anual Clasificar HTA al diagnóstico: <160/100: grado 1; <180/110 grado 2;> 179/109: grado 3

2 Esquema: Visitas de seguimiento en pacientes sin circunstancias modificantes (en negrita: mínimo deseable) 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses >1-3 años Visitas enfermería DM (HTA) DM / HTA DM (HTA) DM / HTA Visitas médico DM DM / HTA Antecedentes Diagnóstico, revisar periódicamente (modificante del RCV) Síntomas de complicaciones DM (HTA) DM (HTA) DM / HTA Cumplimiento dieta DM (HTA) DM / HTA DM (HTA) DM / HTA Cumplimiento ejercicio DM (HTA) DM / HTA DM (HTA) DM / HTA Cumplimiento farmacológico DM (HTA) DM / HTA DM (HTA) DM / HTA Establecer/evaluar objetivos terapéuticos (DM) (HTA) (DM) (HTA) (DM) (HTA) DM / HTA Proponer plan terapéutico y de educación DM / HTA TA, FC y ritmo, perímetro abdominal e IMC DM (HTA) (DM) (HTA) DM (HTA) DM / HTA Pulsos distales (DM: monofilamento) 1 DM / HTA EKG 1 ITB 1 FO 1 DM / HTA DM? DM Análisis de sangre / orina DM (HbA1c) DM / HTA 1 GUÍA REDGDPS (2016) para Diabetes tipo II: FO cada 3 años si no hay retinopatía, ECG anual, considerar ITB anual. Revisión de pies anual con pulsos y monofilamento, con intervencion educativa específica. Si pie de riesgo, con más frecuencia. Fuentes: Guía REDGDPS 2016, Hypertension Canada Guidelines 2016 (guidelines.hypertension.ca/diagnosis-assessment/diagnosis/) En general, el paciente estabilizado dentro de objetivos precisará estas visitas a enfermería: 3-4 visitas al año en pacientes con diabetes. 2-3 visitas al año en pacientes con hipertensión arterial. Según grado de control y capacidad de autocuidados, podría intentar reducirse.

3 Objetivos de controles de seguimiento (PCAI Asturias 2013) Valorar la repercusión de órganos diana Vigilar aparición de otros factores de riesgo Asegurar correcto control de la PA y de factores de riesgo asociados Comprobar cumplimiento del tratamiento y descartar efectos secundarios Plantear modificaciones terapéuticas si son necesarias

4 Paciente con factor de riesgo cardiovascular ya establecido El seguimiento de pacientes con factores de riesgo podría dar lugar a una utilización de tiempo y recursos por pacientes de menor riesgo (inercia en seguimiento de pacientes fáciles ) y exclusión de pacientes de alto riesgo (Ley de cuidados inversos). Priorizar las intervenciones: hacer más con quien más lo necesita. Estratificar para la intensidad de las intervenciones según: 1. Riesgo cardiovascular (REGICOR) 2. Existencia de lesión de órgano diana 3. Capacidad de autocuidados. Decidir intensidad y periodicidad de intervenciones según su riesgo. 1. Individuos de bajo riesgo: mejor intervenciones poblacionales. Las intervenciones individuales ( chequeos, tratar HTA grado 1 con bajo riesgo cardiovascular o ancianos 1 ), tienen poco impacto (estudios). 2. Individuos de alto riesgo (SCORE >5%; REGICOR >10%): intervenciones poblacionales e intervenciones individuales. Priorizar (tabla): Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (ictus, cardiopatía isquémica, aneurisma de la aorta, isquemia de MMII) Diabetes mellitus con afectación de órgano diana (retinopatía, neuropatía, nefropatía) o mal control de factores de riesgo Insuficiencia renal crónica (sobre todo FG < 30-45) Pacientes con factor de riesgo cardiovascular marcadamente alterado (hipercolesterolemia familiar, TA > 180/110) o resto de diabetes tipo II 1 Guía NICE (2016): recomienda tratamiento de <80 con HTA grado 1 si diabetes, lesión de órgano diana, enfermedad renal lesión de órgano diana o alto riesgo cardiovascular a 10 años)

5 Hipertensión Detección de TA elevada 140/90 (PA en consulta): Visita 1: valorar exploración y estudios para detección de lesión de órgano diana (LOD). Si media de PA en consulta 180/110, diagnóstico de HTA. Opciones de seguimiento para el diagnóstico (2016 Hypertension Canada Guidelines, ver figura): o Opción 1: siguiente control en un mes (visita 2), con resultados de AMPA o MAPA. Hipertensión si MAPA 130/80 y AMPA 135/85. Si no, control anual. o Opción 2: visitas sucesivas para medición en consulta (3 o 4 más); si lo anterior no es posible: visita 2: diagnóstico de hipertensión si 140/90 (media de todas las visitas) y lesión de órgano diana o diabetes mellitus. visita 3: diagnóstico de hipertensión si 160/100 (media de todas las visitas). Si es <160/100 revisar en 4ª-5ª visita, diagnóstico de hipertensión si 140/90. Detección de PA elevada. Modificado de 2016 Hypertension Canada Guidelines Detección de PA 140/90 Visita 1 Media en consulta 180/110 SI Hipertensión NO Visita 2 No Hipertensión NO Sin Diabetes ni LOD + 140/90 Diabetes o LOD + 140/90 SI SI HT bata blanca NO Opción 1: AMPA o MAPA MAPA 130/80 o AMPA 135/85 SI Control anual NO Opción 2: Visitas 3-5 media 140/90

6 La guía de HTA de la ESC/SEH, señala: HTA grado 1 (<160/100) sin otros factores de riesgo (FR): Cambios en el estilo de vida durante varios meses. Después añadir tratamiento para la PA con un objetivo de <140/90. HTA grado 1 con FR, pero sin daño orgánico, enfermedad renal crónica (ERC) o diabetes: Cambios en el estilo de vida durante varias semanas. Después añadir tratamiento para la PA con un objetivo de <140/90. HTA grado 2 ( 160/100 y <180/110) con hasta 1-2 FR y sin daño orgánico, ERC o diabetes: Cambios en el estilo de vida durante varias semanas. Después añadir tratamiento para la PA con un objetivo de <140/90. Factores de riesgo utilizados para la estratificación (además de daño orgánico asintomático, enfermedad CV o diabetes) Sexo masculino Glucemia en ayunas mg/dl Edad (varones, 55 años; mujeres, 65 años) Prueba de tolerancia a la glucosa, alterada Tabaquismo Obesidad (IMC 30) Dislipemias Obesidad abdominal (en caucásicos, perímetro abdominal: varones, 102 cm; mujeres, 88 cm) Historia familiar de ECV prematura (varones, < 55 años; mujeres, < 65 años) Objetivos de tensión arterial Los objetivos de TA en consulta (ESC/ESH 2013, JNC ; ADA 2017) son: Población general <140/ con PAS>160 < (según tolerancia) JNC-8 (AHA) >80 con PAS>160 < si buena salud JNC-8 (AHA) Diabetes <140/90 Enfermedad cerebrovascular <140/90 Enfermedad coronaria <140/90 Enfermedad renal crónica <140/90 Objetivos agresivos (<130/80): razonable en pacientes con enfermedad coronaria, incluyendo aquellos con IAM, ictus, o equivalente en riesgo cardiovascular (AHA/ACC/ASH Release Guideline on the Treatment of Hypertension and CAD, 2015). En pacientes con proteinuria (>3 g/24 hours), análisis post hoc de un estudio (MDRD) mostró beneficio con <130/80 mm Hg, pero solo con eventos renales (JNC-8). en Diabetes, considerar < 130/80 si microalbuminuriaproteinuria o alto riesgo evento cardiovascular (ADA 2017, evidencia C).

7 Seguimiento por Enfermería Frecuencia de las visitas: Individualizar a la situación clínica de cada paciente. En general: Cada 3 o 6 meses (médico: anual): HTA grado 1 ó 2 (< 180/110), con modificación de hábitos, buena tolerancia del tratamiento, sin LOD. (PCAI Asturias 2013, Hypertension Canada s 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines 2 ) Más frecuente: HTA grado 3, enfermedades asociadas, riesgo cardiovascular, tolerancia, complejidad y cumplimiento del tratamiento, al inicio o tras cambios de medicación, si no se consiguen los objetivos Contenido de las visitas en hipertensión arterial: Anamnesis Síntomas de complicaciones (angina, claudicación, disnea, edemas) Otros factores de riesgo cardiovascular Hábitos nocivos (tabaquismo, alcohol) Dieta y ejercicio Cumplimiento del tratamiento y efectos adversos Toma de medicamentos o sustancias que eleven la PA Médico (anual): EF completa (signos repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, pulsos distales, extratonos o soplos cardiacos, ICC,...). Encuadramiento en RCV (Regicor). Valoración analítica. Valoración de de ajuste de tratamiento. Registro en plantilla OMI seguimiento cardiometabólico, conveniente plantilla polimedicado, anual. Visitas de control recomendadas en situaciones especiales en HTA Inicio de tto farmacológico c/ 2-4 semanas visitas y ajustes hasta control PA (fisterra 2014, PCAI Asturias 2013) No objetivos tras inicio del tratamiento Cambios en el tratamiento 4 Aumento de dosis ajustes hasta lograr 2 medidas dentro de objetivos (Hypertension Canada Guidelines 2016), en 1-2 meses 3. a las 2-3 semanas comprobar la tolerancia y adherencia (PCAI Asturias 2013, Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertensioncin the a las 2-3 semanas Community, ASH, ISH ) Reducción de dosis planteable en HTA sin LOD bien controlada > 1 año (fisterra 2014) Tratamiento de urgencia-hta 24-48h No control PA en 3 meses control TA HTA resistente si es triple terapia, incluyendo diurético, a dosis adecuadas: su causa debe estudiarse Inicio diuréticos, IECA o ARA II 1 mes potasio en sangre, después periódicamente (3-6 meses) (fisterra 2014, PCAI Asturias 2013), sobre todo si ERC 2 Hypertension Canada s 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Canadian Journal of Cardiology 32 (2016) Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community, ASH, ISH 2013, señala que se deberían lograr objetivos en 6-8 semanas 4 La máxima eficacia de un fármaco puede alcanzarse a las 2-6 semanas (según fármaco), aunque puede ser preciso reevaluar el tratamiento antes en grupos de riesgo y HTA grado 3. 5 Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) Jan;16(1): Accesible en:

8 Diabetes Mellitus tipo II La unidad básica asistencial en el manejo del paciente diabético está formada por el médico y el profesional de enfermería. Ambos deben participar de manera coordinada en la formulación de objetivos y organización de actividades. El paciente diabético debe percibir claramente el concepto de equipo, en el que cada profesional tiene asignadas unas tareas con el fin de garantizarle una atención integral 6. Periodicidad de las visitas en diabetes tipo II Tras el diagnóstico Cada 2 semanas (ajustar el tratamiento y desarrollar el programa básico educativo) Inicio de insulinización Tras primer año y estable Visita diaria la primera semana Una o dos visitas médicas al año Tres o cuatro visitas de enfermería al año, que incluyan intervención educativa Fuente: Guiasalud.es, Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2, 2008 Contenido de visitas de enfermería en diabetes tipo II Anamnesis Hipoglucemias (número y circunstancias) Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia) Calambres y parestesias Claudicación intermitente. Dolor torácico Lesiones en los pies Consumo de tabaco Evaluación del cumplimiento Alimentación Ejercicio Tratamiento farmacológico Higiene y cuidado de los pies Objetivos terapéuticos (tratamiento y educación) Exploración Peso (IMC) Examen de los pies Presión arterial (decúbito y ortostatismo) Glucemia capilar (sólo cuando sea preciso) Examen de las zonas de punción Evaluación de la libreta de autocontrol Glucemias capilares Frecuencia y técnica de autoanálisis Registro de hipoglucemias Peso Educación diabetológica Programa educativo inicial Consejo mínimo para dejar de fumar Intervenciones anuales de refuerzo Fuente: Guiasalud.es, Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2, 2008 Objetivos de control glucémico (ADA, 2017) Inicio de tratamiento farmacológico HbA1c 6,5 Intensificar tratamiento HbA1c 7,5 Objetivo de control General: HbA1c <7 Adulto autónomo, con baja carga terapéutica, etc: HbA1c <6,5 Anciano, diabetes larga duración, complicaciones establecidas, etc: HbA1c 7-8 Glucemia prepandrial mg/dl Glucemia postprandial <180 mg/dl 6 Guiasalud.es, Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2, 2008

9 Criterios de remisión a consulta médica en diabetes Deben determinarse entre el médico y el profesional de enfermería las situaciones en las que debe remitirse al paciente a consulta médica. Entre esas situaciones pueden estar las siguientes (Guía de práctica clínica Diabetes, Osakidetza, 2014): 1. Tres glucemias sucesivas entre mg/dl o una >300 mg/dl, o cetosis o algún proceso intercurrente. 2. Episodios frecuentes de hipoglucemia. 3. Efectos adversos de los medicamentos o interacciones medicamentosas. 4. Cada 6 meses o un año, con solicitud de pruebas analíticas, ECG o fondo de ojo (según protocolo y organización del centro). Autoanálisis / autocontrol Autoanálisis: medida de la glucemia capilar por los pacientes Autocontrol: toma decisiones por el paciente en su tratamiento Objetivo del autoanálisis: Siempre es imprescindible con educación en autocontrol. Mejoría del control glucémico (descenso de HbA1c). Detección de hipoglucemias Caso Recomendación Evidencia DM2 tratada con insulina Se recomienda autoanálisis Estudios observacionales y beneficio demostrado en DM1 DM2 no tratado con insulina Con control metabólico estable, no se recomienda autoanálisis sistemático. Considerar en primeros 6 meses, en contexto educativo más amplio. Indicado si se utilizan fármacos con riesgo de hipoglucemia 1 Situaciones especiales: enfermedades intercurrentes, periodos de inestabilidad, cambios de tratamiento, otros tratamientos, cambios de situación o de actividad, etc 1 Fármacos con riesgo de hipoglucemia: sulfonilureas y glinidas GR A (no evidencias sobre el beneficio) 1++ /GR A 1++ /GR A Opinión de expertos Tablas: Fuente: Guía REDGDPS 2016.

10 Anexo: Justificación de ciertas intervenciones 1. Electrocardiograma Poca evidencia. (USPSTF). Adults at Low Risk 1) The USPSTF recommends against screening with resting or exercise electrocardiography (ECG) for the prediction of coronary heart disease (CHD) events in asymptomatic adults at low risk for CHD events. The USPSTF recommends against the service. There is moderate or high certainty that the service has no net benefit or that the harms outweigh the benefits Adults at Intermediate or High Risk. The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening with resting or exercise ECG for the prediction of CHD events in asymptomatic adults at intermediate or high. Estudio Minacor, 2001 (Atención Primaria. 364 pacientes, seguimiento 5 años pacientes sin ECV y 156 con ECG basal normal) De los individuos con ECG basal, 18,6% presentaron alt-ecg (media 3,5 años+/- 19 meses), más con peor control. Las alteraciones del segmento ST y de la onda T fueron las más incidentes. The potential yield of ECG screening of hypertensive patients: the Utrecht Health Project (2010) Electrocardiography for Assessment of Hypertensive Heart Disease: A New Role for an Old Tool. The Journal of Clinical Hypertension Vol 18 No 9 September Moreover, in recent years, many studies have addressed the value of new ECG markers (fragmented QRS, ventricular activation time, P-wave analysis, Pwave dispersion, peak-to-end time interval of T wave) in detecting subclinical cardiac damage and predicting CV outcome, with promising results. The study by Cuspidi and coworkers confirms that the traditional interpretation of standard ECG maintains an important role for CV risk stratification in hypertension and supports the notion that, in the assessment of hypertensive heart disease, ECG needs to be regarded as a much more important tool than previously thought, because its prognostic value seems to surpass its limited ability to detect LVH. 2. AMPA HTA se define por cifras de PAS /PAD 135/85 mm Hg. En guía clínica de HTA de la ESC/SEH (2013) se da mayor importancia a la utilidad pronóstica de la automedición de la presión arterial (AMPA) y de su papel para el diagnóstico y el manejo de la HTA, que se acerca a la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). La PA medida en casa se relaciona más estrechamente con el daño orgánico inducido por HTA que la medida en consulta, especialmente en la hipertrofia del VI; predicción de la morbimortalidad CV es significativamente mejor con la PA medida en el domicilio que con la PA en consulta (ESC/SEH, 2013). Para el diagnóstico Dos tomas por la mañana y dos por la tarde 7 días (mínimo 4 días, Osakidetza 2013) Descartar las medidas del primer día (al menos si se realiza medición de sólo 4 días). Hacer la media. En caso de cambios de tratamiento* y antes de las revisiones médicas Dos tomas por la mañana y dos por la tarde en horario antes de las tomas de la medicación 7 días Descartar las medidas del primer día Para el seguimiento rutinario 2 medidas cada 12 horas 3 días (Osakidetza 2013) En caso de control idóneo y estable se podrán espaciar las tomas.

11 3. Intervenciones para detección de lesión de órgano diana Valor predictivo, accesibilidad, reproducibilidad y coste-efectividad de algunos marcadores de órgano diana. Guía HTA de ESC (2013). Marcador Valor predictivo cardiovascular Accesibilidad Reproducibilidad Coste-efectividad Electrocardiograma Ecocardiografía+doppler Tasa de filtrado glomerular estimada Microalbuminuria Grosor de la íntima-media carotídea y placas Rigidez arterial (velocidad de la onda de pulso) Índice tobillo-brazo Fondo de ojo Medidas adicionales Score calcio coronario (TC) Disfunción endotelial Lesiones cerebrales lacunares de sustancia blanca RM cardiaca

12 HTA: Búsqueda de daño orgánico asintomático, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica (adaptado de Guía ESC 2013) Recomendaciones Clase Nivel Corazón Se recomienda realizar un ECG para detectar HVI, dilatación auricular izquierda, arritmias o enfermedad cardiaca concomitante Considerar un ecocardiograma para definir mejor el riesgo CV y confirmar el diagnóstico electrocardiográfico de HVI, dilatación auricular izquierda o enfermedad cardiaca concomitante, cuando haya sospecha Arterias I IIa B B Considerar exploración ecográfica de las arterias carótidas para detectar hipertrofia vascular o aterosclerosis asintomática, especialmente en el anciano, y determinación de la velocidad de la onda de pulso carotideo-femoral para detectar rigidez arterial extensa IIa B Considerar el cálculo del índice tobillo-brazo para detectar EAP IIa B Riñón Determinar la concentración sérica de creatinina y la TFGe de todos los pacientes hipertensos (fórmula MDRD) I B Determinación de proteína en orina con dipstick en todos los pacientes hipertensos I B Determinación de microalbuminuria en muestra de orina y su relación con la excreción urinaria de creatinina Fondo de ojo I B Considerar el examen de la retina de pacientes con HTA resistente o difícil de controlar para detectar hemorragias, exudados y papiledema, los cuales se asocian a un aumento de riesgo CV No se recomienda el examen de la retina de pacientes con HTA leve o moderada y sin diabetes mellitus, excepto pacientes jóvenes Cerebro IIa III C C En hipertensos con deterioro cognitivo, considerar la imagen cerebral por resonancia magnética para detectar infartos cerebrales silentes, infartos lacunares, microsangrados y lesiones en sustancia blanca IIb C

13 Bibliografía consultada: Guía de actualización en Diabetes tipo II. Fundación redgdps, Coordinador Ezkurra P. Accesible (PDF) en: Hypertension Canada s CHEP Guidelines, Página web: (accedido en Feb 2017) Hypertension Canada s 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Canadian Journal of Cardiology 32 (2016) Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January Accesible en: Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Revista Española de Cardiología, Volume 66, Issue 11, Pages 880.e1-880.e64 Osakidetza. Guía de práctica clínica Diabetes Página web. Accesible en: (accedido en feb 2017) Guiasalud.es, Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2, Accesible en: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) Jan;16(1): Accesible en: PCAI Hipertensión Arterial Editado por: Dirección General de Innovación Sanitaria. Consejería de Sanidad del Principado de Asturias, James PA et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5): doi: /jama Randel A. AHA/ACC/ASH Release Guideline on the Treatment of Hypertension and CAD. Am Fam Physician Dec 1;92(11): Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE Guidance. Last Updated: November Página Web: (accedido en Feb 2017)