Artritis Reumatoide Una visión que integra la clínica a la administración

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1 Artritis Reumatoide Una visión que integra la clínica a la administración Daniel G. Fernández-Ávila, MD. MSc.(c) Médico Internista Reumatólogo, Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá Profesor Facultad de Medicina,Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Bogotá, Septiembre 9 de 2014

2 Etanercept Tocilizumab Rituximab Infliximab Denosumab Adalimumab Belimumab Tofacitinib Abatacept Ustekinumab Golimumab Certolizumab

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5 No es sabio el que sabe muchas cosas, sino el que sabe cosas útiles. Esquilo

6 Introducción Colombia cuenta con 142 reumatólogos Población actual: 46 millones de habitantes Distribución de reumatólogos según número de habitantes: Estándar OMS: 1 reumatólogo por cada habitantes Dinamarca: 1 reumatólogo por cada habitantes Reino Unido: 1 reumatólogo por cada habitantes España: 1 reumatólogo por cada habitantes Colombia: 1 reumatólogo por cada habitantes Fernández-Avila DG, Díaz MC, Gutiérrez JM. Especialización en Reumatología en la Facultad de Medicina Universidad Javeriana Documento interno Unidad de Reumatología Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana

7 Introducción Centros universitarios de formación en reumatología: 5 Cupos anuales: 7 U. Nacional (2 cupos al año) U. ICESI (2 cupos al año) U. de Antioquia (1 cupo al año) U. Sabana (1 cupo al año) U. Militar (1 cupo al año) Fernández-Avila DG, Díaz MC, Gutiérrez JM. Especialización en Reumatología en la Facultad de Medicina Universidad Javeriana Documento interno Unidad de Reumatología Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana

8 Introducción Enfermedad reumática Prevalencia en la población general Número de casos esperados en Colombia Artritis reumatoide 1% Osteoartrosis 20% Lupus eritematoso sistémico 0.3% Fibromialgia 2% Miopatías inflamatorias 90 casos por millón Esclerosis sistémica 242 casos por millón 8200 Espondiloartropatías 0.5% Gota 1% Síndrome de Sjogren 0.8% Vasculitis 0.02% 6700 Total No aplica Fernández-Avila DG, Díaz MC, Gutiérrez JM. Especialización en Reumatología en la Facultad de Medicina Universidad Javeriana Documento interno Unidad de Reumatología Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana

9 Introducción Alta demanda de consulta de reumatología Oferta limitada Los pacientes consultan inicialmente con médicos no reumatólogos (médicos generales, internistas, ortopedistas, fisiatras, neurocirujanos)

10 Enfoque diagnóstico y terapéutico inicial por parte de médicos no reumatólogos en un grupo de pacientes colombianos con dolor articular Fernández-Ávila DG, Mora SA, Fernández DC, Vargas L, Díaz MC, Gutiérrez JM Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario de La Samaritana Bogotá, Colombia Prentación oral Congreso Panamericano de Reumatología Punta Cana República Dominicana, Abril de 2012

11 Estudio enfoque dolor articular Metodología Estudio descriptivo de corte transversal Objetivo: Describir las conductas médicas diagnósticas y terapéuticas en torno al paciente con dolor articular

12 Estudio enfoque dolor articular Resultados 855 pacientes remitidos por médicos no reumatólogos por cuadro de dolor articular Diagnóstico de remisión Artrosis: 486 pacientes (56.8%) Artritis reumatoide: 369 pacientes (43.2%) Valoración por reumatólogo en por lo menos dos consultas Factor reumatoide y/o anti ccp, VSG, PCR, Rx manos

13 Valoración MD no reumatólogo Valoración MD Reumatólogo Artrosis: 486 (56.8%) Artrosis: 580 (67.8%) AR: 369 (43.2%) AR: 198 (23.2%) Fibromialgia: 60 (7%) Lupus: 10 (1.2%) Espondilotartropatía : 5 (0.6%) Gota : 2 (0.2%)

14 Estudio enfoque dolor articular Resultados De los 640 pacientes con diagnóstico final de artrosis o fibromialgia por parte del reumatólogo, se encontraron 155 (24.2%) que recibían antirreumáticos previamente por parte de médicos no reumatólogos Cloroquina 56.8% Sulfasalazina 16.1% Metotrexate 14.2% Sulfasalazina mas cloroquina 12.9% Esteroide: 46.8%

15 Estudio enfoque dolor articular Resultados De los 198 pacientes con diagnóstico final de artritis reumatoide por parte del reumatólogo, se encontró en el manejo previo por parte de médico no reumatólogo: 30 (15.1%) fueron tratados previamente como artrosis o fibromialgia, sin recibir antirreumáticos ni esteroides 98 (49.5%) recibían tratamiento solamente con esteroides 50 (25.3%) recibían antirreumático y esteroide 20 (10.1%) recibía tratamiento con antirreumático sin esteroide

16 Estudio enfoque dolor articular Conclusiones El enfoque del paciente con dolor articular es erróneo en un alto porcentaje de casos La mitad de los casos de AR diagnosticados por los médicos no reumatólogos correspondía a otra entidad El enfoque terapéutico es equivocado, generando tratamientos innecesarios y aumento en los costos del sistema de salud Se requiere de una intervención educativa con el fin de mejorar el abordaje de este tipo de pacientes

17 Situación Actual La formación académica en reumatología para médicos generales y de otras especialidades es pobre No hay un adecuado enfoque del paciente con dolor articular por parte de estos médicos Demora en diagnóstico y remisión al reumatólogo (ventana de oportunidad) Aumento en costos para el sistema

18 Definición y epidemiología de AR Es una enfermedad crónica, sistémica, autoinmune con inflamación de las membranas sinoviales y poliartritis simétrica La inflamación crónica de las articulaciones conduce a un daño progresivo del cartílago, el hueso y los tejidos adyacentes 1 Progresivamente, las deformidades articulares se asocian a limitaciones físicas 1 Henricus MJ, et al. Arthritis & Rheum.2000;43(9): [EarlyRA cohort<1 years disease duration, followed over 6 years, DMARDs-naïve. Patients enrolled randomized to receive DMARDs ]. Presentation Title Date xx.xx.xx Company Confidential

19 El daño estructural es un factor que lleva a la pérdida funcional irreversible Pérdida funcional reversible Pérdida Funcional Pérdida funcional irreversible Inflamación (Signos y Síntomas) Daño Estructural La inflamación conduce a pérdidas funcionales reversibles y daño estructural. El daño estructural conduce a pérdidas funcionales irreversibles Presentation Title Date xx.xx.xx Company Confidential

20 La AR es una enfermedad sistémica, que afecta a varios tejidos / órganos, lo que contribuye a la carga global de la enfermedad Artropatía inflamatoria o Poliarticular Articular (>4 articulaciones Sistémica afectadas) o Crónica (>6 semanas de duración) Artritis poliarticular, usualmente o Aditiva simétrica Inflamación y dolor articular o Bilateral Limitación de movimiento Desalineación o Simétrica de las articulaciones o Erosiva y deformante Rigidez matutina Dolor difuso Fiebre Pérdida de peso Anemia Fatiga Malestar Depresión Extra-articular Nódulos reumatoides Vasculitis Enfermedad pulmonar Amiloidosis renal Enfermedad ocular Carditis / Enfermedad cardiovascular Complicaciones neurológicas Con potencial de afectación extra-articular: piel, pulmón, corazón, vasos sanguíneos, sistema nervioso, etc Lipsky PE. Rheumatoid Arthritis. In: Harrison s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001: Presentation Title Date xx.xx.xx Company Confidential

21 La AR tiene una distribución mundial estimada entre 0.5% y 1% en mayores de 18 años, que aumenta con la edad Colombia Prevalencia Varía entre 0.5% a 1% de la población en el mundo desarrollado, con mayor incidencia para las mujeres (2 a 3 veces mayor) 1 Se estiman pacientes con AR y con estadio moderado a severo Incidencia Se estima que la incidencia anual promedio de la AR es de 0,02% a 0,05% 3 Se estiman entre 9 a 23 pacientes nuevos de AR por cada personas de la población general Carga de la enfermedad Morbilidad y mortalidad La AR, entre el grupo de enfermedades musculoesqueléticas, ocupa el puesto 24 entre todas las causas de DALYs* 2 Los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. 3 En Colombia, la AR como parte del grupo de enfermedades musculoesqueléticas, ocupa el puesto 14 entre todas las causas de DALYs* Las comorbilidades contribuyen en gran medida a la carga de morbilidad, utilización de servicios de salud, y al deterioro de la calidad de vida * DALY, del inglés Disability-Adjusted Life Years (Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). 1 Gabriel SE, Michaud K. Arthritis Res Ther.2009;11: Institute for Health Metrics and Evaluation. The Global Burden of Disease: Generating Evidence, Guiding Policy. Seattle, WA: IHME, El-Gabalawy H. Epidemiology of Immune-Mediated Inflammatory Diseases: Incidence, Prevalence, Natural History, and Comorbidities. J Rheumatol 2010;85;2-10. Presentation Title Date xx.xx.xx Company Confidential

22 Como se diagnostican las enfermedades reumáticas? Paciente con polifagia y poliuria Glicemia: 458 Paciente con cefalea y epistaxis Presión arterial 190/110 Paciente con obesidad LDL: 224

23 Como se diagnostican las enfermedades reumáticas? Artritis psoriásica? Lupus? Artritis reumatoide?

24 Como se diagnostican las enfermedades reumáticas?

25 Aspectos Clave en Dx de AR El diagnóstico de Artritis reumatoide se basa en Anamensis Examen físico Los paraclínicos sirven como apoyo (no hacen el Dx)

26 INFLAMATORIO MECÁNICO Empeora con reposo, mejora con ejercicio Empeora con el ejercicio y mejora con reposo Matutino Vespertino Clinical approaches to early inflammatory arthritis. Nat Rev Rheumatol 2009;5:627-33

27 Rheumatoid Arthritis: Etiology and Clinical Features Medicine 2006; 34:10

28 Copyright American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.

29 Artritis Reumatoide, Asociación Colombiana de Reumatología. 2004:

30 Artritis Reumatoide, Asociación Colombiana de Reumatología. 2004:

31 Paraclínicos en dolor articular VSG PCR Cuadro hemático Rx de manos y pies comparativas Factor reumatoide 25% de pacientes con AR tienen FR negativo Hay varias causas para falsos positivos Es un factor pronóstico Anti CCP (Ac anti péptido cíclico citrulinado) Mas específicos de AR Solicitar en caso de duda diagnóstica con FR negativo Acute polyarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(4):653-72

32 Criterios de clasificación AR: ACR-EULAR 2010 Compromiso articular (0-5) 1 articulación grande articulaciones grandes articulaciones pequeñas articulaciones pequeñas 3 >10 articulaciones (al menos una pequeña) 5 Serología (0-3) Factor reumatoide Y Anti-CCP negativo 0 FR positivo, bajo O CCP negativo, títulos bajos 2 FR positivo, alto O CCP positivo, títulos altos 3 Duración de síntomas (0-1) <6 semanas 0 6 semanas 1 Reactantes de fase aguda (0-1) PCR Y VSG normales 0 PCR O VSG elevadas 1 6 = AR definitiva

33 Paraclínicos en dolor articular Ácido úrico Niveles elevados en gota En crisis gotosa aguda puede ser normal Alta prevalencia de hiperuricemia asintomática Acute polyarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(4):653-72

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37 Biology of T lymphocytes Rheum Dis Clin N Am 30 (2004)

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40 Célula presentadora (APC) Sinapsis inmunológica Linfocito T The immune system I NEJM 2000 Vol 343 N

41 Biology of T lymphocytes Rheum Dis Clin N Am 30 (2004)

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44 Terapia biológica Hacia finales del siglo XX el tratamiento de las enfermedades reumáticas se basaba en los antirreumáticos modificadores de la enfermedad, los esteroides y los AINES A finales de la década de los noventa, comienza la era de la terapia biológica

45 Principio general de los biológicos Fármacos que modulan un determinado mecanismo molecular implicado en la fisiopatología de la enfermedad autoinmune de base, bloqueando uno o varios pasos en la cascada inflamatoria e inmunológica, pero buscando alterar en lo mas mínimo las funciones inmunitarias del individuo

46 Terapia Biológica en AR Tipo de Biológico Anti TNF Anti TNF Anti TNF Anti TNF Anti TNF Anti CD 20 Anti IL6 Inhibidor de Coestimulación Biológico Infliximab Adalimumab Etanercept Golimumab Certolizumab Rituximab Tocilizumab Abatacept

47 Objetivo: Remisión o baja actividad Objetivo: Remisión o baja actividad Baja Actividad Baja AR Alta Artritis temprana Moderada Sin Factores Mal Px Con Sin Factores Mal Px Con Monoterapia MTX primera línea Terapia combinada MTX, leflunomida, SSZ, antimalárico Monoterapia MTX primera línea ó MTX + HXQ Terapia combinada MTX, leflunomida, SSZ, antimalárico

48 Objetivo: Remisión o baja actividad Artritis Establecida Baja actividad sin factores de mal Px Baja actividad y factores de mal Px ó moderada a severa actividad Monoterapia DMARD Monoterapia o terapia combinada con DMARDs Reevalúe Reevalúe Adicione leflunomida, SSZ o antimalárico Adicione X o cambie DMARD Reevalúe Reevalúe Considere uso de terapia biológica, siempre manteniendo MTX o Leflunomida

49 Preguntas frecuentes de biológicos A que pacientes se les debe formular terapia biológica? Por cuanto tiempo? Seguridad: Infecciones Que hacer con la vacunación de estos pacientes? Cuales están en el POS?: Etanercept y Rituximab ( ) posteriormente entran todos en 2014

50 Preguntas frecuentes de biológicos Como se escoge cual beneficial al paciente? Factores sociales (posología) Adherencia Factores individuales para cada biológico Concepto de medicina personalizada Costo??? Reforma al sistema de salud

51 Preguntas frecuentes de biológicos

52 Preguntas frecuentes de biológicos

53 Preguntas frecuentes de biológicos

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