International Journal of Gynecology & Obstetrics. Volume 123, Supplement 3. La objeción de conciencia a prestar atención de salud reproductiva

Transcripción

1 International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume 123, Supplement 3 La objeción de conciencia a prestar atención de salud reproductiva Documentos de acompañamiento A. Faúndes, G.A. Duarte, M.J. Duarte Osis Reino Unido, Brasil La objeción de conciencia o el temor al estigma social y el desconocimiento de las obligaciones éticas B.R. Johnson Jr, E. Kismödi, M.V. Dragoman, M.Temmerman Suiza La objeción de conciencia a prestar servicios de aborto legal C. Zampas Canadá Las normas éticas y legales para la protección de los derechos humanos de las mujeres y la práctica de la objeción de conciencia en el contexto de la atención de la salud reproductiva

2 LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA La objeción de conciencia o el temor al estigma social y el desconocimiento de las obligaciones éticas Aníbal Faúndes a,b, Graciana Alves Duarte b, María José Duarte Osis b a Grupo de Trabajo de la FIGO para la Prevención del Aborto No Seguro, Londres, Reino Unido b Centro de Investigación sobre Salud Reproductiva de Campinas, Campinas, Brasil

3 RESUMEN La objeción de conciencia es el derecho legítimo de los médicos a negarse a realizar acciones que contradigan sus principios morales o éticos. La aplicación de este principio es utilizado en muchos países como justificación para negarse a prestar servicios de aborto seguro a las mujeres con derecho legal de acceder a la terminación segura del embarazo. El problema es que a menudo este concepto es mal utilizado por médicos que disfrazan con el argumento de la objeción de conciencia su miedo a ser discriminados y estigmatizados socialmente si realizan abortos legales. Estos colegas parecen ignorar el principio ético de que el deber de conciencia primario de los obstetras y los ginecólogos es en todo momento prestar atención, suministrar beneficios y evitar daños a las pacientes de cuya atención son responsables. Cualquier objeción de conciencia a tratar a una paciente es secundaria a ese deber primario. Una de las tareas del Grupo de Trabajo de la FIGO para la Prevención del Aborto No Seguro es cambiar ese paradigma y lograr que nuestros colegas se sientan orgullosos de prestar servicios de aborto legal que protejan la vida y la salud de las mujeres, y que muestren preocupación ante la falta de respeto de los derechos humanos de las mujeres y de los principios éticos profesionales.

4 1. El concepto de objeción de conciencia La objeción de conciencia es el derecho legítimo de los médicos a negarse a realizar acciones que contradigan sus principios morales o éticos. Les permite, por ejemplo, negarse a participar en procedimientos de interrogatorio de sospechosos, que pueden llegar a incluir la tortura. En el contexto de los servicios de aborto legal, el Comité de la FIGO para el Estudio de los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de la Mujer establece [1]: Algunos médicos piensan que el aborto no es permisible, independientemente de las circunstancias. El respeto por su autonomía significa que no se debe esperar que ningún médico (ni otro miembro del equipo médico) aconseje o realice un aborto en contra de sus convicciones personales. Sus carreras no se deben ver perjudicadas como resultado. Pero esos médicos tienen la obligación de derivar a la paciente a un colega que en principio no esté opuesto a la terminación del embarazo. La aplicación de este principio se utiliza en varios países de América Latina y otras partes del mundo como justificación para negar servicios de aborto seguro a mujeres que tienen el derecho legal de acceder a la terminación segura del embarazo.

5 2.El uso inadecuado de la objeción de conciencia para negar servicios de aborto legal América Latina es una región con leyes de aborto muy restrictivas e incluye a la mayoría de los pocos países del mundo en que el aborto no está permitido bajo ninguna circunstancia: Chile, Honduras, El Salvador y más recientemente República Dominicana y Nicaragua (todos ellos países relativamente pequeños) [2]. En la mayoría de los demás países de América Latina, el aborto se considera un delito, pero no se castiga bajo ciertas circunstancias; por ejemplo si se realiza para salvar la vida y/o la salud de la mujer, en casos de violación o incesto y en caso de defectos fetales muy graves incompatibles con la vida extrauterina. El aborto está permitido en circunstancias amplias en Cuba, Ciudad de México, Colombia y más recientemente en Uruguay hasta las 12 semanas de embarazo [2 5]. El problema es que la mayoría de las mujeres que cumplen los requisitos para realizarse un aborto permitido no reciben en los hospitales públicos la atención que necesitan, y en su lugar recurren a abortos clandestinos, que pueden ser riesgosos. En los últimos años, diversas organizaciones privadas y gobiernos han realizado esfuerzos por hacer accesible el aborto para las mujeres que cumplen con los requisitos legales, de acuerdo con las recomendaciones de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo [6]. El principal obstáculo para la prestación del servicio es la falta de disposición de los médicos, que apelan a la objeción de conciencia contra la práctica del aborto. El problema es que, con frecuencia, los médicos abusan del concepto de objeción de conciencia al menos de dos maneras:

6 (1) al no respetar su obligación de dar prioridad a las necesidades de las mujeres de cuya atención médica son responsables. Como establece el Comité de la FIGO sobre los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de la Mujer: El deber de conciencia primario de los obstetras y los ginecólogos es en todo momento prestar atención, suministrar beneficios y evitar daños a las pacientes de cuya atención son responsables. Cualquier objeción de conciencia a tratar a una paciente es secundaria a ese deber primario [1]; (2) al disfrazar con el argumento de la objeción de conciencia su temor a sufrir discriminación si realizan abortos legales. Un estudio previo encuestó a miembros de la Federación Brasileña de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, que respondieron a un cuestionario anónimo sobre las circunstancias en que el aborto debería estar permitido por la ley. Casi el 85% de los médicos encuestados afirmó que las mujeres que quedan embarazadas después de una violación deben tener el derecho legal a obtener la terminación segura del embarazo. Pero solo el 50% se declaró dispuesto a realizar dicho aborto o a prescribir medicamentos abortivos [7]. Un estudio cualitativo posterior de 30 obstetras/ginecólogos del Estado de San Pablo mostró que las razones de la negativa a realizar abortos legales provenía mayoritariamente de convicciones personales y principios religiosos [8]. La justificación religiosa se acepta en general sin argumentación. Algunos participantes del estudio expresaron, sin embargo, sus dudas de que la fundamentación religiosa

7 fuera siempre genuina, porque sospechaban que la razón principal para la falta de disposición para practicar abortos es el temor al estigma social [9]. Los médicos saben que negarse a realizar un procedimiento de terminación de embarazo alegando objeción de conciencia no traerá como consecuencia quejas o la aplicación de medidas disciplinarias. Por el contrario, temen las consecuencias negativas legales o sociales que pueden surgir si realizan el procedimiento de terminación, y prefieren evitarlas. Rara vez se toma en consideración el concepto de que el deber de conciencia primario de los obstetras y los ginecólogos es en todo momento prestar atención, suministrar beneficios y evitar daños a las pacientes de cuya atención son responsables [1]. Es mucho más sencillo apelar a la objeción de conciencia para ocultar la razón real, simplemente es más fácil negar el servicio a las mujeres que lo necesitan que cumplir con la obligación profesional y ética de proporcionar servicios de aborto seguro de acuerdo con la legislación nacional. Es desalentador observar que muchos de nuestros colegas, por lo menos en la región de América Latina, parecen temer ser estigmatizados por realizar un procedimiento legal que puede evitar complicaciones graves que se originarían si el procedimiento se realizara en condiciones de clandestinidad y falta de seguridad, pero no tienen miedo a ser estigmatizados por no cumplir con su deber ético de prestar atención, suministrar beneficios y evitar daños a las pacientes de cuya atención son responsables [1].

8 3.Cómo promover un equilibrio adecuado entre la objeción de conciencia y las obligaciones éticas hacia las pacientes Parece ser que aquéllos de nosotros que ocupamos posiciones de liderazgo en las organizaciones profesionales de ginecólogos y obstetras no hemos cumplido correctamente con la tarea de promover y normalizar estos principios éticos entre nuestros colegas. Al parecer estos colegas desconocen que nuestro ( ) deber de conciencia primario (...) es en todo momento (...) suministrar beneficios y evitar daños a las pacientes de cuya salud somos responsables [1]. Nos encontramos a menudo con colegas honestos y sensibles que, en general, promueven y defienden los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, pero que, no obstante, encuentran excusas bajo el disfraz de la objeción de conciencia para no proporcionar servicios de aborto dentro de los límites de la legislación nacional. Una explicación de esta situación es la idea incorrecta de que facilitar el acceso a los servicios de aborto seguro y legal es promover el aborto. Muchos obstetras, acostumbrados a trabajar por la protección de la vida y la salud de los fetos de las mujeres que desean tener hijos, se sienten incómodos con la noción de aumentar la cantidad de abortos. Esto indica que hemos fallado en difundir la evidencia de la relación estadística significativamente inversa entre la proporción de mujeres que viven en países con leyes de aborto liberales y la tasa de abortos inducidos entre esas mismas mujeres. Estos datos muestran en forma inequívoca que proporcionar un acceso más amplio al aborto legal y seguro no lleva al aumento de las tasas de aborto [9].

9 En otras palabras, en vez de criticar exclusivamente el comportamiento de muchos colegas que ocultan su miedo al estigma tras el argumento de la objeción de conciencia, deberíamos trabajar en la difusión de los principios éticos básicos establecidos claramente por el Comité de la FIGO sobre los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de la Mujer. También debemos difundir la evidencia de que ampliar el acceso al aborto legal no aumenta la tasa de abortos sino que reduce la mortalidad y la morbilidad maternas. El Grupo de Trabajo de la FIGO para la Prevención del Aborto No Seguro promueve la prevención de los embarazos no deseados como estrategia primaria y después afirma que, si se produce un embarazo no deseado y el aborto es inevitable, debe ser posible acceder a servicios de aborto seguro dentro de los límites legales [10]. Si bien se han constatado algunos progresos en América Latina, por ejemplo en Brasil, Colombia, Argentina y Uruguay, existe todavía una fuerte resistencia por parte de muchos de nuestros colegas, y la cantidad de mujeres con el derecho legal a realizarse un aborto que carecen de acceso a los servicios es mucho mayor que la de mujeres que reciben la atención adecuada. La situación no es muy distinta en África y en muchos países de Asia, lo que indica que tenemos que procurar compromisos mayores de las sociedades nacionales de ginecólogos y obstetras, que tienen la obligación de cumplir con las pautas éticas de la FIGO mencionadas previamente. El Grupo de Trabajo de la FIGO para la Prevención del Aborto No Seguro necesitará el apoyo del Comité de la FIGO para el Estudio de los Aspectos Éticos de

10 la Reproducción Humana y la Salud de la Mujer para cambiar este paradigma y lograr que nuestros colegas estén orgullosos de proporcionar servicios de aborto legal que protejan la vida y la salud de las mujeres, y que muestren preocupación ante la falta de respeto de los derechos humanos de las mujeres y de los principios éticos profesionales. Ésa es nuestra tarea para el futuro inmediato. Conflicto de intereses Los autores no tienen conflictos de intereses.

11 Referencias [1] Comité de la FIGO sobre los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de la Mujer. Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology. Publicado en octubre de [2] Center for Reproductive Rights. Mapa de leyes sobre el aborto en el mundo h_abortionmap_2012.pdf. Publicado en 2011.Consultado el 15 de agosto de [3] Decreto que reforma los artículos 145 y 148 del nuevo Código Penal para el Distrito Federal; se adicionan los artículos 16 bis 6 y 16 bis 7 a la Ley de Salud para el Distrito Federal, informada en la Gaceta Oficial del Distrito Federal, Época 14, Nº 7, 24 de enero de 2004, págs. 6-7 (México). [4] Center for Reproductive Rights. Mapa de leyes sobre el aborto en el mundo - Actualización. Hoja de datos. Map_Factsheet_2013.pdf. Consultado el 15 de agosto de [5] Ley C-355 de 2006 (Colombia). [6] Organización de las Naciones Unidas. Informe de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, El Cairo: ONU, 5 al 13 de septiembre de cpd_spa.pdf.consultado el 15 de agosto de 2013.

12 [7] Faúndes A, Simoneti RM, Duarte GA, Andalaft-Neto J.Factors associated to knowledge and opinion of gynecologists and obstetricians about the Brazilian legislation on abortion. Rev Bras Epidemiol 2007;10(1):6 18. [8] Faúndes A, Hardy E, Duarte G, Osis MJD, Makuch MY. The role of religion over the perspective and actions of gynecologists with reference to legal termination of pregnancy, emergency contraception and use of IUD. Informe final presentado a PROSARE. Cemicamp, [9] Sedgh G, Singh S, Shah IH, Åhman E, Henshaw SH, Bankole A.Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008.Lancet 2012;379(9816): [10] Grupo de Trabajo de la FIGO para la Prevención del Aborto No Seguro. Prevention of Unsafe Abortion. (en inglés). Consultado el 15 de agosto de 2013.

13 LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA La objeción de conciencia a prestar servicios de aborto legal Brooke R. Johnson, Jr. a, Eszter Kismödi b, Monica V. Dragoman a, Marleen Temmerman a a Programa Especial PNUD/FNUAP/UNICEF/OMS/Banco Mundial para la Investigación, el Desarrollo y la Capacitación en la Investigación en Reproducción Humana, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. b Abogada independiente especialista en derechos humanos internacionales, Ginebra, Suiza.

14 RESUMEN A pesar de los avances en la justificación de la prestación de servicios de aborto seguro sobre la base de la evidencia científica, la tecnología y los derechos humanos, en muchos países sigue existiendo una amplia gama de barreras culturales, regulatorias y del sistema de salud que obstaculizan el acceso al aborto. Cuando la objeción de conciencia a realizar abortos se convierte en una de esas barreras, se puede generar un riesgo para la salud de las mujeres y el goce de sus derechos humanos. Para eliminar dicho obstáculo los Estados deben implementar reglamentaciones dirigidas a los proveedores de atención sanitaria, para que establezcan mecanismos claros para invocar la objeción de conciencia sin poner en riesgo el acceso de las mujeres a los servicios de aborto legal y seguro, en especial en relación con la derivación a otro proveedor en el momento necesario y en casos de emergencia cuando no es posible derivar a la paciente. Los Estados deben asimismo tomar las medidas necesarias para asegurar que todas las mujeres y adolescentes cuenten con los medios de evitar embarazos no deseados y obtener un aborto seguro.

15 1.Introducción Durante las últimas dos décadas se ha avanzado considerablemente en la justificación de la prestación servicios de aborto seguro sobre la base de la evidencia científica, la tecnología y los derechos humanos. Pero a pesar de esos avances, en muchos países sigue existiendo una amplia gama de barreras culturales, reglamentarias y del sistema de salud que obstaculiza el acceso al aborto, y las cantidades y la proporción de abortos no seguros sigue creciendo, especialmente en los países de bajos y medianos ingresos [1]. Cuando la objeción de conciencia al aborto se convierte en una de esas barreras, probablemente se generan riesgos para la salud de las mujeres y sus derechos humanos. En vista de la necesidad permanente de recomendaciones fundamentadas en la evidencia y en los derechos humanos para proporcionar servicios de aborto seguro, la OMS publicó en junio de 2012 la segunda edición de la publicación Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud [2]. Además de proporcionar recomendaciones para la atención clínica y la prestación de servicios, el documento resalta una cantidad de barreras regulatorias y normativas (entre ellas la objeción de conciencia) y proporciona orientación para eliminarlas. Si se implementan a nivel nacional, las pautas de la OMS proporcionan un marco de referencia general que puede tener un impacto importante sobre la salud pública, para la reducción de las muertes y discapacidades evitables relacionadas con el aborto. 2. Qué es la objeción de conciencia a practicar un aborto? Objeción de conciencia significa que las instituciones de salud o los profesionales médicos se eximen de proporcionar servicios de aborto o de participar en dichos

16 procedimientos por razones religiosas y/o éticas. Si bien existen otras barreras regulatorias y del sistema de salud que obstaculizan el derecho de las mujeres a obtener servicios de aborto, la objeción de conciencia es una situación única debido a la contradicción existente entre la protección, el respeto y el cumplimiento de los derechos de las mujeres y el derecho del proveedor de atención sanitaria a ejercer el mandato de su conciencia moral. Si bien el derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión está protegido por la legislación internacional sobre derechos humanos, la ley estipula también que la libertad de manifestar la religión o las creencias personales puede estar sujeta a la protección de los derechos humanos fundamentales de otras personas [3]. Por lo tanto, las leyes y las reglamentaciones no deben conceder a las instituciones o a los proveedores de atención sanitaria el derecho a impedir el acceso de las mujeres a los servicios de salud legales [4]. Los servicios de salud deben organizase de forma tal que aseguren que el ejercicio eficaz de la libertad de conciencia de los profesionales de la salud no impida a las mujeres y adolescentes el acceso a servicios a los que tienen derecho en virtud de la legislación aplicable [2]. Sobre la base de la evidencia de salud disponible y las normas de derechos humanos, la orientación sobre el aborto seguro de la OMS estipula que los profesionales sanitarios que invoquen la objeción de conciencia deben derivar a las pacientes a un proveedor de servicios capacitado y dispuesto a efectuar el procedimiento en el mismo centro de salud o en otro igualmente accesible, de acuerdo con la legislación nacional. Si la derivación no fuera posible, el profesional sanitario que invoca la objeción debe proporcionar el servicio de aborto seguro para salvar la vida de la mujer y evitar daños a su salud. Además, las mujeres que presenten complicaciones de un aborto, incluso de abortos ilegales o

17 no seguros, deben ser tratadas con urgencia y en forma respetuosa, de la misma forma que cualquier otro paciente en emergencia, sin comportamientos punitivos, prejuiciosos o tendenciosos [2]. La observancia de las responsabilidades individuales e institucionales indicadas en la guía de la OMS permite ejercer la conciencia moral sin comprometer el acceso de las mujeres y las adolescentes a los servicios de aborto legal y seguro, si se ponen a disposición centros de salud, proveedores de servicios, equipos y medicamentos necesarios. 3.La objeción de conciencia como barrera para el servicio de aborto En teoría, la objeción de conciencia no es necesariamente una barrera para las mujeres que necesitan hacerse un aborto. Sin embargo, no todos los casos de objeción de conciencia reflejan una preocupación genuina sobre el compromiso de la integridad moral del proveedor de salud, sino que representan la renuencia a proporcionar ciertos servicios de salud sexual y reproductiva como el aborto, actitudes discriminatorias u otras motivaciones que provienen del interés propio [5]. En la práctica, la negativa individual o institucional a proporcionar derivación y atención de emergencia en el momento necesario interfiere con el acceso de las mujeres a los servicios, y puede aumentar los riesgos para su salud. Además de limitar el acceso de las mujeres a los servicios legales en general, el abuso de la objeción de conciencia puede producir situaciones de desigualdad en el acceso, creando riesgos desproporcionados para las mujeres pobres, las jóvenes, las minorías étnicas y otros grupos particularmente vulnerables de mujeres que tienen menos alternativas para obtener esos servicios. El acceso de las mujeres a los servicios de salud se pone en riesgo no solo por la negativa de los proveedores a prestar servicios de salud sino también por la omisión de los gobiernos de asegurar

18 la cantidad y la distribución adecuadas de proveedores y centros de atención que ofrezcan servicios de aborto. En contextos en los que la objeción de conciencia corre el riesgo de perjudicar la salud de las mujeres y sus derechos humanos, es probable que coexista con una amplia gama de otros obstáculos reglamentarios y del sistema de salud, que pueden tener la intención de desalentar y limitar el acceso de las mujeres al aborto legal. Por ejemplo, la falta de información pública sobre el aborto seguro, la falta de definición de las razones legales para el aborto o su interpretación estrecha, los requisitos de autorizaciones de terceros para poder efectuar un aborto, los períodos de espera obligatorios, los requisitos de efectuar exámenes o procedimientos médicamente innecesarios, las restricciones de financiación pública y de cobertura de seguro privado y los requisitos de suministrar información engañosa o imprecisa pueden tener la intención de desalentar a las mujeres a realizarse un aborto [2,6]. Además, la objeción de conciencia no reglamentada abre la puerta a declaraciones no sinceras de conciencia moral para negarse a prestar atención sanitaria y compromete la responsabilidad de garantizar acceso a la atención en el momento necesario. Si se combinan, ésos y otros obstáculos pueden exacerbar las desigualdades de acceso y las demoras en procurar servicios, o servir como elemento de disuasión para la prestación de servicios legales, aumentando potencialmente la probabilidad de que se realice un aborto no seguro. Todas las barreras, incluso el abuso de la objeción de conciencia, tienen el potencial de retrasar el acceso a la atención sanitaria necesaria. El aborto legal realizado mediante las prácticas y los métodos recomendados por la OMS es uno de los

19 procedimientos médicos más seguros a los que se pueden someter las mujeres. Sin embargo, si bien el riesgo de mortalidad del aborto seguro es bajo, el riesgo aumenta con cada semana de gestación que pasa. Un estudio sobre aborto legal en EE.UU entre 1988 y 1997 determinó que el riesgo general de muerte del aborto era de 0,7 por cada abortos legales [7], siendo la edad gestacional en el momento del aborto el factor de riesgo mayor en las muertes relacionadas con el aborto. La tasa de mortalidad debido a abortos en una edad gestacional de 8 semanas o menos fue de 0,1 %, pero para abortos de 21 o más semanas la tasa aumentó a 8,9 %, comparable con la mortalidad asociada al parto en los EE.UU., entre 1998 y 2005 [8]. Dado que la objeción de conciencia es apenas una de un número potencialmente mayor de barreras interconectadas que dificultan el acceso a los servicios de aborto seguro, es difícil evaluar el impacto directo de las declaraciones no sinceras de objeción de conciencia, de la objeción de conciencia sin derivación y de la negativa a tratar emergencias. De hecho, se desconoce en qué medida la objeción de conciencia a realizar abortos influye en forma directa sobre la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el embarazo, por lo que este problema amerita una mayor investigación. 4.Intervenciones en políticas, en el sistema de salud y en la prestación de servicios destinadas a proteger la salud de las mujeres y sus derechos humanos Los órganos de supervisión de tratados de la ONU y los tribunales nacionales han exhortado con frecuencia creciente a los Estados a brindar información y servicios

20 integrales de salud sexual y reproductiva a mujeres y adolescentes, para eliminar las barreras reglamentarias y administrativas que impiden su acceso a los servicios de aborto seguro, y a proporcionar tratamiento para las complicaciones derivadas de abortos [9 33]. Esto exige que los Estados capaciten y equipen a los proveedores de servicios de salud, además de otras medidas necesarias para asegurar que el aborto sea seguro y accesible [12]. Las organizaciones de derechos humanos también han instado a los Estados a asegurar que el ejercicio de la objeción de conciencia no impida a las personas obtener los servicios a los que tienen derecho en virtud de la ley [17,18,26,35,36]. Si las leyes, las políticas y los programas no toman en consideración los desafíos múltiples inherentes a la implementación de la objeción de conciencia en relación a los servicios de aborto, la salud de la mujer y sus derechos humanos se pueden ver seriamente comprometidos. Específicamente, deben existir reglamentaciones destinadas a los proveedores de atención sanitaria que establezcan mecanismos para invocar la objeción de conciencia sin poner en riesgo el derecho de las mujeres a servicios de aborto legal y seguro, en especial en relación con la derivación oportuna para obtener atención sanitaria y en casos de emergencia cuando no es posible la derivación. Además de proporcionar una guía para reglamentar la objeción de conciencia de los proveedores sobre la prestación de servicios de aborto legal, el documento de la OMS sobre aborto sin riesgos resalta una serie de intervenciones en el sistema de salud que pueden facilitar el acceso igualitario al aborto sin riesgos y su disponibilidad [2]. Como primer paso, el suministro y el uso de anticonceptivos eficaces pueden reducir la probabilidad de embarazos no deseados y de esa forma, la necesidad de las mujeres de recurrir al aborto. Como solución a la escasez de proveedores dispuestos a prestar servicios de aborto legal, los Estados deberían

21 considerar la mejora del acceso mediante la capacitación de proveedores de nivel medio, y ofrecer servicios de aborto a nivel de atención primaria y como servicio ambulatorio. El procedimiento de aborto puede ser proporcionado en forma adecuada por proveedores de atención sanitaria debidamente capacitados, entre ellos las enfermeras profesionales, las parteras/obstetras, los funcionarios clínicos, los auxiliares médicos, inspectores de bienestar familiar y otros profesionales capacitados para proporcionar procedimientos clínicos básicos relacionados con la salud reproductiva. La atención de abortos en el nivel primario y a través de servicios ambulatorios en centros clínicos de nivel más alto se puede realizar en forma segura y minimiza costos, al tiempo que maximiza la conveniencia y la oportunidad de la atención para las mujeres. Permitir el uso casero de misoprostol después de suministrar mifepristona en el centro de atención sanitaria puede mejorar la privacidad, la conveniencia y la aceptabilidad de los servicios, sin comprometer la seguridad. Se puede facilitar el acceso igualitario a servicios de buena calidad mediante mecanismos financieros y, en la medida posible, se debe exigir la inclusión de los servicios de aborto en la cobertura de los planes de seguro. Los gobiernos tienen muchas opciones para facilitar el buen acceso a procedimientos de aborto seguros y legales. En última instancia, para mitigar los impactos potenciales de la objeción de conciencia, es necesario poner proveedores de salud bien capacitados y equipados y servicios accesibles al alcance de toda la población. Esto es esencial para asegurar el acceso al aborto seguro y se debe considerar una prioridad de la salud pública y de los derechos humanos.

22 Conflicto de intereses Los autores afirman no tener conflictos de intereses. B.R.J., M.V.D.y M.T. integran el personal de la OMS. Los autores asumen la responsabilidad exclusiva por las opiniones expresadas en este artículo, que no necesariamente representan decisiones, políticas o puntos de vista de la OMS.

23 Referencias [1] OMS. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in Sexta edición. Ginebra: OMS, [2] OMS. Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud. Segunda edición. Ginebra: OMS, [3] Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, artículo 18. Naciones Unidas; entrada en vigor: 23 de marzo de [4] Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Kontakt-information-Therapie y Hagen c. Austria, 57 Eur. Ct. H.R. 81. Consejo de Europa; [5] Dressers R. Professionals, conformity and conscience. Hastings Cent Rep 2005;35:9 10. [6] Guttmacher Institute. An Overview of Abortion Laws. State Policies in Brief. Nueva York: Guttmacher Institute; [7] Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, Zane SB, Green CA, Whitehead S, et al. Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States. Obstet Gynecol 2004;103(4): [8] Raymond EG, Grimes DA. The comparative safety of legal inducted abortion and childbirth in the United States. Obstet Gynecol 2012;119(2, Part 1): [9] Comité de Derechos Humanos. Observación general Nº 28: la igualdad de derechos entre hombres y mujeres (artículo 3). Naciones Unidas, 20 de marzo de [10] Comité de Derechos Humanos. Observaciones finales: Ecuador. Naciones Unidas, 18 de agosto de 1998.

24 [11] Comité de Derechos Humanos. Observaciones finales: Guatemala. Naciones Unidas, 27 de agosto de [12] Comité de Derechos Humanos. Observaciones finales: Polonia Naciones Unidas, 2 de diciembre de [13] Comité de Derechos Humanos. Observaciones finales: Madagascar. Naciones Unidas, 11 de marzo de [14] Comité de Derechos Humanos. Observaciones finales: Chile. Naciones Unidas, 18 de mayo de [15] Comité de Derechos Humanos. Observaciones finales: Colombia Naciones Unidas, 26 de mayo de [16] Comité de Derechos Humanos. Karen Noella Llantoy Huaman c. Perú, Doc. ONU CCPR/C/85/D/1153/2003. Naciones Unidas, [17] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) Observaciones finales: Colombia. Naciones Unidas, 5 de febrero de [18] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) Observaciones finales: Nicaragua. Naciones Unidas, 2 de febrero de [19] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) Observaciones finales: Brasil. Naciones Unidas, 10 de agosto de [20] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) Observaciones finales: Nepal. Naciones Unidas, 24 de septiembre de 2001.

25 [21] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR). Observaciones finales: Costa Rica. Naciones Unidas, 22 de abril de [22] Comité de los Derechos del Niño. Observaciones finales: Chile. Naciones Unidas, 23 de abril de [23] Comisión Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos. Protocolo a la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos sobre los Derechos de la Mujer en África, Artículo Maputo: Comisión Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos; aprobado el 11 de julio de [24] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR). Observaciones finales: Malta. Naciones Unidas, 4 de diciembre de [25] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR). Observaciones finales: Mónaco. Naciones Unidas, 13 de junio de [26] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) Recomendación general Nº 24: la mujer y la salud (artículo 12). Naciones Unidas, [27] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) Observaciones finales: República Dominicana. Naciones Unidas, 18 de agosto de [28] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR). Observaciones finales: Nepal. Naciones Unidas, 29 de agosto de [29] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR). Observaciones finales: Chile. Naciones Unidas, 1º de diciembre de [30] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) Observaciones finales: Sri Lanka. Naciones Unidas, 1º de febrero de 2002.

26 [31] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) Observaciones finales: Honduras. Naciones Unidas, 10 de agosto de [32] Comité de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW). L.C. c. Perú, CEDAW/C/50/D/22/2009. Naciones Unidas, 4 de noviembre de [33] Comité de los Derechos del Niño. Observaciones finales: Chile. Naciones Unidas, 23 de abril de [34] Medidas clave para seguir ejecutando el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, aprobadas por la vigésimoprimera sesión especial de la Asamblea General realizada del 30 de junio al 2 de julio de 1999 en Nueva York. Naciones Unidas, [35] Comité de Derechos Humanos. Observaciones finales: Zambia. Naciones Unidas, 9 de agosto de [36] Tribunal Europeo de Derechos Humanos. R.R. c. Polonia, demanda Nº 27617/04, Trib. Eur. DD.HH. Consejo de Europa, 2011.

27 LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA Las normas éticas y legales para la protección de los derechos humanos de las mujeres y la práctica de la objeción de conciencia en el contexto de la atención de la salud reproductiva Christina Zampas Programa Legal Internacional sobre Salud Sexual y Reproductiva, Facultad de Derecho, Universidad de Toronto, Toronto, Canadá

28 RESUMEN La práctica de la objeción de conciencia por parte de los profesionales de atención sanitaria está aumentando en todo el mundo. Es más común en el contexto de la salud reproductiva debido a los valores religiosos o morales que sustentan las creencias sobre el momento en que comienza la vida. Con frecuencia se invoca en el contexto de los servicios de aborto y anticoncepción, e incluso en la difusión de información relacionada con esos servicios. Pocos Estados regulan en forma adecuada esta práctica, lo que lleva a una privación de acceso a los servicios de atención de salud reproductiva y a la violación de diversos derechos humanos fundamentales. Diversas normas internacionales de ética, salud y derechos humanos han intentado recientemente abordar estos desafíos, mediante la armonización de la práctica de la objeción de conciencia y el derecho de las mujeres a obtener servicios de salud sexual y reproductiva. Las normas éticas de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) han influenciado en forma importante el desarrollo de los derechos humanos en esta área. Consideran que la reglamentación del uso irrestricto de la objeción de conciencia es esencial para el respeto de los derechos sexuales y reproductivos. En el marco de la legislación internacional sobre derechos humanos, los Estados tienen una obligación positiva de actuar en esa dirección. Si bien ha aumentado la cantidad de normas éticas y de derechos humanos elaboradas sobre este tema, todavía no se ha logrado cubrir en forma exhaustiva todas las situaciones en las que la práctica de la objeción de conciencia pone en riesgo la salud y los derechos humanos de las mujeres. Este artículo establece las normas éticas y de derechos humanos existentes en este campo e ilustra la necesidad de una mayor profundización y claridad para lograr un equilibrio entre los derechos y los intereses.

29 1. Introducción Las normas de ética, salud y derechos humanos han intentado armonizar la práctica de la objeción de conciencia y el derecho de la mujer a obtener servicios de salud sexual y reproductiva. Consideran que la reglamentación del uso irrestricto de la objeción de conciencia es esencial para el respeto de los derechos sexuales y reproductivos. En el marco de la legislación internacional sobre derechos humanos, los Estados tienen una obligación positiva de actuar en esa dirección. Dichas normas y recomendaciones se deben aprobar y aplicar en forma universal. Si bien ha aumentado la cantidad de normas éticas y de derechos humanos elaboradas sobre este tema, todavía no se ha logrado cubrir en forma exhaustiva todas las situaciones en las que la práctica de la objeción de conciencia pone en riesgo la salud y los derechos humanos de las mujeres. Este artículo establece las normas éticas y de derechos humanos existentes en este campo e ilustra la necesidad de una mayor profundización y claridad para lograr un equilibrio entre los derechos y los intereses. La práctica de la objeción de conciencia por parte de los profesionales de atención sanitaria está aumentando en todo el mundo. Es más común en el contexto de la salud reproductiva debido a los valores religiosos o morales que sustentan las creencias sobre el momento en que comienza la vida. Con frecuencia se invoca en el contexto de los servicios de aborto y anticoncepción, e incluso en la difusión de información relacionada con esos servicios. Pero a menudo la objeción no es transparente y no se informa a las pacientes en forma directa sobre las creencias del proveedor de atención sanitaria, ni se las deriva a otro proveedor. En su lugar, se somete a las mujeres a intentos de influir sobre su decisión de realizar un aborto.

30 Si bien son los obstetras y los ginecólogos los profesionales de atención sanitaria que con más frecuencia apelan a la objeción de conciencia, también se han informado casos en los que farmacéuticos, enfermeras, anestesiólogos y personal de limpieza se han negado a cumplir sus tareas en conexión con actos que consideran objetables. Además, las instituciones de salud pública se niegan de manera informal a suministrar ciertos servicios de salud reproductiva, con frecuencia debido a creencias de los administradores individuales de los hospitales [1]. La práctica de la objeción de conciencia surge en países con leyes de aborto relativamente liberales, como EE.UU., Eslovaquia y Sudáfrica, así como en países con leyes más restrictivas, como la mayoría de los países latinoamericanos y ciertos países africanos [2,3]. Las consecuencias para la salud y la vida de las mujeres pueden ser graves en ambos contextos, y surgen cuestionamientos urgentes sobre las formas de reconciliar con eficacia la práctica de la objeción de conciencia con el derecho de las mujeres a acceder a los servicios de atención de salud reproductiva. Las normas éticas en esta área pueden proporcionar algunas respuestas. De hecho, no solo han contribuido a orientar la creación de leyes nacionales, sino que también han influido recientemente en la creación de leyes internacionales de derechos humanos en este terreno. Si bien saludamos estos hechos, siguen existiendo muchas brechas, tanto en el terreno ético como en el legal. 2. Leyes internacionales de derechos humanos El derecho al acceso a la atención de la salud reproductiva se fundamenta en numerosos derechos humanos, entre ellos los derechos a la vida, a la salud, a la no

31 discriminación, a la privacidad y a no ser sometido a tratos inhumanos o degradantes, como lo establecen explícitamente los organismos de derechos humanos regionales y de la ONU. Tales derechos plantean a los Estados la obligación de garantizar el acceso transparente a los servicios de salud reproductiva a los cuales las pacientes tienen derecho legal, y de eliminar las barreras que limitan el acceso de las mujeres a esos servicios [4,5]. Entre esas barreras se incluye la objeción de conciencia. Los organismos de la ONU que controlan el cumplimiento de los tratados internacionales de derechos humanos por parte de los países, han planteado su inquietud sobre la reglamentación estatal insuficiente de la práctica de la objeción de conciencia a realizar abortos. Han recomendado en forma sistemática que los Estados aseguren que la práctica se defina y reglamente de forma correcta para evitar la limitación del acceso de las mujeres a la atención de salud reproductiva. Promueven, por ejemplo, la implementación de un mecanismo de derivaciones oportunas y sistemáticas, y la obligación de asegurar que la práctica de la objeción de conciencia sea una decisión personal e individual y no de una institución en su conjunto [1,6 8]. El Relator Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental presentó en 2011 un informe pionero sobre el impacto negativo de la penalización del aborto sobre la salud y la vida de las mujeres, que articuló específicamente las obligaciones estatales de eliminar las barreras (entre ellas algunas leyes y prácticas sobre la objeción de conciencia) que interfieren con la decisión personal de realizarse un aborto. El informe destaca que dichas leyes y su aplicación obstaculizan el acceso al permitir que los proveedores de atención sanitaria y el personal auxiliar se

32 nieguen a proporcionar servicios de aborto, información sobre los procedimientos y derivaciones a centros de salud y proveedores alternativos. Ésas y otras leyes obstaculizan el acceso a los servicios de aborto seguro, especialmente para las mujeres pobres, desplazadas y jóvenes. El informe destaca que dichos regímenes restrictivos contribuyen a reforzar el estigma de que el aborto es una práctica objetable. El Relator recomendó que, para cumplir con sus obligaciones en virtud del derecho a la salud, los Estados deben asegurar que el alcance de las exenciones por objeción de conciencia esté bien definido y su uso bien reglamentado, y garantizar la derivación de pacientes y la prestación de servicios alternativos cuando un profesional de la salud formule una objeción de conciencia [9]. La objeción de conciencia se fundamenta en el derecho a la libertad de culto, conciencia y pensamiento, reconocida en numerosos tratados de derechos humanos internacionales y regionales, así como en las constituciones nacionales. En el marco de las leyes de derechos humanos internacionales y regionales, la libertad de manifestar la propia religión o las propias creencias está limitada por la protección de los derechos de las demás personas, entre ellos los derechos reproductivos [8,10 12]. El Comité de Derechos Humanos, que controla el cumplimiento por parte de los Estados del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (uno de los tratados sobre derechos humanos más importantes de la ONU), ha reconocido que las actitudes religiosas pueden limitar los derechos de las mujeres, y ha exhortado a los Estados a cerciorarse de que no se utilicen las actitudes tradicionales, históricas, religiosas o culturales como pretexto para justificar la vulneración del derecho de la mujer a la igualdad ante la ley y al disfrute en condiciones de igualdad de todos los

33 derechos previstos en el Pacto [13]. Dos decisiones recientes del Tribunal Europeo de Derechos Humanos han contribuido a aclarar el significado de estas limitaciones en el contexto de la objeción de conciencia a prestar servicios de salud reproductiva relacionados con el aborto. En dos demandas presentadas en forma independiente contra Polonia, una adolescente y una mujer denunciaron que se les había obstaculizado el acceso al aborto legal y a los servicios de diagnóstico prenatal, en parte mediante la práctica no reglamentada de la objeción de conciencia. Si bien Polonia tiene una de las leyes de aborto más restrictivas de Europa, la ley permite el aborto en caso de existir riesgo para la vida o la salud de la mujer, y en casos de violación o de anormalidad del feto. También otorga a la mujer el derecho a realizarse exámenes genéticos prenatales en este contexto. En el caso RR c. Polonia (2011), se negó a la demandante en reiteradas oportunidades la realización de pruebas genéticas prenatales después de que el médico tratante descubriera anormalidades fetales durante un estudio de ultrasonido [14]. Los resultados del examen habrían aportado a RR la información necesaria para tomar la decisión de interrumpir el embarazo, pero médicos, hospitales y administradores le negaron en reiteradas oportunidades tanto la información como los exámenes de diagnóstico, hasta que el embarazo estuvo tan avanzado que el aborto ya no constituía una opción legal [14]. En un caso decidido un año después, P y S c. Polonia (2012), una adolescente de 14 años que quedó embarazada a causa de una violación debió enfrentarse a numerosas barreras y demoras al pretender obtener un aborto legal, entre ellas el asesoramiento coercitivo y tendencioso de un cura, la divulgación de información confidencial sobre su embarazo a la prensa, el retiro de la custodia de la madre, que

34 apoyó la decisión de la adolescente de practicase un aborto, y la práctica no reglamentada de la objeción de conciencia [15]. El procedimiento tuvo lugar eventualmente pero en forma clandestina y sin la atención debida posterior al aborto [15]. En ambos casos el Tribunal determinó que se habían producido violaciones de los artículos 3 (derecho a no ser sometido a tratos inhumanos o degradantes) y 8 (derecho al respeto de la vida privada) del Convenio Europeo de Derechos Humanos, por obstrucción del acceso a información y a servicios legales de salud reproductiva [16]. En relación a la objeción de conciencia, el Tribunal afirmó que el Convenio no protege todas las acciones motivadas o inspiradas por motivos religiosos: (...) Los servicios de salud deben organizase de forma tal que aseguren que el ejercicio eficaz de la libertad de conciencia de los profesionales de atención sanitaria no impida a las mujeres y las adolescentes el acceso a servicios a los que tienen derecho en virtud de la legislación aplicable [14,15]. También destacó los problemas causados por la falta de implementación y de respeto de la ley, y especificó que la conciliación de la objeción de conciencia con los intereses de las pacientes torna obligatorio que las negativas a prestar atención sanitaria se realicen por escrito y se incluyan en el expediente médico de la paciente, obligando al médico que objeta el procedimiento a derivar a la paciente a otro médico competente que esté dispuesto a prestar el mismo servicio. El Tribunal determinó que no se habían respetado debidamente las leyes aplicables que reglamentan el ejercicio de las profesiones médicas [15]. Estos casos se consideran pioneros por numerosas razones, pero a los efectos del

35 presente artículo nos centraremos en solo dos de ellas. En primer lugar, es la primera vez que un organismo de derechos humanos internacional o regional ha establecido en una demanda individual las obligaciones positivas de los Estados de reglamentar la práctica de la objeción de conciencia en relación al aborto y a los servicios de diagnóstico prenatal. Estos casos exigieron que un tribunal internacional de derechos humanos examinara el abuso de la práctica en una situación específica y las experiencias de las mujeres víctimas de este tipo de práctica. La determinación del Tribunal en el caso relacionado con la objeción de conciencia a prestar atención de diagnóstico prenatal es pionera porque es la primera vez que un organismo de derechos humanos trata el tema de la objeción a brindar información a una paciente sobre su propia salud. El Tribunal suministra orientación mínima, pero está desarrollando sus normas en esta área. La segunda razón es que, por primera vez, el Tribunal se basó en forma directa en la resolución y en las normas/pautas éticas de la FIGO sobre el problema de la objeción de conciencia para fundamentar su decisión [14,17]. 3. Normas éticas y sanitarias En el caso RR c. Polonia, el Comité de la FIGO para el Estudio de los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de la Mujer presentó un escrito amicus curiae conteniendo su resolución y sus pautas éticas sobre la objeción de conciencia [18]. Al establecer la obligación de los Estados de reglamentar la práctica, el Tribunal se basó directamente en la información proporcionada por la FIGO para fundamentar su sentencia, citando el material proporcionado en el escrito amicus curiae presentado por la FIGO como recurso de derecho y práctica pertinente [14].

36 Es así que las pautas éticas y la resolución de la FIGO sobre el tema han influido en forma directa sobre las normas de derechos humanos emergentes sobre la objeción de conciencia a prestar servicios de salud reproductiva. Es un ejemplo poco común del modo en que las normas éticas pueden orientar el desarrollo de la legislación internacional de derechos humanos y reflejar la importancia crítica que tienen en la protección y la promoción de los derechos humanos. De hecho, la FIGO es la organización médica internacional con las normas éticas más integrales sobre objeción de conciencia. Las pautas éticas establecen que toda objeción de conciencia a tratar a un paciente está subordinada al deber primordial de prestar atención, suministrar beneficios y evitarle daños, que incluye la entrega de información precisa y la derivación o la prestación obligatoria de atención cuando no es posible la derivación o cuando existe una necesidad urgente [17]. Una resolución que refleja estas pautas fue aprobada un año después por la Asamblea General de la FIGO [19]. La resolución también reconoció el deber profesional de los facultativos de acatar las definiciones de los servicios de salud reproductiva determinadas en forma científica y profesional, y de no malinterpretarlas sobre la base de creencias personales [18]. La OMS también ha admitido que la práctica de la objeción de conciencia, en tanto barrera para los servicios de aborto legal, puede obstaculizar el acceso de las mujeres a servicios para los que son elegibles, contribuyendo potencialmente al aborto no seguro. En su edición reciente de las pautas sobre aborto sin riesgos, la OMS destaca que los servicios sanitarios deberían organizarse de forma de asegurar que el ejercicio efectivo de la libertad de conciencia de los profesionales