Formulario Abreviado (Lista parcial de medicamentos. cubiertos)

Transcripción

1 ORGANIZACIÓ N PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD Classic Care (HMO) Formulario Abreviado 017 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) , Versión número 6 FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN "Este formulario abreviado fue actualizado el 09/01/016 (para el 1ro. de enero del 017). Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa o para otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio a Miembros de Brand New Day, al teléfono , o para los usuarios de TTY al teléfono , el horario es: octubre 1 - febrero 14: 7 días a la semana, 8:00 a.m. - 8:00 p.m., febrero 15 - septiembre 0: de lunes a viernes, 8:00 a.m. - 8:00 p.m., o visite Nota a los miembros existentes: Este formulario es diferente al del año anterior. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros" o a "nuestro", se estará refiriendo a Brand New Day. Cuando se refiere al "plan" o a "nuestro plan", significa el Classic Care (HMO). Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, que entrará en vigor en septiembre 1 del 016 para ejercerse a partir de enero 1 del 017. Para obtener un formulario completo y actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparecen en la portada y contraportada. De forma general debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos controlados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/coaseguros pueden cambiar en enero 1 del 018, y también de vez en cuando durante el año. H088_017 Abridged Comp Form_Accepted

2 Qué es el Formulario Abreviado de Brand New Day? Un formulario es una lista de medicamentos seleccionados que están cubiertos por Brand New Day en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa los medicamentos controlados que se cree son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Brand New Day suele cubrir los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, surtido por una farmacia dentro de la red de farmacias Brand New Day y se sigan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, favor de revisar la Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario parcial y sólo incluye algunos de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Para obtener una lista completa de todos los medicamentos controlados cubiertos por Brand New Day, por favor visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparecen en la portada y contraportada. Puede cambiar el formulario (la lista de medicamentos)? Por lo general, si el medicamento que está tomando se encuentra cubierto por nuestro formulario a principios del año 017, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de dicho medicamento durante el año de cobertura 017, excepto cuando un nuevo medicamento genérico menos costoso se encuentre disponible o cuando se publique nueva información desfavorable en relación a la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como quitar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Seguirá disponible bajo la misma distribución de costos para aquellos miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted pudiera ahorrar dinero adicional o que nosotros pudiéramos asegurarnos de su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos una autorización previa, o límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento por pasos de algún medicamento o si movemos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificarle a los miembros afectados sobre dicho cambio al menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y (FDA por sus siglas en inglés) considera que alguno de los medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del mismo lo retira del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestro formulario y daremos aviso a los miembros que toman dicho medicamento. El formulario adjunto estará vigente a partir de septiembre 1 del 016, y será efectivo a partir de enero 1 del 017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Brand New Day, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. En caso de que existan cambios en el formulario de nomantenimiento a mitad del año, le enviaremos una carta informándole de dichos cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Brand New Day en nuestro sitio web Si desea una versión impresa de las correcciones, se la enviaremos por correo bajo previa solicitud.

3 Cómo puedo utilizar el formulario? Existen dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Padecimiento médico El formulario comienza en la página 5 (después de esta introducción). Los medicamentos de este formulario se agrupan en categorías según el tipo de padecimiento médico que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección del corazón aparecen bajo la categoría de Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 5 (después de esta introducción). A continuación, busque el nombre del medicamento bajo dicha categoría. Lista alfabética Si no está seguro de en qué categoría buscar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Ambos medicamentos, tanto de marca como genéricos, están listados en el índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde podrá encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Brand New Day cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y (FDA por sus siglas en inglés), ya que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Brand New Day requiere que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Brand New Day antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que Brand New Day cubrirá. Por ejemplo, nuestro Plan proporciona 18 comprimidos de succinato de sumatriptán oral por receta. Esto puede ser adicional al suministro estándar para un mes o tres meses.

4 Tratamiento por pasos: En algunos casos, Brand New Day requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, Brand New Day no puede cubrir el medicamento B a menos que primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, Brand New Day cubrirá el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales revisando el formulario que comienza en la página 5 (después de esta introducción). También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en cuanto a autorizaciones previas y tratamiento por pasos. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparecen en la portada y contraportada. Puede solicitarle a Brand New Day una excepción a estas restricciones o límites, o una lista de otros medicamentos similares, que pudieran tratar la misma afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Brand New Day?" en la página 5 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio a Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por lo que es posible que Brand New Day cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparecen en la portada y contraportada. Si Brand New Day no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio a Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Brand New Day. Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Brand New Day. Usted puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte lo siguiente para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Brand New Day? Usted puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. 4

5 Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que suministremos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel inferior de costo compartido si dicho medicamento no está en el nivel de especialidades. Si se aprueba, esto disminuiría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que exoneremos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Brand New Day solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso pudieran no ser tan efectivos para tratar su afección o pudieran provocarle efectos médicos adversos. Debe contactarnos para solicitarnos una decisión inicial de cobertura con respecto a alguna excepción del formulario o restricción de uso. Cuando solicite alguna excepción al formulario o a alguna restricción de uso, deberá ingresar una declaración de quién se lo haya recetado o de su médico quien apoya su solicitud. Por lo general, debemos emitir una decisión dentro de las siguientes 7 horas a partir de recibir la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse seriamente comprometida si espera hasta 7 horas para obtener una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión a más tardar 4 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otra persona autorizada para recetar. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o de solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o uno que continua en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que no esté en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede ser que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder surtir su receta médica. Usted deberá hablar con su médico para decidir si deben cambiar a un medicamento apropiado que sí cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. En el transcurso antes de hablar con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días a partir de que se afilie a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén incluidos en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos de que tenga una receta para menos días) cuando asista a una farmacia de nuestra red. Después de su primer suministro de 0 días, no pagaremos por dichos medicamentos, incluso si usted lleva menos de 90 días siendo miembro del plan. 5

6 Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, consistente con el incremento de surtido (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días a partir de que usted se haya afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté incluido en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, pero usted lleva más de 90 días afiliado a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 1 días de ese medicamento (a menos de que tenga una receta por menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Los miembros que cambian de lugar de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención también se consideran en Transición][d1]. Estos miembros recibirán un resurtido de transición adecuado. Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos controlados por Brand New Day, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparecen en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos controlados por Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 4 horas del día/7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visitar Formulario de Brand New Day El formulario abreviado que comienza en la página 5 (después de esta introducción) proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. Esta es solo una lista parcial de medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si su medicamento no está en este formulario parcial, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparecen en la portada y contraportada. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los nombres de los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo MORFINA, TABLETA ORAL, 15 MG) y los medicamentos genéricos están en minúsculas itálicas (por ejemplo paracetamol-codeína 10mg-1/5ml, solución 10-1mg,15ml). NOTA ESPECIAL-Algunos medicamentos genéricos están enlistados con el nombre de marca en paréntesis. Esto no significa que cubrimos el medicamento de marca. Un ejemplo es: endocet tableta oral 10-5 (Xolox). Por favor contacte al Servicio a Miembros en caso de que tenga preguntas sobre la cobertura de un medicamento. La información en la columna de Requisitos/Límites indica si Brand New Day tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. 6

7 Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones de Administración de Uso NDS PA PA BvD PA-HRM PA NSO Suministro de día no-prolongado Restricción de autorización previa Restricción de Autorización previa para la Determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de Autorización previa para de alto riesgo Restricción de Autorización previa para nuevas afiliaciones solamente. Esta receta está limitada a un suministro de 0 días Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Este medicamento puede ser elegible para su pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid services, CMS) consideran que este medicamento es potencialmente dañino y, por lo tanto, es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años de edad o mayores deben obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Si usted es un afiliado nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. 7

8 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN QL ST Restricción de límite de cantidad Restricción de tratamiento por pasos Brand New Day limita la cantidad cubierta de este medicamento por cada receta médica, o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Brand New Day le proporcione cobertura para este medicamento, primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento puede ser cubierto únicamente si el(los) otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN EX FF LA Medicamento excluido de la Parte D Primer Surtido Gratuito (Incentivo para el uso de genéricos) Medicamento de acceso limitado Este medicamento controlado no está normalmente cubierto por un Plan de medicamentos controlados de Medicare. El monto que usted paga cuando surte una receta médica para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas médicas, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento Este medicamento controlado será surtido a un costo compartido reducido/gratuito la primera vez que lo surta. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio a Miembros al El horario es: de octubre 1 al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. de febrero 15 - septiembre 0: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

9 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN GC NM HI Brecha de cobertura no pedidos por correo de infusión en el hogar Proporcionamos cobertura de este medicamento controlado en la etapa de brecha de cobertura. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. Usted puede recibir más de un suministro para 1 mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el formulario por medio del servicio de pedido por correo a un menor costo compartido. Los medicamentos no disponibles a través del beneficio de pedido por correo se indican con una NM en la columna de Requisitos/límites de su formulario. Este medicamento controlado puede estar cubierto bajo nuestras prestaciones médicas. Para mayores informes, llame a Servicio al Miembro al teléfono , los horarios son: Octubre 1 - Febrero 14: 7 días de la semana, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. De Febrero 15 - septiembre 0: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ABREVIATURAS DE POTENCIA Y DOSIS DEL FORMULARIO ABREVIATURA DESCRIPCIÓN adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado con la respiración aer pow aerosol, polvo aer pow aerosol en polvo, activado con la respiración aer refill relleno en aerosol aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección en bolsa a granel cap dr mp cápsula, liberación retardada multifase cap ds pk cápsula, paquete con dosis cap er 1h cápsula, liberación prolongada por 1 horas cap er 4h cápsula, liberación prolongada por 4 horas cap er deg cápsula, degradable de liberación prolongada cap er pel cápsula, gránulos de liberación prolongada cap mphase cápsula, multifase 9

10 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN cap.sa 4h cápsula, liberación sostenida por 4 horas cap.sr 1h cápsula, liberación sostenida por 1 horas cap.sr 4h cápsula, liberación sostenida por 4 horas cap4h pct cápsula, gránulosde inicio controlado por 4 horas cap4h pel cápsula, gránulos de acción sostenida por 4 horas cap sprink cápsula, dispersable cap sr pel cápsula, gránulosde acción sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, acción sostenida cmb cappad combinación: cápsula, almohadilla cmb ont fm combinación: pomada, espuma cmb ont lt combinación: pomada, loción cmb tabpad combinación: cápsula, almohadilla combo. pkg paquete de combinación cpmp 1hr cápsula, multifase de 1 horas cpmp 4hr cápsula, multifase de 4 horas cpmp 0-70 cápsula, multifase, 0-70% cpmp cápsula, multifase, 50-50% crema(g), crema(gm) crema (gramos) crema(ml) crema (mililitros) crema/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack paquete de crema dehp fr bg di(-etilhexil) ftalato bolsa gratis dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo de inhalación disp syrin jeringa desechable drops susp gotas, suspensión drps hpvis gotas, hiperviscosas emul adhes emulsión adhesiva emul packt paquete de emulsión emulsn(g) emulsión (gramos) foam/appl. espuma con aplicador froz.piggy bolsa congelada g gramo gel/pf app gel con aplicador precargado gel (gm) gel (gramos) gel (ml) gel (mililitros) gel md pmp gel en bomba de dosificación gel w/appl gel con aplicador gel w/pump gel con bomba gran pack paquete de gránulos 10

11 ABREVIATURA hfa aer ad infus. btl pluma de insulina ip soln irrig soln iv soln. jel jelly/app gel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape mg ml muc er 1h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) oral conc oral susp paste (g) patch td4 patch td7 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl DESCRIPCIÓN hfa adaptador de aerosol botella de infusión pluma de insulina solución intraperitoneal solución de irrigación solución intravenosa jalea jalea con aplicador jalea con aplicador pre-llenado kit: limpiador y crema kit: crema, emoliente en crema kit: crema, emoliente en crema kit: pomada, emoliente en crema loción, liberación prolongada comprimido para chupar con aplicador bucal integrado parche caliente medicado comprimido bucal mucoadhesivo microgramos almohadilla medicada hisopo medicado cinta medicada miligramos mililitro sistema de mucoadhesivos, liberación prolongada por 1 horas aguja para inyección película de suspensión para uñas pomada (gramos) concentrado oral suspensión oral pasta (gramos) parche transdérmico de 4 horas parche transdérmico de 7 horas parche transdérmico de semanas parche transdérmico de 1 semana jeringa con analgésico controlado analgésico en ampolleta controlado por paciente gránulo(cada uno) kit de pluma para inyectar pluma para inyectar botella para transportar bolsa plástica paquete de polvos solución con bomba de dosis múltiples solución con aplicador 11

12 ABREVIATURA sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er 4h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 1h tab er 4h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 4 tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 1h tab.sr 4h tabergr4hr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk mo tbmp 1hr tbmp 4hr u DESCRIPCIÓN solución con aplicador precargado solución, formadora de gel solución, reconstituida solución (gramos) atomizador, suspensión atomizador con bomba barra (cada uno) supositorio, rectal supositorio, vaginal supositorio suspensión, liberación prolongada por 4 horas suspensión, liberación prolongada reconstituida suspensión, microcápsula reconstituida suspensión, paquete de liberación retardada suspensión, reconstituida kit de jeringas tableta, masticable tableta, liberación prolongada por 1 horas tableta, liberación prolongada por 4 horas tableta, partículas de liberación prolongada tableta, secuelas de liberación prolongada tableta, dispersable tableta, paquete de dosis tableta, liberación prolongada por 4 horas tableta, multifase tableta, partículas tableta, rápida desintegración de liberación retardada tableta, rápida desintegración tableta, sublingual tableta, liberación prolongada por 1 horas tableta, liberación sostenida por 4 horas tableta, liberación prolongada gradual por 4 horas tableta, liberación retardada tableta, liberación prolongada tableta, efervescente tableta, acción sostenida tableta, soluble tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tableta, paquete de dosis multifase tableta, paquete de dosis de rápida desintegración tableta, paquete de dosis para meses tableta, multifase de 1 horas tableta, multifase de 4 horas unidad 1

13 ABREVIATURA vag ring DESCRIPCIÓN anillo vaginal 1

14 El siguiente es un breve resumen de los copagos/coaseguros de los planes de Brand New Day durante el Período de Cobertura Inicial. Los montos mencionados son para farmacias dentro de la red y farmacias de pedidos por correo Harmony Dual Access (HMO SNP), Plan 00: $400 deducible (Deducible no aplica para el nivel 1) Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Harmony Dual Access (HMO SNP), Plan 00 1 genéricos preferidos $0 $0 Harmony Dual Access (HMO SNP), Plan 00 genéricos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Harmony Dual Access (HMO SNP), Plan 00 de marca preferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Harmony Dual Access (HMO SNP), Plan 00 4 de marca nopreferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Harmony Dual Access (HMO SNP), Plan 00 5 Nivel de Especialidad 5% de coaseguro Orden por correo (suministro de meses) no está disponible para Nivel 5 Harmony Dual Access (HMO SNP), Plan 00 6 selectos para diabéticos $11 copago $ copago 14

15 Dual Coverage (HMO SNP), Plan 04: $400 deducible (Deducible no aplicable al nivel 1 y nivel 6) Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Dual Coverage (HMO SNP), Plan 04 1 genéricos preferidos $0 copago $0 copago Dual Coverage (HMO SNP), Plan 04 genéricos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Dual Coverage (HMO SNP), Plan 04 de marca preferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Dual Coverage (HMO SNP), Plan 04 4 de marca nopreferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Dual Coverage (HMO SNP), Plan 04 5 Nivel de Especialidad 5% de coaseguro Solamente disponibles en suministro de un mes - 5% coaseguro Dual Coverage (HMO SNP), Plan 04 6 selectos para diabéticos $0 copago $0 copago 15

16 Classic Care (HMO), Plan 05: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Classic Care (HMO), Plan 05 1 genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 Classic Care (HMO), Plan 05 genéricos copago de $5 copago de $10 Classic Care (HMO), Plan 05 de marca preferidos copago de $45 copago de $90 Classic Care (HMO), Plan 05 4 de marca nopreferidos copago de $90 copago de $180 Classic Care (HMO), Plan 05 5 Nivel de Especialidad % de coaseguro Solamente suministro para un mes disponible- % de coaseguro Classic Care (HMO), Plan 05 6 selectos para diabéticos copago de $11 copago de $ 16

17 In Control Drug Savings, (HMO SNP), Plan 06: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) In Control Drug Savings (HMO SNP), Plan 06 1 genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 In Control Drug Savings (HMO SNP), Plan 06 genéricos copago de $9 copago de $18 In Control Drug Savings (HMO SNP), Plan 06 de marca preferidos copago de $45 copago de $90 In Control Drug Savings (HMO SNP), Plan 06 4 de marca nopreferidos copago de $95 copago de $190 In Control Drug Savings (HMO SNP), Plan 06 5 Nivel de Especialidad % de coaseguro Solamente suministro para un mes disponible- % de coaseguro In Control Drug Savings (HMO SNP), Plan 06 6 selectos para diabéticos copago de $11 copago de $ 17

18 In Control Dual Access (HMO SNP), Plan 07: $400 Deducible (Deducible no aplica a nivel 1 y nivel 6) Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) In Control Dual Access (HMO SNP), Plan 07 1 genéricos preferidos $0 copago copago de $0 In Control Dual Access (HMO SNP), Plan 07 genéricos 5% de coaseguro 5% de coaseguro In Control Dual Access (HMO SNP), Plan 07 de marca preferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro In Control Dual Access (HMO SNP), Plan 07 4 de marca nopreferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro In Control Dual Access (HMO SNP), Plan 07 5 Nivel de Especialidad 5% de coaseguro Solamente disponibles en suministro de un mes - 5% coaseguro In Control Dual Access (HMO SNP), Plan 07 6 selectos para diabéticos copago de $0 copago de $0 18

19 Bridges Drug Savings (HMO SNP), Plan 08: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Bridges Drug Savings (HMO SNP) Plan 08 1 genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 Bridges Drug Savings (HMO SNP) Plan 08 genéricos copago de $9 copago de $18 Bridges Drug Savings (HMO SNP) Plan 08 de marca preferidos copago de $45 copago de $90 Bridges Drug Savings (HMO SNP) Plan 08 4 de marca nopreferidos copago de $95 copago de $190 Bridges Drug Savings (HMO SNP) Plan 08 5 Nivel de Especialidad coaseguro del % Solamente disponibles en suministro de un mes - % coaseguro Bridges Drug Savings (HMO SNP) Plan 08 6 selectos para diabéticos copago de $11 copago de $ 19

20 Bridges Dual Access (HMO SNP), Plan 09: $400 Deducible (Deducible no aplica a nivel 1 y nivel 6) Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Bridges Dual Access (HMO SNP), Plan 09 1 genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 Bridges Dual Access (HMO SNP), Plan 09 genéricos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Bridges Dual Access (HMO SNP), Plan 09 de marca preferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Bridges Dual Access (HMO SNP), Plan 09 4 de marca nopreferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Bridges Dual Access (HMO SNP), Plan 09 5 Nivel de Especialidad 5% de coaseguro Solamente disponibles en suministro de un mes - 5% coaseguro Bridges Dual Access (HMO SNP), Plan 09 6 selectos para diabéticos copago de $0 copago de $0 0

21 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Plan 00: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Plan 00 1 genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Plan 00 genéricos copago de $9 copago de $18 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Plan 00 de marca preferidos copago de $45 copago de $90 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Plan 00 4 de marca nopreferidos copago de $95 copago de $190 Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Plan 00 5 Nivel de Especialidad % de coaseguro Solamente suministro para un mes disponible- % de coaseguro Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP), Plan 00 6 selectos para diabéticos copago de $11 copago de $ 1

22 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Plan 01: $400 Deducible (Deducible no aplica a nivel 1 y nivel 6) Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Plan 01 1 genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Plan 01 genéricos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Plan 01 de marca preferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Plan 01 4 de marca nopreferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Plan 01 5 Nivel de Especialidad 5% de coaseguro Solamente disponibles en suministro de un mes - 5% coaseguro Healthy Heart Dual Access (HMO SNP), Plan 01 6 selectos para diabéticos copago de $0 copago de $0

23 Hope Drug Savings (HMO SNP), Plan 0: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Hope Drug Savings (HMO SNP), Plan 0 1 genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 Hope Drug Savings (HMO SNP), Plan 0 genéricos copago de $9 copago de $18 Hope Drug Savings (HMO SNP), Plan 0 de marca preferidos copago de $45 copago de $90 Hope Drug Savings (HMO SNP), Plan 0 4 de marca nopreferidos copago de $90 copago de $180 Hope Drug Savings (HMO SNP), Plan 0 5 Nivel de Especialidad % de coaseguro Orden por correo (suministro de meses) no está disponible para Nivel 5 Hope Drug Savings (HMO SNP), Plan 0 6 selectos para diabéticos copago de $11 copago de $

24 Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 0: $400 Deducible (Deducible no aplica a Nivel 1) Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo /coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 0 1 genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 0 genéricos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 0 de marca preferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 0 4 de marca no-preferidos 5% de coaseguro 5% de coaseguro Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 0 5 Nivel de Especialidad 5% de coaseguro Orden por correo (suministro de meses) no está disponible para Nivel 5 Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 0 6 selectos para diabéticos copago de $11 copago de $ 4

25 AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Brand New Day HMO cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina en base a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no excluye a las personas ni las trata de manera diferente en base a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day proporciona ayuda y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Brand New Day también brinda servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua natal no es el inglés, como: Intérpretes calificados Información por escrito en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente de Brand New Day, al: (TTY ). El horario es: del octubre 1- febrero 15: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. De febrero 1 - septiembre 0: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Si cree que Brand New Day no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera en base a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja llamando a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o enviando una carta a: Brand New Day Appeals and Grievances Department Atn: A&G Manager 5455 Garden Grove Blvd., Suite 500 Westminster, California 968 Fax: Complaints@universalcare.com Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Departamento de Servicio al Cliente está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., de manera electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 00 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formatos para quejas están disponibles en 5

26 6

27 Índice Analgesics... Anesthetics... 6 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 6 Antianxiety Agents... 7 Antibacterials... 7 Anticancer Agents Anticholinergic Agents... 1 Anticonvulsants... 1 Antidementia Agents Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials... 0 Antinausea Agents... 0 Antiparasite Agents... 0 Antiparkinsonian Agents... 1 Antipsychotic Agents... 1 Antivirals (Systemic)... Blood Products/Modifiers/Volume Expanders... 4 Caloric Agents... 6 Cardiovascular Agents... 6 Central Nervous System Agents... 1 Contraceptives... Dental And Oral Agents... 5 Dermatological Agents... 5 Devices... 7 Enzyme Replacement/Modifiers... 8 Eye, Ear, Nose, Throat Agents... 8 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists... 4 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying... 4 Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents

28 Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents... 5 Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals... 56

29 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine 10 mg-1 mg/5 ml solution 10-1 mg/5 ml (Acetaminophen with Codeine) ; QL (700 per 0 acetaminophen-codeine oral solution 00 mg-0 mg /1.5 ml (Acetaminophen with Codeine) ; QL (700 per 0 acetaminophen-codeine oral tablet mg, 00-0 mg (Tylenol-Codeine No.) ; QL (60 per 0 acetaminophen-codeine oral tablet mg (Tylenol-Codeine No.) ; QL (180 per 0 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg (Esgic) 1 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg (Esgic) 1 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) endocet oral tablet 10-5 mg (Xolox) ; QL (40 per 0 endocet oral tablet 5-5 mg (Xolox) ; QL (60 per 0 endocet oral tablet mg (Xolox) ; QL (00 per 0 hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml (Hycet) QL (700 per 0 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, 5-00 mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-5 mg,.5-5 mg, 5-5 mg, mg lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 (Norco) QL (60 per 0 (Norco) QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet mg (Norco) QL (60 per 0 morphine 10 mg/ml carpuject 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine mg/ml carpuject mg/ml (Morphine Sulfate)

30 morphine 4 mg/ml syringe p/f, latex-free (Morphine Sulfate) 4 mg/ml morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution 100 mg/5 ml (0 mg/ml) (Morphine Sulfate) ; QL (180 per 0 morphine intravenous syringe 10 mg/ml, (Morphine Sulfate) mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) ; QL (700 per 0 morphine oral solution 0 mg/5 ml (4 mg/ml) (Morphine Sulfate) ; QL (00 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 0 MG 4 QL (10 per 0 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 per 0 mg, 00 mg morphine oral tablet extended release 15 mg (MS Contin) ; QL (180 per 0 morphine oral tablet extended release 0 mg (MS Contin) ; QL (10 per 0 morphine oral tablet extended release 60 mg (MS Contin) ; QL (60 per 0 oxycodone oral concentrate 0 mg/ml (Oxycodone HCl) QL (10 per 0 oxycodone oral solution 5 mg/5 ml (Oxycodone HCl) QL (100 per 0 oxycodone oral tablet 10 mg, 5 mg (Roxicodone) ; QL (180 per 0 oxycodone oral tablet 15 mg, 0 mg, 0 mg (Roxicodone) ; QL (10 per 0 oxycodone-acetaminophen oral solution 5-5 mg/5 ml (Oxycodone HCl/Acetaminophen) ; QL (1800 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-5 mg (Xolox) ; QL (40 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5-5 mg, 5-5 mg (Xolox) ; QL (60 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet mg (Xolox) ; QL (00 per 0 4

31 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (10 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) ; QL (40 per 0 vicodin es oral tablet mg (Norco) ; (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin hp oral tablet mg (Norco) ; (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin oral tablet 5-00 mg (Norco) ; (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 zebutal oral capsule mg (Esgic) 1 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) 5 mg, 50 mg, 75 mg ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, (Ibuprofen) 800 mg indomethacin oral capsule 5 mg (Indomethacin) 1 PA-HRM; GC; QL (40 per 0 ; AGE (Max 64 Years) 5

32 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) 1 PA-HRM; GC; QL (10 per 0 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule, extended release 75 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (60 per 0 ; AGE (Max 64 Years) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml (Mobic) meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg (Nabumetone) naproxen oral suspension 15 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50 mg, 75 mg, 500 (Naprosyn) mg naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) 75 mg, 500 mg VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics lidocaine % viscous soln % (Pre-Attached Lta Kit) lidocaine hcl injection solution 0 mg/ml (Xylocaine) ( %) lidocaine hcl mucous membrane gel % (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Pre-Attached Lta Kit) %, 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % (Lidocaine) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. MG PA; QL (0 per 0 BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, 6.-1 MG PA; QL (60 per 0 buprenorphine hcl sublingual tablet mg, (Buprenorphine HCl) PA; QL (90 per 0 8 mg 6

33 buprenorphine-naloxone sublingual tablet (Buprenorphine -0.5 mg, 8- mg HCl/Naloxone HCl) CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (4) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, 1 (Xanax) mg PA; QL (90 per 0 QL (168 per 84 QL (5 per 8 4 PA; QL (60 per 0 4 PA; QL (0 per 0 PA; QL (0 per 0 PA; QL (60 per 0 ; QL (10 per 0 alprazolam oral tablet mg (Xanax) ; QL (150 per 0 lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) ; QL (90 per 0 lorazepam oral tablet mg (Ativan) ; QL (150 per 0 Antibacterials Aminoglycosides gentamicin injection solution 40 mg/ml (Gentamicin Sulfate) neomycin oral tablet 500 mg (Neomycin Sulfate) Antibacterials, Miscellaneous clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 00 (Cleocin HCl) mg, 75 mg metronidazole oral capsule 75 mg (Flagyl) metronidazole oral tablet 50 mg, 500 mg (Flagyl) 7

34 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin/Macrobi 100 mg, 5 mg, 50 mg d) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 ; AGE (Max 64 Years) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cephalosporins cefadroxil oral capsule 500 mg (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram (Cefadroxil) cefdinir oral capsule 00 mg (Cefdinir) cefdinir oral suspension for reconstitution (Cefdinir) 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil oral suspension for (Cefprozil) reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil oral tablet 50 mg, 500 mg (Cefprozil) cefuroxime axetil oral tablet 50 mg, 500 (Ceftin) mg cephalexin oral capsule 50 mg, 500 mg (Keflex) cephalexin oral capsule 750 mg (Keflex) 8

35 cephalexin oral suspension for (Cephalexin) reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cephalexin oral tablet 50 mg, 500 mg (Cephalexin) Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) mg azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml azithromycin oral tablet 50 mg, 50 mg (Zithromax) (6 pack), 500 mg, 600 mg clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml clarithromycin oral tablet 50 mg, 500 (Biaxin) mg clarithromycin oral tablet extended (Clarithromycin) release 4 hr 500 mg Miscellaneous B-Lactam Antibiotics CAYSTON INHALATION 5 LA; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML INVANZ INJECTION RECON SOLN 4 1 GRAM Penicillins amoxicillin oral capsule 50 mg, 500 mg (Amoxicillin) amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) reconstitution 15 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, (Amoxicillin) 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml 9

36 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable mg, mg (Amoxicillin/Potassium Clav) dicloxacillin oral capsule 50 mg, 500 mg (Dicloxacillin Sodium) penicillin v potassium oral recon soln 15 (Penicillin V mg/5 ml, 50 mg/5 ml Potassium) penicillin v potassium oral tablet 50 mg, (Penicillin V 500 mg Potassium) Quinolones ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 50 (Cipro) mg, 500 mg, 750 mg levofloxacin intravenous solution 5 (Levofloxacin) mg/ml levofloxacin oral solution 50 mg/10 ml (Levofloxacin) levofloxacin oral tablet 50 mg, 500 mg, (Levaquin) 750 mg Sulfonamides sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Tri intravenous solution mg/5 ml methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Tri suspension mg/5 ml methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) tablet mg, mg sulfasalazine oral tablet 500 mg (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine) (dr/ec) 500 mg Tetracyclines doxy-100 intravenous recon soln 100 mg (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate intravenous recon (Doxycycline Hyclate) soln 100 mg doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, (Morgidox) 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 100 mg (Doryx) 10