Prevención de la hemorragia posparto (misoprostol frente oxitocina)

Transcripción

1 posparto (misoprostol frente oxitocina) PREGUNTA Es equivalente en eficacia y seguridad la utilización de misoprostol frente a la oxitocina para la prevención de la posparto? CONTEXTO Hemorragia posparto La posparto se define como una pérdida sanguínea vaginal de más de 500 ml. Si ocurre dentro de las primeras 24 horas después del parto, se denomina temprana. Si ocurre entre las 24 horas y las seis semanas después del parto, se denomina tardía. La posparto es causada principalmente por la atonía uterina, o la inhabilidad del útero para contraerse totalmente después de que la placenta ha sido expulsada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que más de 14 millones de mujeres sufren de posparto cada año en todo el mundo. Los países y las regiones de bajos recursos económicos son afectados desproporcionadamente por este problema, debido a una alta prevalencia de factores de riesgo (multiparidad, carencia de sangre disponible para trasfusiones) y a la falta de recursos para prevenirlo y tratarlo. Los métodos utilizados más comúnmente para prevenir la posparto incluyen un manejo activo del alumbramiento, incluyendo un pinzamiento y drenaje temprano del cordón umbilical, el masaje uterino y la administración profiláctica de medicamentos. Estos últimos incluyen el misoprostol, y los uterotónicos (como la oxitocina o la oxitocina con ergometrina). INTERVENCIÓN frente a oxitocina posparto. El tratamiento con uterotónicos es significativamente más efectivo que el misoprostol oral o rectal para prevenir la posparto severa (>1000 ml) (calidad de la evidencia alta). Los uterotónicos han mostrado una mayor eficacia, aunque no de manera estadísticamente significativa, que el misoprostol oralo rectal para prevenir la posparto de entre (calidad de la evidencia moderada). No hubo diferencias entre el misoprostol sublingual y los uterotónicos para prevenir la (calidad de la evidencia baja) No hubo diferencias entre el misoprostol sublingual y los uterotónicos para prevenir la posparto severa (>1000 ml) (calidad de la evidencia baja) Mortalidad. No hubo diferencias entre el misoprostol oral o rectal y los uterotónicos con respecto a la mortalidad maternal (calidad de la evidencia baja). Efectos adversos. El misoprostol oral estuvo más asociado que los uterotónicos con la incidencia de diarrea (calidad de la evidencia baja) y escalofríos (calidad de la evidencia moderada). No hubo diferencias con respecto a la incidencia de vómitos (calidad de la evidencia moderada) El misoprostol rectal estuvo más asociado que los uterotónicos con la incidencia de vómitos (calidad de la evidencia baja) y escalofríos (calidad de la evidencia alta), esta última de manera significativa. No hubo diferencias con respecto a la incidencia de dolor abdominal (calidad de la evidencia baja) o de diarrea (calidad de la evidencia baja). El misoprostol sublingual estuvo más asociado que los uterotónicos con la incidencia de vómitos (calidad de la evidencia baja) y de de escalofríos (calidad de la evidencia baja), esta última de manera estadísticamente significativa.

2 Resumen de la evidencia Beneficios Se identificó una revisión sistemática 1 (RS) (fecha de búsqueda de enero de 2011), que evaluó el efecto del tratamiento profiláctico de prostaglandinas (incluyendo el misoprostol) durante el alumbramiento. Su búsqueda bibliográfica no estableció límites de fecha o idioma e identificó 37 ensayos clínicos aleatorizados (ECA). De estos, 16 compararon misoprostol oral, rectal o sublingual con uterotónicos, los cuales incluyeron oxitocina intramuscular (IM) o intravenosa (IV), ergometrina o ergometrina con oxitocina. No obstante, el tratamiento más usado en estas comparaciones fue la oxitocina en concentraciones de 10 unidades internacionales (UI). 1. oral - posparto. Los uterotónicos fueron significativamente más eficaces que el misoprostol oral de 600 mcg para prevenir la severa posparto (>1000 ml) (6 ECAs, 21,977 participantes, RR 1.36, IC 95% 1.17 a 1.58). La misma tendencia se encontró en referencia a la de entre, aunque no de manera estadísticamente significativa (, 22,614 participantes, resultados heterogéneos que no se pueden agregar). - Mortalidad. No hubo diferencias entre el misoprostol oral de 600 mcg y los uterotónicos en la reducción de la mortalidad (, 18,829 participantes, RR 1.00, IC 95% 0.14 a 7.10). 2. rectal - posparto. El misoprostol rectal de 400 mcg no fue más eficaz que los uterotónicos para prevenir la severa posparto (>1000 ml) (3 ECAs, 1780 participantes, RR 1.14, IC 95% 0.70 a 1.85). La misma tendencia se encontró en referencia a la de entre (4 ECAs, 2244 participantes, RR 1.14, IC 95% 0.92 a 1.43). - Mortalidad. No hubo diferencias entre el misoprostol rectal de 400 mcg y los uterotónicos en la reducción de la mortalidad (, 803 participantes, no hubo eventos de mortalidad). 3. sublingual - posparto. No hubo diferencias entre el misoprostol sublingual de 400 mcg y los uterotónicos para prevenir la severa posparto (>1000 ml) (, 220 participantes, RR 0.60, IC 95% 0.24 a 1.53). Tampoco las hubo en cuanto a la prevención de la de menos de entre 500 y 1000 ml (, 220 participantes, RR 1.06, IC 95% 0.94 a 1.21). Riesgos y/o Daños 1. oral - Vómitos. No hubo diferencias entre el misoprostol oral de 600 mcg y los uterotónicos en la incidencia de vómitos (, 22,175 participantes, resultados heterogéneos que no se pueden agregar). - Diarrea. Hubo una asociación significativamente mayor del misoprostol oral de 600 mcg que de los uterotónicos con la incidencia de diarrea (5 ECAs, 20,326 participantes, RR 2.52, IC 95% 1.60 a 3.98). -. Hubo una asociación mayor del misoprostol oral de 600 mcg que de los uterotónicos en la incidencia de escalofríos (7 ECA, 22,176 participantes, resultados heterogéneos que no se pueden agregar). 2. rectal - Vómitos. Hubo una asociación mayor, aunque no estadísticamente significativa, del misoprostol rectal de 400 mcg comparado con los uterotónicos en la incidencia de vómitos (3 ECAs, 1678 participantes, RR 1.49, IC 95% 0.57 a 3.86). - Dolor abdominal. No hubo diferencias entre el misoprostol rectal de 400 mcg y los uterotónicos en la incidencia de dolor abdominal (, 215 participantes, RR 0.97, IC 95% 0.46 a 2.02). - Diarrea. No hubo diferencias entre el misoprostol rectal de 400 mcg y los uterotónicos

3 en la incidencia de diarrea (, 1464 participantes, RR 1.03, IC 95% 0.46 a 2.31). -. Hubo una asociación significativamente mayor del misoprostol rectal de 400 mcg comparado con los uterotónicos en la incidencia de escalofríos (4 ECAs, 2003 participantes, RR 2.37, IC 95% 1.89 a 2.98). 3. sublingual - Vómitos. Hubo una asociación mayor del misoprostol sublingual de 400 mcg que de los uterotónicos en la incidencia de vómitos (, 100 participantes, RR 1.33, IC 95% 0.50 a 3.56). -. Hubo una asociación significativamente mayor del misoprostol sublingual de 400 mcg que de los uterotónicos en la incidencia de escalofríos (, 100 participantes, RR 6.50, IC 95% 1.55 a 27.33). Aplicabilidad Los uterotónicos fueron más eficaces que el misoprostol oral o rectal en la prevención de la posparto severa (>1000 ml) y la de entre 500 y 1000 ml. No hubo diferencias con el misoprostol sublingual. En general, el misoprostol estuvo asociado con más efectos adversos, especialmente con vómitos y escalofríos. No obstante, estos efectos adversos no requirieron tratamiento médico adicional. Los efectos adversos están directamente relacionados a la concentración de misoprostol, por lo que la administración de dosis más altas para mejorar la eficacia no es recomendada 1. La evidencia actual no es suficiente para recomendar que se reemplace el uso de oxitocina por el de misoprostol. Dado que la oxitocina es más económica y fácil de almacenar y mantener en la mayoría de los ámbitos, el uso de misoprostol se ha de limitar a los casos en los que a oxitocina sea de difícil acceso. Se necesitan también más estudios para determinar si es seguro el uso de misoprostol como tratamiento adyuvante de oxitocina y ergometrina o en mujeres en espera de tratamientos de segunda línea. También se necesita más investigación cegada para determinar la mejor dosis y vía de administración de uterotónicos, en especial de misoprostol. La mayoría de los estudios incluidos en esta RS utilizaron oxitocina en concentraciones de 10 UI. Los estudios identificados en la RS utilizada para esta ficha tuvieron diferencias en cuanto al diseño y el ámbito clínico en el que se desarrollaron, lo que dificultó el proceso de agregar sus resultados. Los estudios que incluyeron madres con parto por cesárea fueron incluidos junto con aquellos con madres de parto natural. Los autores explican que, aunque hubo diferencias de sangrado entre los dos tipos de parto, estas no se debieron a ni dependieron del medicamento usado. Estudios de Costes Se identificó un estudio de costes 2 que comparó misoprostol y oxitocina en referencia a la inducción del parto y a los costos directos. Este estudio reporta que el primero fue más eficaz que el segundo en la reducción del tiempo total de parto, aunque con más efectos adversos. Asimismo, el misoprostol estuvo asociado con menores costos directos, quizás fruto de un tiempo de intervención más corto. Los autores de este estudio recomiendan más investigación en este tema. Abreviaciones y acrónimos: ECA: Ensayo clínico aleatorizado. IC intervalo de confianza. ml. mililitros. RS: Revisión sistemática. IM: Intramuscular. OMS Organización Mundial de la Salud. IV: Intravenoso/a. RR riesgo relativo. UI: Unidades internacinales. Mcg: Microgramos [1] Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J,Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. [2] Kramer R L, Gilson G J, Morrison D S, Martin D, Gonzales J L, Qualls C R. A randomized trial of misoprostol and oxytocin for induction of labor: safety and efficacy. Obstetrics and Gynecology 1997; 89(3):

4 TABLA Número de estudios (N) 6 ECAs (n=21,977) (n=22,614) (n=18,829) (n=22,175) 5 ECAs (n=20,326) (n=22,176) 3 ECAs (n=1780) 4 ECAs (n=2244) (n=803) Evaluación GRADE de las variables clínicas Variable Comparación Tipo de evidencia oral vs. posparto >1000 ml Mortalidad Vómitos Diarrea posparto >1000 ml Mortalidad oral vs. oral vs. oral vs. oral vs. oral vs. Calidad Consistencia Evidencia directa Tamaño del efecto GRADE Alta Baja Moderada Moderada Alta heterogeneidad. I2=48%.

5 Número de estudios (N) 3 ECAs (n=1678) (n=215) (n=1464) 4 ECAs (n=2003) (n=220) (n=220) (n=100) (n=100) Variable Comparación Tipo de evidencia Vómitos Dolor abdominal Diarrea posparto >1000 ml Vómitos Placebo Tipo de evidencia: 4 = ECA; 2 = Observacional; 1 = no analítico / opinión de expertos Calidad Consistencia Evidencia directa Tamaño del efecto GRADE Alta