ANEMIAS HEMOLÍTICAS EN LA INFANCIA. MC MENDOZA SÁNCHEZ PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SALAMANCA USAL Curso

Transcripción

1 ANEMIAS HEMOLÍTICAS EN LA INFANCIA MC MENDOZA SÁNCHEZ PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SALAMANCA USAL Curso

2 DEFINICIÓN Consecuencia de una reducción en la vida media de los hematíes debida a destrucción eritrocitaria anormalmente elevada Característica fundamental: aumento de reticulocitos en sangre periférica

3 RETICULOCITOS Normal: 0,5-1% en los primeros meses de vida y el 1,5% después En valores absolutos: normal /mcl Índice reticulocitario (IR): si es > 3,0 indica que la respuesta de la médula está siendo adecuada. IR = reticulocitos (%) x Hb actual/hb esperada

4 CONGÉNITA O ADQUIRIDA? 1.Hemolíticas corpusculares (Congénitas) Defectos de membrana: esferocitosis, eliptocitosis Defectos enzimáticos: vía Embden Meyerhof (piruvato kinasa) y vía de las pentosas (glucosa 6P deshidrogenasa), porfirias Alteraciones en la Hb: talasemias (alteraciones en la síntesis de las cadenas de globina), Hb anómalas (alteraciones estructurales), porfirias

5 CONGÉNITA O ADQUIRIDA? 2.Hemolíticas extracorpusculares (Adquiridas) Inmunes: Autoinmunes (Acs calientes o fríos), isoinmunes (enfermedad hemolítica del RN, transfusionales). Las autoinmunes pueden ser idiopáticas o secundarias Mecánicas: anemia hemolítica microangiopática (SHU, CID, PTT, hemangioma gigante). Infecciosas: malaria Tóxicas: agentes oxidantes, arsénico, venenos de serpientes Agentes físicos: quemaduras graves Hiperesplenismo

6 INTRAVASCULAR O EXTRAVASCULAR?

7 CORPUSCULARES MEMBRANA ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ENZIMAS HEMOGLOBINA DÉFICIT DE PIRUVATO KINASA DÉFICIT DE GLUCOSA 6PDH TALASEMIAS DREPANOCITOSIS

8 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Anemia hemolítica congénita más frecuente en nuestro medio Hematíes esféricos osmóticamente frágiles Herencia AD en el 75%, recesiva en el resto Alteración más frecuente: ankirina Edad de presentación variable, generalmente primeros años de vida Clínica muy variable, habitualmente síndrome hemolítico crónico

9 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

10 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Diagnóstico: clínica, esferocitos, fragilidad osmótica aumentada Cuidado en neonatos y formas muy leves! Laboratorio: típico CHCM > 36, microesferocitos, reticulocitosis, aumento RDW. Esferocitos: no patognomónicos Estudiar a toda la familia

11 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ENZIMOPATÍAS HIPERESPLENISMO ANEMIA GRAVE HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

12 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA CRISIS HEMOLÍTICAS ANEMIA HEMOLÍTICA CRÓNICA CRISIS APLÁSICAS CRISIS MEGALOBLÁSTICAS

13 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Complicaciones: crisis de anemia (hemolítica, aplásica, megaloblástica), litiasis biliar Tratamiento: ácido fólico, transfusiones, esplenectomía Esplenectomía: curativa, adecuada vacunación, profilaxis con penicilina. En general no antes de los 7 años

14 DÉFICITS ENZIMÁTICOS ATP VÍA EMBDEN MEYERHOF (DÉFICIT PIRUVATO KINASA) GLUCOSA NADH VÍA PENTOSAS (DÉFICIT GLU6PDH) NADPH

15 DÉFICIT PIRUVATO KINASA Poco frecuente Herencia AR Síndrome hemolítico crónico de intensidad variable En general la anemia suele tolerarse bien Diagnóstico: medición de la actividad enzimática. Estudiar a los padres Tratamiento: suplemento de folatos y transfusiones en los casos necesarios En casos severos puede considerarse la esplenectomía, pero no consigue una completa corrección

16 DÉFICIT GLUCOSA 6-FOSFATO DH ANEMIA HEMOLÍTICA CRÓNICA ANEMIA EPISÓDICA POR AGENTES OXIDANTES

17 DÉFICIT GLUCOSA 6 FOSFATO DH Ligada al cromosoma X Cierta resistencia a la malaria Múltiples variantes Clínica: variable La mayoría de los casos es silente excepto en situaciones de estrés oxidativo. Diagnóstico: pruebas cuantitativas realizadas fuera de la crisis hemolítica, cuando la reticulocitosis ha cedido, ya que los reticulocitos tienen niveles enzimáticos normales. Cuerpos de Heinz

18 DÉFICIT GLUCOSA 6-FOSFATO DH SUSTANCIAS OXIDANTES FÁRMACOS (ANTIMALÁRICOS, SULFONAMIDAS, ANTIPIRÉTICOS, NITROFURANOS) HABAS (INGESTA O INHALACIÓN DE POLEN)

19 DÉFICIT GLUCOSA 6 FOSFATO DH Generalmente la crisis aguda no requiere ningún tratamiento salvo los casos en los que es necesaria la trasfusión por hemólisis grave. La esplenectomía en los casos de hemólisis crónica no está generalmente indicada. Vitamina E

20 TALASEMIAS Disminución o ausencia en una o varias cadenas de la globina con acúmulo concomitante de otras Frecuentes en el Mediterráneo Clínica y tratamiento variables Adulto normal: 97,5% Hb A1 (α2β2); 2,5% HbA2 (α2δ2) La HbF (α2ɣ2) es la predominante desde las 8 semanas de vida embrionaria hasta después del mes de vida postnatal.

21 TALASEMIAS

22 ALFA-TALASEMIAS Base molecular más compleja Pueden manifestarse intraútero o al nacimiento Tetrámeros: Hb Bart (Ɣ4) y HbH (β4) Clínica variable Tratamiento: en casos graves esplenectomía y/o TPH

23 BETA-TALASEMIAS Minor: habitualmente asintomática. Elevación de la HbA2 y/o HbF. Aumento recuento hematíes. A veces diagnóstico erróneo con ferropenia Intermedia: puede haber anemia pero no intensa Maior o Anemia de Cooley: cuando las dos mutaciones son graves

24 BETA-TALASEMIA MAIOR Tetrámeros alfa que alteran membrana hematíe Manifestación desde los 3 meses, cuando desciende HbF Palidez, anorexia, esplenomegalia masiva y anemia intensa Programa hipertransfusional para evitar alteraciones esqueléticas, retraso desarrollo y esplenomegalia Riesgo de hemosiderosis. Tratamiento quelante Único tratamiento curativo: TPH Otras medidas: suplementos folatos, tratamiento precoz de infecciones

25 BETA-TALASEMIA MAIOR

26 DREPANOCITOSIS Autosómica recesiva Africa Ecuatorial. Resistencia a la malaria Hb S en su forma homocigota Eritrocitos en forma de hoz Síntomas desde los 4-6 meses

27 DREPANOCITOSIS CRISIS VASOCLUSIVAS CRISIS FEBRILES ANEMIA HEMOLÍTICA CRÓNICA CRISIS DE DOLOR ABDOMINAL CRISIS DE ANEMIA AGUDA

28 DREPANOCITOSIS COMPLICACIONES MÁS GRAVES SINDROME TORÁCICO AGUDO INFARTOS CEREBRALES ANTIBIÓTICOS OXÍGENO EXANGUINOTRANSFUSION PREVENCIÓN CON PROGRAMA DE TRANSFUSIONES

29 DREPANOCITOSIS Consejo genético y diagnóstico temprano (cribado neonatal) Evitar factores desencadenantes de crisis Hipertransfusión crónica en algunas situaciones graves Exanguinotransfusión en complicaciones graves (ACVA, STA) Hidroxiurea: aumenta HbF TPH: si complicaciones graves Otros: quelantes, vacunas, penicilina profiláctica, suplementos folato

30 EXTRACORPUSCULARES INMUNE MECÁNICA (MICROANGIOPÁTICA) AUTOINMUNES ISOINMUNES: INCOMPATIBILIDAD RH O ABO SHU, CID, HEMANGIOMA GIGANTE INFECCIOSA MALARIA TÓXICA VENENOS SERPIENTES OXIDANTES AGENTE FÍSICO QUEMADURAS GRAVES HIPERESPLENISMO

31 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE Idiopática o secundaria (infecciones, inmunodeficiencias, tumores, trastornos hematológicos, enfermedades autoinmunes,medicamentos) IgG o IgM (Mycoplasma, VEB) Síndrome hemolítico agudo Test de Coombs: grado de positividad no paralelo a gravedad. A veces positivo sin hemólisis. 5-10% puede haber AHAI con Coombs negativo

32 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE: TRATAMIENTO La mayoría en la infancia son agudos y autolimitados Tratamiento etiológico si es posible Hiperhidratar, bicarbonato, no potasio En general no transfusión salvo Hb muy bajas con compromiso cardiovascular Corticoides: sobre todo idiopáticas por Acs calientes Otros: gammaglobulinas, plasmaféresis, otros inmunosupresores, esplenectomía

33 PUNTOS CLAVE EN LAS ANEMIAS Adecuada anamnesis y exploración física para el diagnóstico, destacando la repercusión hemodinámica Mirar las otras dos series Mirar índices y reticulocitos para una primera aproximación diagnóstica

34 CASO CLÍNICO 1 - RN de 37 semanas de EG. Peso RN 3,480 kg. Cesárea por no progresión, sin incidencias. TORCH negativas - No AF de anemia, ni de litiasis biliar, ni de patologías importantes - LM exclusiva - Ictericia a las 24 h de vida. Analítica: Hb 12,1, CHCM 36,8, bilirrubina 17,3, Coombs negativo, no incompatibilidad ABO ni Rh. Fototerapia 12 horas con buen control posterior. Es dado de alta.

35 CASO CLÍNICO 1 - Reingreso a los 15 días por palidez e ictericia persistente e intensa. Analítica: Hb 6,1, reticulocitos 14,3%, HbA2 normal, B12 y fólico normales. Es transfundida y se realiza estudio de niveles de PK y glu6pdh (a los 10 días de TX) con resultado normal. - A las 2 semanas de ese ingreso precisa nueva transfusión por Hb 6,8 g/dl, tras lo cual es remitida a nuestra consulta para completar estudio - Se deriva para determinación de fragilidad osmótica: aumentada. Se determina también el déficit de la proteína de membrana Banda 3

36 CASO CLÍNICO 1 - Diagnóstico: esferocitosis congénita por déficit de Banda 3 - Evolución: transfusiones cada 3-4 semanas - Cifras de ferritina elevadas (en torno a 1.500), por lo que a los 14 meses comienza tratamiento con desferroxiamina subcutánea nocturna - Estudio de hemosiderosis (cardiológico, tiroideo, RM hepática, ocular): normal. - A los 2 años se cambia quelación por deferasirox oral - Continúa con necesidad de transfusión cada 4 semanas aproximadamente

37 CASO CLÍNICO 1 A los 7 años se realiza esplenectomía programada con vacunación previa de Neumococo, Meningococo y H. influenzae. Se mantiene profilaxis con penicilina posterior. Actualmente (20 meses post esplenectomía) se encuentra asintomático, no ha tenido infecciones importantes y no ha vuelto a precisar transfusiones.

38 CASO CLÍNICO 2 Paciente de 6 años al que sus padres llevan a urgencias porque le notan amarillo y cansado en la última semana. Además refieren orinas color rojo oscuro. Hemograma en Urgencias: Hb 4,6 g/dl, leucos /mcl, plaquetas /mcl Pedimos en primer lugar reticulocitos 12,6%. Se calcula índice reticulocitario = 4,5. Por tanto, respuesta de la MO apropiada. Otros datos: bilirrubina total 6,7 mg/dl, LDH 936 U/L, AST 161 U/L

39 CASO CLÍNICO 2 Coombs directo: positivo para IgG y C3 Diagnóstico más probable: AHAI mediada por anticuerpos calientes Se inicia tratamiento con metilprednisolona i.v. A los 2 días el control de Hb es de 3g/dl, con signos de disfunción hemodinámica, por lo que se decide transfundir. Dicha transfusión se hace lentamente y monitorizando adecuadamente la función cardíaca. Control posterior: Hb 6 g/dl, sin disfunción. Progresiva elevación de las cifras. Estudio complementario negativo. Se mantiene actualmente con corticoides en descenso.

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