EOSINOFILIAS PULMONARES. Ignacio Rodríguez Blanco. Servicio de Neumología HIC. Profesor asociado en ciencias de la salud UEX.

Transcripción

1 EOSINOFILIAS PULMONARES. Ignacio Rodríguez Blanco. Servicio de Neumología HIC. Profesor asociado en ciencias de la salud UEX.

2 Concepto. Infiltración del parénquima pulmonar por células inflamatorias (eosinófilos), que pueden acompañarse o no de aumento de eosinófilos en sangre periférica. La primera descripción se debe a Löeffler (1932): Proceso benigno con infiltrados pulmonares migratorios asociado a eosinofilia periférica. Actualmente no hay acuerdo unánime sobre cómo deben clasificarse estos trastornos.

3 Concepto. Para diagnóstico se exigen: Existencia de infiltrados pulmonares radiológicos alveolares, constituidos predominantemente por eosinófilos, cuya presencia puede ponerse de manifiesto mediante BAL. Existencia de eosinofilia periférica > 1000 cél/mm 3. Si no se observa eosinofilia periférica, es necesario constatar histológicamente la infiltración eosinófila del parénquima pulmonar.

4 Clasificación. Eosinofilias pulmonares de causa desconocida: Neumonías eosinófilas idiopáticas: Neumonía eosinófila crónica. Neumonía eosinófila aguda. Síndrome de Churg-Strauss. Síndrome hipereosinofílico. Síndrome de Löffler o eosinofilia pulmonar simple. Eosinofilias pulmonares de causa conocida: Eosinofilia pulmonar por parásitos. Eosinofilia pulmonar por fármacos, agentes tóxicos y radioterapia. Eosinofilia pulmonar por hongos: Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Granulomatosis broncocéntrica. Otras micosis. Eosinofilia pulmonar por bacterias: Mycobacterium. Brucella. Enfermedades pulmonares que pueden asociarse con eosinofilia: Neumonía organizada. Asma y bronquitis eosinófila. Neumonías intersticiales idiopáticas. Granulomatosis de células de Langerhans. Trasplante pulmonar. Sarcoidosis. Neumonía eosinófila paraneoplásica.

5 Etiopatogenia. La vía de entrada al pulmón en las de causa conocida determina una respuesta patológica diferente. Producidas por hongos: La inhalación de esporas da lugar a lesión broncocéntrica (infiltrados eosinófilos peribronquiales y perihiliares, con bronquiectasias proximales). Producidas por parásitos o fármacos: El agente llega al pulmón a través de la sangre, lo que determina respuesta centrada en los vasos sanguíneos (angiocéntrica).

6 Etiopatogenia. Relación entre IgE sérica total y eosinofilia periférica: IgE total normal excluye ABPA o infestación por parásito. IgE total aumenta en concordancia con eosinofilia periférica en helmintiasis. IgE total aumenta desproporcionadamente con respecto a eosinofilia periférica en aspergilosis. La eosinofilia periférica es más acusada que el aumento de IgE total en neumonía eosinófila crónica y en vasculitis sistémicas.

7 Neumonía eosinófila crónica (NEC). Eosinofilia pulmonar más frecuente en nuestro medio. Cualquier edad (pico de incidencia en quinta década). Mujeres 2:1. Se acompaña de asma en 2/3 de los casos, asma de comienzo en edad adulta y precede a la NEC. El 50% historia previa de atopia. Causa y patogenia desconocidas. Se ha sugerido lesión pulmonar por sustancias tóxicas liberadas por los eosinófilos en respuesta a depósito local de inmunocomplejos.

8 Neumonía eosinófila crónica (NEC). Clínica: Tos seca, disnea, dolor torácico, fiebre o febrícula, sudoración nocturna, afectación del estado general y pérdida de peso. La clínica se prolonga varios meses antes del diagnóstico. Laboratorio: Eosinofilia periférica > 6% en el 90% de los casos. VSG muy elevada (> 60 mm/h). IgE total ligeramente aumentada. Exploración funcional: Patrón restrictivo con disminución de la DLCO e hipoxemia en fases agudas. Patrón obstructivo en algunos casos (asma).

9 Neumonía eosinófila crónica (NEC). Radiología: Rx de tórax con infiltrados bilaterales y periféricos (imagen en negativo del edema agudo de pulmón). TC de tórax que confirma los infiltrados periféricos, imágenes en vidrio deslustrado con otras zonas de patrón alveolar, engrosamiento de septos, pequeños derrames pleurales (40% de los casos) y adenopatías mediastínicas (17% de los casos). Broncofibroscopia con BAL: Detecta un gran aumento de eosinófilos (mayor del 40%). Biopsia transbronquial o quirúrgica en los casos dudosos.

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12 Neumonía eosinófila crónica (NEC). Tratamiento: Un 10% mejora de forma espontánea. Corticosteroides: Rápida y espectacular respuesta clínica y radiológica. Dosis de 0,5-1 mg/kg/día de prednisona mejoran los síntomas en horas y la radiología en días. También se normaliza la función pulmonar y la eosinofilia periférica. Las recidivas son frecuentes si se suspenden los corticoides muy rápidamente. Se deben mantener los corticoides durante meses y a veces años.

13 Neumonía eosinófila aguda. Descripción más reciente y causa desconocida. Se ha asociado en ocasiones a VIH, tabaquismo inveterado, inhalación de cocaína y administración de minociclina, nitrofurantoína y ampicilina. Clínica: Inicio más agudo con fiebre, disnea, tos, dolor torácico, hipoxemia grave y a veces SDRA. Radiología: Infiltrados alveolo-intersticiales difusos bilaterales, que pueden acompañarse de derrame pleural bilateral. Biopsia transbronquial: Proceso inflamatorio con predominio de eosinófilos, que afecta al espacio aéreo, intersticio y pared bronquial. BAL: > 25% de eosinófilos. Tratamiento: Corticosteroides a dosis altas (2 mg/kg/día durante 2-4 semanas). Respuesta rápida y completa. No recidivas al suspenderlos en condiciones normales.

14 Síndrome de Churg-Strauss. Vasculitis que con más frecuencia se asocia a eosinofilia pulmonar. Causa desconocida. Afecta múltiples órganos y sistemas. Preferentemente al pulmón, SNP, tracto digestivo, piel y riñón. Se considera que su patogenia es inmunoalérgica, con reacción antígenoanticuerpo mediada por IgE.

15 Síndrome de Churg-Strauss. Es poco frecuente. Adultos de menos de 65 años. Vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre que se asocia con asma y eosinofilia. El asma generalmente es grave y precede a la vasculitis entre 3 y 9 años. Manifestaciones de afectación rinosinusal.

16 Síndrome de Churg-Strauss. Clínica: Fiebre, pérdida de peso, artralgias, mialgias, malestar general. En fases avanzadas, manifestaciones de vasculitis sistémica con púrpura, nódulos cutáneos, mononeuritis múltiple, miocarditis eosinófila, arteritis coronaria, pericarditis, alteraciones gastrointestinales, etc. Laboratorio: Eosinofilia > 10% en sangre periférica. Anemia, aumento de VSG, aumento de IgE total. p-anca + en 40-70% de los casos. Radiología: Infiltrados pulmonares difusos, transitorios y en ocasiones, migratorios. Derrame pleural rico en eosinófilos en el 20% de los enfermos. Derrame pericárdico en algunos casos.

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18 Síndrome de Churg-Strauss. Biopsia de órganos afectados: Diagnóstico de certeza. Piel, nervio o músculo (vasculitis necrotizante con infiltrado inflamatorio de predominio eosinófilo). Pronóstico: Malo. Tratamiento: Corticosteroides en fase aguda a dosis de 1 mg/kg/día que se debe reducir progresivamente, pero mantener durante meses. Son factores de mal pronóstico: Proteinuria (> 1 g/día). Insuficiencia renal. Afectación del tracto gastrointestinal. Miocardiopatía. Combinar en esos casos corticosteroides con azatioprina o ciclofosfamida.

19 Síndrome hipereosinofílico. Trastorno muy poco frecuente. Varones (9:1) con edad entre 20 y 50 años. Proliferación clonal de linfocitos con producción de citocinas eosinofilopoyéticas (variante linfoproliferativa). Proliferación clonal de eosinófilos (variante mieloproliferativa). Dejar de considerar como eosinofilia idiopática?. Eosinofilia periférica muy persistente, más de 6 meses con más de 1500 cél/mm 3 (a veces llegan a eos/mm 3 ). Afectación multisistémica: corazón (arritmias, fibrosis endomiocárdica), SN (tromboembolias cerebrales, neuropatías periféricas), piel (pápulas, urticaria, etc). En un 40% hay alteraciones respiratorias: Derrame pleural. Tromboembolismo pulmonar. Tos. Infiltrados intersticiales. Pronóstico: Supervivencia de hasta 10 años en 40-70% de los casos. Tratamiento: Menos del 50% responden a corticosteroides como tratamiento de primera línea. Quimioterápicos (hidroxiurea, vincristina, etopósido), ciclosporina e interferón α. Imatinib: Prometedor en forma mieloproliferativa.

20 Síndrome de Löffler. Löffler Infiltrados pulmonares migratorios en Rx de tórax y eosinofilia periférica, con síntomas leves o inexistentes. La forma idiopática cursa con escasa clínica (febrícula, malestar general, mialgias, tos seca o sibilancias). Eosinofilia periférica leve. Rx de tórax: Infiltrados alveolares periféricos y fugaces que desaparecen y reaparecen en otro lugar al cabo de horas. Descartar parasitosis intestinal y consumo de fármacos. Buen pronóstico con resolución espontánea en días o semanas. Tratamiento con corticoides en los casos más graves.

21 Eosinofilia pulmonar por parásitos. Eosinofilia secundaria debida a la migración de larvas, casi siempre de helmintos, por el aparato respiratorio. Cursa con notable eosinofilia periférica e importante aumento de IgE total. Rx de tórax: Infiltrados alveolares mal definidos o micronodulares difusos, migratorios y fugaces. Poco frecuente en España, a excepción de la causada por Ascaris lumbricoides, vermicularis y Trichinella spiralis. La eosinofilia pulmonar producida por Ascaris (síndrome de Löffler secundario) habitualmente es asintomática.

22 Eosinofilia pulmonar por parásitos. En otras áreas geográficas, la más importante es la eosinofilia tropical (Wuchereria bancrofti y Burgia malayi). Endémica en zonas tropicales y subtropicales de Asia, Africa y países del Pacífico. Antecedente de viaje a dichas zonas debe hacer sospechar el diagnóstico. Clínica: Tos (peor por la noche), disnea, sibilancias, astenia, fiebre y pérdida de peso. Laboratorio: Eosinofilia periférica importante y aumento de IgE (> 5000 KU/L). Rx de tórax: Normal o infiltrados migratorios, de tipo segmentario o miliar grueso, en lóbulos medios o inferiores. Tratamiento: Dietilcarbamacina. En algunos casos es necesario complementar con esteroides. Otros parásitos que pueden dar eosinofilia pulmonar: Anchylostoma duodenale, Fasciola hepatica, Necator americanus, Dirofilaria immitis, Strongiloides stercolaris, Tenia canis y especies de Schistosoma y Toxocara.

23 Eosinofilia pulmonar por fármacos. Numerosos fármacos pueden producirla. Los más habituales son AAS y sulfamidas. Cuadro clínico de neumonía eosinófila aguda (fiebre, tos, disnea, dolor torácico), pocas horas o días después de la ingestión. Leucocitosis y eosinofilia periférica. Rx de tórax: Infiltrados alveolares o intersticiales transitorios, periféricos y de predominio basal. Derrame pleural en 1/3 de los casos. La nitrofurantoína puede dar el trastorno agudo descrito, así como formas subagudas o crónicas, con poca o ninguna eosinofilia periférica. Buen pronóstico. Tratamiento: Supresión del fármaco, con curación en menos de 1 mes. Corticosteroides en casos más graves.

24 Fármacos que con mayor frecuencia pueden producir eosinofilia pulmonar. Acido acetilsalicílico (AAS). Acido paraaminosalicílico. Acido tolfenámico. Captopril. Diclofenaco. Etambutol. Fenilbutazona. GM-GSF. Ibuprofeno. L-triptófano. Minociclina. Naproxeno. Penicilinas. Pirimetamina. Piroxicam. Sulfamidas. Sulfonamida. Sulindaco.

25 Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Reacción de hipersensibilidad a esporas inhaladas del género Aspergillus (95% de los casos A. fumigatus). Excepcionalmente puede deberse al género Candida. El hongo crece en los tapones de moco que se forman en los bronquios de los pacientes asmáticos. Se produce respuesta inmune de hipersensibilidad tipo I, mediada por anticuerpos IgE, y tipo III, con participación de anticuerpos IgG e IgA. Con el paso del tiempo, la reacción inflamatoria lesiona el epitelio bronquial, la capa submucosa y el parénquima pulmonar adyacente.

26 Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Se presenta a cualquier edad. Suele asociarse con asma corticodependiente. Clínica: Además de los síntomas de asma, malestar general, anorexia, fiebre, mialgias y expectoración de grandes tapones mucosos. Radiología: Infiltrados homogéneos mal definidos, a veces fugaces o transitorios que suelen afectar a lóbulos superiores. Atelectasias por los tapones mucosos. Opacidades en dedo de guante y bronquiectasias centrales.

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28 Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Criterios de Paterson para el diagnóstico de ABPA. Criterios mayores: Historia de asma bronquial. Infiltrados pulmonares en Rxde tórax. Reactividad cutánea inmediata a Aspergillus. Aumento de la IgE sérica total (> 1000 UI/ml; valores normales excluyen el diagnóstico). Precipitinas a Aspergillus en sangre periférica. Eosinofilia periférica (> 1000 eos/mm 3 ). Presencia de IgE e IgG específica a Aspergillus. Bronquiectasias centrales o proximales. Criterios menores: Intradermorreacción tardía positiva con Ag de Aspergillus. Tinción (plata metenamina) o cultivo de esputo, secreciones respiratorias o tapones de moco positivos para Aspergillus, sobre todo si se comprueba varias veces. Expectoración de moldes bronquiales con hifas de Aspergillus. Eosinofilia en esputo.

29 Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Evoluciona a través de cinco fases: Aguda: Infiltrados pulmonares secundarios a neumonía eosinófila o tapones de moco con atelectasias. Fiebre y eosinofilia periférica. Expectoración de tapones mucosos (eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden). Tratamiento a base de esteroides (0,5-1 mg/kg/día). Si hay recurrencias frecuentes o deterioro pulmonar rápidamente progresivo, mantener tratamiento a largo plazo. Corticoides inhalados pueden reducir las necesidades de los orales. Empleo simultáneo de itraconazol puede ser útil en ABPA corticodependiente y podría reducir las exacerbaciones en la fase estable. Remisión. Exacerbaciones recurrentes. Asma corticodependiente. Fibrosis final.