Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis"

Transcripción

1 Nombre del Paciente: Fecha de Fecha de su cita: Doctor que lo refirió: Fecha Formulario: Su Doctor: Información de Farmacia: Por qué hay que ver el Médico hoy? Altura: FT INCHES Peso: LBS RAZA: Nativo Americano Árabe Asiático Caucásico (Blanca) Hispano Oriente Medio Afroamericano Otros ETNICIDAD: Árabe Inglaterra Indostánico Hispano o Latino Japonés Mexicano Vietnamitas Afroamericano Otros IDIOMA: Inglés Español SUS MEDICAMIENTOS - Anote todos los medicamentos que usted está tomando incluyendo medicamentos de venta libre. Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis LAS ALERGIAS - Por favor indique todos los tipos (drogas, ambientales y alimentos) Si no tiene marque esta caja Droga Reacción ANTECEDENTES MEDICOS Por favor circule si ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones. Si ninguno, por favor circule ninguno para cada categoría TUMORS GU RESPIRATORIA ENDOCRINO Tumor Cerebral Cáncer de Riñón Asma Diabetes Insulina Cáncer de mama Cálculos Renales Bronquitis Diabetes Sin Insulina Cáncer de Cuello Uterino Cáncer Prostático Enfermedad Pulmonar Hipertiroidismo Cáncer de Colon Infección de Vías Urinarias Tuberculosis Hipotiroidismo Cáncer Gástrico Enfermedad Venérea Ninguno Ninguno Cáncer de Pulmón Ninguno NEOROLOGICAL CARDIOVASCULAR Melanoma GI Alcoholismo Anemia Cáncer de Ovarios Hemorroides La enfermedad de Alzheimer Arritmia Cáncer Pancreático Hernia Hiatal Trastornos de la Alimentación Fiebre Reumática Cáncer Rectal Enfermedad Hepática Epilepsia Carrera Cáncer Testicular Ninguno Convulsiones Derrame Cerebral Cáncer de Vejiga HEENT Ninguno Hipertensión Cáncer Uterino Cataratas Ninguno Ninguno Tabique Desviado Glaucoma Ninguno

2 Nombre del Paciente: Fecha de Otra condición médica(s) no aparece en la lista: ANTECEDENTES QUIRÚRGICO PASADO -Por favor liste cualquier cirugía(s) que ha tenido y el año en que tuvo que la cirugía. Si no ha tenido cirugía, marque esta caja Procedimiento Fecha Antecedentes familiares: - Por favor, CÍRCULE e indique que relacionadas con los miembros de la familia ha tenido alguno de los siguientes. Si no hay ninguno, marque la caja Artritis: Ataque al corazón: Cáncer de vejiga: Cáncer de Riñón: Cáncer de próstata: Cáncer: Diabetes: Carrera: Otros: HISTORIA SOCIAL - Por favor, compruebe y llene las respuestas adecuadas Estado Civil: Cuántos hijos tiene? Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Compañero/a Consumo de Alcohol: Nada Ocasional/Socialmente o Número de bebidas al día Tabaco: Yes Si la respuesta es sí: No Paquetes al día Cigarrillos al día Tabaco sin humo Utilizaba el tabaco anteriormente? Si No Si la respuesta es sí, Cuánto hace que paro de fumar? Las drogas recreativas? s Si la respuesta es sí, por favor liste las: Bebidas con cafeína (cola, café, té): Poco Más o Menos Excesiva

3 REVISIÓN DE LOS SISTEMAS por favor circule cada categoría que aplica a usted en este momento. Si ninguno favor de circule ninguno en cada categoría que aplica. Constitucional Endocrina Musculoesqueléticas Hematológicas Escalofríos Sed Excesiva Dolor de Articulación Glándulas Inflamadas Apnea del Sueno Cansada Dolor de Espalda Coágulos De Sangre Ganancia de Peso Tener mucho calor o frio Calambres Musculares Hepatitis Pérdida de Peso Sida Gastrointestinal Oído/Nariz/Garganta Ojos Dolor Abdominal Infección del Oído Psicología Glaucoma Acidez Problemas de Sinusitis Ansiedad Ciego Nauseas Dolor de Garganta Depresión Heces Alquitranadas Alergias Tegumentario Alergias de Droga Cardiovascular Sangre en la orina Alergias de Comida Dolor Abdominal Ardor al Orinar Ambiental Latidos Cardiacos Irregulares Nicturia Alergias de Temporada Hinchazón de los Tobillos Chorro débil Presión Arterial Alta Neurológicos Respiratorio Mareos Tegumentario Tos Frecuente Entumecimiento Lunares que cambian Falta de Aliento Carrera Erupción Persistente Sibilancias Temblores Sarpullido (Erupciones en la piel) Otras condiciones que no aparecen: Yo certifico que toda la información anterior se haya producido de forma precisa a lo mejor de mi conocimiento. Paciente Firma: Fecha: Representante del paciente: (Si procede) Fecha:

4 ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P. A. 610 Broadway Blvd., NE, Albuquerque, NM (505) LAS FORMAS SE DEBE LLENAR COMPLETAMENTE ** USAR SÓLO TINTA NEGRA ** Fecha: Nombre: Fecha De Seguro Social: Sexo: Teléfono: Edad Dirección: Correo electrónico: Empleador del paciente: Calle Ciudad Estado Código Postal Estado civil: Número de Nombre del Cónyuge: Fecha de Seguro Social: Empleador del Cónyuge: Numero de SI EL PACIENTE ES UN NIÑO (Pariente o Guardián Financieramente responsable) Nombre del padre, madre o Guardián: Fecha de Seguro Social: Número de NOMBRE DE ENFERMERÍAHOSPICIO O SI EL PACIENTE ES UN RESIDENTE: Información adicional Doctor Primario: Teléfono: Doctor de Referencia: Teléfono: Nombre Relación Teléfono Contacto de emergencia Información sobre el seguro 1. Tenemos que hacer una copia de su tarjeta de Seguro(s). 2. Su seguro requiere (círculo) Referencia Certificación Segunda opinión Si tiene 3. Medicare: Está empleado tiempo completo? Si No Está desactivado? Si No Cónyuge esta empleados? Si No 4. Tiene una HMO de Medicare? Si No SEGUROS PRIMARIOS SEGURO SECUNDARIO Nombre: Nombre: Asegurado Asegurado Relación de tomador del seguro: Relación de tomador del seguro: Auto Cónyuge Niño Otros Auto Cónyuge Niño Otros Numero de Politica Numero de Politica Numero de Grupo Numero de Grupo Fecha de Nacimiento al que tiene la política: Fecha de Nacimiento al que tiene la política: Sexo de la persona que tiene la política: Hombre Mujer Sexo de la persona que tiene la política: Hombre Mujer

5 MEDICARE MEDIGAP PUBLICACION SOLICITO QUE EL PAGO DE BENEFICIOS DE MEDICARE Y MEDIGAP SE EFECTUARÁ EN MI NOMBRE A LOS MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. POR LOS SERVICIOS QUE PRESTAN A MÍ. YO AUTORIZO EL TITULAR DE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE MÍ PARA LIBERAR A LA DIRECCIÓN DE FINANCIAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD Y SUS AGENTES TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR ESTOS BENEFICIOS O LOS BENEFICIOS POR PAGAR EL SERVICIO RELACIONADO. COMUNICADO DE SEGURO / RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE: SOLICITO QUE EL PAGO DE PRESTACIONES DE SEGURO AUTORIZADO HECHO EN MI NOMBRE A LOS MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. EN TODOS LOS SERVICIOS QUE OFRECEN A MÍ. YO AUTORIZO EL TITULAR DE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE MÍ, A LA LIBERACIÓN, A LA COMPAÑÍA DE SEGUROS TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR ESTOS BENEFICIOS O LOS BENEFICIOS POR PAGAR EL SERVICIO RELACIONADO. YO AUTORIZO ESTA OFICINA PARA LIBERAR TODA LA INFORMACIÓN REQUERIDA PARA ESTABLECER UNA RECLAMACION DE SEGURO DE SALUD. TENGO ENTENDIDO QUE ESTA OFICINA PUEDE OBTENER REGISTROS MÉDICOS ANTERIORES DE OTROS MÉDICOS Y/O SERVICIOS MÉDICOS, INCLUYENDO PERO NO LIMITADO A LA INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DE ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL, estado psicológico, PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL VIH O CONDICIÓN RELACIONADA CON EL SIDA EN MI AUTORIZACIÓN POR SEPARADO. YO ENTIENDO QUE SOY PERSONALMENTE RESPONSABLE DE TODOS LOS CARGOS INCLUIDOS LOS DEDUCTABLES Y COPAGOS, SERVICIOS NO CUBIERTOS Y CUALQUIER MONTO NO CUBIERTO POR MI SEGURO (EXCEPTO EN LOS CASOS DE UN ACUERDO CONTRACTUAL ENTRE EL PORTADOR DE SEGURO Y MI MÉDICO). TENGO ENTENDIDO QUE LOS CARGOS YO SOY EL RESPONSABLE DE QUE SE PAGAN EN EL MOMENTO DEL SERVICIO. PROCESOS DEBEN SER NECESARIOS, SI DEBE SER NECESARIO HACER PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA, ENTIENDO QUE SERÉ RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE ABOGADO RAZONABLES, COSTO TRIBUNAL Y TODO COSTO DEL COLECCIÓN. YO AUTORIZO ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. SU PERSONAL O SUS MÉDICOS PARA QUE SE PONGAN EN CONTACTO CONMIGO POR TELÉFONO O POR CORREO CON EL SIMPLE PROPÓSITO DE INFORMARME DE UNA CITA O OTROS SERVICIOS DE SALUD RELACIONADOS CON LA COMUNICACIÓN. ESTA AUTORIZACIÓN TAMBIÉN INCLUYE LA REVELACIÓN A TERCERAS PERSONAS QUE CONTESTEN MI TELÉFONO LIMITADA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA ACERCA DE SUS CITAS PENDIENTES, Y PARA DEJAR UN MENSAJE DE RECORDATORIO EN MI SISTEMA DE CORREO DE VOZ O UN CONTESTADOR AUTOMÁTICO. ENTIENDO QUE PUEDO SOLICITAR UNA COPIA DE LA ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD O PUEDE VER EN EL INTERNET A ENTIENDO QUE AUA UTILIZA REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS PROTEGIDOS BAJO HIPAA. ** DEBIDO A NORMATIVAS DE LA HIPAA SÓLO PODEMOS HABLAR CON OTROS PROVEEDORES DE CUIDADOS DE LA SALUD ACERCA DE USTED O SU ESTADO A MENOS QUE SEA INDICADO POR USTED. POR FAVOR, ESCRIBE EN EL NOMBRE DE LA PERSONA. I (paciente) AUTORIZAR LA ELIMINACIÓN DE LAS RESTRICCIONES PARA LA SIGUIENTE PERSONA(S) 1 2 EN EL CASO DE LOS NIÑOS, SI LA PARTE RESPONSABLE ES UNA PERSONA QUE NO SEA EL PROGENITOR QUE TIENE LA CUSTODIA, LE PEDIMOS QUE LA PERSONA QUE ACOMPAÑA AL NIÑO EFECTUAR EL PAGO EN EL MOMENTO DEL SERVICIO. ** POR FAVOR, USE SÓLO TINTA NEGRA ** NOMBRE: DATE FIRMA:

ENTIENDO QUE AUA UTILIZA REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS PROTEGIDOS BAJO HIPAA.

ENTIENDO QUE AUA UTILIZA REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS PROTEGIDOS BAJO HIPAA. MEDICARE MEDIGAP PUBLICACION SOLICITO QUE EL PAGO DE BENEFICIOS DE MEDICARE Y MEDIGAP SE EFECTUARÁ EN MI NOMBRE A LOS MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. POR LOS SERVICIOS QUE PRESTAN A MÍ.

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

ENTIENDO QUE AUA UTILIZA REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS PROTEGIDOS BAJO HIPAA.

ENTIENDO QUE AUA UTILIZA REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS PROTEGIDOS BAJO HIPAA. MEDICARE MEDIGAP PUBLICACION SOLICITO QUE EL PAGO DE BENEFICIOS DE MEDICARE Y MEDIGAP SE EFECTUARÁ EN MI NOMBRE A LOS MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. POR LOS SERVICIOS QUE PRESTAN A MÍ.

Más detalles

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Fecha de hoy: N.º de la Seguridad Social del cliente Fecha de nacimiento del cliente

Fecha de hoy: N.º de la Seguridad Social del cliente Fecha de nacimiento del cliente SOLICITUD PARA PEAK WELLNESS CENTER Documentación necesaria para realizar la solicitud: o Documento de identidad con fotografía o Por ejemplo: carné de conducir, pasaporte, tarjeta de estudiante o Comprobante

Más detalles

SUA Patient History Form

SUA Patient History Form SUA Patient History Form Fecha: Doctor: Nombre Paciente: Edad: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Numero de teléfono de Casa: # Del Trabajo: # De Celular: Numero de teléfono de su farmacia, dirección y fax:

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección

Más detalles

Evaluación de Enfermedad Renal

Evaluación de Enfermedad Renal Evaluación de Enfermedad Renal Nombre y Apellido: Motivo de su Consulta: Historia Familiar: Edad (si vive)/enfermedad Edad Causa de fallecimiento Padre Madre Hermano/Hermana Hijos Marque con una X si algún

Más detalles

Historial de salud - adulto Adult Health History

Historial de salud - adulto Adult Health History Historial de salud - adulto Adult Health History Historial familiar El paciente es adoptado? Sí No Si respondió que sí y usted no conoce el historial de su familia, pase a la siguiente sección y vaya a

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

Registro Personal de la Salud Adultos

Registro Personal de la Salud Adultos A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)

Más detalles

Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA:

Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA: Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care Por favor dedique unos minutos a responder este cuestionario. Su evaluación de la salud ayudará al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral

Más detalles

INFORMACION DE PACIENTE

INFORMACION DE PACIENTE INFORMACION DE PACIENTE : Nombre de Paciente: SSN#: de nacimiento: Edad: Sexo: M F Estado Civil (Por favor marque uno): Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Apellido de soltera de madre:

Más detalles

ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA)

ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA) Fecha: Telefono (Casa): Telefono (Celular): Apellido del Paciente: Nombre: Edad: Fecha De Nacimiento: Soltera Casada Otro Direccion De Casa: Direccion De PO Box: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero De

Más detalles

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se

Más detalles

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos:

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida 345 North Main Street West Hartford CT 06117 (860) 233-0112 Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

Registro personal de salud de su familiar

Registro personal de salud de su familiar Registro personal de salud de su familiar A. Identificación Apellido Nombre Segundo nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal (Hogar) (Móvil) Fecha de Nacimiento (M/D/AA) Sexo: Masculino Femenino Grupo

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

Bienvenido a Clear Creek Dental

Bienvenido a Clear Creek Dental Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación IÓ SOLICI mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitante Principal

Más detalles

3443 N. Kennicott Ave 888-464-7882 www.drkotis.com. Idioma Preferido (circule uno): Ingles Espanol Polaco Otro:

3443 N. Kennicott Ave 888-464-7882 www.drkotis.com. Idioma Preferido (circule uno): Ingles Espanol Polaco Otro: 888-464-7882 www.drkotis.com Informacion del Paciente: Apellido: Nombre: Inicial: Domicilio: Numero de Trabajo: Direccion de Correo Electronico: Seguro Social: (circule uno): Masculino/Femenino Idioma

Más detalles

2015 FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA PACIENTES

2015 FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA PACIENTES INFORMACION DEL PACIENTE (POR FAVOR ESCRIBA) Nombre : Número de teléfono de casa: Dirección: Número de celular : Soltero/a, Viudo/a, Divorciado/a Casado/a Pareja Tiene correo electrónico Número de Seguro

Más detalles

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Reglas financiera FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Los doctores de FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA somos orgullosos de proporcionar un servicio de calidad a nuestros pacientes y visitantes. Los costos implicados

Más detalles

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Para registrar a su hijo menor de edad en el Programa de Salud en las Escuelas de MetroHealth por favor rellene la parte frontal y posterior de este formulario

Más detalles

GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE

GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE Fecha: Sexo: H/M Estás Casado: S/C/D/V Paciente: Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal Fecha De Nacimiento:

Más detalles

Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico)

Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico) TEMA: Salud - Emergencia Forma para Cuidado de Salud Emergencia (También usada por Admisiones para Residencia en Facilidades CSA de Jubilación) FORM 8 Revised 11/2011 Por favor de completar tanta información

Más detalles

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes Nombre del donante: Fecha de hoy: N. º de Seguro Social: Fecha de nacimiento Edad

Más detalles

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE Por favor complete el siguiente formulario. Deje en blanco las piezas que no está seguro o que no desea responder. Nosotros revisaremos este formulario con

Más detalles

ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS

ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Normas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las Normas de Privacidad de Caring Pediatrics.

Más detalles

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal WELLSTAR Physician Group Informacion del paciente - por favor Imprimir SPANISH Nombre Completo Nombre Soltera, Fecha de Nacimiento SexOM OF Seguro Social -" Estado Civil Nfunero de telefono Direcci6n PostaVNumero

Más detalles

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD:

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: Mes Día Año SEXO: RAZA: NO. DE SEGURO SOCIAL: IDIOMA: Inglés Español

Más detalles

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC:

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Ostrow School of Dentistry of USC Cuestionario De Historia Médica Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Por favor conteste todas las preguntas, marcando

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La combinación

Más detalles

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza:

Más detalles

Formas Para Pacientes Nuevos

Formas Para Pacientes Nuevos Stephen Tyring, MD, PhD, MBA Karan Sra, MD Saira George, MD Formas Para Pacientes Nuevos Bienvenidos a nuestra oficina. Proveer a usted con un cuidado excepcional es la motivación y la intención de nuestros

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

Nombre Fecha. Fecha de nacimiento Numero de seguro social. Direccion. Ciudad Estado Codigo postal

Nombre Fecha. Fecha de nacimiento Numero de seguro social. Direccion. Ciudad Estado Codigo postal Barcode Label Interviewer: Office: **PLEASE USE BLACK INK** Informacion del paciente Private Health Patient Nombre Fecha Fecha de nacimiento Numero de seguro social Direccion Ciudad Estado Codigo postal

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular:

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular: Cuenta #: Fecha de hoy: Doctor primario o de cabecera: PCP Fax: Nombre: (Apellido) (Nombre) (Inicial) Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Edad: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad.

Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Nombre de la Estudiante Fecha de Nacimiento Colegio Grado 2012-13 mes/día/año Dirección Correo

Más detalles

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::'":'" _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::':' _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo WEL!STAR., ~ - Physicians Group Wellstar Northwest Women's Care INFORMACION DEL PACIENTE (por favor escribe) Nombre: - ---:::---: --:----:-::'":'" Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de Nacimiento

Más detalles

August Pediatrics, P.A.

August Pediatrics, P.A. August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:

Más detalles

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica El completar este cuestionario, o un formulario sustancialmente equivalente y aceptable para el DEPARTMENTO DE REGLAMENTACIÓN DE PESTICIDAS,

Más detalles

Encuesta de Salud de Los Residentes 2012 Evaluación de Necesidades de Salud Cook County Commissioner Bridget Gainer 10 th District

Encuesta de Salud de Los Residentes 2012 Evaluación de Necesidades de Salud Cook County Commissioner Bridget Gainer 10 th District 1. Cuál es su código postal? 60613 60640 otros (por favor especificar el código postal) 2. Cómo calificaría su salud? Excellente Buena Mala 3. Cuál es el estado actual de seguro de salud? Seguros Privados

Más detalles

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha

Más detalles

Digestive and Liver Center of Florida, P.A.

Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre

Más detalles

(nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia)

(nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia) Información del paciente Nombre MI Apellido Fecha de Nacimiento / / Edad Seguro Social - - Estado civil: S/C/D/V Idioma preferido: Raza / ascendencia (ej. blanco, asiático, hispano): Raza / región de origen

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores

Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores NOMBRE DEL CLIENTE: ID UNICO#: DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: ZIP: TELEFONO DE CASA: TELEFONO ALTERNATIVO: PODEMOS DEJAR MENSAJE? CASA

Más detalles

Bienvenidos a nuestra práctica!

Bienvenidos a nuestra práctica! Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO

FORMULARIO DE REGISTRO ....:::4,1,. t:... S. S. 00.N.-.. - 1'..., : Allan Akerman M.D Fecha de Hoy: FORMULARIO DE REGISTRO PCP: Apellido del Paciente: Nombre: INFORMACION DEL PACIENTE Inicial: Sr. Srta. 0 Sra. Estado Civil (seleccionar

Más detalles

Caring Pediatrics Perfil del Paciente

Caring Pediatrics Perfil del Paciente Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN del PACIENTE : Nombre: Sexo: Hombre Mujer Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Guardián 1: Relación: SS# Parientes/Guardián 2: Relación:

Más detalles

Seguro Individual / Familiar de Salud

Seguro Individual / Familiar de Salud Seguro Individual / Familiar de Salud Solicitud No. Fecha I. DATOS DEL CONTRATANTE Nombre o razón social RFC CURP (personas físicas) Forma de pago Relación con el solicitante Domicilio No. Exterior e interior

Más detalles

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE.

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. PEDIMOS CON RESPETO QUE USTED SIGUA LOS REQUISITOS ABAJO USTED TIENE

Más detalles

OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET. Información del Paciente

OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET. Información del Paciente Información del Paciente del paciente: Sexo: H M Last First Middle Seguro Social del niño #: Fecha de nacimiento: Religión: Pariente/Guardián legal: : SS#: Pariente/Guardián legal: : SS#: Dirección: Calle

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

ENFERMEDADES CRÓNICAS TOMANDO CONTROL DE SU SALUD

ENFERMEDADES CRÓNICAS TOMANDO CONTROL DE SU SALUD ENFERMEDADES CRÓNICAS TOMANDO CONTROL DE SU SALUD FORMULARIO PARA EL REGISTRO DEL TALLER DE AYUDA PERSONAL Para ser llenado por el participante Un programa de la Universidad de Stanford. Esta información

Más detalles

Nelson Dermatology, PLLC

Nelson Dermatology, PLLC Seccion 1: Informacion del Paciente Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Dirección: Num. de Seguro Social: Estado y codigo: Sexo: Masculino Femenina Edad: Correo Electrónico: Num. de celular:

Más detalles

Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono

Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Nombre Fecha de nacimiento Edad Dirección

Nombre Fecha de nacimiento Edad Dirección Forma de Historia Personal para Adultos La siguiente información es considerada confidencial y privilegiada. Por favor conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda. Nombre Fecha de nacimiento _ Edad

Más detalles

POR FAVOR LLENE ESTE FORMULARIO

POR FAVOR LLENE ESTE FORMULARIO POR FAVOR LLENE ESTE FORMULARIO Nombre : Apellido Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Telefono casa: Celular#:_ Numero De seguro social: de Nacimiento: Persona para contactar en caso de emergencia:

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO Nombre del Paciente Apellido Género Masculino Femenino Dirección Postal Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social # Ciudad Estado Código postal Dpto/Suite

Más detalles

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO FORMA DE COSENTIMIENTO PARA INMUNIZACIÓN PARA UN EVENTO ESPECIAL Apellido del estudiante: Nombre: Segunda inicial: Fecha de nacimiento: Edad Sexo : M o F Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono

Más detalles

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA: 5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido)

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitud de Seguro de Salud Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación I- InformaciÓn del (los) Solicitante(s) mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo

Más detalles

National Cancer Institute

National Cancer Institute National Cancer Institute DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Institutos Nacionales de la Salud Instituto Nacional del Cáncer Lo que usted debe saber antes de dar sus tejidos

Más detalles

Encuesta sobre embarazo Llene la información siguiente:

Encuesta sobre embarazo Llene la información siguiente: Encuesta sobre embarazo Anthem Blue Cross and Blue Shield desea ayudarla a tener un embarazo sano y un bebé sano. Mientras más sepamos acerca de sus necesidades personales de salud, más podemos hacer para

Más detalles

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores Nombre del medicamento Fuerza Frecuencia toma! Alergias a medicamentos Nombre del medicamentos Reaccion

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva Sírvase completar el siguiente formulario con el mayor detalle posible para que conozcamos su estado de salud. Nombre: Fecha: Estatura: Peso: Mano dominante: D I Ubicación y descripción del dolor: Cuándo

Más detalles

PROTEJASE + PROTEJA A SU PAREJA. sífilis LA REALIDAD

PROTEJASE + PROTEJA A SU PAREJA. sífilis LA REALIDAD PROTEJASE + PROTEJA A SU PAREJA sífilis LA REALIDAD PROTEJASE + PROTEJA A SU PAREJA Datos importantes Sífilis es una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Cualquier persona puede contraer sífilis. Muchas

Más detalles

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria Quality Chiropractic 6231 Leesburg Pike Suite 200 Falls Church VA 22044 (703) 237-0404 fax (703) 237-7828 Quality Chiropractic & Rehab 102 Elden Street Suite 12 Herndon VA 20170 (703)581-8999 fax (703)

Más detalles

MEDICAMENTOS Anote a continuación todos los medicamentos que toma (incluyendo las dosis y su frecuencia)

MEDICAMENTOS Anote a continuación todos los medicamentos que toma (incluyendo las dosis y su frecuencia) Nombre del Donante. S.S. Fecha de Nacimiento Edad Sexo. M F Dirección Ciudad/Estado/Código Postal Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono del trabajo Podemos llamarlo al su trabajo? Otros números de

Más detalles

La presión arterial y su nuevo órgano. Un recurso para la salud cardiovascular después de un trasplante de órgano. Compartir. Informar. Inspirar.

La presión arterial y su nuevo órgano. Un recurso para la salud cardiovascular después de un trasplante de órgano. Compartir. Informar. Inspirar. La presión arterial y su nuevo órgano Un recurso para la salud cardiovascular después de un trasplante de órgano Compartir. Informar. Inspirar. Comprender la presión arterial La presión arterial es la

Más detalles

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico:

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico: Seguros Privados-Perfil del paciente Terapia Aquatica Fecha y Hora Cita: Motivo de la visita: Refiriéndose Médico: Médico de Atención Primaria: Referencia en el archivo: () Sí () No Nombre: Información

Más detalles

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy Cancelación/NoShowPolicy Paradigm de la terapia física requiere 24 horas de anticipación para la cancelación de una cita programada. Hay un cargo de $50,00 para presentarse o cancelación sin previo aviso

Más detalles

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer CUESTIONARIO DE SUEÑO Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Médico: Médico primario: Teléfono: Teléfono: La fecha de hoy: Queja principal: Cuándo comenzó

Más detalles

Nuevo Paciente, Incluido en el "Comenzar de paquetes" son las siguientes formas:

Nuevo Paciente, Incluido en el Comenzar de paquetes son las siguientes formas: Nuevo Paciente, Bienvenido a Seton Brain & Spine Institute! Estamos muy contentos de que usted nos ha seleccionado para su atención médica. Se adjuntan los formularios para que usted pueda completar antes

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Penbutolol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El penbutolol corresponde al

Más detalles

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA:

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA: Nombre: Fecha: / / Fecha de Nacimiento: / / Edad: Nombre Preferido Llamarse: Referido de: Motivo de visita: Anual Problema Su problema: Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de

Más detalles

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado

Más detalles

LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición

LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición Caso de Historia del Hablar y Lenguaje - Adulto : Fecha de nacimiento: Edad: : Calle Ciudad Estado

Más detalles

APRENDIENDO CON NEFRON SUPERHEROE

APRENDIENDO CON NEFRON SUPERHEROE APRENDIENDO CON NEFRON SUPERHEROE DIABETES - UN FACTOR DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD RENAL La Diabetes mellitus, generalmente conocida como diabetes, es una enfermedad en la que su cuerpo no produce suficiente

Más detalles

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 Fecha de hoy: 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Del Paciente Apellido: Nombre: q el Sr r señorita q la señora r Sra. Es éste su nombre

Más detalles

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha:

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha: NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino

Más detalles

El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia

El Centro de Salud Comunitario Vivir Bien - Waverly y Concordia El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES Fecha de hoy: Viva bien la vida INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Favor de usar su nombre y apellido completo)

Más detalles

www.swofm.com 407.352.9717 phone 407.354.5425 fax Lista de Verificación

www.swofm.com 407.352.9717 phone 407.354.5425 fax Lista de Verificación Lista de Verificación Los siguientes elementos son NECESARIOS para su visita a la oficina Paquete de paciente nuevo COMPLETADO. Los REGISTROS MEDICOS de proveedor anterior/especialista(s) -Esto incluye

Más detalles