Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis

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1 Nombre del Paciente: Fecha de Fecha de su cita: Doctor que lo refirió: Fecha Formulario: Su Doctor: Información de Farmacia: Por qué hay que ver el Médico hoy? Altura: FT INCHES Peso: LBS RAZA: Nativo Americano Árabe Asiático Caucásico (Blanca) Hispano Oriente Medio Afroamericano Otros ETNICIDAD: Árabe Inglaterra Indostánico Hispano o Latino Japonés Mexicano Vietnamitas Afroamericano Otros IDIOMA: Inglés Español SUS MEDICAMIENTOS - Anote todos los medicamentos que usted está tomando incluyendo medicamentos de venta libre. Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis LAS ALERGIAS - Por favor indique todos los tipos (drogas, ambientales y alimentos) Si no tiene marque esta caja Droga Reacción ANTECEDENTES MEDICOS Por favor circule si ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones. Si ninguno, por favor circule ninguno para cada categoría TUMORS GU RESPIRATORIA ENDOCRINO Tumor Cerebral Cáncer de Riñón Asma Diabetes Insulina Cáncer de mama Cálculos Renales Bronquitis Diabetes Sin Insulina Cáncer de Cuello Uterino Cáncer Prostático Enfermedad Pulmonar Hipertiroidismo Cáncer de Colon Infección de Vías Urinarias Tuberculosis Hipotiroidismo Cáncer Gástrico Enfermedad Venérea Ninguno Ninguno Cáncer de Pulmón Ninguno NEOROLOGICAL CARDIOVASCULAR Melanoma GI Alcoholismo Anemia Cáncer de Ovarios Hemorroides La enfermedad de Alzheimer Arritmia Cáncer Pancreático Hernia Hiatal Trastornos de la Alimentación Fiebre Reumática Cáncer Rectal Enfermedad Hepática Epilepsia Carrera Cáncer Testicular Ninguno Convulsiones Derrame Cerebral Cáncer de Vejiga HEENT Ninguno Hipertensión Cáncer Uterino Cataratas Ninguno Ninguno Tabique Desviado Glaucoma Ninguno

2 Nombre del Paciente: Fecha de Otra condición médica(s) no aparece en la lista: ANTECEDENTES QUIRÚRGICO PASADO -Por favor liste cualquier cirugía(s) que ha tenido y el año en que tuvo que la cirugía. Si no ha tenido cirugía, marque esta caja Procedimiento Fecha Antecedentes familiares: - Por favor, CÍRCULE e indique que relacionadas con los miembros de la familia ha tenido alguno de los siguientes. Si no hay ninguno, marque la caja Artritis: Ataque al corazón: Cáncer de vejiga: Cáncer de Riñón: Cáncer de próstata: Cáncer: Diabetes: Carrera: Otros: HISTORIA SOCIAL - Por favor, compruebe y llene las respuestas adecuadas Estado Civil: Cuántos hijos tiene? Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Compañero/a Consumo de Alcohol: Nada Ocasional/Socialmente o Número de bebidas al día Tabaco: Yes Si la respuesta es sí: No Paquetes al día Cigarrillos al día Tabaco sin humo Utilizaba el tabaco anteriormente? Si No Si la respuesta es sí, Cuánto hace que paro de fumar? Las drogas recreativas? s Si la respuesta es sí, por favor liste las: Bebidas con cafeína (cola, café, té): Poco Más o Menos Excesiva

3 REVISIÓN DE LOS SISTEMAS por favor circule cada categoría que aplica a usted en este momento. Si ninguno favor de circule ninguno en cada categoría que aplica. Constitucional Endocrina Musculoesqueléticas Hematológicas Escalofríos Sed Excesiva Dolor de Articulación Glándulas Inflamadas Apnea del Sueno Cansada Dolor de Espalda Coágulos De Sangre Ganancia de Peso Tener mucho calor o frio Calambres Musculares Hepatitis Pérdida de Peso Sida Gastrointestinal Oído/Nariz/Garganta Ojos Dolor Abdominal Infección del Oído Psicología Glaucoma Acidez Problemas de Sinusitis Ansiedad Ciego Nauseas Dolor de Garganta Depresión Heces Alquitranadas Alergias Tegumentario Alergias de Droga Cardiovascular Sangre en la orina Alergias de Comida Dolor Abdominal Ardor al Orinar Ambiental Latidos Cardiacos Irregulares Nicturia Alergias de Temporada Hinchazón de los Tobillos Chorro débil Presión Arterial Alta Neurológicos Respiratorio Mareos Tegumentario Tos Frecuente Entumecimiento Lunares que cambian Falta de Aliento Carrera Erupción Persistente Sibilancias Temblores Sarpullido (Erupciones en la piel) Otras condiciones que no aparecen: Yo certifico que toda la información anterior se haya producido de forma precisa a lo mejor de mi conocimiento. Paciente Firma: Fecha: Representante del paciente: (Si procede) Fecha:

4 ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P. A. 610 Broadway Blvd., NE, Albuquerque, NM (505) LAS FORMAS SE DEBE LLENAR COMPLETAMENTE ** USAR SÓLO TINTA NEGRA ** Fecha: Nombre: Fecha De Seguro Social: Sexo: Teléfono: Edad Dirección: Correo electrónico: Empleador del paciente: Calle Ciudad Estado Código Postal Estado civil: Número de Nombre del Cónyuge: Fecha de Seguro Social: Empleador del Cónyuge: Numero de SI EL PACIENTE ES UN NIÑO (Pariente o Guardián Financieramente responsable) Nombre del padre, madre o Guardián: Fecha de Seguro Social: Número de NOMBRE DE ENFERMERÍAHOSPICIO O SI EL PACIENTE ES UN RESIDENTE: Información adicional Doctor Primario: Teléfono: Doctor de Referencia: Teléfono: Nombre Relación Teléfono Contacto de emergencia Información sobre el seguro 1. Tenemos que hacer una copia de su tarjeta de Seguro(s). 2. Su seguro requiere (círculo) Referencia Certificación Segunda opinión Si tiene 3. Medicare: Está empleado tiempo completo? Si No Está desactivado? Si No Cónyuge esta empleados? Si No 4. Tiene una HMO de Medicare? Si No SEGUROS PRIMARIOS SEGURO SECUNDARIO Nombre: Nombre: Asegurado Asegurado Relación de tomador del seguro: Relación de tomador del seguro: Auto Cónyuge Niño Otros Auto Cónyuge Niño Otros Numero de Politica Numero de Politica Numero de Grupo Numero de Grupo Fecha de Nacimiento al que tiene la política: Fecha de Nacimiento al que tiene la política: Sexo de la persona que tiene la política: Hombre Mujer Sexo de la persona que tiene la política: Hombre Mujer

5 MEDICARE MEDIGAP PUBLICACION SOLICITO QUE EL PAGO DE BENEFICIOS DE MEDICARE Y MEDIGAP SE EFECTUARÁ EN MI NOMBRE A LOS MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. POR LOS SERVICIOS QUE PRESTAN A MÍ. YO AUTORIZO EL TITULAR DE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE MÍ PARA LIBERAR A LA DIRECCIÓN DE FINANCIAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD Y SUS AGENTES TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR ESTOS BENEFICIOS O LOS BENEFICIOS POR PAGAR EL SERVICIO RELACIONADO. COMUNICADO DE SEGURO / RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE: SOLICITO QUE EL PAGO DE PRESTACIONES DE SEGURO AUTORIZADO HECHO EN MI NOMBRE A LOS MÉDICOS DE ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. EN TODOS LOS SERVICIOS QUE OFRECEN A MÍ. YO AUTORIZO EL TITULAR DE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE MÍ, A LA LIBERACIÓN, A LA COMPAÑÍA DE SEGUROS TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR ESTOS BENEFICIOS O LOS BENEFICIOS POR PAGAR EL SERVICIO RELACIONADO. YO AUTORIZO ESTA OFICINA PARA LIBERAR TODA LA INFORMACIÓN REQUERIDA PARA ESTABLECER UNA RECLAMACION DE SEGURO DE SALUD. TENGO ENTENDIDO QUE ESTA OFICINA PUEDE OBTENER REGISTROS MÉDICOS ANTERIORES DE OTROS MÉDICOS Y/O SERVICIOS MÉDICOS, INCLUYENDO PERO NO LIMITADO A LA INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DE ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL, estado psicológico, PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL VIH O CONDICIÓN RELACIONADA CON EL SIDA EN MI AUTORIZACIÓN POR SEPARADO. YO ENTIENDO QUE SOY PERSONALMENTE RESPONSABLE DE TODOS LOS CARGOS INCLUIDOS LOS DEDUCTABLES Y COPAGOS, SERVICIOS NO CUBIERTOS Y CUALQUIER MONTO NO CUBIERTO POR MI SEGURO (EXCEPTO EN LOS CASOS DE UN ACUERDO CONTRACTUAL ENTRE EL PORTADOR DE SEGURO Y MI MÉDICO). TENGO ENTENDIDO QUE LOS CARGOS YO SOY EL RESPONSABLE DE QUE SE PAGAN EN EL MOMENTO DEL SERVICIO. PROCESOS DEBEN SER NECESARIOS, SI DEBE SER NECESARIO HACER PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA, ENTIENDO QUE SERÉ RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE ABOGADO RAZONABLES, COSTO TRIBUNAL Y TODO COSTO DEL COLECCIÓN. YO AUTORIZO ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. SU PERSONAL O SUS MÉDICOS PARA QUE SE PONGAN EN CONTACTO CONMIGO POR TELÉFONO O POR CORREO CON EL SIMPLE PROPÓSITO DE INFORMARME DE UNA CITA O OTROS SERVICIOS DE SALUD RELACIONADOS CON LA COMUNICACIÓN. ESTA AUTORIZACIÓN TAMBIÉN INCLUYE LA REVELACIÓN A TERCERAS PERSONAS QUE CONTESTEN MI TELÉFONO LIMITADA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA ACERCA DE SUS CITAS PENDIENTES, Y PARA DEJAR UN MENSAJE DE RECORDATORIO EN MI SISTEMA DE CORREO DE VOZ O UN CONTESTADOR AUTOMÁTICO. ENTIENDO QUE PUEDO SOLICITAR UNA COPIA DE LA ALBUQUERQUE UROLOGY ASSOCIATES, P.A. NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD O PUEDE VER EN EL INTERNET A ENTIENDO QUE AUA UTILIZA REGISTROS DE SALUD ELECTRÓNICOS PROTEGIDOS BAJO HIPAA. ** DEBIDO A NORMATIVAS DE LA HIPAA SÓLO PODEMOS HABLAR CON OTROS PROVEEDORES DE CUIDADOS DE LA SALUD ACERCA DE USTED O SU ESTADO A MENOS QUE SEA INDICADO POR USTED. POR FAVOR, ESCRIBE EN EL NOMBRE DE LA PERSONA. I (paciente) AUTORIZAR LA ELIMINACIÓN DE LAS RESTRICCIONES PARA LA SIGUIENTE PERSONA(S) 1 2 EN EL CASO DE LOS NIÑOS, SI LA PARTE RESPONSABLE ES UNA PERSONA QUE NO SEA EL PROGENITOR QUE TIENE LA CUSTODIA, LE PEDIMOS QUE LA PERSONA QUE ACOMPAÑA AL NIÑO EFECTUAR EL PAGO EN EL MOMENTO DEL SERVICIO. ** POR FAVOR, USE SÓLO TINTA NEGRA ** NOMBRE: DATE FIRMA:

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