Estudis d investigació, tipus i dissenys.

Transcripción

1 Estudis d investigació, tipus i dissenys. Sessió de formació continuada Societat Catalana de Cirurgia Novembre de 2013.

2 Disseny experimental Constitueix el plantejament teòric que es fa per abordar una malaltia de tal forma que s optimitzin els objectius que es pretenen en relació als mitjans disponibles i les característiques del procés a estudi. És la part més important d un estudi de investigació. (condiciona completament l execució del treball i l anàlisi de les dades, així com la veracitat de les conclusions que se n deriven).

3 Introducció: Els estudis d investigació plantegen diferents problemes: Definir la malaltia. Establir la ocurrència. Establir la etiologia. Valorar mesures de prevenció. Conèixer el seu pronòstic. Establir el millor tractament. Pregunta més freqüent i difícil de plantejar: La causalitat - etiològica. Condicions de causalitat de Hill. Força, consistència, especificitat, precedència temporal de la causa, versemblança biològica, coherència i evidència experimental. Resum: existència de associació. Precedència temporal i manca de biaixos. Els estudis aleatoritzats es consideren el paradigma de la investigació. Tots els subjectes amb la mateixa probabilitat de rebre la intervenció. Minimitzen biaixos de confusió i selecció.

4 Etapes d un disseny d investigació Presentació problema. Importància. Descripció preguntes a resoldre. Revisió crítica dels estudis previs. Pertinença del present estudi. Definir els objectius. Disseny de l estudi. Tipus de disseny escollit. Selecció de la població, mostreig, estimació de la mida mostral. Recollida de la informació. Anàlisis. Ús d estadístics. Interpretació i elaboració de conclusions. Recursos i materials. Número de investigadors, material necessari, problemes possibles de logística... Consideracions ètiques i legals.

5 Establir tipus de disseny per determinar associació entre l ús de ACOs i la aparició de fenòmens tromboembòlics? Seguiment dones que prenen ACOs vs. dones no exposades. Casos de tromboembolisme en persones sanes i mirar si prenien ACOs. Comparant xifres de consum ACOs i de tromboembolisme en diferents poblacions geogràfiques.

6 Principals dissenys empleats segons l objectiu del disseny epidemiològic. Definició de la malaltia. Estudi de casos i controls. Estudis de Cohorts. Valoració del diagnòstic de la malaltia. Estudis transversals. Estudis de Casos i controls. Definir el patró de ocurrència. Mètodes de vigilència epidemiològica (sistemes de infor. Sanitària). Etiologia de la malaltia. Estudis de Cohorts. Estudis de casos i conrtols. Estudis transversals. Estratègia de intervenció. Estudis de intervenció. Estudi del pronòstic. Estuids de Cohorts. Valoració del tractament. Estudis de intervenció.

7

8

9 Classificació dissenys de investigació: 1. Segons la manipulació de la variable a investigar: Sense manipulació: Observacionals. Sense hipòtesi: descriptius. Amb hipòtesi: analítics. Amb manipulació: estudis d intervenció o experimentals. Assaig clínic. 2. Segons la existència de seguiment: Amb seguiment: Longitudinals (mesures repetides) o no longitudinals. Estudis transversals. 3. Segons el moment de la ocurrència respecte a l inici de l estudi: Prospectius: Efecte desprès inici de l estudi. Retrospectius: Efecte ja es present en el moment d estudi. 4. Segons el sentit: Endavant (de la exposició cap a l efecte): Cohort. Endarrere (de l efecte a la exposició): Casos i controls. Sense sentit: Estudis transversals.

10 Estratègia general per la elecció d un disseny Priorització segons la qualitat de la evidència que proporcionen. Però un mateix disseny es pot desenvolupar amb qualitats diferents. En general un estudi prospectiu es superior a un retrospectiu, però un disseny de casos-controls amb recollida de casos prospectiva es sempre superior a un de cohorts històriques.

11 Tipus de dissenys en funció de la qualitat de inferència. 1. Estudis de intervenció. 1. Aleatoritzats i emmascarats. 2. Emmascarats no aleatoritzats. 3. Amb grup control paral lel sense aleatorització ni emmascarament. 4. Altres. 2. Estudis de observació analítics. 1. Estudis de cohorts 2. Estudis híbrids de cohorts y casos-controls. 3. Estudis de casos i controls. 4. Estudis transversals. 3. Dissenys incomplerts. 1. Estudis de mortalitat proporcional. 2. Estudis ecològics, sèries temporals, etc.. 3. Sèries de casos.

12 Estudis de Cohorts Dos grans tipus: Utilitats: Una Cohort amb diferents categories. Clàssica: Cohort exposada vs. No exposada. El millor disseny per determinar el desenvolupament d una malaltia. Permet estudiar la història natural de la malaltia, factors pronòstic. Gran ús en la pract. clínica habitual. Valorar inetrvencions. Permet determinar amb més potència la causalitat. Desavantatges: Costosos, Llargs, Risc d obsolescència, Pèrdues,...

13 Casos i Controls Disseny analític, no experimental (observacionals), sentit cap enrere (efecte-causa). Utilitats: Eficiència (menor cost en el menor temps). Estudi de malalties rares o amb temps de latència llarg. Acostumen a tenir menor mida mostral. Determinar Sensiblitat/Especificitat P.diagnòstica. Utilitat Screening. Desavantatges: Gran nombre de biaixos selecció i infrmació (control variables rares), Dificultat establir grup control, Cal tenir diagnòstic clar de la malaltia, No útil en exposicions rares,...

14 Millor disseny pels següents problemes de investigació: 1. Associació entre fumar durant embaràs i pes al néixer. Variable efecte: Pes al naixement. Pes - Tipus de variable? Estudi Cohorts o transversal. 2. Associació asbest i Ca. Pulmó. És freqüent la exposició. És freqüent el Ca. Pulmó 1/ any. Estudi Cas i controls. Millor estudi de Cohorts històrica ja que existeix la obligatorietat de registres. 3. Gen p53 com determinant de la supervivència en Ca. Mamà. Es realitza de rutina la p53 en el Ca. Mama. Estudi de Cohorts. Es podria fer un de casos i control? (No s hauria de fer es la avaluació del pronòstic). 4. És la TC superior a la RM en el dx de neoplàsia de cap de pàncrees? Les tècniques de imatge no modifiquen el curs natural de la malàltia, per tant encara que introduïm la exposició no és un estudi d intervenció. Prospectivament. Fer TC i RM a tots els pacients amb sospita. Estudi transversal.

15 Preguntes Conèixer la relació entre infecció nosocomial i mort intrahospitalària en pacients quirúrgics en un hospital en que s infecten 1 de cada 8 malalts. Estudi més adequat? Transversal. Cohort. Casos i controls. Experimental.

16 Preguntes S entrevisten a 1000 persones, que representen la població adulta de Centelles, i es documenta que el tabaquisme és més freqüent en les dones amb major nivell d estudis. Tipus d estudi? Ecològic. Cohort. Casos i controls. Transversal.

17 Preguntes Quina de les següents característiques és un inconvenient en els estudis de cohorts prospectiu respecte al cas-control? Son prospectius. Fàcils d entendre. Permeten el càlcul de la freqüència de la malaltia. Son més costosos.

18 Preguntes S estudia la relació entre el Seleni (mesurat en les ungles), i el risc de càncer de mama. Es seleccionen dones que es segueixen durant 10 anys. A una mostra de participants se ls tallen les ungles i es mesura el Seleni, que es compara amb el nivell de Seleni de 500 casos detectats durant el procés de monitorització. Tipus de disseny? Cohorts Casos i controls. Cohorts i casos. Transversal.

19