Proyecto Ley que Crea el Plan Garantizado de Salud en Isapres

Transcripción

1 Proyecto Ley que Crea el Plan Garantizado de Salud en Isapres Luis Romero Strooy Superintendente de Salud Enero de

2 Estructura del Plan Garantizado de Salud en Isapres y Descripción de sus Principales Componentes 2

3 Estructura del Plan Garantizado de Salud El PGS estará estructurado sobre la base de 5 componentes principales: CGC Ley de Urgencias NO AUGE AUGE Plan Garantizado de Salud (PGS) EMP El PGS será único para todos los beneficiarios del Sistema Isapre. El PGS tendrá un precio único por isapre. El PGS se podrá otorgar en una red de prestadores en convenio. El PGS no incluirá el SIL, éste se contratará aparte en la misma isapre. 3

4 Principales Componentes del PGS Acceso Universal Garantías Explícitas (AUGE) Y Examen de Medicina Preventiva (EMP) Mantienen los copagos, mecanismos de acceso y todas las normas establecidas en la ley vigente. Dentro del PGS, las patologías AUGE serán otorgadas sólo en la modalidad AUGE. Sin perjuicio del uso de Beneficios Complementarios. Ley de Urgencias CGC NO AUGE AUGE EMP 4

5 Principales Componentes del PGS Cobertura para Condiciones de Salud NO AUGE Ley de Urgencias CGC NO AUGE AUGE EMP Un listado de prestaciones de salud NO AUGE tendrán una bonificación fija, en pesos o UF, que será establecida en un Arancel (Arancel del PGS). Las bonificaciones que se fijen en el Arancel del PGS no podrán ser inferiores, en su conjunto, a aquellas que establece el Arancel del Fonasa MLE. Esta cobertura operará en una red de prestadores, pero si el beneficiario prefiere atenderse en un prestador distinto podrá trasladar su bonificación fija, en pesos o UF, a esos prestadores. La diferencia entre el precio de la atención y la bonificación será de cargo del beneficiario. 5

6 Principales Componentes del PGS Cobertura para Gastos Catastróficas (CGC) Esta cobertura operará de manera similar a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC, actual (en red). Consiste en un límite anual de copagos por beneficiario, cuyo monto será fijado anualmente. El deducible se acumulará independientemente del diagnóstico y/o del prestador utilizado, en este último caso, los copagos estarán basados en el arancel del PGS. Una vez alcanzado el deducible, el beneficiario deberá concurrir a la red de prestadores definida por la isapre, para acceder a la cobertura adicional. Ley de Urgencias CGC NO AUGE AUGE EMP 6

7 Principales Componentes del PGS Ley de Urgencias Las atenciones de emergencia, mantendrán las condiciones de protección, acceso y todas las normas de la Ley de Urgencias vigente. Tendrán la cobertura que corresponda al tipo de condición de salud de que se trate: AUGE, NO AUGE, CGC, según se ha definido. La Ley de Urgencias se aplicará incluyendo cualquier Beneficio Complementario que tenga pactado el beneficiario con su isapre. Ley de Urgencias CGC NO AUGE AUGE EMP 7

8 Precios y Mecanismo de Financiamiento del Plan Garantizado de Salud 8

9 Precios y Mecanismos de Financiamiento Precios El PGS será ofrecido por cada isapre a un precio único, independientemente del sexo, edad, y condición de salud de los contratantes. Este precio será determinado por cada isapre. El Subsidio por Incapacidad Laboral, SIL, se cobrará aparte y sólo a los cotizantes que tengan derecho a él. Este precio se expresará como un porcentaje fijo y único de la cotización legal para salud, el cual será determinado anualmente por cada isapre. El PGS y el SIL, se financiarán con cargo al 7% de la renta imponible. Si este monto no fuese suficiente, podrá completarse con una cotización voluntaria. Las personas que no son trabajadoras, podrán comprar el PGS al precio establecido como tarifa plana. El PGS y el SIL contarán con un patrón de referencia para los ajustes anuales de sus precios. Los índices de referencia serán fijados anualmente por un Panel de Expertos. 9

10 Precios y Mecanismo de Financiamiento Fondo de Compensación de Riesgos Se creará un Fondo de Compensación de Riesgos para el PGS que operará en forma similar al establecido para el AUGE. El actual Fondo se eliminará, siendo reemplazado por este nuevo, más amplio. En una primera etapa, el modelo de ajuste de riesgos considerará sólo sexo y edad como variables predictoras del riesgo individual. Posteriormente, en la medida que se disponga de la información necesaria, incorporará otras variables que permitan mejorar el modelo. El Fondo de Compensación de Riesgos será gestionado por la Superintendencia de Salud. 10

11 Reajustes Anuales de Precios Indicadores Anualmente, el Instituto Nacional de Estadísticas, INE, calculará los siguientes Indicadores, los que serán publicados en el Diario Oficial por la Superintendencia de Salud el último día hábil del mes de enero de cada año: Indicador de la variación de los precios de las prestaciones de salud otorgadas por el Sistema Isapre. Indicador de la variación experimentada en la frecuencia de uso de las prestaciones de salud otorgadas por el Sistema Isapre. Indicador de la variación en el gasto en subsidios por incapacidad laboral del Sistema Isapre. Índices Referenciales Anualmente, un Panel de Expertos calculará Índices Referenciales de variación porcentual para los precios del PGS y SIL, basándose en: los indicadores elaborados por el INE; las condiciones existentes en el mercado; las variaciones en la productividad; y en los cambios tecnológicos del sector. Estos índices serán publicados en el Diario Oficial por la Superintendencia de Salud el último día hábil del mes de febrero de cada año. 11

12 Beneficios Adicionales al PGS que Podrán Comercializar las Isapres 12

13 Beneficios Adicionales al PGS Beneficios Complementarios de Salud (BC) Las Isapres podrán vender beneficios adicionales de salud, que mejoren la cobertura del PGS u otorguen bonificación a prestaciones no incluidas en él. Sólo podrán venderse a personas que ya cuenten con un PGS contratado. Podrán pactarse en forma individual o colectiva, al momento de la afiliación o durante la vigencia del contrato. Podrán pactarse en otra isapre sólo en la medida que sean financiados con cotizaciones adicionales al 7%. Un reglamento establecerá los requisitos y condiciones mínimas que tendrán que cumplir estos beneficios, los que deberán ser informados a la Superintendencia de Salud en forma previa a su comercialización. Cuenta de Excedentes El cotizante podrá solicitar a la isapre que abone todos sus excedentes a una cuenta que conservará todas las características de la actual cuenta de excedentes. 13

14 Nueva Estructura del Plan de Salud de Isapres 14

15 Estructura del Plan de Salud en Isapres Nuevo Plan de Salud de Isapre Beneficios Complementarios CGC Ley de Urgencias NO AUGE AUGE Plan Garantizado de Salud (PGS) EMP 15

16 Movilidad de los Cotizantes 16

17 Movilidad de los Cotizantes de Isapres Plan Garantizado de Salud (PGS) En el ámbito del PGS, no existirán afiliados cautivos, es decir, los afiliados que estén adscritos a una isapre y deseen cambiarse a otra, no tendrán limitaciones de acceso, exclusiones de cobertura, ni períodos de carencia. Beneficios Complementarios (BC) Sólo en el ámbito de los BC, las isapres podrán establecer restricciones de acceso, exclusiones, carencias o coberturas restringidas. 17

18 Implementación del PGS 18

19 Implementación del PGS Vigencia del PGS el Plan Garantizado de Salud comenzará a regir el primer día del mes de julio del Todos los contratos vigentes a la época en que empiece a regir el PGS y aquéllos que se suscriban con posterioridad, deberán ajustarse a esta Ley, contemplando: el Plan Garantizado de Salud, el Subsidio por Incapacidad Laboral, cuando corresponda, y los Beneficios Complementarios pactados con cada afiliado. 19

20 Implementación del PGS Proceso de Adecuación de Contratos El PGS será incorporado a los contratos de salud a través de un proceso de adecuación de contratos, que se iniciará con la emisión de una carta de adecuación que las isapres deberán remitir a cada uno de sus afiliados, a más tardar, el último día hábil del mes de marzo del año En estas cartas, las isapres deberán señalar, a lo menos, el contenido del PGS y mencionar que el precio del SIL sólo se cobrará a cotizantes que tengan derecho a él. Además, deberán individualizar los establecimientos que conformarán la red o redes de prestadores, a través de las cuales se otorgarán los beneficios del PGS. En estas cartas, las isapres deberán ofrecer a sus afiliados las siguientes alternativas de contratos: 1) Un contrato que mantenga los beneficios del plan de salud vigente, readecuando su estructura para distinguir el precio del PGS y del SIL si procede, de aquél que corresponde a los Beneficios Complementarios en actual comercialización, aunque esto implique un aumento en la cotización pactada del cotizante. 20

21 Implementación del PGS Proceso de Adecuación de Contratos (continuación ) 2) Un contrato que mantenga la cotización pactada vigente del cotizante, que incluya el PGS, el SIL cuando proceda y los Beneficios Complementarios en actual comercialización, cuya suma de precios más se acerque a dicha cotización. 3) Un contrato que sólo incluya el PGS, el SIL cuando proceda y la posibilidad de abonar todos los excedentes de cotización a la respectiva cuenta individual. Los afiliados podrán requerir otras alternativas de contratos o Beneficios Complementarios entre aquéllos que se comercialicen, quedando obligada la isapre a otorgarle los beneficios solicitados hasta por un valor equivalente al monto de la cotización vigente. En todo caso, los afiliados podrán cambiarse a otra institución de salud previsional. El cotizante deberá ejercer su opción ante la isapre, a más tardar, el último día hábil del mes de junio del En el evento que nada diga, se entenderá que ha optado por permanecer en el contrato indicado en la primera opción. 21

22 Resumen de los Principales Elementos del Proyecto de Ley 22

23 Principales Elementos del Proyecto Ley PGS: Incorporación de un Plan Garantizado de Salud común para todos los beneficiarios del Sistema Isapre. Prima plana para el PGS: la misma para todos los beneficiarios de una misma isapre, independientemente de su sexo, edad o estado de salud. Fondo de compensación para el PGS: compensará las diferencias de costos derivadas de los diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios. Más amplio que el actual Fondo del AUGE. Financiamiento separado para el SIL: sólo para quienes tengan derecho a él. Será igual para todos los cotizantes de una misma isapre y estará expresado como un porcentaje de la renta imponible. Patrones de referencia para las alzas de precios: los precios del PGS y SIL se ajustarán sobre la base de índices de referencia fijados por un Panel de Expertos a partir de indicadores calculados por el INE. Eliminación de la Cautividad: en el contexto del PGS, los actuales beneficiarios de isapres no tendrán limitaciones de acceso o cobertura que les impidan cambiarse de isapre. 23

24 Principales Elementos del Proyecto Ley Beneficios Complementarios: las isapres podrán ofrecer beneficios adicionales al PGS cuyos requisitos serán fijadas por un Reglamento. Estos beneficios podrán ser adquiridos con los excedentes de cotización o cotizaciones voluntarias. Cuenta de Excedentes: los cotizantes también podrán destinar sus excedentes de cotización a una cuenta individual de excedentes, similar a la actual, pero, sin restricción de montos. Nuevo Plan de Isapre: los principales cambios en la estructura del plan de salud de las isapres se presentan en el siguiente esquema: Situación Actual Situación Propuesta Beneficios Adicionales Beneficios Complementarios CAEC CGC Plan Complementario de Salud Cobertura Mínima FONASA - MLE AUGE Plan Mínimo Actual NO AUGE AUGE Plan Garantizado de Salud 24

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