Diagnóstico de la Diabetes Mellitus y Variabilidad Glucémica

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Ángel Camacho Villanueva
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1 Diagnóstico de la Diabetes Mellitus y Variabilidad Glucémica J. Fco. Merino Torres Servicio de Endocrinología y Nutrición Unidad de Referencia para la Atención al Paciente Diabético Hospital Universitario LA FE IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela,

2 J Clin Endocrinol Metab 93: , 2008 Diabetes Care 32 (7): , 2009

3 Diagnóstico Diabetes Mellitus HbA 1C : Significado y Determinación. HbA 1C como criterio diagnóstico de DM. HbA 1C : Factores que le afectan. Variabilidad Glucémica. Conclusiones IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela,

4 Diagnóstico Diabetes Mellitus HbA 1C : Significado y Determinación. HbA 1C como criterio diagnóstico de DM. HbA 1C : Factores que le afectan. Variabilidad Glucémica. Conclusiones IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela,

5 Significado de la HbA1C

6 HbA 1C = GPP + GPA [ HbA 1C ] de 0 a 3 meses = 0 3meses GPA (t) dt + 0 3meses GPP (t) dt

7 HbA 1C = GPP + GPA Glucemia Postprandial, determinada por: Glucosa Preprandial Secreción de insulina Aporte de glucosa con la comida Sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos + Glucemia plasmática en ayunas, determinada por: Producción hepática de glucosa Sensibilidad hepática a la insulina

8 Impacto de la GPA y GPP en el RR de Enfermedad Cardiovascular Coutinho et al. Diabetes Care 1999; 22:233.

9 Correlación HbA 1C, GPA y GPP En 1997 Avignon y cols, encuentran que la HbA 1C se correlaciona mejor con la glucemia postprandial que con la glucemia preprandial. Avignon, A. Radauceanu, L. Monnier. Diabetes Care 1997;20: En 2001 Bonora y cols, encuentran que la HbA 1C se correlaciona mejor con la glucemia preprandial que la postprandial. E. Bonora et al. Diabetes Care 2001;24: En 2002 Merino y cols, encuentran que la HbA 1C se correlaciona mejor con la glucemia preprandial que la postprandial. Merino-Torres JF et al. J Diab Compl 2003; 17: En 2003 Monnier y cols, encuentran que la mayor o menor correlación con una u otra, depende del grado de control metabólico determinado por la HbA 1C. Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26:

10 Correlación HbA 1C, GPA y GPP

11 HbA 1C, GPA y GPP Contribución Relativa (%) Ayunas Postprandial < >10.2 Quintiles de HbA 1C L. Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:

12 La HbA 1C y la glucemia media, no reflejan las fluctuaciones de la glucemia Glucemia mediaglucemia plasmática Glucemia media HbA 1 c = 8% HbA 1 c = 8%

13 Determinación de la HbA 1C Separar las formas glucosiladas de las no glucosiladas: Por diferencias de carga: HPLC Por diferencias de estructura: Inmunoanálisis o cromatografía por afinidad al boronato A partir de los 90 estandarización: Suecia, Japón y EEUU. NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program, los estandariza a DCCT y UKPDS. IFCC desarrolla un método de referencia para determinar HbA 1C. Valores 1,5-2% más bajos que los determinados por NGSP Laborioso y costoso Método ancla para que los fabricantes calibren su método

14 Correlación entre glucemia plasmática media y HbA 1C HbA 1C % mg/dL = HbA 1C al 5% glucemia plasma = +35mg/dL HbA 1C = +1% Datos del DCCT Sólo en DM-1 Rohlfing et al. Diabetes Care 2002;25: Glucemia media (mg/dl)

15 GM(mg/dL)= 28,7 X HbA 1C 46,7 ADAG Study Nathan DM et al. Diabetes Care 2008; 31: N=507 DM-1, DM-2 y no diabéticos Amplia representación étnica y racial

17 Nathan DM et al. Diabetes Care 2008; 31:

19 Documento de Consenso La determinación de HbA 1C se debe estandarizar. IFCC es el único método válido para estandarizar la técnica. Los resultados se deben presentar como IFCC (mmol/mol) y NGSP (%), utilizando la fórmula que los relaciona. El valor de glucemia plasmática media de acuerdo con la fórmula del ADAG Study debe acompañar los resultados. Los Objetivos de control en las guías se deben expresar en IFCC, NGSP y ADAG.

20 Cómo comunicar los resultados? Lo habitual es en valores NGSP: % En IFCC: mmol/mol HbA 1C = 53 mmol/mol = 7% Glucemia media estimada (eag) GM(mg/dL)= 28,7 X HbA 1C 46,7 Relación IFCC-NGSP IFCC (mmol/mol)= [NGSP(%) 2,15]/0,915 X 10

21 Diagnóstico Diabetes Mellitus HbA 1C : Significado y Determinación. HbA 1C como criterio diagnóstico de DM. HbA 1C : Factores que le afectan. Variabilidad Glucémica. Conclusiones IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela,

22 ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11-61.

23 Criterios diagnósticos en DM 2009 El diagnóstico se basa en: Glucemia plasmática en ayunas TTOG con 75 g Ambos, si se considera indicado. TTOG se puede indicar en pacientes con GBA. ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2009.

24 Criterios ADA para el diagnóstico de la diabetes 2009 NORMAL PREDIABETES GBA or IHC DIABETES GPA < 100 mg/dl GBA GPA > mg/dl GPA > 126 mg/dl GP 2h < 140 mg/dl IHC GP 2h > < 200 mg/dl GP 2h > 200 mg/dl ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2009.

25 Criterios diagnósticos en DM 2009 Para diagnosticar la pre-diabetes o diabetes: Glucemia plasmática en ayunas Test de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 g (TTOG) HbA 1C no se recomienda en este momento para el diagnóstico de la diabetes. La ADA no recomienda utilizar la HbA 1C para el diagnóstico en parte por la falta de estandarización ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2009.

26 J Clin Endocrinol Metab 93: , 2008 Diabetes Care 32 (7): , 2009

27 Datos a favor de la HbA 1C como método de screening y diagnóstico La HbA 1C no requiere ayuno. La HbA 1C refleja la glucemia de un mayor periodo. La HbA 1C se afecta relativamente poco por fluctuaciones agudas de glucemia (p.e., estrés o enfermedad). La HbA 1C se determina de manera habitual para el seguimiento y ajuste terapéutico. Los métodos de determinación de HbA 1C se hallan en la actualidad más estandarizados. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: Diabetes Care 2009; 32 (7):

28 Sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de DM basado en GPA para diversos valores de HbA 1C Fuente de datos: NHANES III and NHANES J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(7):

29 Prevalencia de retinopatía diabética por deciles de distribución de GPA, GP 2h TTOG, y HbA 1C en: Pima Indians (A), Egyptians (B), NHANES III (C)

30 Prevalencia de retinopatía por intervalos de HbA 1C del 0,5% 6.5% THE INTERNATIONAL EXPERT COMMITTEE. Diabetes Care 2009;32:

31 Recomendaciones del Comité Internacional de Expertos para el diagnóstico de Diabetes La diabetes se diagnóstica cuando la HbA 1C sea 6,5%. El diagnóstico se debe confirmar con una segunda determinación. La confirmación no será necesaria en pacientes sintomáticos con glucemia 200 mg/dl. Si no es posible determinar la HbA 1C, se utilizarán los métodos previamente recomendados (p.e., GPA o GP 2h TTOG, con confirmación). THE INTERNATIONAL EXPERT COMMITTEE. Diabetes Care 2009;32:

32 ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1).

33 Criterios ADA para el diagnóstico de la diabetes y categorías de riesgo 2010 NORMAL GBA o IHC DIABETES GPA < 100 mg/dl GBA GPA > mg/dl GPA > 126 mg/dl l GP 2-h < 140 mg/dl IHC GP 2-h > mg/dl GP 2-h > 200 mg/dl Random GP > 200 mg/dl + síntomas HbA 1C 5.7% - 6.4% 6.5% ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11-61.

34 Diagnóstico Diabetes Mellitus HbA 1C : Significado y Determinación. HbA 1C como criterio diagnóstico de DM. HbA 1C : Factores que le afectan. Variabilidad Glucémica. Conclusiones IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela,

35 Inconvenientes de la HbA 1C para el diagnóstico de la diabetes Mayor coste Disponibilidad limitada en determinadas regiones del mundo. Incompleta correlación entre la HbA 1C y eag. Errores en pacientes con anemia y hemoglobinopatías. Variabilidad de la HbA 1C : Glicosiladores altos/bajos, etnia, edad,

36 Factores que condicionan la HbA1C

38 HbA1C 6,5%: 40 DM y 4 no-dm HbA1C < 6,5%: 92 DM y 719 no-dm Diabetes Care 2010, 33: 2: HbA1C 6,5%: 34 DM y 10 no-dm HbA1C < 6,5%: 27 DM y 784 no-dm

41 Por sexo ( )

42 Diagnóstico Diabetes Mellitus HbA 1C : Significado y Determinación. HbA 1C como criterio diagnóstico de DM. HbA 1C : Factores que le afectan. Variabilidad Glucémica. Conclusiones IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela,

43 La HbA 1C y la glucemia media, no reflejan las fluctuaciones de la glucemia Glucemia mediaglucemia plasmática Glucemia media HbA 1 c = 8% HbA 1 c = 8%

44 Coeficiente de variabilidad GPA

45 Igual Glucemia media y distintos GPA, GPP y Oscilaciones glucémicas (OG)

46 Igual GPA, GPP y Glucemia media, pero distintas OG

47 Igual Glucemia media con Perfil glucémico distinto

48 Misma Oscilación glucémica con diferente velocidad

49 Índices de variabilidad glucémica

50 La Triada Glucémica: Para un adecuado control glucémico debemos abordar... Zaccardi F el al. Diab Metab Res and Rew 2009; 25:

51 La Pirámide de Riesgo Zaccardi F el al. Diab Metab Res and Rew 2009; 25:

52 Diagnóstico Diabetes Mellitus HbA 1C : Significado y Determinación. HbA 1C como criterio diagnóstico de DM. HbA 1C : Factores que le afectan. Variabilidad Glucémica. Conclusiones IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela,

53 Conclusiones La HbA 1C nos informa del grado de control glucémico los días previos a su determinación. La HbA 1C como criterio diagnóstico de diabetes presenta ciertas limitaciones: hemoglobinopatías, anemia, variabilidad, Son necesarios estudios por grupos de edad, sexo y etnia. El punto de corte de la HbA 1C presenta limitaciones aún no adecuadamente estudiadas. la HbA 1C no valora de manera adecuada la variabilidad glucémica.

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