INSULINIZACIÓN. Dr. Antonio Hormigo Pozo Director U.G.C. Puerta Blanca. Málaga Miembro Grupo Diabetes Semergen Miembro RedGDPs

Transcripción

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2 INSULINIZACIÓN Dr. Antonio Hormigo Pozo Director U.G.C. Puerta Blanca. Málaga Miembro Grupo Diabetes Semergen Miembro RedGDPs

3 Nuestro Paciente. Antonio, 58 años DM2 de 6 años de evolución Vida con actividad social y ejercicio (senderismo y baile) Peso: 84 kg; Altura: 168 cm; BMI: 29,7 kg/m 2 PA: 130/75 mm/hg (tratamiento con IECA); c-ldl: 102 mg/dl (tratamiento con estatina). No fuma; una copa de vino con las comidas Tratamiento DM: Sitagliptina 100 mg Metformina 850 mg (1-0-1). Sin complicaciones vasculares de interés Dieta correcta de diabético. Interesado en su enfermedad. Concienciado

4 Presenta en su última revisión una HbA 1c de 8,9% Su glucemia en ayunas es de 185 mg/dl El perfil glucémico es el siguiente: Ayunas Después desayuno Antes Comida Después Comida Antes Cena Después Cena

5 Objetivo de Control Glucémico redgdps 2014 Edad 65 años Duración de la DM, presencia de complicaciones o comorbilidades Sin complicaciones o comorbilidades graves > 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves HbA1c objetivo <7,0%* <8,0% ADA 2017 Recomendaciones control glucémico HbA1c <7,0% (53 mmol/mol)* 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0% Glucemia Preprandial mg/dl* ( mmol/l) años >15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <8,0% Glucemia postprandial <180 mg/dl* (10.0 mmol/l) Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5%** >75 años <8,5%**

6 Qué criterios tenéis en cuenta para indicar tratamiento en nuestro paciente? Qué alternativas terapéuticas nos planteamos?

7 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2. Progresión del Tratamiento Aňos a partir del Diagnóstico Inicio Diagnóstico Insulinas Secreción de Insulina Resistencia a la Insulina Monoterapia Oral Terapia Oral Combinada Incretinas SGLT-2 Glucosa Post-prandial Glucosa en Ayuno Pre-diabetes Terapia Nutricional y Ejercicio Complicaciones Microvasculares Complicaciones Macrovasculares Diabetes Tipo 2 Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26: Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:

8 Cuándo insulinizar...???

9 Consenso tratamiento DM2 SED + 9 Tercer escalón En pacientes tratados con dos fármacos, con mal control metabólico, el siguiente paso terapéutico es la insulinización. Exceptuando los casos de resistencia a la insulinización, no existen «ventajas» para retrasar la introducción de la insulina en el régimen terapéutico tras el fracaso de una terapia combinada doble. El beneficio a largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente a la insulinización son inciertos, ya que el seguimiento en los diferentes ensayos clínicos no llega más allá de los 12 meses. Menéndez E et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso de la SED y otras 9 sociedades científicas. Av Diabetol 2010; 26 (5):

10 Indicaciones de insulinización cuando no se alcanza el objetivo de HbA1c con otras terapias hipoglucemiantes Personas en tratamiento con tres o más fármacos hipoglucemiantes orales/análogos del GLP-1, con HbA 1c >7,5 %. Personas en tratamiento con dos o más fármacos hipoglucemiantes orales/análogos del GLP-1 y HbA 1c fuera de objetivo con una diferencia > 0,7%, sin ninguna otra explicación razonable. Personas en tratamiento con uno o más fármacos hipoglucemiantes orales/análogos del GLP-1 y HbA 1c fuera de objetivo con una diferencia > 1%, sin ninguna otra explicación razonable. Home P, et al. Diabetes Care 2014;37:

11 Indicaciones Insulinización en DM2 Insulinización definitiva Control glucémico deficiente en pacientes tratados con ADOs a dosis plenas Cetonuria + pérdida espontánea de peso Enfermedades crónicas que contraindiquen ADOs: - Insuficiencia renal - Insuficiencia hepática - Insuficiencia pancreática Insulinización transitoria Descompensaciones hiperglucémicas agudas Enfermedades intercurrentes Embarazo y lactancia Tto con glucocorticoides Cirugía mayor

12 Secreción normal de insulina Comidas (Bolos) Necesidades de insulina ~ 50% Necesidades basales de insulina ~ 50% Bergenstal. Endocr Pract. 2000; 6:93-97.

13 Contribución de la hiperglucemia pre y posprandial y según niveles de HbA1c 80 Posprandial Ayuno (<7.3) ( ) ( ) ( ) (>10.2) Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: HbA 1c en quintiles

14 Qué haríamos? con Antonio

15 Aumentar dosis de ADOs Triple terapia oral Insulina / Análogo basal Mezcla de insulina/mezcla de análogos Se decide iniciar tratamiento con Insulina Basal al acostarse

16 Subimos dosis de Metformina? Curva de respuesta a la dosis de metformina que manifiesta reducciones de la HbA1c y efectos GI según la dosis Riddle M. Combining sulfonylureas and other oral agents. Am J of Med. 2000; 108(6A):15S-22S.

17 Con qué insulinizar...??

18 Insulinas Comercializadas

19 Perfil de acción de las Insulinas ULTRA RÁPIDAS Horas RÁPIDAS Horas Insulina SILP Horas ACCIÓN BASAL Insulina NPH isófana Horas Detemir Información adaptada a partir de los perfiles de acción de las Horas fichas técnicas de los productos Insulina glargina Dr. Vicente Gassull Molinera C.S.Aldaia. Valencia Horas Skyler JS: Insulin Treatment. En Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3 ª ed. American Diabetes Association, 1998:

20 Qué insulina utilizar? Una insulina basal una vez al día. Como insulina basal se puede utilizar insulina detemir, insulina degludec, insulina glargina o insulina NPH Los análogos basales no se ha demostrado que proporcionen un mejor control glucémico que insulina NPH. Su principal ventaja es su menor incidencia de hipoglucemias, sobre todo nocturnas

21 Características de I. basal ideal Perfil de acción sin picos que reproduzca la secreción plana de insulina basal de los sujetos no diabéticos Una duración de acción prolongada (Cobertura 24h) Una absorción subcutánea reproducible y con menos variabilidad Buen control glucémico con una baja incidencia de hipoglucemias nocturnas y más leve Efecto mínimo en el peso

22 Características Insulinas Basales GLARGINA NPH/NPL DETEMIR Dosis 1/día 1-2 x día 1-2 x día Duración 24 horas < 16 horas Hasta 24h Perfil PK Plano Picos Dosis *dependiente Glucose utilization rate (mg/kg/min) NPH GLARGINA Time (hour) after sc injection 30 Ref: Ficha técnica I. Glargina; ficha técnica I. Levemir

23 Perfiles FC de LY IGlar vs. IGlar UE*. ABASAGLAR. Concentración media de insulina corregida en función de la concentración de péptido C (pmol/l) *Individuos sanos FC = farmacocinética; DT = desviación típica Concentración sérica de insulina corregida en función de la concentración de péptido C (Media [± DT]) Tiempo (horas) LY IGlar Iglar UE Linnebjerg Diabetes Care 2015 Aug 25.

24 NUEVAS BASALES 1 Control Efecto hipoglucemiante plano, uniforme y estable Más de 24 horas del día 3 2 Seguridad Menor riesgo de hipoglucemias nocturnas vs glargina (U100) 1,2 3 Flexibilidad Administración Flexible 1 vez al día 3 GIR (mg/kg/min) Tiempo (horas)

25 Cómo insulinizar...???

26 Dosis de Insulina En general, el total de insulina segregada en personas no diabéticas es de 40 a 60 unidades, correspondiendo la mitad, aproximadamente, a la insulina basal Las dosis habituales de inicio de insulina suelen estar en los siguientes intervalos: 0.5 a 1 UI/Kg/día (DM tipo 1) y 0.2 a 0.5 UI/Kg/día (DM tipo 2) Antes de la pubertad, las necesidades pueden ser ligeramente inferiores, mientras que durante la misma suelen aumentar a 0.8 a 1.2 UI/Kg/día. En el caso de una pauta optimizada (avanzada): % de la dosis total como insulina basal % como insulina rápida (3 inyecciones) Maqueda Villaizan. E. Pautas de Insulinización en diabetes Mellitus SESCAM. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año Vol. X, Nº 2.

27 Incicio y ajuste de insulinización en personas con DM2 La adición de insulina basal al tratamiento previo con antidiabéticos orales es el paso más simple seguro y eficaz Inicio Insulina de acción intermedia al acostarse Insulina de acción prolongada al acostarse o por la mañana Dosis diaria: 10 unidades o 0,2 unidades/kg Ajuste Aumentar dosis 2 UI cada tres días hasta que GBA mg/dl Si GA es > 180 mg/d, aumentar 4 UI cada 3 días Hipos En el caso de hipoglucemia o GA < 70 mg/dl reducir la dosis nocturna de insulina 4 UI, o un 10% si > 60 UI Modificado de: Nathan DM et al. Diabetología 2006;49:

28 Algoritmo tratamiento ADA 2017 Standards of Medical Care in diabetes.diabetes Care.January 2017.Volume 40.Supplement 1.

29 Algoritmo tratamiento ADA Terapia inyectable Standards of Medical Care in diabetes.diabetes Care.January 2017.Volume 40.Supplement 1.

30 Qué hacemos con los tratamientos orales del paciente?

31 Qué hacemos con los ADOs? En fase de ajuste: Mantener Metformina y Secretagogos por: Evita deterior glucémico en las primeras fases. Contribuye al control metabólico disminuyendo la dosis de insulina necesaria Tienen mecanismos de acción complementarios que potencian el efecto de la insulina En fase de control: Reducir o suspender un ADO (secretagogo) Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S-9S

32 Insulinas más ADOs METFORMINA: Siempre que no haya una contraindicación SULFOS: combinación poco recomendada. Poco eficaz o aumento de riesgo de hipo TZD: útil pero poco recomendada. Aumento de peso/edemas DPP-4-i: útiles. Bien tolerados, eficacia intermedia SGLT-2 -i: reducción peso / dosis insulina. Cetoacidosis? GLP-1-RA: útiles y eficaces. Perdida peso y reducción dosis insulina. Náuseas.

33 Resumiendo, cómo iniciamos? Continuar ADO (al menos metformina). Comenzar con dosis baja en cena de insulina basal: 10 Unidades 0,1 U/Kg en no obesos 0,2-0,3 U/kg en obesos GB/18 Optimizar= debemos ajustar la dosis porque iniciamos con dosis inferiores a las que el paciente necesita. Ajustamos en función de los autocontroles de glucemia capilar.

34 Cambios de insulina 1 dosis de NPH Detemir (LeveMir ) Glargina U-100 (Lantus y Abasaglar ) Glargina U-300 (Toujeo ) Igual dosis aunque probablemente* necesitará 10-20% más de Detemir (LeveMir ) Igual dosis Igual dosis aunque probablemente* necesitará 10-20% más de U-300 (Toujeo ) Degludec (Tresiba ) Igual dosis aunque probablemente* necesitará 10-20% menos de Degludec (Tresiba ) 2-3 dosis de NPH/Mezclas 1 dosis de basal Disminuir la dosis total 20-30% Basal-Bolo Igual dosis total repartidas 50% Basal y 50% Bolo ( %) 1 dosis de Basal 1 dosis de otra Basal 2-3 dosis NPH/Mezclas Igual dosis aunque probablemente* necesitará 10-20% más de Detemir (LeveMir ) y de U-300 (Toujeo ) y 10-20% menos de Degludec (Tresiba ) Aumentar la dosis total de Basal 20-30% y repartir 60% (De) - 40% (Ce) Basal-Bolo Elaboración propia: Dr. Palomares-Dr. Hormigo Recalcular 0,5-1 UI/Kg/día y repartir 50% basal y 50% rápida ( %) *Según grado de control previo, dosis total de insulina

35 Insulinas Basales: CAMBIOS Paciente con una dosis de NPH Razones para el cambio: Hipoglucemias. Aumento de peso. Dificultades con sistema de administración. Mantener la misma dosis Detemir Glargina Degludec U-100 U % 1. Sreenan S et al. Switching from NPH insulin to once-daily insulin detemir in basal-bolus-treated patients with diabetes mellitus: data from the European cohort of the PREDICTIVE study. Int J Clin Pract 2008;62(12):

36 Insulinas Basales: CAMBIOS Paciente con dos dosis de NPH Razones para el cambio: Conviene 1 dosis. Hipoglucemias. Aumento de peso. Dificultades con sistema de administración. Reducir un 20% la dosis Detemir Glargina Degludec 1. Sreenan S et al. Switching from NPH insulin to once-daily insulin detemir in basal-bolus-treated patients with diabetes mellitus: data from the European cohort of the PREDICTIVE study. Int J Clin Pract 2008;62(12):

37 Insulinoterapia en la DM 2 HbA1c > 7,5 Pese a dieta, ejercicio y dosis máxima de 2-3 ADO (excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración) HbA1c no demasiado alta (< 8,5%) HbA1c Elevada (>>> 8,5%) Flexibilidad de comidas Insulina basal nocturna + ADO 2 inyecciones mezclas bifásicas desayuno y cena Terapia bolo basal con multidosis International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82

38 REGIMEN BASAL Factores a Valorar a la hora de la insulinización VOLUNTAD DEL PACIENTE Sobrepasado Resistencia Miedo a inyecciones Factores emocionales DESTREZA/ CAPACIDAD Necesita asistencia para inyección Plan de comidas difícil ESTILO DE VIDA Ingesta de HC moderada Raramente toma snacks PATRÓN GLUCÉMICO Elevada: GPA preferentemente Orales cubren bien GPP BASAL / BOLOS Busca control estrecho Acepta dosis múltiples Acepta autocontroles Capaz de contar HC Puede solventar problemas Puede calcular dosis Busca pautas ingestas y ejercicio flexibles Viaja Trabaja en turnos Cambia cuando no trabaja Elevadas: GPA y/o GPP MEZCLAS No quiere >2 inyecciones No quiere inyección a mediódía Snacks regulares Poca destreza manual Mala visión Necesita ayuda Sigue plan de comidas básico Horarios de ingesta y cantidad de HC regulares Menos de 12 h entre desayuno y cena Elevada: GPP Glucemia alta todo el día Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28

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40 Nuestro Paciente. Antonio, 58 años Hace 1 mes ha sufrido un ACV hemisferio izquierdo presentando hemiplejia derecha con recuperación parcial de actividad motora Actualmente vida con escasa actividad (solo pasea acompañado) Horarios regulares comida y dieta estable. Tratamiento al alta del Hospital: I. Glargina 48 u por la noche Bolo corrector en desayuno y almuerzo con 4 u Humalog Kwikpen. Autocontroles 4-5 veces al día La familia plantea dificultades para este tratamiento

41 Qué alternativas terapéuticas nos planteamos?

42 Algortimo tratamiento ADA Terapia inyectable Standards of Medical Care in diabetes.diabetes Care.January 2017.Volume 40.Supplement 1.

43 Opciones de intensificación Mezclas fijas (2 ó 3 v/día) paso a paso Menos inyecciones Más cómodo Menos flexible Más hipoglucemias (?) Análogo rápido (1, 2, 3 v/día) paso a paso Más inyecciones Más exigente Más flexible Menos hipoglucemias

44 Elección de insulina en segunda línea Factores condicionantes BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS Preferencia por menor nº de inyecciones + + Patrón variable de comidas + + Rutina diaria variable + Capaciad limitada (deterioro cognitivo, destreza ) + Mejora de control postprandial + + No deseo de automonitorización intensiva + Soporte familiar y médico escaso + + Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:

45 Frecuencia autoanálisis (mínimos imprescindibles) Basal + ADO Mezclas bifásicas Bolo- Basal

46 Recomendaciones Frecuencias de Autoanálisis (SED 2010) Tipo de pauta Control glucémico estable Control glucémico no estable* Insulina basal GBC 3 veces por semana 2-3 veces al día Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis Terapia insulina bolobasal 1-3 veces al día 3-4 veces día + perfil 6-7 puntos a la semana 2-3 veces al día + perfil 6-7 puntos a la semana 4-7 veces al día *En casos de inicio y/o cambio de tratamiento y/o ante cifras glucémicas fuera de objetivos y/o hipoglucemias GBC: Glucemia basal capilar Lafita et al. Recomendaciones de la SED sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol. Publish Ahead of Print plubished on line ahead of print September 16, 2010

47 2 pinchazos desayuno/cena o desayuno/merienda de Insulina premezclada + metformina 2 INICIO: 0,3-0,5 U/Kg (60% desayuno - 40% merienda o cena)

48 Y con los ADOs Mantenemos SIEMPRE Metformina Retirar Secretagogos Recordar cambiar hora de Insulinización!!!!!!!! Recordar deben mezclar la Insulina!!!

49 Cambio a I. Premezclada desde I. Basal Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal a dos inyecciones de mezcla? Opción A 1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2. Administrar antes del desayuno y de la cena. Opción B 2 Calcular 0,5 UI/kg. Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena Y qué hacemos con los ADOs? Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2): Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39

50 Basal Plus Insulina plasmática (µu/ml) Desayuno Comida Cena 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Iniciar I. rápida: 4UI (seguro) 10% DTD I basal (personalizado) 0,05 U/Kg (obesos)

51 Basal Plus Ajuste de dosis de análogo rápido en la estrategia basal plus Subir 2 U cada 3 dias Hasta objetivo postprandial < 180 mg/dl Una vez ajustada una de las glucemias postprandiales, se continuará con el resto hasta llegar a un régimen bolo basal Y con los ADOs Mantener siempre Metformina Retirar Secretagogos (SU o Meglitinidas)

52 Ajuste de dosis pauta bolo-basal Hiperglucemia Basal (sin hipos nocturnas): 20% dosis insulina basal Prepandial (sin hipos desde ingesta previa): - Co: 10-20% dosis prandial (rápida) del De - Ce: 10-20% dosis prandial (rápida) de Co Postprandial: : 10-20% dosis prandial (rápida) previa Hipoglucemia Basal o nocturna: 20% dosis insulina basal Mañana: 10-20% dosis prandial (rápida) del De Tarde: 10-20% dosis prandial (rápida) de Co Nocturna antes de dormir: 10-20% dosis prandial (rápida) de Ce

53 Ajuste de dosis con pauta móvil Menos de 100 mg/dl Lo calculado 2 UI mg/dl Lo calculado mg/dl Lo calculado + 1 UI mg/dl Lo calculado + 2 UI mg/dl Lo calculado + 3 UI mg/dl Lo calculado + 4 UI Mas de 350 mg/dl Lo calculado + 5 UI En Pautas BP y BB

54 Elección tratamiento para intensificar EFICACIA Más flexible Menos hipos Más inyecciones Menos inyecciones Más exigente Ideal en personas poco motivadas Menos flexible Más hipos? COMODIDAD Paciente Joven Paciente Mayor

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