Resultados Satisfactorios en Cáncer Pulmonar NCP: Podemos Lograrlos en Sudamérica? Y mantenerlos con nuevos médicos y nuevas técnicas: VATS Robótica?

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1 Resultados Satisfactorios en Cáncer Pulmonar NCP: Podemos Lograrlos en Sudamérica? Y mantenerlos con nuevos médicos y nuevas técnicas: VATS Robótica? Claudio Suárez, Mauricio Fica, Rodrigo Aparicio, Francisco Suárez Clínica Santa María, Santiago de Chile I SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CÁNCER DE PULMÓN Montería, Colombia, Marzo 2015

2 En los 80, todos queríamos operar cáncer de pulmón, pero los resultados eran pésimos, no había quimioterapia específica, la radioterapia era diferente y no había diagnóstico precoz POR DONDE EMPEZAR??

3 Cáncer etapa I? PERO.Es asintomático l Diagnóstico tardío es la regla en CP l Sobrevida global del CPNCP es 12-14%, sin cambios l CPNCP etapa I representa 10-15% Chile INT % operados Chile INT % del total de pacientes atendidos l Es necesario buscarlos

4 Como buscarlos? l Programas de detección precoz Japón desde 1995 USA desde siglo XXI, cuando ellos lo demostraron, 11 años perdidos l ELCAP, NEJM 2006; 335: Chile l Comunicación con Broncopulmonares l Campañas de difusión masiva al público

5 Programa Diagnóstico Precoz CSM l Control periódico l Mayores de 50 años l Fumadores pesados l 20% NP <5 mm observar >10 mm operar 6-9 mm evaluación de riesgo l ganancia contraste, tabaquismo, crecimiento, vidrio esmerilado, espiculados, antec familiares l Diagnóstico histológico en NPS

6 Rol de la VTC en Nódulos Pulmonares Nódulo Pulmonar Solitario INT l 104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 l malignos 46%, 85% ca pulm primarios, adenocarcinomas 54% l benignos hamartomas 24, TBC 15 l 74 toracotomías y 30 VTC l mortalidad 0.96%, 1 pac en toracotomía 1993 R Santolaya, C Suárez, Congreso SER 1998

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8 Programa detección precoz

9 Evaluación del paciente l Locorregional: TAC Tx / RNM/ FBC l Diseminación: PET-CT + RNM encéfalo l Evaluación ganglionar EBUS / MDC / VTC l l l General, metabólica, performance status Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo - Ecocardio c/ P art Pulmonar Funcional Respiratoria: Gases, Espirometría, DLCO Test Cardiopulmonar, VO2 Cintigrafía pulmonar ***

10 Tratamiento CPNCP Etapa I l Lobectomía y linfadenectomía Resecciones menores l Reserva funcional escasa l Noguchi A o B, CIS o AMI en la nueva clasificación Mapeo ganglionar en lugar de LAM? l Riesgo de subetapificar y subtratar l En tumores pequeños y periféricos y CIS l En caso de PET CT negativo? l Quimioterapia adyuvante No en IA, dudosa en IB

11 No todos CPNCP son iguales Diferentes Histologías Diferentes Pacientes Diferente Agresividad Diferentes VO2, DLCO Diferente Tratamiento Adenocarcinoma l l In Situ, Mini invasor, Lepídico Invasor Escamoso Adenoescamoso Indiferenciado Neuroendocrino

12 TRATAMIENTO CPNCP 2015 l LOBECTOMIA CLASICA + LAM sistemática l LOBECTOMIA VATS + LAM l LOBECTOMIA VATS + MAPEO l LOBECTOMIA ROBOTICA + LAM / MAPEO l SEGMENTECTOMIA ANATOMICA + LAM l SEGMENTECTOMIA ANATOMICA VATS + MAPEO l SEGMENTECTOMIA ATIPICA + LAM / MAPEO l CUÑA / WEDGE

13 LINFONODOS RESECADOS l Prospectivos y randomizados clásicos (Izbicki) dicen que no importa, hoy es dudoso l Recomendación IASLC ******* 8 ganglios, 4 grupos l Canadá 28% resecaron >10 ganglios (G Darling, Toronto, 2013 IASLC) Sobrevida etapa I <65% l España 28% >10 ga, determina sobrevida (L Romero, Vall d Hebron, IASLC 2013) Sobrevida etapa I no especificada l Japón distinto en GGO o sólidos GGO < 20 mm da igual LAM o mapeo Sólidos con LAM 95% sobrevida en etapa I l (cooperativo, 1600 p, LAM der > 30 ga)

14 LOBECTOMIA VATS l DE ELECCION EN CPNCP ETAPA I l IGUAL SOBREVIDA QUE ABIERTA, NO MEJOR (Chino prospectivo y randomizado, sobrevida 5 a 74-76% en VATS, Hibrida y Abierta, IASLC 2013) l MENOS DOLOR l OJO CON LA LAM INCOMPLETA l OJO CON LOS LINFONODOS GRUPO 10 Y 11 l INNECESARIA EN GGO (RES SUBLOBAR) l NO EN LIMITACION FUNCIONAL (SUBLOBAR)

15 Resultados USA Cáncer Pulmonar Etapa %Sobrevida 1 año 5 años IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV 20 1 Mass General, 2013 Mountain CF, 1986 Woods A., NEJM 2004 Meeting ESTS, 2013

16 Cáncer Pulmonar Etapa IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Mountain CF, 1986 %Sobrevida 1 año 5 años Woods A., NEJM 2004 Mass General, 2013 Meeting ESTS, 2013

17 Sobrevida Histórica VATS Autor Estadio(n) Sobrevida 5 años K-M McKenna RJ Annals of Thoracic Surgery 2006; 81:421 6 Shiraishi T Annals of Thoracic Surgery 2006;82: W.S. Walker European Journal of Cardiothoracic Surgery 23 (2003) Congregado M. Surgical Endoscopy 2008;22(8): Ia (497) Ib (245) 80% 78% Recurrencia locorregional NR Ia (76) 89% 8/70 (11.4%) I (118) 78% 9/159 (5.6%) 85% Etapa I (204) 77.7% NR

18 Será la Histología la diferencia?? Wilshire y cols, Seattle, EEUU, IASLC 2013 l BAC op l 23 AIS, 18 MIA 100% sobrevida específica 5 a l 53 lepídico 51% sobrevida especifica 5 a Japanese Lung Cancer Registry Study, IASLC 2013 l l p, 704 p <50 a OS 5y 94,8% IA, 87% IB l OS 5y global cáncer <50 años 80%, adeno 80,3%, escamoso 68,5%, l Mejor en mujeres, 83,5% y mejor en jóvenes 83% Limited Resection GGO nodules, NCC East, Yoshida et al, IASLC 2013 l Adenocarcinomas Noguchi A 11, B 54, C 27 l 7-20 mm, 69 m seguimiento 100% SV

19 MAS RESULTADOS? l T1 <3 cms (*84%---**66%) l T1a <2 cms (77%***) l T1b 2-3 cms (71%***) l T1a < 1 cm (89%**** / 100% Dr Naruke) *Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2: , 2007(> pac) ****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm)

20 Realidad pública Chile 1995, INERyCT, Suárez, Czischke, Alvarez de Oro Sobrevida global I 50% (<10%) II 25% IIIa 0

21 Invitamos a Naruke Sensei l Tsuguo Naruke MD l Y partimos a Japón en 1997

22 Otra serie INT, 2003 l 1021 CP hosp INT/ 265pac expl./ 222 resec, l IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de total de operados) l IIA 8, IIB 41 (49 etapa II), IIIA 61, IIIB 49 (110), IV 21 l Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20% l Correlaciones y deducciones: N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años) 132 pac etapas III y IV operados (sin sobrevida a 5 años) 43 pac toracot exploradora (16.22%) Guachalla 2003, Rev Chil Cancerol y Hematol

23 C Suárez: pacientes etapa I l 116 pacientes CPNCP etapa I operados l enero 1998 a marzo de 2006 l Se analizó para la serie: Tipo de cirugía Sobrevida global Sobrevida según tipo de cirugía (25% resecciones limitadas) sobrevida ( % ) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 lobect sublobar meses

24 Tamaño Tumoral T2 39% T1 61% LII 14% LSD+LM 2% LSD 38% LSI 22% Ubicación del Tumor LID 21% LM 3% cl grandes 8% neuroend 3% adesc 3% esc 18% Histología adenoca 68%

25 cuña 3% segm 22% neumo 2% Cirugía lob 73% no 18% Linfadenectomía mapeo 7% LAM 75%

26 Complicaciones l Mortalidad operatoria 2% 1 neumonectomía derecha (pulmón blanco) 1 lobectomía sup der con RT mediastínica por linfoma previo (pulmón blanco) l Morbilidad 7% Neumonías Fístulas aéreas Hemotórax TEP

27 Mortalidad alejada l l l l l l l 3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, mes mes >61 fallecidos

28 Y se puede mantener el resultado en estadística no personal?

29 Registro On line de resultados y mortalidad Cirugía Torácica - Clínica Santa María

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32 Tipo Histológico

33 Mutaciones EGFR Resumen general Porcentaje mutación EXON18: 0,68 % Porcentaje mutación EXON19: 8,67 % Porcentaje mutación EXON20: 2,67 % Porcentaje mutación EXON21: 6,00 % Porcentaje mutación EGFR: 18,00 %

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35 LOBECTOMIAS VATS CSM 2013 N 24 (oct oct 2013) Distribución l Etiología 18 CPNCP 14 etapa I 3 N1 y 1 N2 5 Metástasis 1 Secuestro l Tpo Op ** l Tpo Hosp Mediana 3 (2-7) l Conversión 1 (graaande) l Complicaciones > 1 hemotórax segundo día 1 neumotórax

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37 Manejo otras etapas l Protocolos institucionales de tratamiento multidisciplinario l Comité Oncológico semanal QT adyuvante y QT neo adyuvante RT o RT/QT adyuvante, No neo adyuvante l Reunión Neumológica semanal Consumo O2 Entrenamiento Kinésico ***

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40 Adquirir el conocimiento donde esté: VATS: España (Loscertales) y EEUU (McKenna) Oncológico l l Etapas precoces: Japón Avanzados: Alemania: Stamatis Suiza: Weder Transplantes y posibilidad de cirugía de banco: Toronto Robótica: EEUU (Aparicio-Fica), Milán (CS) Residentes : Essen (Ruhrlandklinik), Barcelona (Vall d Hebron), París (Marie Lannelonge)